w女 ,48歲,身高160cm,體重65kg。2012月11月19日初診:主訴復視4個月。4個月前因孩子生病著急后出現(xiàn)復視,伴突眼,頭暈,發(fā)作時站立不穩(wěn),腦中常感覺一片混沌,雙眼畏光,眼周肌肉跳動。平素易疲乏,汗出多,怕冷,月經(jīng)量減少,自述以前檢查甲狀腺有一結節(jié),但檢查排除甲亢和甲減。面色暗黃浮腫,有
黃褐斑。舌體胖,舌淡暗。下肢浮腫。先后用荊防柴歸湯、真武湯加
桂枝等方,除疲勞感、頭暈有所減輕外,讓她苦惱的復視和突眼仍不見好轉。
2013年2月25日四診調整治療方案,改為
五苓散與
當歸芍藥散合方:桂枝25g、
茯苓20g、
豬苓20g、
澤瀉30g、
白術30g、當歸10g、
川芎15g、
白芍30g,15劑,水煎服,每日一劑,分3次服用。服上方15劑后,視野正面及右面重影已緩解,頭暈、凸眼減輕,下肢浮腫消退。堅持服藥至9月9日復診:云復視、頭暈已完全好轉,下肢不腫,體重下降,凸眼也明顯減輕。
本案例治療過程中出現(xiàn)轉機,是使用五苓散之后。為何用五苓散?是因為五苓散能治療“!。眩,不僅僅是頭暈如坐舟中,還包括視物發(fā)花,畏光、復視等在內。后者是眼病的常見癥狀。用五苓散治療眼病成功的案例,本案不是首例。
那么,為何開始沒有想到用五苓散而用柴歸湯?這是一種思維定勢,經(jīng)驗束縛。通常,我對于中年女性出現(xiàn)怕冷、月經(jīng)量少、面黃色斑,特別是橋本病等自身免疫性疾病患者,用小
柴胡加
當歸芍藥散(簡稱柴歸湯)比較有效,而且患者突眼,讓我懷疑她患有甲狀腺機能亢進。但服用兩月后癥狀依然如故,這就需要改方了;颊卟粌H有明顯的
眩暈復視,還有浮腫,這種情況顯然不很適合
小柴胡湯。小柴胡湯方中的
人參甘草是不能用于浮腫和肥胖者的。
其間,我還用過近一個月的真武湯加桂枝,效果也不明顯。其原因,可能是患者不是甲減的浮腫,也不是錐體外系病變的頭暈顫抖;也可能突眼復視者不是
附子的適應癥。前二者,真武湯有成功的案例,而后者,則還需要繼續(xù)臨床觀察。2013/11/18于UA086航班
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有時克服思維定勢真的很難。佩服黃師,多思善悟,啟迪后學。
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老師說的思維定勢,好像每個醫(yī)生都有,不好改變,這也是犯錯誤的一個重要原因。感謝老師!
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黃老師對經(jīng)方藥味組成揣摩很深,又是一種大思維方向,很受啟發(fā)!
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面色暗黃浮腫,有黃褐斑可以下意識的想到當歸芍藥散,何況患者還有肌肉跳動。而患者體質胖,而陰血不足,可想她的脾運化功能比較差,運化不了痰飲則虛胖,不能運化水飲則
水腫,這點,五苓散就比較突出,既能利尿又能補脾,再說當歸芍藥散主證就有肝血不足,脾運化無力,怕冷不是陽虛的表現(xiàn),可能是濕困脾陽不達四末則怕冷,如果加上甘草里面既有
苓桂術甘湯了,正好印證了患者的:頭暈,發(fā)作時站立不穩(wěn)
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學生近治一例甲亢性突眼已服藥達近一年之久,(她尚有甲減)其各項反指標及臨床癥狀均有不同程度的緩解,但突眼卻沒有改善,不知黃師您可否給學生指點一下迷津?該患者22歲女性,體中略瘦,膚略偏白,身高158,體重47公斤.
其服藥情況如下:
荊芥連翹湯(經(jīng)前乳脹痛、
帶下色黃,
月經(jīng)先期量大,食欲亢進,服后緩解。)
荊防柴歸湯(怕冷、疲勞,皮膚瘙癢)
柴胡加
龍骨牡蠣湯合
梔子厚樸湯(
失眠、心煩、多汗)
加味
逍遙散合
四物湯(月經(jīng)先期、經(jīng)前乳脹,情緒不穩(wěn),食欲亢進)
炙甘草湯(心慌手抖、多汗加之日本漢方醫(yī)家應用經(jīng)驗)
升降散、
黃連阿膠湯加
百合、
生地(心煩失眠、
便秘------此方應用時間較短,有效后即停用。)
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黃師認為五苓散能治眩,所以用五苓散,可是小柴胡湯也能治眩呀,當歸芍藥散也能治眩呀。
我認為關鍵不是這個原因
關鍵還是寒熱虛實的原因,柴歸湯和五苓散合當歸芍藥散,主要區(qū)別就是柴胡
黃芩和桂枝的區(qū)別,這一寒一熱,完全相反
而患者并無熱像,舌像是寒像。
請各位指點
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niyunjiu:黃師認為五苓散能治眩,所以用五苓散,可是小柴胡湯也能治眩呀,當歸芍藥散也能治眩呀。
我認為關鍵不是這個原因
關鍵還是寒熱虛實的原因,柴歸湯和五苓散合當歸芍藥散,主要區(qū)別就是柴 ..?(2013-11-21 12:48)?700)this.width=700;" >
分析的好!
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沒有五苓散,我可能現(xiàn)在還暈著,還半夜渇醒呢
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王曉軍:學生近治一例甲亢性突眼已服藥達近一年之久,(她尚有甲減)其各項反指標及臨床癥狀均有不同程度的緩解,但突眼卻沒有改善,不知黃師您可否給學生指點一下迷津?該患者22歲女性,體中略 ..?(2013-11-21 10:48)?700)this.width=700;" >
甲亢突眼的恢復比較慢,繼續(xù)原方吧!我以前治療甲亢突眼還有用
白虎湯的。
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五苓散可以調節(jié)局部水液代謝失常;颊呖赡艽嬖诙鄠方證。我覺得這個案例寒熱虛實并不是主要的,小柴胡湯原方中黃芩是可以加減掉的。臨床上小柴胡湯證的暈多伴嘔惡感,或生氣后加重。余則不詳。
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有可能我是剛臨證的原因,不自覺希望患者得的病都是按照自己設想的那樣發(fā)生發(fā)展,然后被自己治愈。
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患者偏胖,突眼、怕冷、面色暗黃浮腫、舌體胖、下肢浮腫-----皆為水濕阻滯---五歸湯
小柴胡湯方中人參、甘草不能用于浮腫和肥胖者。
能在臨床中總結如是,實屬不易,還能公布分享,更為僅有,謝謝黃師。。!
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甲狀腺相關性眼病治療上除了從全身辨證外,還要從局部辨證。如眼球上視屬風,腫脹屬水飲,球周脂肪增生明顯的屬痰飲。用藥治療效果較慢,一般3個月為一療程。
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陳如泉教授治療本病常用免煎中藥,如浙
貝母、
水蛭、白
僵蠶、
荷葉、
黃芪等4-6味藥,讓病人每天服一次,堅持服用,部分病人效果不錯。
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黃煌:甲亢突眼的恢復比較慢,繼續(xù)原方吧!我以前治療甲亢突眼還有用白虎湯的。?(2013-11-21 21:09)?700)this.width=700;" >
我曾治療一例甲亢嚴重復視的患者,到北京大醫(yī)院治療無效,兩眼腫如拳,用五苓散(自制散劑)治療幾個月腿腫好轉,后用
腎氣丸丸劑吃了兩年痊愈。
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法無定法,方無定方,打破圍城,心中無半點塵者,方可臨床。
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