史欣德（中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，東直門南小街16號，100035)
經(jīng)方合方應(yīng)用的目的是為了適應(yīng)更為復(fù)雜的病證。臨床實際情況是復(fù)雜病證遠多于單一病證。故合方應(yīng)用的機會也遠多于單一用方的機會。
方劑的聯(lián)合應(yīng)用思路源于仲景。仲景《
傷寒論》中共有3首合方，即
桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、
柴胡桂枝湯，分別是桂枝湯與
麻黃湯、越婢湯、
小柴胡湯的合方。提示桂枝湯是合方應(yīng)用的一首重要方劑。
近年來，受黃煌教授方證體質(zhì)觀的啟發(fā)，筆者以桂枝湯或其類方配合其他經(jīng)典名方治療多種慢性頑固性疾病，取得了較好的臨床療效，下面將部分案例與體會介紹如下：
1、桂枝加
厚樸杏子湯合
半夏厚樸湯——治療哮喘
陳慶琳，女，49歲，南京人。2008年3月9日初診。
哮喘反復(fù)發(fā)作十余年，長期用“氨
茶堿”，近加重1月，西藥不能控制。病人面色紫暗，目睛突出，形體肥胖（曾是運動員，體格健碩，病后體重增加十余公斤)，胸悶，喘憋，夜間難以平臥，
咳嗽甚，喉間痰鳴，心煩，惡寒多汗，手足冷，便干，大便無力，皮膚干燥，下肢肌膚甲錯，下肢拘攣。舌紫暗，苔白膩，脈浮弱。
處方：桂枝10g，
白芍10g，
川樸10g，
杏仁10g，制半夏15g，
蘇梗10g，
茯苓15g，炙
甘草5g，生
姜6片，
紅棗6枚。五劑。
2008.3.17復(fù)診：述服上方一劑喘即平，可以平臥安睡，自己已停服“
氨茶堿”，汗出較前減少，惡寒止，喉間哮鳴音明顯減少，大便已不干，舌暗，苔轉(zhuǎn)薄白，脈弦寸弱。上方半夏減至10g，又連續(xù)服用14劑后發(fā)作完全控制。
2、桂枝湯合
半夏厚樸湯——治療
過敏性鼻炎曹某某，女，7歲，四川綿陽人，2008年5月28日初診。
患者晨起噴嚏頻作4年，每遇粉塵、寒冷空氣刺激后尤為明顯，到處診治療效不顯。平素汗多，手足易涼；食欲欠佳，胃口不開；睡眠正常，二便尚好。查：體型中等，膚色偏白，觸診手涼，舌質(zhì)淡紅，舌苔中根白膩，脈滑。
處方：桂枝10g，白芍10g，
炙甘草6g，清半夏10g，茯苓10g，川樸10g，蘇梗10g，
生姜3片，小紅棗5枚，五劑，水煎服，每日一劑。
二診（6月8日)：患者電話告知，五劑藥后噴嚏明顯減少，好轉(zhuǎn)近七成。囑上方再進，每劑服2天。藥后患者病情大有改善，隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。
3、桂枝湯合
四逆散、
黃芩湯、
四妙散——治療慢性
腹瀉張某某，男，21歲，河北唐山人。2010年4月7日初診。
患者腹瀉一年余，每天4次左右，平時臍下二寸部位
腹痛，痛則欲瀉，多于半夜至凌晨發(fā)作。同時自覺乏力，尾骶部酸脹，睪丸脹痛，打噴嚏時也會牽扯到，陰囊潮濕，受涼后陰囊緊縮，陰部抽痛，需要下蹲按揉一會癥狀才能緩解。口干，心煩，小腿酸脹無力，怕陰冷，喜陽光，后背拔罐時呈紫色痕跡。察患者體格較壯，膚色黑暗，掌色暗紫，平時少汗，舌淡紫，苔根黃膩，偏干，脈沉而細(xì)弦。
處方：桂枝10g，白芍15g，炙甘草10g，柴胡15g，
枳實12g，黃芩10g，
蒼術(shù)15g，
黃柏10g，生
薏仁15g，川
牛膝15g，生姜5片，紅棗3枚。
復(fù)診時患者告知：第一天服完藥后腋窩開始出汗，第二天輕微運動就能出汗了。服完5劑藥后便前腹痛明顯緩解，大便轉(zhuǎn)為每天兩次，早晚各一次，凌晨不再腹瀉。其他癥狀不緩。遂改用桂枝加
芍藥（
附子)湯合四妙散、內(nèi)補
當(dāng)歸建中湯：
肉桂10g，白芍20g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，熟附子10g，蒼術(shù)30g，黃柏10g，生薏仁15g，茯苓15g，
川牛膝15g，生姜5片，紅棗3枚。
五劑藥后自覺身體與手腳的冷感明顯好轉(zhuǎn)，大便一天2次，基本成型，便前腹痛已消，唯小腹還有輕微的不舒服或發(fā)脹感，身體乏力減輕，尾骶部酸脹感覺減輕，所有的癥狀都減輕了很多，表示非常感謝。
4、桂枝加
芍藥湯、桂枝加
龍骨牡蠣湯合
桂枝茯苓丸、四妙散——治療陰囊
濕疹黎輝，男，33歲，南京人。2009年4月10日初診。
主訴大腿內(nèi)側(cè)與外陰皮膚潮紅，陰囊濕癢一月余，伴
盜汗，小便黃赤�；颊唧w格較壯實，膚色偏暗，長期坐著工作，經(jīng)常飲酒應(yīng)酬，生活不規(guī)律，主食吃得很少。因為電話診治，故舌脈不明。
處方：桂枝5g，
赤芍10g，煅龍骨15g（先煎)，煅牡蠣15g（先煎)，
丹皮10g，茯苓10g，蒼術(shù)15g，黃柏10g，生苡仁30g，川牛膝10g，
土茯苓30g，生姜3片，紅棗3枚。
服藥10劑后陰囊濕癢、盜汗、小便黃赤等情況消失，但外陰潮紅現(xiàn)象減輕。原方又服10劑后來電話告知：效果非常好，已基本痊愈。
5、桂枝湯合
玉屏風(fēng)散——治療蛋白尿、
血尿張某，男，30歲，河南平頂山人。2008年1月2日初診。
患者于七年前體檢時發(fā)現(xiàn)蛋白尿，當(dāng)時無任何自覺癥狀，未治療。一年前開始出現(xiàn)乏力，頭昏目脹，手脹，腰酸。半年前就診于某西醫(yī)院，診斷為蛋白尿待查。給予洛汀新口服，但尿蛋白檢查仍時消時現(xiàn)，尿常規(guī)多次檢查異常：RBC25～150，尿蛋白定性（+～＋＋)。就診時主訴：腰酸時作，勞累后加重；易疲勞，怕冷，多汗，頭昏脹，項強，目眵多；小腹連及腰部有冷感，足底脹；大便偏稀，小便黃，有灼熱感。患者體型壯實，但面色偏黑無光澤，雙下肢不腫；舌淡紫，苔薄，脈尺弦。當(dāng)時認(rèn)為病屬中焦虛弱，兼夾
肝經(jīng)濕熱。故用了小建中湯與
龍膽瀉肝湯的合方。結(jié)果服藥七劑后癥狀改善不明顯。
復(fù)診時又詳細(xì)詢問了患者的癥狀，訴平時怕風(fēng)冷，頭中有發(fā)空感覺，不能久視。仔細(xì)體會脈象，發(fā)現(xiàn)浮細(xì)無力。認(rèn)為營衛(wèi)兩虛，清陽不升當(dāng)屬主要問題。隨改用桂枝加
葛根湯合玉屏風(fēng)散加味，處方：桂枝10g，白芍12g，葛根20g，炙甘草5g，生
黃芪20g，
白術(shù)10g，
防風(fēng)10g，當(dāng)歸10g，黃芩10g，生姜3片，小紅棗4枚。5劑。另：
補中益氣丸，每次8粒，每日2次。
結(jié)果復(fù)診時患者非常高興，訴湯藥口感甚好，體力明顯改善，兩天前爬長城都不覺疲憊，項強已松，頭中發(fā)空感覺消失，腰酸減輕，大便成形。已停用西藥。見其面部黑氣已退，光澤重現(xiàn)，舌淡，苔薄，脈較前有力。復(fù)查尿常規(guī)：RBC50，尿蛋白定性（－)。后以此方為基本方，每日一劑或兩日一劑堅持服用兩個多月后，于2008年5月23日復(fù)查尿常規(guī)全部正常，面色與精神狀態(tài)與初診時判若兩人。囑堅持服藥一年，以鞏固療效。
6、桂枝湯加龍骨牡蠣湯合選奇湯、玉屏風(fēng)散——治療頑固性
失眠朱某某，男，50歲，中學(xué)老師，北京豐臺區(qū)人。2008年2月20日初診。
患者失眠史十多年，近一年來失眠情況加重，入睡難，每夜最多睡1～2小時，用過大量中西藥物，效果始終不明顯。就診時愁眉苦臉，一臉憔悴，不修邊幅，對治療毫無信心。當(dāng)時觀察到患者面色無華，黃暗，鼻頭暗紅，有
癤瘡，疼痛，已很長時間；平素汗多，復(fù)視二年余，鼻塞流黃涕，受涼后加重，偶有頭疼；心煩，胃口尚好；下肢發(fā)涼，大便易稀，容易小腿
抽搐。舌質(zhì)淡紅，舌苔根薄膩，脈浮大少力。有鼻竇炎及
鼻息肉手術(shù)史。
處方：桂枝加龍骨牡蠣湯合選奇湯加味：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，防風(fēng)10g，
羌活6g，黃芩12g，清半夏10g，生黃芪10g，茯苓12g，葛根15g，生姜3片，小紅棗5枚，5劑，水煎服，每日一劑。
2月27日復(fù)診時患者非常高興，因藥后每夜已可入睡4～5小時，視力改善，黃涕減少，鼻上癤瘡腫消痛止，小腿抽筋止。上方去葛根，加白術(shù)10g。再服七劑。
因路程較遠，自已連續(xù)服了10劑，于3月12日再次復(fù)診，已判若兩人，神清氣爽，理了發(fā)，面色紅潤，喜笑言開。述服藥10劑每夜已能入睡6～7小時，復(fù)視好轉(zhuǎn)，鼻塞、黃涕減少，腳不涼，大便成形。在原方基礎(chǔ)上加防風(fēng)、
丹參、
銀花。囑視情況間斷服藥。后隨訪稱：勞累后失眠時有反復(fù)，但服用本方一二劑即能改善，十余年失眠頑疾告愈。
7、桂枝湯合導(dǎo)痰湯——治療中風(fēng)后遺癥
顧某某，男，48歲，南京人。2009年8月6日初診。
患者于2009年初中風(fēng)（腦血栓)，經(jīng)西醫(yī)治療后病情控制出院，但后遺語言口齒欠清，反應(yīng)不靈敏，臉部麻木，耳朵有不舒服的折疊感，晨起目多眥，
牙齦出血，口中粘而不清爽，清晨小便較黃，髖關(guān)節(jié)緊張感，大腿肌肉僵硬，活動欠利，動作緩慢。曾采用中醫(yī)湯劑與針灸治療，但效果一直不顯著。
就診時了解到患者為中學(xué)體育教師，患病前運動量較大，出汗多，運動出汗后常洗冷水澡。身高1.8米左右，體格壯實，但膚色黃暗，無光澤，表情淡漠，舌淡而胖，苔薄白，舌尖微向左歪，脈浮而軟。
處方：桂枝10g，生白芍10g，炙甘草5g，炙
遠志6g，清半夏15g，茯苓20g，
陳皮6g，
連翹15g，枳實6g，姜
竹茹15g，
天南星6g，石
菖蒲15g。
患者服上方12劑后自覺口水特別清爽，臉部麻木感明顯緩解，特別是耳朵折疊感明顯改善，其他癥狀不消。改用桂枝加龍骨牡蠣湯合導(dǎo)痰湯：
桂枝10g，生白芍10g，炙甘草5g，煅龍牡15g，生黃芪15g，法半夏10g，茯苓15g，陳皮6g，
枳殼6g，天南星6g，連翹12g，
天麻10g。
又服12劑，自覺效果非常明顯，髖關(guān)節(jié)緊張明顯緩解，大腿肌肉僵硬開始松解，清晨小便很清。在此方基礎(chǔ)上略有小變動，堅持服藥半年后，除天氣變化時有肢體不適感外，所有癥狀基本消失，反應(yīng)靈敏，入冬也不再怕冷，夏天也不再怕空調(diào)，睡眠與食欲均正常，自覺體質(zhì)明顯增強，已正常上班。后改用桂枝加
黃芪湯與
五苓散、
當(dāng)歸芍藥散的合方，兩日一劑善后。
8、桂枝加
葛根湯合四妙散——
斑禿鄭某某，男，32歲，北京人。2010年５月11日初診。
發(fā)現(xiàn)后頭一處斑禿如一元錢硬幣大小已一月，平素自覺腰腹部有冰涼感，腿酸，運動后加重，項強，夢中
心悸，便稀，喜甜食，舌淡紅，苔根白膩，脈浮弦略滑。
處方：桂枝10g，白芍15g，炙甘草5g，葛根15g，蒼術(shù)15g，黃柏10g，生薏仁15g，懷牛膝15g，生姜3片，紅棗5枚。
服藥十劑后來郵件稱：湯藥非常有效，原本夢中心悸的感覺消失了，腿也不那么酸了，頭上的斑禿也基本好了。只是腰腹仍冰涼，大熱天睡覺也要蓋被子。囑繼續(xù)服用原方。
9、
桂枝加芍藥湯合
保和丸——治療口腔潰瘍
侯百川，男，34歲，北京人。2010年1月13日初診。
患者近兩年來經(jīng)常出現(xiàn)口腔潰瘍，平素口中粘，
齒衄，汗多，矢氣穢，手足冷，雙腳大趾感覺拘緊不適，唇色紫紅，舌紅赤紫，苔薄白，脈浮。身高中等，體型偏瘦。面色無華，經(jīng)常感覺乏力，精神萎靡，工作效率不高。
處方：桂枝10g，白芍20g，炙甘草5g，清半夏10g，茯苓10g，陳皮6g，連翹15g，
神曲15g，焦
山楂15g，生姜3片，紅棗3枚。5劑。
1月20日復(fù)診面色明顯改善，主訴口腔潰瘍消失，口臭減輕，盜汗止，雙腳大趾有通開的感覺，乏力感明顯減輕，工作精力增強，舌紅，苔薄，脈浮。要求再配十四劑。囑癥狀減輕后減量或間斷服。
10、桂枝加芍藥湯合保和丸——治療慢性濕疹
崔××，女，11歲，河北廊坊人。2007年12月12日初診。
患者因反復(fù)發(fā)作牙齦腫痛一年來就診。當(dāng)時觀察到患者皮膚白，體形偏瘦，手足非常冷，掌色紫暗，但唇紅，左上牙齦處高腫明顯，口臭，同時發(fā)現(xiàn)其雙上肢肘關(guān)節(jié)外側(cè)部位各有一約4×4cm2大小，左小腿外側(cè)前緣有一約5×8cm2大小，右小腿外側(cè)后緣有兩塊約3×4cm2大小皮疹，皮膚增厚，暗紅色，有明顯抓痕，少量血痂與滲液。舌質(zhì)紅，舌苔薄白而干，脈浮滑。問診了解到患者平素出汗很多，經(jīng)常胃痛，但可自行緩解，皮疹瘙癢難忍，夜晚入睡后加重，影響睡眠，胃口尚好，喜甜食，二便正常。當(dāng)時家長只要求為其治療牙病，因皮膚病正在某院皮膚科診治，已輾轉(zhuǎn)就診于數(shù)家醫(yī)院療效不顯，同時也正在服湯藥（察湯劑多為清熱燥濕，祛風(fēng)止癢類藥物)。隨告知牙齦腫痛與皮膚病為同一問題，囑只服一種湯藥，牙好了，皮膚病漸漸也會好。
處方：桂枝6g，白芍12g，生甘草6g，神曲15g，焦山楂15g，茯苓10g，清半夏10g，陳皮6g，連翹15g，黃芩10g，生姜3片，小紅棗4枚，5劑，水煎服，每日一劑。
一周后復(fù)診述：服上方一劑后齒齦腫痛即減輕，五劑后完全消腫，口中異味消失，出汗明顯減少，皮疹瘙癢感緩解。又服14劑后，四肢皮疹面積明顯縮小，尤以上肢明顯，已消退近七成，色轉(zhuǎn)淡紅，瘙癢繼續(xù)減輕，夜間時磨牙，出汗仍偏多。原方去陳皮，加煅龍骨15g，煅牡蠣15g，厚樸10g，蘇梗10g。又服20劑后，牙齦腫痛再未發(fā)作，兩肘皮疹完全消失，雙腿皮疹僅留極少皮損。又服藥15劑后皮疹完全消失。隨訪一年未復(fù)發(fā)。
體會：
以上案例均是以桂枝湯或桂枝加芍藥湯為基本方，配伍其他名方所治愈的病例。這些病例的共同特點是：
1、病程長，反復(fù)不愈；
2、外觀體形上有壯實者，也有瘦弱者，但均面色暗而無光澤，舌色多淡暗，少數(shù)舌紅；
3、全身疲勞，精力不足；
4、入冬手足冷，或易出汗，或怕風(fēng)冷，受寒易腹痛；對粉塵、寒冷刺激敏感，容易噴嚏；
5、不喜冷飲，大多喜歡甜食；
6、大便偏稀者多；
7、有太陽膀胱經(jīng)部位的疼痛癥，小腿易抽搐；
8、脈象多浮而細(xì)，或浮大無力；
9、生活習(xí)慣不良，如久坐少動、經(jīng)常聚餐大量飲酒，汗出洗冷水澡，或冷水洗頭，熬夜，工作勞心，長期主食量不足等情況。
以上特點均為桂枝湯（中焦虛弱，陰陽營衛(wèi)兩傷)的體質(zhì)特征。這種體質(zhì)的形成，有的是先天的，正如黃煌教授在《中醫(yī)十大類方》一書中所描述的：“體型偏瘦，皮膚比較白，紋理比較細(xì)……”也有后天形成的，故“壯士”也有，多因長期攝生不當(dāng)，由壯士變成了“骨弱肌膚盛”的“尊榮人”。這類體質(zhì)狀況的人，如果感受了其他外邪，或飲食失宜，或情志不調(diào)等，所形成的疾病往往反復(fù)難愈，呈慢性過程，治療上如果不兼顧體質(zhì)，單一治病，很難取效。所以通常要在桂枝湯及其加味方（
桂枝加葛根湯、
桂枝新加湯、
桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加
大黃湯)、中虛者在桂枝加芍藥湯（小建中湯、內(nèi)補當(dāng)歸建中湯)的基礎(chǔ)上配合相應(yīng)的治病方劑同用，才能取得滿意的療效。
近年來，本人臨床經(jīng)常合用的方劑主要有半夏厚樸湯、
黃芩湯、四逆散、保和丸、
四妙丸、玉屏風(fēng)散等。具體運用情況見下表：
合用方
方源
兼夾病機
兼病兼癥
半夏厚樸湯
《金匱要略》
痰氣交阻
慢性腹瀉、哮喘，表現(xiàn)為胸悶，咽中痰阻感，
氣喘，腹脹，情緒波動易腹瀉，食欲差
黃芩湯
《傷寒論》
膽熱腹痛，腹瀉，口干
四逆散
《傷寒論》
陽郁
汗原多后少，腹脹，腹瀉，脈伏
桂枝茯苓丸
《金匱要略》
下焦瘀血
小腹會陰部疼痛，
痛經(jīng)導(dǎo)痰湯
《傳信適用方》
痰蒙清陽
失眠，頭暈，心悸，言語不清
玉屏風(fēng)散
《醫(yī)方類聚引究原方》
表虛失固
乏力，多汗，怕風(fēng)，鼻塞清涕
選奇湯
《蘭室秘藏》
膀胱經(jīng)郁熱
鼻塞膿涕，前額或眉棱骨痛，后項痛
保和丸
《丹溪心法》
食積
口臭、口腔潰瘍，牙齦腫痛，矢氣臭，唇周、前額部位的暗紅色
痤瘡、四肢陽明經(jīng)部位的皮疹
四妙丸
《成方便讀》
下焦?jié)駸?br >下肢酸軟無力，溲黃，陰部皮膚潮紅濕癢，
腳氣，苔根黃膩
除以上述方劑外，與桂枝湯配合同用的處方還有很多，尚需大家臨床慢慢摸索體會，特別是與桂枝湯有交叉藥的方劑更應(yīng)關(guān)注。
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