●2010年全球有3560萬(wàn)
癡呆患者,預(yù)計(jì)2050年將超過(guò)1.15億。其中最常見(jiàn)的癡呆類(lèi)型是
阿爾茨海默病,即老年性癡呆,約占癡呆病例的60%~70%。中國(guó)現(xiàn)已成為老年性癡呆第一大國(guó)。保守估計(jì),我國(guó)現(xiàn)有600萬(wàn)~800萬(wàn)老年性癡呆患者,占世界發(fā)病人數(shù)的1/4,將分別于2020年和2040年達(dá)到1020萬(wàn)和2250萬(wàn)。實(shí)際數(shù)字或許更驚人。
●作為一種多因異質(zhì)型疾病,單一藥物、單一靶點(diǎn)治療老年性癡呆很難獲得理想效果,多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的協(xié)同治療可能是未來(lái)藥物治療和研發(fā)的趨勢(shì)。從這一角度來(lái)說(shuō),中藥因含有多種有效成分,可同時(shí)針對(duì)多個(gè)靶點(diǎn)發(fā)揮作用,符合該病多因素、多種病理機(jī)制的發(fā)病特點(diǎn),有望成為新的藥物來(lái)源。同時(shí),整體觀治療原則使中醫(yī)在治療老年性癡呆方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。
●政府急需將癡呆作為一個(gè)優(yōu)先考慮的重大問(wèn)題納入公共衛(wèi)生和社會(huì)保健議程,在醫(yī)療衛(wèi)生或國(guó)家層面上為應(yīng)對(duì)癡呆制定相關(guān)的戰(zhàn)略、政策和計(jì)劃。如大力加強(qiáng)癡呆相關(guān)知識(shí)的宣傳和普及;做到早期診斷;提倡有效、持續(xù)的診后衛(wèi)生和社會(huì)保障服務(wù);提倡健康的生活方式;引導(dǎo)公眾知曉癡呆的潛在風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防勝于治療;高度關(guān)注癡呆研究,增加各種來(lái)源的研究基金等。
中國(guó)已成為老年性癡呆第一大國(guó)
聯(lián)合國(guó)2011年發(fā)布《世界人口展望報(bào)告》稱(chēng),如果生育率保持在預(yù)期水平,世界人口將在2050年前超過(guò)90億,到本世紀(jì)末突破100億大關(guān);并預(yù)測(cè)2050年世界60歲以上的老年人口將達(dá)到20億,每5人中將會(huì)有一個(gè)老人。
2011年,我國(guó)60歲以上的人口已達(dá)到總?cè)丝诘?3.26%,預(yù)計(jì)2040年將超過(guò)4.3億,占總?cè)丝诘?0%,即每3人里面就會(huì)有一個(gè)老人,平均每年增加1000萬(wàn)老人。中國(guó)2011年人均GDP為5450美元,世界排名第四,老年人口撫養(yǎng)比卻高達(dá)19.67%,位居第二。中國(guó)是目前世界上唯一老年人過(guò)億的國(guó)家,是世界上人口老化最快的國(guó)家之一。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,中國(guó)面臨保持經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)與人口老齡化加速的雙重挑戰(zhàn),形勢(shì)更為嚴(yán)峻,困難更大。
伴隨全球快速老齡化,受癡呆影響的人群爆炸式增長(zhǎng)。2012年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布報(bào)告,2010年全球有3560萬(wàn)癡呆患者,約占世界人口的0.5%。癡呆人數(shù)每20年增長(zhǎng)一倍,預(yù)計(jì)2050年將超過(guò)1.15億。
目前,58%的癡呆患者來(lái)自中低收入國(guó)家,2050年將高達(dá)71%。更為嚴(yán)峻的是,2013年7月《
柳葉刀》發(fā)表的一項(xiàng)研究稱(chēng),未來(lái)中國(guó)的癡呆患病率可能被低估了至少19%,全球癡呆的患病率也因此需重新計(jì)算。
癡呆的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)成本巨大,目前癡呆全球成本約為6040億美元/年,上升速度超過(guò)患病率,其中89%來(lái)自高收入國(guó)家,僅11%來(lái)自中低收入國(guó)家,包括中國(guó)。WHO保守估測(cè),2030年癡呆全球成本將增加85%。
癡呆對(duì)患者、其家庭、社區(qū)以及國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)都造成了破壞性的影響,已不僅僅是一個(gè)公眾健康危機(jī),同時(shí)也是社會(huì)和財(cái)政方面的
夢(mèng)魘。2012年,WHO緊急呼吁各國(guó)將癡呆視為至關(guān)重要的重點(diǎn)公眾健康問(wèn)題。
最常見(jiàn)的癡呆類(lèi)型是阿爾茨海默病,約占癡呆病例的60%~70%,在中國(guó)被稱(chēng)為“老年性癡呆”。它是一種多因素造成的致死性的神經(jīng)退行性疾病,病因尚不明確。
該病有兩大病理特征:一是在大腦皮質(zhì)和
海馬神經(jīng)元外形成大量
淀粉樣蛋白沉積(老年斑);二是在大腦皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元內(nèi)形成神經(jīng)纖維纏結(jié),膠質(zhì)細(xì)胞的炎癥反應(yīng)和神經(jīng)元死亡也隨之相繼發(fā)生。
中國(guó)現(xiàn)已成為老年性癡呆第一大國(guó)。保守估計(jì),我國(guó)現(xiàn)有600萬(wàn)~800萬(wàn)老年性癡呆患者,約占亞太地區(qū)的40%,占世界發(fā)病人數(shù)的1/4,將分別于2020年和2040年達(dá)到1020萬(wàn)和2250萬(wàn)。實(shí)際數(shù)字或許更驚人。
2013年最新研究指出,中國(guó)目前有超過(guò)90%的癡呆病例未被發(fā)現(xiàn),農(nóng)村地區(qū)尤為嚴(yán)重。與嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)相對(duì)應(yīng)的是,我國(guó)民眾對(duì)老年性癡呆的了解嚴(yán)重缺乏。絕大多數(shù)中國(guó)人習(xí)慣性認(rèn)為,人老了記性變差是正常的,忽略了患癡呆的可能。在對(duì)405個(gè)有癡呆老人的家庭調(diào)查中,近50%的家庭不知道老人得的是癡呆,僅2%家庭的癡呆老人得到了正確的治療。
老年性癡呆嚴(yán)重影響生活質(zhì)量;颊呷狈刂谱约旱哪芰Α⒆R(shí)別能力和語(yǔ)言能力,在神志清楚的情況下,出現(xiàn)智能減退、行為及性格改變,隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸加重。比如,變得
健忘,尤其是剛發(fā)生的事,而對(duì)幾十年前的事還能記憶猶新,但隨著病情發(fā)展,對(duì)往事也會(huì)遺忘;逐漸變得沒(méi)有時(shí)間概念,包括日期、月份、年份、季節(jié)等時(shí)間;不認(rèn)家門(mén),不認(rèn)識(shí)配偶、子女甚至自己,在家里找不著廁所,買(mǎi)菜不會(huì)計(jì)算價(jià)錢(qián);日常生活能力下降,如不能穿衣、大小便不能自理;表現(xiàn)特殊的怪異行為,如反復(fù)問(wèn)同一個(gè)問(wèn)題、重復(fù)做同一個(gè)動(dòng)作、藏東西、喃喃自語(yǔ)、言之無(wú)物、喊叫、徘徊、幻聽(tīng)幻覺(jué);性格改變,如多疑、暴躁易怒、抑郁等等;颊叽竽X可見(jiàn)明顯體積萎縮、溝回增寬、腦室擴(kuò)大和重量減輕,神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生嚴(yán)重破壞。
現(xiàn)尚不清楚老年性癡呆的確切病因,但研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)與多種因素有關(guān),如年齡老化、遺傳因素、腦外傷、病毒感染、鋁污染、吸煙等。該病早期多伴有抑郁,晚期多并發(fā)感染。確診后,患者可存活數(shù)年至數(shù)十年,但將逐漸從一個(gè)有鮮活個(gè)性的生命,發(fā)展成為連至親都無(wú)法辨認(rèn)的僵化無(wú)助的病人,后果極為嚴(yán)重。
老年性癡呆還是一個(gè)進(jìn)展性的需要照護(hù)的慢性疾病,在長(zhǎng)期康復(fù)中會(huì)消耗大量財(cái)力、物力和人力。
一項(xiàng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果顯示,我
國(guó)老年性癡呆患者的直接醫(yī)療花費(fèi)每月約為700元,如果患者合并精神癥狀或有攻擊行為,照護(hù)成本等花費(fèi)每月還要增加30%~40%。在另一項(xiàng)研究中,參與調(diào)查的老年性癡呆患者家庭月平均收入為3210元,每月相關(guān)花費(fèi)則占家庭月收入的40%以上。
此外,在我國(guó),居家照護(hù)仍是最主要的方式,照護(hù)者多為患者家屬,他們付出的情感及時(shí)間成本并沒(méi)有折算在老年性癡呆對(duì)社會(huì)和家庭造成的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之中,因而實(shí)際數(shù)字更為巨大。隨著計(jì)劃生育國(guó)策的實(shí)施,中國(guó)家庭將出現(xiàn)人類(lèi)歷史上僅有的“4-2-1”結(jié)構(gòu),即四個(gè)老人(祖父母、外祖父母)加兩個(gè)中年人(父母)和一個(gè)青年(獨(dú)生子女),這種家庭根本無(wú)法應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)患者的需求。
癡呆不僅僅影響患者本人的身心健康,還影響與患者有關(guān)的每個(gè)人,特別是照護(hù)者。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球有近一半的癡呆照護(hù)者患有功能性紊亂及其他相關(guān)疾病,我國(guó)癡呆照護(hù)者約有70%出現(xiàn)煩躁、沮喪、疲勞等痛苦感。
中醫(yī)治療老年性癡呆或有優(yōu)勢(shì)
現(xiàn)有的老年性癡呆治療方法包括藥物、免疫、基因和神經(jīng)心理治療等,藥物治療仍是主體。藥物治療的原則是以最大化延緩癡呆的進(jìn)程、改善患者和照護(hù)者的生活質(zhì)量為目標(biāo)。近年來(lái),評(píng)價(jià)癡呆藥物的療效,除改善認(rèn)知功能外,更重視對(duì)患者全面生活質(zhì)量的影響。
目前尚無(wú)對(duì)因治療或逆轉(zhuǎn)病程的藥物,某些藥物僅能相對(duì)減慢患者病情的進(jìn)展,部分改善其臨床表現(xiàn);其他措施如改善腦血流量、促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)等,可以幫助改善癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,減輕照護(hù)者的身體及心理負(fù)擔(dān)。
臨床藥物現(xiàn)有膽堿能類(lèi)藥物(膽堿酯酶抑制劑)、興奮性
氨基酸受體拮抗劑、抗氧
化藥物、中藥及抗精神病藥物,如
多奈哌齊、卡巴拉汀、鹽酸美金剛、
維生素E、銀
杏葉提取物(EGb761)等。其中膽堿能類(lèi)藥物是當(dāng)今治療輕、中度老年性癡呆的一線藥物,興奮性氨基酸受體拮抗劑鹽酸美金剛是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)用于治療中、重度老年性癡呆的藥物,此二類(lèi)藥物改善認(rèn)知功能的效果最為肯定。
然而,化學(xué)藥自身無(wú)法克服的缺陷降低了臨床應(yīng)用的滿意度,如:作用靶點(diǎn)單一;副作用較多,如惡心、頭暈、
頭痛、
便秘、迷亂;老年人多患有多種疾病,用藥種類(lèi)較多,導(dǎo)致合并用藥風(fēng)險(xiǎn)增加;無(wú)法確認(rèn)具體哪種藥物對(duì)某一個(gè)體患者最有效;無(wú)法確定一種藥物無(wú)效時(shí),其他同類(lèi)藥物是否有效;無(wú)法確定何時(shí)需加用他藥等等。2013年,最新的2個(gè)老年性癡呆疫苗藥物臨床試驗(yàn)失敗,預(yù)示該病的治療任重道遠(yuǎn)。
作為一種多因異質(zhì)型疾病,單一藥物、單一靶點(diǎn)治療老年性癡呆很難獲得理想效果,多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的協(xié)同治療可能是未來(lái)藥物治療和研發(fā)的趨勢(shì)。從這一角度來(lái)說(shuō),中藥因含有多種有效成分,可同時(shí)針對(duì)多個(gè)靶點(diǎn)發(fā)揮作用,符合該病多因素、多種病理機(jī)制的發(fā)病特點(diǎn),有望成為新的藥物來(lái)源,如從
千層塔中提取分離得到的
石杉?jí)A甲,作為乙酰膽堿酯酶抑制劑已在臨床應(yīng)用;又如從
知母中提取的知母皂苷、從
三七中獲得的三七皂苷、從
姜黃中提取的
姜黃素等,正處于研究階段。
同時(shí),整體觀治療原則使中醫(yī)在治療老年性癡呆方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。
老年性癡呆屬中醫(yī)學(xué)“善忘”、“白癡”、“呆證”、“癡呆”、“癲證”等的范疇。癡呆病名首見(jiàn)于漢代《華佗神醫(yī)秘傳》,但在此之前文獻(xiàn)對(duì)其早有記載,如《
黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)之為“善忘”,《左傳》稱(chēng)之為“白癡”,《針灸甲乙經(jīng)》中有“呆癡”的概念,《
針灸大成》則分別以“呆癡”和“癡呆”命名。明代大醫(yī)張景岳在其巨著《景岳全書(shū)》中更專(zhuān)立“癲狂癡呆”一證進(jìn)行論述。概言之,中醫(yī)認(rèn)為腦為元神之府,腦為髓海,與心、肝、腎功能密切相關(guān),故將老年性癡呆的病因病機(jī)概括為腎精虧虛、心脾不足、
肝陽(yáng)上亢、痰濁壅盛四大證,并據(jù)此選方擇藥辨證施治。
臨床配伍常用的中藥很廣泛,包括補(bǔ)益藥
人參、
西洋參、
黨參、
鹿茸、
刺五加、
絞股藍(lán)、
靈芝、紅
景天、
茯苓、
黃芪、
黃精、
冬蟲(chóng)夏草、
酸棗仁、
柏子仁、
枸杞子、
肉蓯蓉、
麥冬、
白芍、知母、
何首烏、
熟地、核
桃仁、
桑椹子等;活血化瘀藥
丹參、
赤芍、
葛根、
川芎、
銀杏葉等;化痰開(kāi)竅藥石
菖蒲、
遠(yuǎn)志、
天麻、
鉤藤等;其他還有
月見(jiàn)草、
澤蘭、
澤瀉、
白術(shù)等。
常用復(fù)方如六味
地黃丸、
補(bǔ)中益氣湯、
歸脾湯、
天王補(bǔ)心丹補(bǔ)腎健脾養(yǎng)心;
月見(jiàn)草油膠囊、
復(fù)方丹參片、澤瀉
白術(shù)散、活血
通脈片、
愈風(fēng)寧心片防治腦動(dòng)脈硬化,改善腦血流,維持大腦正常代謝;
地黃飲子合
七寶美髯丹、
左歸飲合桃紅
四物湯化裁補(bǔ)益肝腎虧虛;
珍珠母丸化裁治療
心腎不交;
金匱腎氣丸合
當(dāng)歸芍藥湯、地黃飲子合
二至丸補(bǔ)脾益腎;
逍遙散合
滌痰湯加減治療痰濁阻竅;
復(fù)元活血湯、
黃連解毒湯、黃連
溫膽湯、
三甲散和
通竅活血湯等也多見(jiàn)于處方。
然而,盡管有一些臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù),上述方藥對(duì)老年性癡呆的療效仍需嚴(yán)格的臨床設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)支持。
此外,臨床研究報(bào)告提示,針灸對(duì)老年性癡呆有一定療效。音樂(lè)療法、食療也被認(rèn)為可能起到輔助治療的作用。
急需制定相關(guān)戰(zhàn)略、政策和計(jì)劃
癡呆,特別是老年性癡呆,已經(jīng)成為一枚全球性的“定時(shí)炸彈”,是21世紀(jì)最大的社會(huì)挑戰(zhàn)之一,亟待從全球、國(guó)家、地區(qū)、家庭以及個(gè)人層面進(jìn)行解決。然而,WHO194個(gè)成員國(guó)中,目前只有8個(gè)國(guó)家制定了全國(guó)性的癡呆應(yīng)對(duì)計(jì)劃,亞太地區(qū)僅澳大利亞、日本和韓國(guó)制定了直接針對(duì)癡呆負(fù)擔(dān)的公共衛(wèi)生政策。我國(guó)政府急需將癡呆作為一個(gè)優(yōu)先考慮的重大問(wèn)題納入公共衛(wèi)生和社會(huì)保健議程,在醫(yī)療衛(wèi)生或國(guó)家層面上為應(yīng)對(duì)癡呆制定相關(guān)的戰(zhàn)略、政策和計(jì)劃。
第一,全社會(huì)需大力加強(qiáng)癡呆相關(guān)知識(shí)的宣傳和普及,提升公眾對(duì)癡呆的認(rèn)識(shí)和了解,善待癡呆。
這是應(yīng)對(duì)老年性癡呆的基本策略。針對(duì)老年性癡呆患者及其非雇傭照護(hù)者的全球恥感調(diào)查報(bào)告顯示,對(duì)于患者來(lái)說(shuō),癡呆帶給他們的最大傷害是恥感和社會(huì)排斥,不僅僅針對(duì)患者本人,還包括他們的照護(hù)者和家庭。患者、照護(hù)者以及患者家庭,將可能因此更加疏遠(yuǎn)他人,以避免恥感和排斥,進(jìn)一步造成與他人和社會(huì)的隔離。由于缺乏認(rèn)知和了解,加之文化因素,我國(guó)公眾對(duì)癡呆存在的各種偏見(jiàn)更為嚴(yán)重,極大阻礙了患者得到及時(shí)的診斷和照護(hù),并對(duì)家庭、社會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)體系造成沉重的負(fù)擔(dān)。全民性教育將有助于減少公眾對(duì)癡呆的恐懼和偏見(jiàn),有助于患者早期診斷和長(zhǎng)期康復(fù)。此外,通過(guò)立法和監(jiān)管手段明確癡呆患者及照護(hù)者的權(quán)利,也將有助于減少偏見(jiàn)。
第二,早期診斷是應(yīng)對(duì)老年性癡呆的關(guān)鍵環(huán)節(jié),從生理、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)角度來(lái)說(shuō)都是如此。
老年性癡呆患者出現(xiàn)臨床癥狀后仍可生存多年,及時(shí)就診和早期干預(yù)可延緩病情發(fā)展、提高生存質(zhì)量;給予適當(dāng)支持,很多患者完全可以繼續(xù)參與并貢獻(xiàn)于社會(huì)。早期診斷,有助于應(yīng)對(duì)老年性癡呆可能帶來(lái)的各種家庭和心理問(wèn)題,幫助患者計(jì)劃未來(lái)的生活及其照護(hù)工作,幫助患者及家庭避免某些痛苦和危機(jī)。
由于老年性癡呆患者的早期行為舉止基本上與常人無(wú)異,社會(huì)技能也較完好,不易被發(fā)現(xiàn),確診時(shí)往往已是疾病后期,因此需要與患者有密切關(guān)系的家人、朋友等及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早就診,通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估患者各方面的能力,明確這些異常表現(xiàn)是否由于大腦病變所引起,以便制定計(jì)劃幫助患者盡可能保持獨(dú)立和自理能力,減輕對(duì)他人的過(guò)分依賴(lài)。
實(shí)現(xiàn)早期診斷,除提高公眾認(rèn)知外,還需加強(qiáng)針對(duì)高危人群的健康咨詢,尤其需要加強(qiáng)針對(duì)醫(yī)師的教育和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),提高醫(yī)師對(duì)老年性癡呆危險(xiǎn)因素的認(rèn)知,從而能夠在發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀后及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù),延緩疾病進(jìn)程。
第三,積極提倡有效、持續(xù)的診后衛(wèi)生和社會(huì)保障服務(wù),建立多層次、不同等級(jí)的照料體系,提高癡呆患者及其照護(hù)者的生活質(zhì)量。
在我國(guó),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)揮重要作用。在患者的社會(huì)支持方面,可以借鑒國(guó)外已有經(jīng)驗(yàn),包括政策的靈活性、支持渠道多元化等多個(gè)方面。如,將老年性癡呆納入醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老體系,通過(guò)養(yǎng)老金和保險(xiǎn)計(jì)劃等形式的普遍性社會(huì)支持保護(hù)這一弱勢(shì)群體;將親屬間的護(hù)理照料列為醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的一部分,給予資金支持;為居家照護(hù)者提供假期,期間由國(guó)家免費(fèi)提供專(zhuān)人代為照顧患者;建立小規(guī)模的患者聯(lián)誼會(huì)、小型的托管機(jī)構(gòu)等組織,在普及老年性癡呆防治知識(shí)、提供照護(hù)技巧和服務(wù)方面提供有益的經(jīng)驗(yàn)和資源。
第四,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)老年人多活動(dòng)、多用腦,堅(jiān)持力所能及的體力和腦力勞動(dòng),適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)。
日常生活中注意均衡營(yíng)養(yǎng),限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入,多食用植物性食物,增加維生素E和B的攝入,避免攝入含鐵、銅的復(fù)合維生素,避免使用含鋁的炊具、抗酸藥、發(fā)酵粉或其他產(chǎn)品等,并注意飲食與體育鍛煉相結(jié)合。
第五,引導(dǎo)公眾知曉癡呆的潛在風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防勝于治療。
目前關(guān)于癡呆可控危險(xiǎn)因素的研究尚在起步階段,但有證據(jù)表明,
糖尿病、中年
高血壓、中年肥胖、吸煙和缺乏體力活動(dòng)等誘發(fā)血管疾病的因素是癡呆的風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)很有說(shuō)服力的研究指出,更好的心腦血管健康狀況、更多的教育和更高水平的體力活動(dòng)能降低癡呆的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
第六,高度關(guān)注癡呆研究,增加各種來(lái)源的研究基金,鼓勵(lì)學(xué)科間交流和國(guó)家間信息共享。
由于對(duì)癡呆的嚴(yán)峻形勢(shì)缺乏了解,目前各國(guó)對(duì)癡呆的研究投入均嚴(yán)重不足。以英國(guó)為例,癡呆的社會(huì)成本幾乎與癌癥、心臟病和中風(fēng)的成本總和相當(dāng),但針對(duì)癡呆的研究投入僅為癌癥的三分之一、心臟病的二分之一。
中國(guó)已經(jīng)擁有比世界上任何一個(gè)國(guó)家都多的癡呆患者。癡呆、特別是老年性癡呆的防治,已成為中國(guó)一個(gè)緊迫的、長(zhǎng)期的、全民的戰(zhàn)役。
讓我們立即行動(dòng)!