張長恩 發(fā)表于 2005年10月26日
首都醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院中醫(yī)系
傷寒教研室
原載于《北京中醫(yī)》第4期
柴胡桂枝干
姜湯證在仲景書中凡兩見：一是《傷寒論.辨太陽病脈證并治下》的第147條，二是《金匱要略.瘧病脈證并治第四》的“附《外臺秘要》方”。前者為外感傷寒病而設，后者為內傷雜病而立，而兩者之間又存在著密切聯系。
本方證目前在臨床上仍每多見，茲探究如下。
原文解說
《傷寒論.辨太陽病脈證并治下》第147條說:“傷寒五六日，已發(fā)汗.復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝
干姜湯主之�！边@是說傷寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，為治法不當所致，而胸脅滿、往來寒熱、心煩，是少陽病的主證，因知邪入少陽，樞機不利。少陽主膽和三焦，邪入少陽，膽火內郁，津液被傷，則見口渴；三焦決瀆失職，水飲內結，氣化失司，則見小便不利；水飲結于胸脅則胸滿微結；邪熱與水飲郁結在里，不能外達而上蒸則頭汗出；水飲雖結未及于胃則不嘔。本證病機為邪入少陽，三焦不利，津傷飲結，寒熱互呈，治宜和解少陽，溫陽生津，用柴胡桂枝干姜湯。《金匱要略?瘧病脈證并治第四》附《外臺秘要》柴胡桂姜湯：“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱�！北緱l是說瘧邪伏于少陽，方用柴胡桂枝干姜湯。
2 湯方釋義
柴胡桂枝干姜湯，由柴胡、
黃芩、桂枝、干姜、
瓜蔞根、
牡蠣、炙
甘草組成。劑量比值為8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。
本方組織結構，可分為3組。一是柴胡、黃芩，清解少陽邪熱，以除
少陽半表半里未盡之邪。二是桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣溫陽生津，以治飲結津傷，桂枝、干姜溫通化飲，瓜蔞根、牡蠣生津散結。三是
炙甘草和中，調和諸藥。三組藥物相合，寒溫并用，攻補兼施。既有和解少陽之功，又有溫陽生津之效。藥證相符，則少陽得和，樞機暢達，諸證悉除。方后云：“初服微煩，復服汗出”。這是藥后表里陽氣暢通、津液布達、正復邪退的表現。
3 病案舉例
3.1
脅痛腹脹(慢性乙肝)
患者，男，41歲。初診于1999年4月10日�；悸砸腋�3年余，曾在某某醫(yī)院治愈。半月前因遷家勞累，心情不快，口苦咽干，口渴心煩，但不多飲，四肢倦怠，兩脅脹痛，右脅尤甚，不欲納食，午后腹脹特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡邊紅苔滑，脈沉弦細。據上脈證，診為
膽熱肝郁，脾不健運，津虛飲結。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，
天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。服上方7劑后，諸證大減，口已不渴不苦，欲飲食，四肢有力，脅時痛，腹稍脹，舌淡苔薄，脈弦細，以本方合
當歸芍藥散14劑而愈。1個月后復查肝功，未見異常。
3.2 右脅疼痛(肋膜炎)
患者，男，32歲。初診于1997年7月5日。1周前，因勞動汗出，洗冷水澡著涼而
感冒，
發(fā)熱怕冷，
頭痛，右脅痛甚，于某醫(yī)院診斷為“肋膜炎”，服抗生素、輸液等，頭痛雖止，脅痛不除，不敢深呼吸，往來寒熱，口苦咽干，口渴不多飲，納呆不嘔，頭汗出而身無汗，大便略干，2日1行，舌淡邊紅苔白滑，脈弦緊。辨為少陽樞機不利，津傷飲結證。選用柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，
天花粉12g，牡蠣5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。服3劑后，寒熱除，口已不苦不渴，咽亦不干，頭汗止，脅痛亦輕，舌淡苔薄，脈沉弦，繼上方4劑而愈。
3.3 心慌
心悸(冠心病)
患者，男，73歲。初診于1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治療3個多月。近日來因情緒波動、勞累，心慌心悸又作，曾服消
心痛、復方
丹參片、
生脈飲等藥不效。診見神情抑郁，肢體倦怠，身重乏力，胸脅滿微結，口苦咽干，口渴心煩，但不欲飲，小便不利，大便溏軟，1日2次。舌淡邊紅苔白，脈沉弦細滑。辨為膽熱肝郁，脾寒不運，津傷飲結。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次溫服。9劑而痊愈。
3.4 小便不利(泌尿系感染)
患者，女，34歲，初診于1998年3月13日。2年前患尿急、尿頻、尿疼，在某某醫(yī)院診為泌尿系感染，用抗生素、輸液等治療已愈，半年后每因勞累而作，同樣治療又愈。上周洗澡受涼，頭痛，發(fā)熱惡寒，小便急而頻數，自服速效
傷風膠囊、奧復星等不愈�，F癥：尿急，尿頻，往來寒熱，胸脅滿悶，心煩起急，少腹脹痛，月經尚常，大便溏軟，日行2次，納食不甘，身倦乏力，舌淡邊紅苔白滑，脈沉細弦滑。診為少陽失和，津傷飲停。治以柴胡桂枝干姜湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次溫服。服3劑后，尿急、尿頻大為好轉，寒熱亦消，他癥亦輕，繼服3劑而痊。
3.5
眩暈(美尼爾氏綜合征)
患者，女，29歲，初診于1998年3月5日。自述患美尼爾氏綜合征已2年半，近因家事繁擾，郁怒而誘發(fā)。診見：眩暈陣作，發(fā)時耳堵
耳鳴，惡心欲吐，閉目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心煩，烘熱汗出，胸悶以長出氣為快，不欲飲食，食不甘味，腹脹便溏，日行3次，月經2月1行，舌質淡暗，苔膩，脈沉細弦滑，辨證為膽熱肝郁，脾虛不運，津傷飲留，選用柴胡桂枝干姜湯治之：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。7劑而痊愈。
4 現代運用
根據國內醫(yī)家報道，結合個人臨證實踐，只在抓住本方證病機，就可運用于現代醫(yī)學諸多病證：如運用于1)消化系統(tǒng)疾�。喝缥�、十二指腸潰瘍、
慢性胃炎、
胃下垂、急
慢性膽囊炎，
膽石癥、膽道感染、急
慢性肝炎、
肝硬化、亞
急性腹膜炎等。2)呼吸系統(tǒng)疾�。喝�
肺炎、
肺結核、肺門淋巴炎、
胸膜炎等。3)泌尿系統(tǒng)疾�。喝缑谀蛳蹈腥�、急慢性腎炎、
腎病綜合征、尿毒癥等。4)神經系統(tǒng)疾�。喝缟窠浰ト�、癔病、神經質、
癲癇、心悸、不寐、
臟躁等。5)婦科疾�。喝绺郊�、子宮功能性出血、乳腺增生等。6)其它疾病：如急慢性中耳炎、
結膜炎、
濕疹、頭部
癤腫、美尼爾氏綜合征、
陽痿、
糖尿病、放療后味覺缺乏癥等。均可取得良好療效。
5 體會
5.1 反復辨證，探求病機
柴胡桂枝干姜湯證，列于《辨太陽病脈證并治下》，因其有“胸脅滿微結”癥，所以，既要與
結胸證做出鑒別，又要與柴胡
桂枝湯證進行辨證。近代著名中醫(yī)教育學家冉雪峰先生對此有一段精辟的論述，他說:“按此條承上支結而言微結，結胸正當心下，無所謂支。其證劇，其藥重，無所謂微。曰支曰微，是辨結胸后，推類盡致，以窮其理而盡其義。兩條均冠傷寒，一，六七日，一，五六日，正當進退出入時期。但上條未經汗下，此條既發(fā)汗，而又復下，下早成結胸，上文已詳，外證未解，不可攻里，上文已詳，今先汗之，而后下之，治不為逆。何為胸脅滿，成微結。此必汗過，或汗不徹，下遲或下太早，原因復雜，一言以蔽之，未能恰如分際。既成微結，將何濟后，汗耶，下耶，攻耶，和耶，溫耶，清耶，何去何從，何所適應，然此要以病機證象為準則，未可臆度。本條無惡寒厥逆垌臥等證，未至
亡陽。無液涸循衣摸床等證，未至
亡陰。又無
腹痛胃家實等證，亦未傳陽明。所謂胸脅滿，仍是太少兩陽循行區(qū)域，陰氣不充，故小便不利，陽氣不布，故頭汗出。吃緊尤在往來寒熱四字，汗則寒熱當除，下則寒熱當罷。正邪并爭，一往一來，而渴而煩，想見郁閉遏抑、欲出不出景象。此際小柴胡外樞，大柴胡內樞，均在可商之列。但外則少陽而兼太陽，內則陽微而兼陰微，既為太陽少陽的里層，又為陽傷陰傷的并合。故一面和少陽，一面和太陽，一面救陽氣，一面救陰氣。前上篇末，作甘草干姜湯，以復其陽；作
芍藥甘草湯，以復其陰。此條
柴桂干姜，以復其陽；芩蔞牡蠣，以復其陰，合兩法為一法，萃兩方為一方。方注初服微煩，復服汗出即愈，與蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而愈，不寧解表，而且解里。不發(fā)之發(fā)，不表之表，下之表和，汗之里和，法外寓法，方外有方，學者當細細體認。”冉先生所論極是。
5.2 方隨證定，證由方顯
清.柯韻伯說:“此湯全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參、夏加瓜蔞根；胸脅滿而微結，故去棗加牡蠣；小便雖不利而心下不悸，故不去黃芩，不加
茯苓；雖溫而表未解，故不用參而加桂；以干姜易
生姜，散胸脅之滿結也�！笨肌秱�?辨太陽病脈證并治中》第96條的
小柴胡湯方，由柴胡、黃芩、
半夏、生姜、
人參、炙甘草、
大棗7藥組成。功能和解少陽、暢利樞機。主治往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔的少陽病之樞機不利證；而《金匱要略?瘧病脈證并治第四》附《外臺秘要》的柴胡去半夏加瓜蔞根湯，功能和解少陽，清熱生津，主治瘧病津傷口渴證。因此，柴胡桂枝干姜湯，可以視為柴胡去半夏加瓜蔞根湯再減人參、大棗，以干姜易生姜，再加桂枝、牡蠣。功能和解少陽、生津化飲，主治胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩之少陽病兼有津虧飲結證。本方還可看作是小柴胡湯去參夏姜棗，與桂枝甘草湯、甘草干姜湯、瓜蔞
牡蠣散的合方，同樣具有和解少陽、生津化飲之功�？傊瑢Ρ痉降慕M織結構、功能效用，分析得愈透徹，理解得愈深刻，則臨證用方論治就愈正確。
5.3 實踐驗證，推廣應用
在臨床實踐中，依據上述柴胡桂枝干姜湯證的理論為指導，曾治驗上述諸多病證�？梢园l(fā)現，臨證時只要謹守本方證病機，正確地使用本方，結合具體情況，在原方的基礎上，或加、或減、或化裁、或合方，靈活運用，用之得當，每收良效。
－－－－－－－－－－－柴胡桂枝干姜湯的臨床體會
柴胡桂枝干姜湯是張仲景《傷寒雜病論》的一張名方，如果使用得當，臨床可以治療許多疾病。尤其是對于消化系統(tǒng)的慢性疾病，往往收效甚捷。今不揣淺陋，舉病例數則，對運用本方的一些體會做些小結，望能拋磚引玉。
病例一，膽結石案：
吳祥埕，男，43歲。有膽石癥。2003年并發(fā)胰腺炎曾住院治療，但遺左上腹部牽及背部疼痛時作時止，多方就診，省立醫(yī)院的�？漆t(yī)生建議手術治療，患者拒絕。長期服用膽石通、消炎
利膽片并注意清淡飲食和適當的體育鍛煉，體重減輕十余斤，病情尚穩(wěn)定。2004年3月2日就診，訴口苦，腹脹，背部肩胛骨疼痛，尤以夜間為甚，大便較溏，時有腸鳴，納可，小便利，舌質淡紅苔薄白，脈弦。初診予
大柴胡湯去
大黃服用后上腹部疼痛癥狀稍緩，但余癥無緩解。二診細加診察：患者膚白而細膩，平常易汗出，如稍加運動即滿頭大汗，腹軟，無明顯壓痛，口中苦且感粘膩，心下部有振水音�；形蚧颊吣壳暗闹饕憩F是脾陽不足之象，前方但予清利而無溫陽故效果不顯，結合患者膽石癥病史和口苦及口中粘膩等癥狀，患者當前的主要表現為柴胡體質的寒熱錯雜證，且以虛寒之象為主，轉方柴胡桂枝干姜湯：柴胡10克，黃芩6克，桂枝10克，干姜10克，生牡蠣10克，天花粉10克，炙甘草6克。2劑。服后患者訴癥狀明顯減輕，但大便仍一日二行，溏薄狀。此后均以柴胡桂枝干姜湯加味治療逐步減少柴胡和黃芩的劑量，增大桂枝和干姜的劑量，并加用
肉桂或同煎或沖服和
黃芪、炒
白術。患者訴自服藥后，大便減為日一行，已成形。精力明顯改善，相較服藥前人更不易覺疲勞，汗出為少，病情漸趨好轉。
病例二，頑固性腹脹案：
林盼，女，32歲。以上腹部腹脹6年，加劇5天為主訴就診�；颊咴V上腹部脹，有微痛，食后5至10分鐘更甚，持繼1至2小時后可自行緩解，腹中覺饑，不影響進食，腹中時有矢氣，雖有矢氣腹脹不緩解。納食喜溫畏涼�？诳嗫谥杏姓衬伕�。大便2至3日一行，時間不長，不用力，小便黃。冬天四肢冰冷。經前不乳脹，月經血塊多，色黑紅，無
痛經。白帶多色黃質粘味臭不癢。夜寐多夢，入睡可，易醒，起則頭眩，心悸，目眩，頭重，心下部有振水音，腳汗多，舌質淡嫩胖苔薄白而干。脈弱。投以柴胡桂枝干姜湯：柴胡12克，桂枝10克，干姜6克，肉桂6克，黃芩6克，天花粉10克，牡蠣10克，炙甘草6克，生白術30克，茯苓30克，
澤瀉30克。三劑。服藥后癥狀明顯緩解，腹不脹，白帶亦明顯減少。過了半個月，患者上癥又作，再次就診，投以上方2劑，藥后諸癥均解。
病例三，口渴案：
林細明，女，47歲。以口中干渴近一月為主訴就診�；颊咴V平時田間勞動后回家口渴到家就直接飲冷水，一月前亦如此后出現口中干渴欲飲冷水，飲后不解渴，飲多小便亦多，色白，夜間因口干頻頻起床飲水。咽干不適，胃中有灼熱感，口中苦口中有粘膩感，心下部振水音，頭重頭眩心悸，納食近日明顯減少，大便尚正常，近日因納少故大便次數少。平時月經正常，無白帶。舌質淡紅舌苔黃厚膩表面濕潤，脈濡。初診投以五芩散加
石膏、天花粉治之，石膏用至100克，二劑。患者服后訴口干口苦口中粘膩感稍有好轉，但大便次數多，時呈水樣。時欲嘔。二診，細為診察，腹診所見：腹軟，無明顯壓痛，心下部有明顯振水音。近幾日怕冷。舌脈同前。改以柴胡桂枝干姜湯合平
胃散和
五苓散：柴胡12克，肉桂10克，干姜6克，黃芩8克，天花粉10克，牡蠣15克，炙甘草6克，茯苓30克，澤瀉15克，炒白術30克，
蒼術10克，
厚樸10克，
陳皮10克，半夏15克，一劑。服一劑后諸癥全解。
我在臨床運用柴胡桂枝干姜湯時，常以下列為應用指征：
1、本方屬于治療柴胡體質的寒熱錯雜劑。這里的“熱”是指肝膽郁熱，“寒”是指脾臟的虛寒。所以臨床既可見口苦、口干、口中粘膩或口臭等熱象，又可見腸鳴或
便秘或便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象。便溏，見于大便次數增多，食冷物時更甚。便秘需與陽明病的便秘相區(qū)別，雖大便多日末排，但腹中無所苦，舌苔末見黃厚或燥干之象。腹脹需與用厚樸的
半夏厚樸湯、
厚樸生姜半夏甘草人參湯相區(qū)別，雖脹卻覺饑而不影響進食，脹而有矢氣，腹脹并不因矢氣而明顯緩解。
2、腹診所見：腹軟，心下部有振水音，臍旁或臍下或臍上有悸動。
3、與半夏
瀉心湯同屬于寒熱錯雜劑。
半夏瀉心湯以嘔，痞為主證，柴胡桂枝干姜湯主證中一般沒有嘔證。
4、方中有瓜蔞牡蠣散，其方證的界定是“渴不差者”。所以有的患者渴感明顯，飲不解渴，甚則喜冷飲，渴飲無度。臨床上有時易與石膏證相濕淆。鑒別在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼熱氣。
－－－－－－－－－－－柴胡桂枝干姜湯及其合方治療腸激惹綜合征心法
賈春華
以柴胡桂枝干姜湯及其合方治療腸激惹綜合征，得意于筆者導師劉渡舟教授的啟示，先師以神來之筆論證了柴胡桂枝干姜湯的審證關鍵在于“下利”。近10年來筆者致力于柴胡桂枝干姜湯治療腸激惹綜合征的臨床觀察，或單以本方取效，或以本方與它方相合而收功者甚眾，故撰此文，以期光大本方。
一、柴胡桂枝干姜湯“治利”探幽
柴胡桂枝干姜湯于仲景著作中凡二見：其一，見于宋本《傷寒論》第147條，文曰“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”；其二見于《金匱要略·瘧病脈證并治》所附《外臺秘要方》，名為柴胡桂姜湯，以“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱�！眱商幩摚痉骄銦o治療下利的載錄，注家中亦少有言及本方能治“下利”者，更有甚者對本方是否仲景所撰發(fā)出質疑，如清代醫(yī)家舒弛遠、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是，一些醫(yī)家已認識到本方證的病機有“水飲停蓄”的存在，日本漢醫(yī)古方派開山吉益東洞先生于《類聚方》中率先認識到本方所治“當有胸脅有動證”，《方機》本方條下亦注“胸腹有動者”，《家塾方與方極》亦將“腹中有動”列為本方主治癥之一�！案怪杏袆印笔侨毡緷h醫(yī)的常用術語，與中醫(yī)學的“動悸”頗為相似，多提示有“水毒”為患。如果說認識到“水飲停蓄”尚不足以成為柴胡桂枝干姜湯治療“下利”的直接依據，至尾臺榕堂先生《類聚方廣義》出，始將本方治療“下利”大白于天下，該書于柴胡桂枝干姜湯條下已赫然標出本方治“大便溏薄”。至傷寒大師劉渡舟教授，已將“下利”作為柴胡桂枝干姜湯的“主癥”了。
二、柴胡桂枝干姜湯“治利”方義發(fā)微
柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、
栝樓根、黃芩、牡蠣、甘草組成。該方證的病因病機為何，諸家認識頗不一致，紛爭的焦點在“津液耗傷”和“水飲內停”之間展開。如汪苓友于《傷寒論辨證廣注·辨少陽病脈證并治法》稱“小便不利者，此因汗下之后而津液少也，惟津液少而非停飲，是故渴而不嘔”，從津液耗傷而立論；唐容川于《傷寒論淺注補正·太陽篇》調“水飲內動，逆于胸脅，故胸脅滿微結，小便不利。水結則津不升，故渴，此為五苓散證見一意也”，從“水飲內蓄”發(fā)微。津液耗傷者，仲景鮮用桂枝、干姜,而水飲內停者，常以之溫化，此其一；其二，言津液少者，必謂方中有栝樓根，以其能潤燥生津，殊不知栝樓根與牡蠣相伍，意在利水，牡蠣澤瀉散乃其明證。因筆者旨在弘揚柴胡桂枝干姜湯治“利”之旨，以為新用，故僅從此方面予以闡述。本證之“下利”乃緣于水飲內蓄，滲于腸間所致，故溫化水飲，散其結滯是治療總則。方中柴胡和解升清，黃芩清利肝膽，干姜溫中散寒，桂枝溫陽化氣，栝樓根生津止渴，煅牡蠣散結以固澀，炙甘草溫培中土。是方寒溫并用，肝脾雙調，恰合腸激惹綜合征肝郁脾虛，寒熱錯雜之病機。
三、柴胡桂枝干姜湯與它方相合要旨
柴胡桂枝干姜湯治療腸激惹綜合征，病程短暫，病勢輕淺者，徑與本方往往多效。而病程長久，病機復雜者，則須與其它方劑相合而取效。據筆者臨床經驗，合方之時必先抓主癥，“下利”為必備癥狀，并明辨下利特點。主癥不明顯者，宜綜合所見諸癥分析，以斷病機所在。柴胡桂枝干姜湯與它方相合要點見下表：
以上扼要記述了柴胡桂枝干姜湯與八首方劑的相合要點，亦舉其大要而矣。合方之時，務求病機相合，主癥兼癥相適。對相合方劑，乃至柴胡桂枝干姜湯皆宜靈活加減，或取方中主藥以用之，即所謂“師其法而不泥其方”。至于合方首數，取兩方相合者有之，取三、四方相合者，亦非不可，惟以切中病機為要。
四、典型病例
李某，男，38歲，職員。
腹瀉1年有余，每因飲酒或食用生冷后加重，發(fā)作時大便稀薄，日三四行或五六行，纖維腸鏡、電子腸鏡檢查，無器質性病變。某醫(yī)學院附屬醫(yī)院診斷為：腸激惹綜合征。服用
黃連素、氟哌酸、
補脾益腸丸有所緩解，但效果不著，食用生冷食物或飲酒后仍然發(fā)作。1998年10月求診于余。自謂：瀉利時作，腹脹腹痛，口苦咽干，兩脅脹滿。視其舌紅苔膩，脈弦細數。辨為
肝膽濕熱，脾虛腸寒。治以柴胡桂枝干姜湯加味：柴胡、黃芩、清半夏、栝樓根、
延胡索、干姜各10克，煅牡蠣30克，桂枝、黃連、甘草各6克。7劑,水煎服。7日后,病人復診，自述大便日一二次，且已成形，其它諸癥亦皆減輕。繼予上方加減出入1月余而愈。隨訪未復發(fā)。
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