治療
胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)王祖雄
１從脾、胃、肝三臟辨證王氏認(rèn)為，胃脘痛雖然定位在胃脘，但胃與肝脾的關(guān)系甚為密切，治療胃脘痛應(yīng)抓住這三個(gè)臟器的功能變化。脾主運(yùn)化而升清，胃主受納而降濁，肝主疏暢氣機(jī)，推動(dòng)脾胃的運(yùn)納和升降，并資助脾胃化生氣血津液。如果此三臟之間的功能相互失調(diào)，就會(huì)產(chǎn)生諸如
肝胃不和、肝郁脾虛、脾胃虛弱等等與這三臟腑相互關(guān)聯(lián)的胃脘痛病證。首先，胃脘痛是脾胃病的一個(gè)重要見(jiàn)證，每多表現(xiàn)為脾胃同病，故應(yīng)當(dāng)脾胃同治。王氏說(shuō)：“脾胃既虛，胃氣也不足；胃陰既虛，脾陰也不足，故六君湯、參苓
白術(shù)散既補(bǔ)脾氣，也補(bǔ)胃氣；
益胃湯、
增液湯既養(yǎng)胃陰，也益脾陰�！痹趶�(qiáng)調(diào)脾胃同病同治的同時(shí)，王氏還指出，脾胃畢竟各有分工，喜惡也不同，故升補(bǔ)脾氣要不礙胃的和降，滋養(yǎng)胃陰要不礙脾的升運(yùn)，用藥要輕靈不滯，剛?cè)嵯酀?jì)。其次，肝氣每易乘犯脾胃。古人早就認(rèn)識(shí)到“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。臨床上胃脘痛每多因情志變動(dòng)過(guò)度或持久所引起，又每因情志變動(dòng)誘發(fā)或加重。因此，王氏強(qiáng)調(diào)治胃脘痛必須考慮有沒(méi)有肝（膽)的因素。
李某某，女，３１歲，干部�；�
慢性胃炎５年，經(jīng)常
腹瀉，面色白光白，神疲乏力。近月來(lái)因情第二卷４１２志不遂和勞累而發(fā)胃脘疼痛，脘痛脹悶，食少，噯氣，大便稀，每日２～３次，脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。他醫(yī)辨證為脾胃弱兼氣滯，擬健脾理氣和胃，用香砂六君湯、平
胃散合方，服藥３劑后大便轉(zhuǎn)佳，胃脘及脘腹脹悶略有緩解，繼用原方加焦三仙、
雞內(nèi)金，又進(jìn)了３劑。三診時(shí)述及胃脘脹痛反而加重，大便雖稀，但不通暢。第二天患者來(lái)院請(qǐng)王氏診治。細(xì)閱病歷后指出：“見(jiàn)患者有噯氣、
呃逆、泛酸應(yīng)考慮是肝氣犯胃，胃氣不和�！彼鞌M香砂六君湯、
柴胡疏肝散合方進(jìn)治，服藥３劑后，果然脘腹明顯緩解，繼用前方加
金鈴子散調(diào)治而愈，隨訪三個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
２察飲食、脹滿、大便、舌苔的變化王氏認(rèn)為：“診治胃脘痛這類脾胃病，要重點(diǎn)審察飲食如何、脹滿與否、大便干稀、苔膩不膩，再結(jié)合脈象、病史、疼痛性質(zhì)和全身情況，才能分辨標(biāo)本虛實(shí)�！迸R床所見(jiàn)，胃脘痛患者每多伴有這四個(gè)方面的證候變化，而且這四個(gè)方面的證候變化反應(yīng)敏感、客觀可靠，既是辨證論治的指征，也是判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)。因此，王氏認(rèn)為，胃脘痛有一組證候，疼痛只是標(biāo)，故即使用藥后疼痛控制了，但如果飲食未增加，進(jìn)食則脹滿，大便仍不調(diào)，舌苔未改變，疼痛緩解也是暫時(shí)的，很容易復(fù)發(fā)，應(yīng)繼續(xù)調(diào)理。
張某某，男，４０歲，干部。長(zhǎng)期便溏，近３個(gè)月胃脘隱痛，時(shí)有脹悶，日漸消瘦。曾住某醫(yī)院檢查治療，診為“慢性胃腸炎”，服中、西藥療效不佳，于１９９２年７月１０日來(lái)求王氏診治�；颊呶鸽潆[隱作痛，脘腹悶脹，不思飲食，稍多食則脹悶益甚，大便不成形１０余年，近３個(gè)月來(lái)
泄瀉較重（每日３～５次)，量不多；神疲乏力，思睡；舌質(zhì)黯，舌苔長(zhǎng)期黃膩。辨證屬脾胃虛弱，氣滯濕阻，治以健脾和胃，理氣除濕，擬香砂
六君子湯、
平胃散、
藿樸夏苓湯合方加減，前后三診，服藥１０劑后，胃脘脹痛控制，飲食增加，大便也轉(zhuǎn)好，惟舌苔仍黃厚膩。又?jǐn)M
異功散、
溫膽湯等方加
藿香、
佩蘭、苡仁調(diào)理，諸證悉平，但舌苔仍厚膩。王氏指出，舌苔未變，濕濁仍未盡，胃雖不痛，當(dāng)繼續(xù)健脾化濕。但患者以為舌苔長(zhǎng)期如此，既然胃已不痛，不再服藥。一個(gè)月余后，正值夏暑，因飲食不節(jié)，果然病發(fā)如前。仍以香砂六君湯、藿樸夏苓湯、
葛根芩連湯等合方，調(diào)治一月而安，待舌苔轉(zhuǎn)薄方停藥。
按：胃腸濕濁每反映在舌苔上。該患者嗜煙酒，近幾月來(lái)因病重戒斷，但內(nèi)濕既成，復(fù)感外濕，內(nèi)外相合，纏綿難愈，治之不易，如抽蕉剝繭，宜緩緩圖治；而舌苔的變化，確實(shí)是判斷胃腸濕熱的重要指征。
３重脾（胃)虛、氣滯、濕阻三個(gè)環(huán)節(jié)王氏從豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出脾（胃)虛—?dú)鉁獫褡枋俏鸽渫窗l(fā)病的三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的重要環(huán)節(jié)，提出“補(bǔ)虛無(wú)忘理氣，理氣無(wú)忘除濕”的治療原則。既然是“痛”，就是不通；無(wú)論虛實(shí)寒熱，其不通者，總是與氣有關(guān)；氣虛也痛，氣滯也痛，氣逆、氣陷也痛，血瘀疼痛也多起于氣滯，故氣滯不通是主要的。氣滯的原因很多，易被忽略的是濕濁阻遏氣機(jī)。陽(yáng)虛多夾寒濕，陰虛多夾濕熱，飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣、嗜好煙酒多夾痰濕穢濁。故除濕是理氣的一個(gè)重要方面。
胃脘痛一證，屬純虛、純實(shí)的都比較少，多數(shù)是虛實(shí)并見(jiàn)、寒熱錯(cuò)雜。王氏的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，治療胃脘痛的脾胃虛弱（氣虛)型和胃陰不足型，若不適當(dāng)佐以理氣化濕之品，一派呆補(bǔ)，弊多利少，必不取效，這也是常被忽略的問(wèn)題。益氣補(bǔ)脾，無(wú)非參、芪、術(shù)、草；滋陰養(yǎng)胃，無(wú)非玄、麥、
地黃，均有甘緩滿中之弊。
陳某某，女，４３歲，工人。上腹隱痛３年，食少，脘腹脹悶不暢，大便不調(diào)。經(jīng)胃鏡檢查，診為“萎縮性胃炎”。神疲乏力，面色萎黃，胃脘持續(xù)隱痛悶脹，不思飲食，大便尚可，脈細(xì)無(wú)力，舌第二卷４１３苔略黃膩。辨證屬脾胃虛弱、氣滯夾濕，治以健脾理氣化濕，擬
香砂六君子湯、參苓
白術(shù)散加藿香、佩蘭葉、焦三仙進(jìn)治。服藥３劑后胃脘脹緩解。因王氏開會(huì)，由他醫(yī)診治，辨為
心脾兩虛證，投
歸脾湯加
枸杞、
麥冬、
白芍。三診時(shí)述及服上藥后不但無(wú)效，反而胃脘脹痛加重，大便干，口渴不飲。王氏仍用香砂六君湯、
參苓白術(shù)散合方加
白蔻、佩蘭、焦三仙、雞內(nèi)金等健脾開胃、理氣化濕，連服１０劑后胃脘脹痛緩解，飲食增加；繼以異功散、
一貫煎合方加fo手片、
香櫞皮、雞內(nèi)金等，調(diào)治半月而愈，隨訪三月未復(fù)發(fā)。
按：王氏每用香砂六君子湯、參苓白術(shù)散加藿香、佩蘭、白蔻等治療脾胃虛弱型胃脘痛，方中
木香、
砂仁、白蔻、
陳皮、
法夏、
桔梗、藿香、佩蘭等辛香理氣不傷氣，芳香醒脾而又化濕，他認(rèn)為健脾益氣以
泡參為好，避免
人參、
黨參之補(bǔ)氣橫中。
