過(guò)敏性鼻炎是指突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞等為特征的鼻病，又稱為變態(tài)反應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)稱為鼽嚏、鼻鼽等。本病可發(fā)生于任何年齡，但常見(jiàn)于青年，屬全身性疾病。臨床辨證多以肺、脾、腎虛或兼風(fēng)邪侵襲為主。中醫(yī)耳鼻咽喉科教授干祖望(干老)對(duì)過(guò)敏性鼻炎的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)和治療都有獨(dú)到之處，他認(rèn)為鼻鼽主要分型為熱伏肺經(jīng)證、肺經(jīng)虛寒證、衛(wèi)氣不固證、腎陽(yáng)不足證等。其中干老用清金法治療鼻鼽獨(dú)樹(shù)一幟，現(xiàn)介紹如下。
1 理論依據(jù)
干老根據(jù)《東醫(yī)寶鑒》：“嚏者，……鼻為肺竅，癢為火化，發(fā)于鼻則癢而嚏也”，《古今醫(yī)統(tǒng)》“鼻癢，乃熱則生風(fēng)故也”，《景岳全書》“肺熱則鼻涕出”及《辨證錄》“金遇火剎成水”等理論，并通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為過(guò)敏性鼻炎除了虛、寒之病因之外，肺經(jīng)伏熱也是過(guò)敏性鼻炎的一個(gè)常見(jiàn)的原因。因肺經(jīng)伏熱，邪熱循經(jīng)上凌鼻竅，可致鼻癢、噴嚏連連；肺經(jīng)伏熱，肅降失職，不能通調(diào)水道，水液泛濫則致鼻流清涕不止。臨床表現(xiàn)為狂嚏不止，對(duì)寒冷的刺激不太敏感，鼻涕呈淡黃色而清稀如水。鼻粘膜可有充血現(xiàn)象。一旦接觸到煤氣、香煙、熱氣等刺激時(shí)，即可馬上發(fā)作。舌質(zhì)紅，體質(zhì)好。治當(dāng)清肺泄熱脫敏，常用代表方為清熱
脫敏湯。常用藥：
桑葉、
薄荷、
蟬衣、
地龍、路路通、
紫草、
茜草、
墨旱蓮等。
2 病案舉例
21 病案1
蔣某，男，17歲。初診時(shí)間為2002年2月4日。西醫(yī)診為過(guò)敏性鼻炎已兩年，發(fā)病多在春秋之際，癥見(jiàn)喜寒而惡熱；常見(jiàn)
鼻衄(惡燥)。檢查：皮劃過(guò)敏(類似劃痕癥，高凸而不紅)；鼻腔：粘膜正常，偏紅，中隔兩側(cè)有輕度嵴突，舌薄黃苔，脈平。辨證為稟質(zhì)過(guò)敏，肺金偏熱。治取清肺涼金，佐以脫敏。處方：桑
白皮10*!g，
黃芩3*!g，蟬衣3*!g，干地龍10*!g，墨旱蓮10*!g，茜草10*!g，紫草10*!g，
訶子肉10*!g，
石榴皮10*!g，服藥1個(gè)月，鼻之過(guò)敏癥狀均消失。
按：肺經(jīng)伏熱，上凌鼻竅，稟質(zhì)過(guò)敏，欲令嚏息涕止，治當(dāng)清肺經(jīng)伏熱。故干老用清熱脫敏湯治療。
桑白皮、黃芩清肺熱為主，茜草、紫草、墨旱蓮涼血脫敏為輔，干地龍、蟬衣脫敏，亦為干老常用之治療過(guò)敏性鼻炎的要藥。
22 病案2
張某某，男，16歲。初診時(shí)間為2002年5月5日。從小即哮喘，近年外用霧化劑，癥狀控制有效。清涕奇多，透明無(wú)色，在寒冷刺激下更多。通氣不暢，平臥更塞。善嚏如過(guò)敏。平時(shí)多汗，較易
感冒。檢查：中隔反“C”字彎曲。兩下甲
水腫充盈滿腔。兩側(cè)黎氏區(qū)粗糙、充血。兩甲收縮良好。舌薄苔，脈細(xì)。辨證分析：刻下哮喘、鼻塞、多涕三者為重點(diǎn)，伴以善嚏、頭痛，證屬衛(wèi)氣不固，肺中有熱。治取清金肅肺，活血通瘀。處方：
麻黃3*!g，
杏仁10*!g，桑白皮10*!g，黃芩3*!g，
桃仁10*!g，紅花10*!g，當(dāng)
歸尾10*!g，
赤芍6*!g，
澤蘭6*!g，菖蒲3*!g，路路通10*!g，
甘草3*!g。連服14劑。
二診5月18日。涕量仍多，但質(zhì)有轉(zhuǎn)稠傾向。通氣改善，白日正常，夜間仍塞。噴嚏減少。近來(lái)兩周未有感冒。檢查：右下甲已收縮到正常，左側(cè)略減小，但仍有肥大水腫。兩側(cè)黎氏區(qū)充血消失。脈平，舌薄苔。
分析：療效已見(jiàn)，證明原方正確。堅(jiān)守不更，加重破瘀。處方：
三棱6*!g，
莪術(shù)6*!g，麻黃3*!g，杏仁10*!g，黃芩3*!g，澤蘭6*!g，
石菖蒲3*!g，
天竺黃6*!g，路路通10*!g，干地龍10*!g。繼服14劑。
三診6月1日。哮喘消失，狂嚏減少。涕仍多，時(shí)稠時(shí)稀，色亦白黃俱見(jiàn)。通氣比以往改善，出現(xiàn)兩個(gè)鼻孔俱通的時(shí)候。夜間噴嚏消失。檢查：兩下甲肥大(運(yùn)動(dòng)后收縮正常)，舌苔薄，脈澀。
分析：哮喘告息，刻下以多嚏、多涕、鼻塞三者為重點(diǎn)。治取活血化瘀為主，次為肅肺清金，旁及脫敏。以其兩下甲收縮尚可，撤去攻堅(jiān)藥。處方：當(dāng)歸尾10*!g，赤芍6*!g，澤蘭6*!g，桃仁10*!g，蟬衣3*!g，干地龍10*!g，訶子肉10*!g，桑白皮10*!g，紅花6*!g，
烏梅10*!g。繼服14劑。
四診6月29日。噴嚏基本停止，每天早晨1次，僅1～２個(gè)，涕量減少接近正常，質(zhì)變稠，通氣接近正常。但3*!d前又感冒，致再度堵塞。而且前兩天
發(fā)熱(383℃)，今熱已退。咽喉疼痛，有痰難于豁出。涕量稍有增多。頭痛，畏寒今天起已緩解�？诳识囡嫞殉�，大便今天1次稀薄。檢查：咽峽充血，小血管擴(kuò)張。咽后壁淋巴濾泡團(tuán)塊狀增生。兩下甲再度水腫。舌苔薄，脈大。
分析：接近痊愈，又來(lái)感冒，既破壞鼻病之告痊，更又招來(lái)新病。急宜治療咽炎。處方：桑葉6*!g，炒
牛蒡子10*!g，
紫蘇葉10*!g，杏仁10*!g，
貝母10*!g，天竺黃6*!g，蟬衣3*!g，干地龍10*!g，
銀花10*!g，茅根10*!g。服7劑。
五診7月6日�？纫巡粡�(fù)再作。噴嚏減少，涕少色白而稠。通氣較正常，咽痛消失。大便正常。檢查：咽(-)，鼻(-)，舌苔薄，脈平。
分析：夙恙新疴，雙雙告愈，再進(jìn)幾劑，亦求去疾必盡。處方：桑葉6*!g，銀花10*!g，
佩蘭葉10*!g，蟬衣3*!g，干地龍10*!g，天竺黃6*!g，
桔梗6*!g，甘草3*!g。
按：干老認(rèn)為，一般鼻病，大多新病屬寒，久病屬熱，所以久嚏不止，可按肺中積熱視之；又以微循環(huán)失暢，瘀滯鼻甲，所以鼻甲水腫肥大。辨證為肺經(jīng)伏熱，微循失暢，治取清金肅肺，活血通瘀之法，病情好轉(zhuǎn)后又兼顧脫敏，如此辨證與辨病相結(jié)合，多年之病得以痊愈。
23 病案3
沈某，男，21歲。
1992年8月21日初診。西醫(yī)診斷過(guò)敏性鼻炎已3年，大多在春秋兩季為甚，癥狀十分典型。檢查：鼻腔(-)。舌苔薄黃，脈平。
分析：肺經(jīng)積熱，循經(jīng)上犯，當(dāng)然噴嚏如狂�！跺\囊秘錄》謂之“金叩乃鳴”。治欲制其鳴，先當(dāng)清金。處方：桑白皮10*!g，黃芩3*!g，
山梔10*!g，茜草10*!g，干地龍10*!g，紫草10*!g，蟬衣3*!g，烏梅10*!g，墨旱蓮10*!g，訶子肉10*!g。7劑煎服。
二診1992年10月13日。過(guò)敏性鼻炎經(jīng)進(jìn)藥21劑后，噴嚏減少。輟藥之后狂嚏再度重來(lái)，而且鼻塞日趨嚴(yán)重。檢查：兩鼻甲尚正常，但潴涕很多；鼻塞改善(在擤盡潴涕后有所改善；運(yùn)動(dòng)后明顯改善)。舌苔薄，脈數(shù)(方才做了跑步運(yùn)動(dòng))。
分析：初診以瀉肺清金而獲效，但彼秋今冬而且現(xiàn)在粘膜偏淡，情況已不同，治宜溫通。處方：
桂枝3*!g，
白芍6*!g，紅花6*!g，落得打10*!g，桃仁10*!g，
辛夷花6*!g，蟬衣3*!g，干地龍10*!g，
鴨跖草10*!g，甘草3*!g。7劑煎服。
按：肺經(jīng)伏熱，稟質(zhì)過(guò)敏，常因暑熱激惹而致，故取清金脫敏而取效。秋冬之季，常易受寒而致腠理閉塞，經(jīng)絡(luò)不通，故而不可泥守清金，轉(zhuǎn)而用溫通之法，取
桂枝湯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫肺開(kāi)竅為主，輔以紅花、落得打、桃仁活血通絡(luò)，干地龍、蟬衣脫敏，辛夷花通竅。干老在臨證中，認(rèn)為中醫(yī)“不治病而治證”，每次診病都視其情況，并從天人相應(yīng)之理論，注意素質(zhì)之稟賦，統(tǒng)籌安排，進(jìn)行辨證論治。
24 病案4
羅某，男，15歲。初診2000年10月5日。主訴：鼻腔作癢，經(jīng)常嚴(yán)重鼻塞，涕量不多而常有逆吸之苦，已4年。面部
痤瘡已1年。前額丘疹經(jīng)常脹痛。檢查：鼻腔比一般狹窄，組織正常。舌苔薄黃，脈弦。分析：童年氣盛，過(guò)盛而旺則生火，火爍肺胃，前則鼻塞不通，后則顏面丘疹怒發(fā)。治取清肅肺胃。處方：桑白皮10*!g，黃芩3*!g，銀花10*!g，甜
葶藶3*!g，
大棗7個(gè)，
烏藥6*!g，路路通10*!g，
丹皮6*!g，赤芍6*!g。
二診2001年3月15日懸擬方。郵傳信息，知進(jìn)藥病去，輟藥又作。顏面痱疹消失。唯鼻塞總難暢通。四診不全，只能憶測(cè)得之，治以宣泄肺氣。處方：馬
兜鈴6*!g，桑白皮10*!g，路路通10*!g，石菖蒲3*!g，干地龍10*!g，蟬衣3*!g，天
竹黃6*!g，
百合10*!g，烏藥6*!g。
三診2001年4月22日。顏面痱疹，再度重來(lái)，平時(shí)輕微刺癢，日光下則痛。鼻塞夜間尚有殘存。
分析：現(xiàn)今形勢(shì)宜先鞏固療效，再掃殘孽及顏面痱痤。
桑白皮6*!g，黃芩3*!g，薟草6*!g，銀花10*!g，
紫花地丁10*!g，
太子參10*!g，白
扁豆10*!g，干地龍10*!g，路路通10*!g，石菖蒲3*!g。7劑煎服。
按：童年氣盛，過(guò)盛而旺則生火，火爍肺胃，前則鼻塞不通，后則面部痤瘡，故治以清肅肺胃之法而愈�？芍^一箭雙雕，既治鼻塞，又治痤瘡，充分反應(yīng)了中醫(yī)之異病同治之妙。
3 結(jié)語(yǔ)
過(guò)敏性鼻炎類似于中醫(yī)之鼻鼽，許多醫(yī)家認(rèn)為本病其標(biāo)在鼻，其本在肺、脾、腎三臟，病機(jī)多為肺脾腎虛，兼風(fēng)寒之邪侵襲而致。干老通過(guò)多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為肺經(jīng)伏熱也是過(guò)敏性鼻炎常見(jiàn)的發(fā)病原因。在治療過(guò)敏性鼻炎的過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)辨證，隨證分型，依法立方，據(jù)方選藥，不可僅僅拘泥于肺脾腎虛；而是根據(jù)患者的素質(zhì)稟賦，對(duì)于因肺經(jīng)伏熱，循經(jīng)上凌鼻竅所致者，應(yīng)予清肺經(jīng)伏熱兼以脫敏之法進(jìn)行治療，并且在診治過(guò)程中，細(xì)察病情變化，對(duì)疾病發(fā)展的每個(gè)階段，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的辨證論治，才能取得好的臨床效果。
(
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院二沙分院，廣州510105)
名醫(yī)干祖望采用
鼻淵合劑進(jìn)行治療，介紹如下： 方劑名稱： 鼻淵合劑
組成：
蒼耳子10克，辛夷6克，鴨跖草10克，薄荷6克，桑葉10克，
蘆根10克，
白芷6克。
功能： 疏風(fēng)清熱，排膿消炎。
主治： 慢性鼻竇炎急性發(fā)作，急性鼻竇炎。對(duì)慢性鼻竇炎，雖有療效但不穩(wěn)定。
用法： 以上為二天量。制成合劑，100毫升，成人每天二次，每次50毫升，兒童減半。如病情嚴(yán)重者，一天用二天量、效果更佳。
方解： 此方以《三因方》之
蒼耳子散中的蒼耳子、薄荷、白芷、辛夷四味為基礎(chǔ)，治療急性鼻竇炎，其療效是經(jīng)得起考驗(yàn)的。再加《千金方》
葦莖湯的蘆根，用以清肺胃，化痰逐瘀；鴨跖草潤(rùn)肺清熱來(lái)消除化膿性炎癥。《內(nèi)經(jīng)》素有“
膽熱移腦”之說(shuō)，用桑葉以清肝膽風(fēng)熱，更引藥入經(jīng)。
加減運(yùn)用： 一般癥狀，用此制劑已足夠。如癥候群中的某一方面突出者，原方改用水劑。如頭痛嚴(yán)重（一般鼻竇炎，僅為鈍痛)，涕出濃黃厚濁者，加
夏枯草、
菊花，甚或
龍膽草。如鼻塞難通及嗅覺(jué)障礙（須以潴涕排空時(shí)為準(zhǔn))者，加菖蒲、路路通；涕清白而多者，加訶子肉、
石榴皮；涕中挾血者，加茜草、赤芍；發(fā)現(xiàn)有息肉者，最好佐以手術(shù)
