經(jīng)方體質(zhì)研究:黃煌醫(yī)案賞析3(桂枝體質(zhì)調(diào)理案)

黃煌醫(yī)案賞析3（桂枝體質(zhì)調(diào)理案)
江陰市人民醫(yī)院薛蓓云
江陰經(jīng)方工作室李小榮
一、原案診療過程
姜X，男，1927年出生。2006年4月18日初診于國醫(yī)堂，該患兩月前因“心動過速、右房室傳導阻滯”而住南京某院治療，療效不顯，仍心慌、乏力、胃納差、稍食不慎即泄，夜眠夢多，行走稍久即乏力加重。
體征描述：瘦高，膚色偏白，顏面散在黑斑，又白又長的眉毛，眼袋較深，雙下肢無水腫，右下肢皮膚發(fā)黑、干裂。（年輕時白瘦形貌)舌質(zhì)淡紫，苔薄白。
既往史：有十二指腸球部潰瘍伴出血而行手術治療病史。
初診處方：生黃芪20g肉桂10g赤芍10g白芍10g龍骨20g牡蠣20g山藥30g炙甘草6g干姜6g紅棗20 g.15劑.
二診：（2006年7月1日)藥后諸癥均減，近日感頭暈，心悸，嚴重時有心臟跳出感，大便日2次。舌暗淡。處方：初診方加桂枝10g、茯苓15g.   15劑。
三診：（2006年9月9日)藥后胃中辣感。心悸好轉(zhuǎn)偶作，時感停搏日3-4次。自覺咽喉中有痰難咯，咯出則舒服。時有頭暈。大便日2次，成形。左腹部時有疼痛，現(xiàn)臉色紅潤、舌暗淡，脈率：54次每分鐘。
守上方茯苓加至20g,15劑。囑咐：慎饑餓、避風寒、忌疲勞，平時喝點姜棗湯。
四診：（2006年10月14日)患者時感胸悶、心悸，汗出，口中粘，食欲不振周余，舌淡脈弦硬，脈搏快慢不定。10月10日心電圖提示：竇緩，完右，Ⅰ度房室傳導阻滯。處方：肉桂10g桂枝10g龍骨15g牡蠣15g茯苓20g炙甘草5g柴胡6g黃芩6g制半夏6g干姜6黨參10g紅棗20g.   15劑。
五診：（2007年8月7日)這期間患者未住院，感覺不適就服四診方能很快好轉(zhuǎn)。近日頭暈又作，雙腿乏力，胃納一般，時惡心，大便較前好轉(zhuǎn)，已無腹瀉，有陣發(fā)性的悸汗，感覺自身有飄忽感，心搏動感明顯，舌暗淡苔薄。血壓：130/70mmHg。處方：守三診處方，15劑.囑咐可以服用紅參。
六診：（2007年8月28日)服上方癥狀無改善，且食欲不振，身體在消瘦，舌淡潤。處方：桂枝10g炙甘草6g茯苓10g黨參10g麥冬12g熟地12g阿膠12g龍骨12g牡蠣12g山藥20g干姜6g紅棗30 g. 15劑并囑食紅燒蹄髈。  
七診：（2010年3月20日)服中藥近四年來沒有住院，自己及家人較滿意。并指出常服用六診方感覺不錯。頭暈頻作，時有心慌、心前區(qū)隱痛不適，動則氣喘,納眠平、二便調(diào)。輕度貧血貌，舌淡胖，脈律尚齊。處方：肉桂10g桂枝10g炙甘草10g茯苓20g龍骨15g牡蠣15g山藥30g干姜5g紅棗30g生黃芪30g五味子5g . 20劑。
八診：（2010年6月24日)患者上月因“冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛”住院治療。出院后仍一直不適。主要表現(xiàn)為：心前區(qū)隱痛，心臟停搏感，寐差，時出冷汗，下肢有時會腫。受涼后腿抽筋。飯后腹部不脹，大便不干不稀。處方：肉桂10g后下 桂枝20 g茯苓20 g五味子15 g炙甘草10g 龍骨15 g牡蠣15 g山藥30g 紅棗30 g干姜10 g. 15劑.
九診：(2011年1月25日)患者兩月前有上消化道出血，乏力，動輒心悸，寐差，尿頻，矢氣多。貧血貌、雙下肢I度水腫，舌質(zhì)暗淡、嫩，脈緩，有結代（房顫)。全身CT示：心包積液，少量胸腔積液。處方：守方茯苓加至40克、6枚桂圓引。15劑。

二、醫(yī)案賞析：
1、5年間，黃師在診治這位老人時 ，緊抓桂枝人而采用的主方為：黃芪建中湯、桂加龍牡湯、桂甘龍牡湯、苓桂味甘湯、苓桂棗甘湯、炙甘草湯等提升患者整體虛弱體質(zhì)。對于桂枝體質(zhì)的心臟疾病黃師是必用桂、用肉桂、而且用大量的桂。
2、桂枝人易患多發(fā)的動悸型心血管疾病、風寒性呼吸系統(tǒng)疾病、胃腸功能的易紊亂性提示了該類人的弱勢，也提醒我們該如何指導其人進行養(yǎng)生保健。
3、桂枝體質(zhì)傾向的人植物神經(jīng)較敏感而嬌脆，因自身心血管的搏動感明顯，常有各種悸動的主訴。
4、悸動在臨床上是常見病癥，悸有桂的悸、有茯苓的水悸、有黃連的火悸、有龍骨牡蠣的驚悸、有半夏的痰悸等等。而桂枝人易夾水悸故經(jīng)方有系列苓桂劑，桂枝人易驚恐故在《傷寒雜病論》中桂與龍牡配伍的方不少。在里虛的悸動者仲景必用桂甘，如小建中湯、炙甘草湯。而黃師此案正為我們展示出如何調(diào)治桂枝人的悸動，值得深思！5、黃師在門診時常會對學生和病人作一些形象生動的提示：如“桂枝體質(zhì)的人用黃芪要小劑量”；“調(diào)治桂枝人，用好苓桂劑”；“桂枝人勿亂用活血劑”；“溫心陽就是天然的心臟起搏器，非桂莫屬”；“不要饑餓、不要受涼、不要疲勞，平時喝點姜棗湯”；“紅參可以時時嚼服”等等，耐人尋味！
5、本案就診時間跨度較長，體現(xiàn)出運用方—人—病診療模式調(diào)體治病的特色。期盼大家共同學習、跟帖互動、交流探討、一起提高！

好醫(yī)案，學習了

頂

真好。學習

【桂枝體質(zhì)的人用黃芪要小劑量】？
【桂枝人勿亂用活血劑】？

從該病人最后兩次就診時的情況來看，好像體質(zhì)改善不明顯，大家以為如何？

桂枝人勿亂用活血劑？
麻煩解釋一下：)

回4樓、6樓：
1、桂枝體質(zhì)的人桂就是他最好的補藥。
2、桂枝人體質(zhì)偏虛、敏感、嬌脆，黃芪量小即可。量大易脹、虛不受補。
3、桂能調(diào)節(jié)血液循環(huán)、改善血供。桂枝人如果活血劑使用不當易出現(xiàn)不適和壞病。

感謝先生的關注和參與！
1、黃師門診跟我們的門診有些不一樣，跟過老師門診的就明白。病人掛號太難，老師一張?zhí)幏降奶麛?shù)都偏多。病人看一次開了方吃了還好就會自行在外配藥，等身體有不舒服才會來復診的。你可以從復診的時間跨度上看出。
2、老人已經(jīng)85歲了，斷斷續(xù)續(xù)服藥的目的不僅僅是不生病痛。
3、這位老人生活質(zhì)量能得到一定程度的改善與中藥是分不開的，這也是老人就診服藥的動力和動機所在。

冒失了些，抱歉。我是看人挑擔不吃力�。�

歡迎先生有空到江陰來交流，期待4月南陽相聚！如何？

江陰還有個老同學呢，靖江人，是我大學時唯一算得上朋友兩字的。原來的廠名叫江陰紡織器材總廠，可惜好久沒聯(lián)系過，不知還在否。自己又沒車子，不方便。對于經(jīng)方這一塊，事實上我資歷尚淺，最需要的，是向各位老師學習，所以我會到江陰去拜訪李老師的。沒有拿得出手的東西，南陽去會汗顏的，所以謝謝李老師的美意，只能心領了。再次表示感謝！

先生過于客氣了，你提出的蘇南分會很好，這幾天十世遺風也提出此議，真是英雄所見類同，等待南陽握手吧，哈哈！

好醫(yī)案，“桂枝人勿亂用活血劑”，學生受教了。

論壇里的帖子怎么都收藏不了啦？？�。�

在帖子內(nèi)容的最下面，有收藏功能的！

個人體會：
“桂枝體質(zhì)的人用黃芪要小劑量”桂枝體質(zhì)的人往往陰陽不調(diào)和，易生水濕，嚴重的會心陽不振而胸悶氣短脈結代，本身氣血不暢，水濕更加造成氣機不通暢，大劑量黃芪補氣因氣道不通暢而更加胸悶氣喘。

“桂枝人勿亂用活血劑”桂枝人因長期陰陽不調(diào)和，造成氣血都不足�！皹s氣微者，加燒針，則血流不行，更發(fā)熱而煩躁也。 …雖微而不得不流者，燒針以迫之也。及其既也，已衰而不得復行者，燒針以竭之也�！保ā秷D解傷寒論》)雖然這里說的是燒針，燒針也是活血，活血劑也是活血，助陽的治療也是活血，血本已不足而迫其行必造成不良反應，所以當謹慎，陰陽相和才得愈。

好醫(yī)案

解得好

這才是真是的門診病歷  對這樣的老人來說  少住院  少感冒  就是勝利  已經(jīng)八十多了 還能期望怎么樣啊

最初乍看和槐杏的意思一樣，后一看其中有隱情，年齡也確實大了些。該例陰陽兩虛，陽虛為甚，肉桂溫腎，不如制附片溫通強心腎。桂枝人勿亂用活血，這樣的論斷還是不要下為好，否則一句話誤人一生，還是要辨證論治！當然，桂枝人是怎樣的，在下不甚清楚，但不論怎樣，辨證論治的法則還是總綱。

[s:184受教了 “桂人勿亂活血”同意但不肯定。那“桂苓丸”又如何說？

桂枝茯苓丸屬桂枝類方，一般用于體格健壯，面紅，少腹壓痛，下肢皮膚干燥者。但能用于桂枝人嗎？

從治療過程及療效來看，此案并不典型。年逾八旬，有些因素不是醫(yī)學所能解決的。如此復雜的因素，便不能更好地體現(xiàn)經(jīng)方的效力和價值。希望能見到中年或中老年(不是很老)的病例治案。這類病例治療時間不是很長(本例太長)，可以明確看到服藥的效果，才能夠說明問題。

另外，對于老年人，高年腎衰、下元虧虛是總趨勢，這是回避不了的。單純憑“桂枝人”進行論治，是否有所不足？

好醫(yī)案，學習了

桂人勿亂活血”同意但不肯定。那“桂苓丸”又如何說？

實在不解，里證明顯為何老師不用附子來溫補元陽？而且芍藥量如此之大，只是因為他的體質(zhì)嗎？

瘦高，膚色偏白。桂枝體質(zhì)

桂枝體質(zhì)的人桂就是他最好的補藥。

很感謝樓主帶來的病案分享。學習了！

李小榮:感謝先生的關注和參與！
1、黃師門診跟我們的門診有些不一樣，跟過老師門診的就明白。病人掛號太難，老師一張?zhí)幏降奶麛?shù)都偏多。病人看一次開了方吃了還好就會自行在外配藥，等身體有不 ..?(2011-02-14 18:15)?700)this.width=700;" >

我一直感覺用藥量偏大,85歲的人了,消化功能一定不足了,藥重能吸收嗎?蒲輔周和李翰卿老中醫(yī)的經(jīng)驗值得借鑒.

xbxb:我一直感覺用藥量偏大,85歲的人了,消化功能一定不足了,藥重能吸收嗎?蒲輔周和李翰卿老中醫(yī)的經(jīng)驗值得借鑒.?(2012-04-16 15:09)?700)this.width=700;" >

歡迎探討
先生對順勢醫(yī)學療法的藥物劑量怎么看？

對于藥量的控制,我一直是持量小順勢調(diào)整人體自愈能力的態(tài)度,我用桂枝最大12克,一般10克即可達到愈病目的,許多藥的用量都是在我自身試藥中得到的,喘悸的治療我多參考劉渡舟教授的治法,他用藥量不大,前幾年我治岳母氣喘,開苓桂劑,賣藥的人問是給小孩吃的嗎?我說不是.她說怎么量這么小?不會有效的.我說你盡管配藥就是了,1.2元(現(xiàn)在可能要3元了)一付就好了.順應人體的自然療能,就象打太極一樣"四兩拔千斤".我并不是反對用藥量大的人,只能說是因人而異,比如南方人用麻黃湯,麻黃用6克,對大多數(shù)人來說就足已致汗了,北方人據(jù)說很多人用到12克還不一定有汗出.早年我自已開了一付藥自已用的,麻黃開了12克,藥店真不敢給配藥,我說這是我自已開自已吃的,有事不用你負責,才免強給配了藥.但當時我也是剛開始自已配方用藥,也沒把握,所以就減半而用,這樣還出了不少汗呢.藥量必須因人因時因地域而不同才是正確的.前幾年,火神派熱時,我就試過用附子從6克用到60克,用到60克時出現(xiàn)心動過緩有瀕臨死亡的感覺.隨著閱歷的增加,逐漸認識到附子的作用在于剌激心臟加強工作,鼓動氣血運行而達到愈病的目的.如果心臟功能已經(jīng)不好,再用這樣的鼓動它能受得了嗎?好象一臺新汽車,你適當超載加大油門就可以正常行駛了,但是如果是一臺老舊汽車,你能超載并加大油門而正常行駛嗎?不能啊,那樣非冒黑煙甚至會拉缸的.其實藥物的作用無非是剌激人體部份沉靜的機能、抑制部份亢奮機能而達到人體的“陰平陽秘”！但人體何部功能沉靜、何部功能亢奮這就是醫(yī)生的望問聞切功夫了。其次就是用藥功夫了。

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xbxb:我一直感覺用藥量偏大,85歲的人了,消化功能一定不足了,藥重能吸收嗎?蒲輔周和李翰卿老中醫(yī)的經(jīng)驗值得借鑒.?(2012-04-16 15:09)?700)this.width=700;" >

中藥切合劑量受很多因素的影響，當然年齡也是一個重要的參數(shù)。
李翰卿老先生有極小劑量的真武湯治療心衰案，肯定有其特定的內(nèi)因，并不表明他對所有心衰的病人都用極小劑量。
小劑量經(jīng)方臨床，就我所知道的有山東夏津的李冠杰先生在探索、日本人用小劑量臨床，以及宋代煮散也是小劑量臨床。
歡迎先生就小劑量方藥運用在論壇談談經(jīng)驗，也期待先生提供一些醫(yī)案供我們大家欣賞、學習！

說得很對,中藥藥量的使用受很多因素的影響,我生活在南方,人們長年毛孔開泄,收藏不足,體質(zhì)相對較弱,能承受大劑量用藥的人可能不多.我來論壇是來學習的,只是有時有感而發(fā)罷了.我是學理工科的,雖然斷斷續(xù)續(xù)自學中醫(yī)長達30年,但我并不行醫(yī),只是這七八年來才給家人、親戚、朋友和一些同事看看病，小有成效但也有很多很多困惑！下面說兩個病例：1、男，40歲，體質(zhì)好，平時比別人穿得少，經(jīng)常運動，平時有病基本上都是用些清熱解毒的藥來治的，這次（夏天)上午10時半左右找到我，說發(fā)燒了，問怕冷嗎？說很怕冷。脈浮而有力，但咽喉很紅，顯然已有化熱了，用方：桂枝10，白芍10，炙草6，生姜10，大棗12枚，連翹6，囑吃過中午飯后吃了藥蓋被睡覺，讓出點汗，但不要給出太多的汗。下午上班我不見人到，急忙打他手機，他接電話說現(xiàn)在正開著車出差（單位司機)，吃藥后睡了一覺出了些汗什么事都沒了，這不到3個小時就好了，這就是經(jīng)方的療效！2、女，36歲，平時很少得病，體質(zhì)很好，這次得病怕冷怕熱，咳嗽，發(fā)熱39度，自已感到好象要死的樣子，因為從未經(jīng)歷過這樣的情況，心里很是害怕。我問她：這是怎么一會事？她說兩三天前好象有點著涼，打了幾個噴嚏，就不管它，因為平時有這種情況時過幾天就好了�，F(xiàn)證：往來寒熱，高熱39度，咽紅，嗆咳，口微渴，脈浮微弦有力，處方：柴胡12，黃芩8，花粉10，炙草6，干姜6，五味子5。中午看的病，一付藥分兩次吃，下午一次，晚一次。第二天上午十時打電話詢問時，說正在漁船上賣魚，現(xiàn)只有微咳，其它一切正常！囑再服一劑。后了解服后即愈。在很多名醫(yī)看來柴胡要用24克以上才有很好的退熱作用，但我治過幾例，最多才用15克就可退高熱了，所以凡事不能一既而論。如果碰到體壯內(nèi)熱深重的是必要用大劑量柴胡的，這些名醫(yī)可能是在北方行醫(yī)，他們所經(jīng)歷的不同，所以有不同的經(jīng)驗和觀點，這是正�，F(xiàn)象。所以說體質(zhì)是很重要的，這是我慢慢在這一兩年才重視起來的。雖然黃煌老師的書我在2002年就開始拜讀讀了，而且他寫的書有賣的我都買來讀了，但一直還是不夠重視體質(zhì)問題，或者說看病時沒有認真往這方面考慮，總覺得這跟胡老的方證對應是異功同曲，是實用的層面，沒有深入到“所以然”這一層（不好意思，我并沒有一絲一毫看輕兩位大師的意思，我尊重他們，讀他們的作品，也認真學他們的思想、方法，這是一種教人執(zhí)簡易繁的好方法。太多人需要這樣了，這樣可操作性強，給很多想學中醫(yī)而又怕難的人能較快入門。)，而我之所以喜歡中醫(yī)就是有一種尋根問底的精神，覺得世上的物質(zhì)相生相克自然有它內(nèi)在道理，過去常聽老人說：在有毒蛇出沒的地方一定在附近有一種植物能治這種蛇毒，很多人都在尋找這種植物，但我更想知道為什么它能治這種毒（可能我要求太高了)。雖然通過辯證論治給人治好了病但我覺得這遠遠不夠，我更想知道為什么這樣能治好這種��！不好意思，說離題。  有句實話與你說，在這個論壇我喜歡看你和蘭洪喜先生的貼子。有深度！

人的體質(zhì)雖然相對穩(wěn)定，但是也會變化的。年青時的體型對辯體質(zhì)有決定意義么？

精采