五苓散新解——試論仲景治
脫水洪鈞按：本文最早大約1994（5？)年發(fā)表于《中醫(yī)教育》，后收入舊著《
傷寒論新解》，尚未聽(tīng)到過(guò)批評(píng)意見(jiàn)，故此次上網(wǎng)就是想聽(tīng)取不同意見(jiàn)。
需說(shuō)明的是，拙見(jiàn)一反舊說(shuō)而能在中醫(yī)教育核心雜志上發(fā)表，說(shuō)明學(xué)界不是完全聽(tīng)不得全新的見(jiàn)解。
五苓散證多不危重，似不必多費(fèi)辭討論。然粗看仲經(jīng)治法頗矛盾，后人誤會(huì)其意，以致解此方此證者沿誤近千年，故不得已勉為新解。
一 五苓散主證
今經(jīng)文五苓散證共八條（第71—74、141、156、244、386條)，其中七條有渴或煩渴，第141條不渴而欲飲水。簡(jiǎn)而言之，無(wú)不見(jiàn)渴。倘僅就此一證立論，則五苓散便為治渴。然而，仲景雖未明訓(xùn)五苓散功用，但小
柴胡等加減法，見(jiàn)小便不利例加
茯苓。又五苓散原名
豬苓散，而
豬苓湯之功用明訓(xùn)利小便。如此愈渴愈利小便，豈非南轅北轍！前人不得甚解，巧言五苓散可化膀胱之水氣上承以止渴，五苓散證因水液內(nèi)停。此說(shuō)實(shí)一觸即潰，見(jiàn)下文。本文先立后破，故先全面看五苓散主證。
分析上述八條經(jīng)文可知，五苓散主證為：
１．表未解：8條中有６條可肯定表未解。其余兩條，第73條亦疑有表證。唯第156條基本無(wú)表證。
２．有里熱證：渴如上述，煩見(jiàn)4條，
發(fā)熱或發(fā)熱汗出者計(jì)5條，但熱不劇。
無(wú)大寒、大熱、大實(shí)、大虛之脈象。
３．小便不利；明言者僅71、156兩條，實(shí)則不止此數(shù)。
４．曾經(jīng)汗下或大吐利，或失治�？傊莻跗�。
綜合以上各證 ，可知五苓散所主多為太陽(yáng)陽(yáng)明并病之輕證。此證邪不盛而正稍?shī)Z。其渴及小便不利 是因汗下或失治而傷津。
如此說(shuō)來(lái)，該證仍不宜利尿，用五苓散是何意？此需再分析經(jīng)文及五苓散用量用法。
二 五苓散功用新解
五苓散正并非均須用藥。如71條，發(fā)汗后，煩躁欲飲水者，少少與之，使胃氣和便愈。244條又重復(fù)此意。總之，若表已解，病已純屬陽(yáng)明，無(wú)熱而渴，只需適當(dāng)飲水即愈。此時(shí)，水乃和胃氣最和平之“藥物”。
需服藥之五苓散證，除156條外，均兼有表里證。所以，五苓散實(shí)為一種解表和里的權(quán)變法。其目的為使患者多飲水且得水而解。此時(shí)患者之表不解（脈浮、身疼)因失津不得汗，里不解（煩、渴)因失津不得潤(rùn)。試觀副五苓散后，需多飲暖水，使之汗出，便知方義。
或曰：此仍不足解釋五苓散 之利尿多津。
請(qǐng)?jiān)嚳次遘呱⒔M方及用量。
此方由豬苓、
澤瀉、
白術(shù)、茯苓、
桂枝五味藥組成，全方僅四兩。每次僅服一方寸匕，折合今公制約6—9克，而且是散劑，其利尿作用極微，但有助于飲水后之輸布。
即便如此，五苓散亦不宜用于純陽(yáng)明病之燥渴。試看豬苓湯，仲景有明訓(xùn)：“陽(yáng)明病，汗出多者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也�！保�224條)豬苓湯為湯劑，組方與五苓散稍異，用量亦稍大，故利尿作用強(qiáng)。
何以知五苓散有助于飲水后之吸收與輸布？此仍待試驗(yàn)證實(shí)，但必不可以治蓄水解五苓散。
三 五苓散證治舊說(shuō)之誤
舊說(shuō)五苓散證為停飲、為蓄水、為水氣不化、為水蓄下焦。今教材仍主此說(shuō)。試問(wèn)：此證之水何從來(lái)而能蓄？莫非發(fā)汗后，大汗出，胃中干，水仍蓄于太陽(yáng)（膀胱)？莫非
霍亂吐利后，水停于胃或下焦？莫非下之后復(fù)攻痞，渴而口燥，而太陽(yáng)、陽(yáng)明有停飲？況且既為蓄水，當(dāng)見(jiàn)其形，或身腫，或少腹?jié)M，或心下有水氣。何以經(jīng)文中無(wú)一字言及？即使水蓄于下焦（太陽(yáng)之表及陽(yáng)明之胃完全不可能)，用五苓散利之，小便一利，蓄水即盡，何以止胃中干、口中燥渴？即使五苓散可化膀胱之水氣上承，此時(shí)化已蓄之水尤恐不及，服散后豈可多飲暖水？總之，舊說(shuō)完全不可通。不通之由，乃注家只知藥物可以去病邪，不知水谷可以補(bǔ)津血；只知病由邪實(shí)起，不知病由正奪生。
四 關(guān)于水逆及霍亂而渴
學(xué)者或問(wèn)：無(wú)蓄水何以有水逆？答曰：若水逆之意僅為飲水即吐，無(wú)礙飲食，則水逆不必為�。ɑ�?qū)偻萄收系K，亦非傷寒)，亦不必服五苓散。此類患者不能飲水，更不能進(jìn)食，是五苓散證中最劇者。何以如此？脫水失津嚴(yán)重故也。請(qǐng)讀者參看西醫(yī)水電解質(zhì)平衡紊亂病理。此證服五苓散不效，當(dāng)別求他法，否則不治。切莫以為有下焦蓄水可恃也。
霍亂渴而能飲水，便可不藥而愈。用五苓散有助于水吸收，則尤佳。且五苓散實(shí)可補(bǔ)充部分電解質(zhì)，又兼有補(bǔ)中作用，此系自中西醫(yī)結(jié)合角度看。故即非霍亂，用五苓散后，最好加入
食鹽和糖，此即口服補(bǔ)液法。
五 利尿止渴和五苓散雙向調(diào)節(jié)
西醫(yī)治尿崩，用利尿藥雙氫克尿塞。尿不多者，用之能利尿；尿過(guò)多者，用之反而縮尿（其中原理請(qǐng)參看西醫(yī)書)�；蛟死忉屛遘呱⒅箍剩�
尿崩癥均渴)，非所宜也，因五苓散證必見(jiàn)尿少。
或謂五苓散可雙向調(diào)節(jié)人體水液分布，說(shuō)五苓散證并無(wú)脫水，甚且水多。其渴系水聚于細(xì)胞內(nèi)之故。更有以實(shí)驗(yàn)“證實(shí)”此說(shuō)者，尤巧言令色也，混淆青紫也。欲糾此謬，不必再作動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，應(yīng)以其道還治其身，待其渴，不令飲水，只服五苓散，一試便知。
