趙洪鈞先生曾在《中藥藥理學應說清中醫(yī)特色》一文中有如下見解：
1.1 關(guān)于麻黃發(fā)汗
這個問題的關(guān)鍵是：《本經(jīng)》明言麻黃“發(fā)表出汗”，歷代本草對此無異說。最為人熟知的發(fā)汗經(jīng)方是麻黃湯。此方只有四味藥。甘草、
杏仁不可能發(fā)汗。桂枝暫且不論。作為君藥的麻黃應該能夠發(fā)汗。然而“新世紀”說：“麻黃發(fā)汗作用機制尚不清楚”。[4]于是，無法解釋為什么麻黃湯發(fā)汗。
看來，盡管發(fā)汗是人人都有過的切身經(jīng)驗，多數(shù)人也有一定的觀察常識，說清發(fā)汗法治熱病的醫(yī)理卻不容易。這也許是為什么藥理專家至今鬧不清麻黃發(fā)汗的作用機制。
筆者以為，麻黃確實能發(fā)汗，而且是唯一發(fā)汗力強的辛溫藥。不過，它的發(fā)汗作用不是直接的，更不是直接促進汗腺分泌。
麻黃到底怎樣發(fā)汗呢？
為了讓非藥理專家也便于理解拙見，有必要結(jié)合麻黃發(fā)汗，較全面地說一下關(guān)于發(fā)汗的理論問題。
舊作《
傷寒論新解》，第三章、第二節(jié)“麻黃湯新解”，[5]對有關(guān)理論問題曾作了比較詳細的說明。下面以簡明問答方式，扼要說一下拙見，并結(jié)合中西醫(yī)有關(guān)藥理和熱病臨床，說明“新世紀”的缺憾。
1.1.1 問：什么叫發(fā)汗？它的生理意義是什么？它對熱病有何意義？
答：作為一種療法，發(fā)汗指通過某種方法，使無汗的病人在較短的時間內(nèi)出汗，而且出汗較多。中西醫(yī)都曾經(jīng)使用過物理方法發(fā)汗，本文不討論。有的生理書上，把正常人出汗也叫做發(fā)汗，不大準確。但是，無論生理狀態(tài)的出汗，還是病理情況下的自行發(fā)汗和用藥發(fā)汗，都關(guān)乎體溫調(diào)節(jié)。它是人體快速散熱的主要手段。除了體質(zhì)性局部多汗（汗腳等)、
休克時的大汗淋漓和精神性出汗（如嚴重疼痛或恐懼時)，出汗都是人體為了快速散熱。所以，它必然和熱病關(guān)系密切�；紵岵r，出汗的狀態(tài)關(guān)乎病情判斷和治療原則。始終無汗，熱病必然難愈。出汗過多，常使病情復雜。熱病初起，是否有汗，尤其重要。中西醫(yī)處理熱病初起，都常設(shè)法促使汗出。中醫(yī)稱之為“發(fā)汗法”或“汗法”。汗法是中醫(yī)治病八法之首。
不過，需要牢記，盡管發(fā)汗的結(jié)果是散熱而降低體溫，麻黃發(fā)汗卻不是為了解熱。熱病初起，也不是見
發(fā)熱就應該發(fā)汗。
1.1.2 問：發(fā)汗都是藥物所致嗎？恰當發(fā)汗，熱病就能痊愈嗎？
答：顯然不是。比如，正常人處在高溫環(huán)境或強力勞動時，一般要出汗而且較多。治熱病時，中西醫(yī)也都用過烤火和熱浴發(fā)汗。熱病初起，不用任何藥物，是否也會自行發(fā)汗（有汗而且相當多)，大概是多數(shù)人都清楚的。恰當發(fā)汗，不一定病愈，但大都能緩解痛苦。
1.1.3 問：現(xiàn)代人發(fā)熱似乎都要用藥，可否舉一個熱病不用藥而出大汗的典型例子呢？
答：最典型的例子是
瘧疾�；颊咭坏⿶汉�，立即無汗、蜷縮、毫毛畢直并寒戰(zhàn)，體溫迅速上升。大約40分鐘之后，患者轉(zhuǎn)而惡熱。這標志著體溫升至頂點，隨即是大汗出。其它熱病，不這樣典型，但是，從惡寒到惡熱，進而出汗的原理一致。如果沒有切身體會，又沒有臨床經(jīng)驗，不大熟悉瘧疾，請自己看看書。
1.1.4 問：熱病表證都類似瘧疾嗎？
答：只有典型表實證（即表寒實證)類似瘧疾。惡寒、無汗、蜷縮、毫毛畢直，是典型表實證必有的，也有的有寒戰(zhàn)。這時體溫正在上升，多數(shù)情況下，不用藥也會轉(zhuǎn)而惡熱，隨即出汗，只是惡寒階段一般遠比典型瘧疾長。
1.1.5 問：只有表寒實證才需要發(fā)汗嗎？麻黃湯怎樣發(fā)汗呢？
答：是的，只有表寒實證才能發(fā)汗。發(fā)汗屬于攻邪法，表寒虛證不能用此種攻邪法治療。關(guān)于麻黃湯發(fā)汗的詳細拙見，并請參看舊作“麻黃湯新解”。
簡單說來，麻黃湯發(fā)汗，并非其藥效像解熱鎮(zhèn)痛西藥那樣，直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，更不是直接促進汗液分泌。相反，其主要有效成分
麻黃堿，有輕微抑制汗腺分泌的作用。但是，麻黃堿的擬
腎上腺素作用加速產(chǎn)熱過程，從而使體溫迅速達到頂點——比不用麻黃應稍高。這時，體溫調(diào)節(jié)的散熱中樞興奮（不是麻黃所致)，故汗出且較多。口服麻黃堿或麻黃煎劑，其藥動過程大致與表實證發(fā)熱過程相對應。簡言之，麻黃湯發(fā)汗，是它的擬腎上腺素作用，激化或強化表實證的急性發(fā)熱過程的結(jié)果。
再強調(diào)一下，麻黃發(fā)汗不是直接的。如果麻黃能直接發(fā)汗，使用麻黃后，應該立即出汗。出汗最多的階段，應該在麻黃有效成分在血液中的濃度最高的時候。實際上不是這樣。
1.1.6 問：西醫(yī)生理和藥理說：腎上腺髓質(zhì)激素的作用是使人體適應應激狀態(tài)。表實證用麻黃這種擬腎上腺素藥，莫非這是強化人體的應激狀態(tài)嗎？
答：據(jù)我看，是的。比如，上面所舉的瘧疾寒戰(zhàn)期的一系列表現(xiàn)，就酷似人體遇見外部環(huán)境緊急事件時的反應。這是由于大量致熱原突然進入血液，人體必須緊急適應。因為典型瘧疾應激反應已經(jīng)很強，故麻黃不適用于治療瘧疾（本經(jīng)說可以治溫瘧，說明曾經(jīng)用過，但療效不好或多意外，后世不再用)。表實證的反應，接近應激狀態(tài)。這時用麻黃強化應激狀態(tài)，就有利于病愈。其前提是，人體必須有足夠的物質(zhì)基礎(chǔ)，器官功能足以耐受這種激化。此即中醫(yī)所謂正氣充實或未衰。表實證正是這樣。
1.1.7 問：西醫(yī)有發(fā)汗療法嗎？
和中醫(yī)一樣，近代以前的西醫(yī)曾經(jīng)使用過物理發(fā)汗療法。自從解熱鎮(zhèn)痛藥發(fā)明后，一般不再使用物理療法。使用解熱鎮(zhèn)痛藥，西醫(yī)不叫發(fā)汗法，但用而有效，也常見大汗，稱之為發(fā)汗法亦無不可。此類藥物，也有輕微的加速產(chǎn)熱作用。但其發(fā)汗解熱機理，還是不同于麻黃湯。筆者不盡贊同解熱西藥的理論假說，但不宜在此講。
1.1.8 問：按以上所說，發(fā)汗只是為了快速散熱而降低體溫，麻黃或麻黃湯等為什么能治好熱病呢？
答：麻黃的直接作用不是發(fā)汗，也不是解熱，按中醫(yī)理論是為了驅(qū)寒，更不是為了解熱。它為什么能促進病愈，上文已有部分說明。其余機理，見下文。
1.1.9 問：汗液不是汗腺分泌的嗎？為什么麻黃發(fā)汗不是促進汗腺分泌呢？
答：毫無疑問，汗是汗腺分泌的。但是，這不等于麻黃發(fā)汗是藥物直接促進汗腺分泌。有關(guān)機理，上文已經(jīng)交代。其中提到，麻黃不但不能直接促進汗腺分泌，它的主要成分麻黃堿反而能輕微抑制汗腺分泌。真正直接促進汗腺分泌的藥物，在西藥是多數(shù)擬膽堿藥。它們是不能用于治療表證的。道理也許不必再講了。
至此，關(guān)于發(fā)汗和麻黃如何發(fā)汗基本說清楚了。
不過，顯然有必要說一下，是否辛溫藥大多有較強的發(fā)汗作用。
舊作中曾經(jīng)指出，按仲景原意，只能把麻黃湯、大青龍湯和葛根湯看作發(fā)汗方。這三個方子，都含有麻黃而且用量較大。據(jù)此，只能說麻黃發(fā)汗作用強。特別是，大青龍湯有“發(fā)之”之說。[6]此方用麻黃六兩，用量是麻黃湯的2倍，故“發(fā)汗”法更是只限于重用麻黃的方子。中藥教材也只說麻黃發(fā)汗力強，沒有說還有比較強的。遍查歷代本草，也沒有此說。故“新世紀”說“大多數(shù)辛溫藥具有較強的發(fā)汗作用”，不知何所據(jù)。
1.1.10 問：如此說來，麻黃發(fā)汗，就是麻黃堿的擬腎上腺素作用，促進快速產(chǎn)熱的結(jié)果嗎？
答：按照拙見，至少主要靠這種作用。
鑒于近現(xiàn)代中藥研究，至今說不清麻黃如何發(fā)汗，有必要順便討論一下“新世紀”和中藥學的有關(guān)見解。
2002年版《中藥學》教材說，麻黃發(fā)汗是其中揮發(fā)油的作用[7]。此前各版，也多有此說。這大概是由于不能說明麻黃的主要有效成分L-麻黃堿（占麻黃總生物堿的80%以上)怎樣發(fā)汗，就找其它成分說明。其實，麻黃中揮發(fā)油含量很少，而麻黃素適可略抑制汗腺分泌。這且不說�！秱摗分v麻黃湯煎法，要先煎麻黃（含麻黃的經(jīng)方均先煎麻黃)，而且要“去上沫”并煎較長時間。這樣的煎法，不是揮發(fā)油更少了嗎？
“新世紀”采用了近代研究說法。說：“麻黃水煎劑、水提取物、甲基麻黃堿和揮發(fā)油都有發(fā)汗作用”，[8]卻說不清為什么。于是，為什么表實證用麻黃湯發(fā)汗就更加說不清楚。
如果認為，麻黃發(fā)汗的上述拙見有理有據(jù)，這個80多年說不清的問題就基本上解決了。
1.1.11 問：近代生藥學家曾經(jīng)說，麻黃素發(fā)汗需達到中毒劑量。麻黃湯中的麻黃不應該達到中毒劑量，似乎不能發(fā)汗。這個問題該如何解釋呢？
答：麻黃
堿中毒，確實會出現(xiàn)大汗并伴有高熱等。解放后亦有報道。[9]不過，據(jù)此說治療量的麻黃不能發(fā)汗，是脫離熱病臨床看問題。表實證患者用麻黃，與非熱病患者誤用大劑量麻黃堿的前提不同，目的不同。用動物實驗結(jié)果，反證治療量麻黃不能發(fā)汗，尤其不妥。上文已經(jīng)說明，麻黃治表實如何發(fā)汗，按說問題已經(jīng)解決了。如果堅持以實驗為依據(jù)，那么，古今人已經(jīng)作過無數(shù)次的人體直接試驗，證實麻黃確可加速表實證發(fā)汗，應該比動物實驗更可靠。如果還認為麻黃堿必須達到中毒量才能發(fā)汗，只能說持此論者缺乏臨床經(jīng)驗，不懂中醫(yī)，故擺脫不了西醫(yī)藥理學和治療學的思維定勢。這在近代純西醫(yī)藥理學家，不很奇怪�，F(xiàn)在還這樣看問題，就有些不可理喻了。
看來，發(fā)揚中醫(yī)特色，不僅要精通中西醫(yī)理論，還要有足夠的臨床經(jīng)驗。否則，即便像麻黃研究這么徹底，仍然不足以解釋有關(guān)方法。
總之，麻黃并無直接發(fā)汗作用。麻黃湯治表實，是促進正邪斗爭，加快產(chǎn)熱過程，最后機體為快速散熱而出汗。這一過程，以大量、快速消耗正氣為代價。這樣我們才能明白，為什么表虛證不宜用麻黃湯，
桂枝麻黃各半湯證等非典型表實證均用極小量麻黃。
拙見充分借鑒了麻黃實驗藥理研究結(jié)論，而且沒有發(fā)現(xiàn)前人未知的藥理作用，但是，不了解中西醫(yī)發(fā)汗的理論和臨床實踐，不能對麻黃湯臨床應用做出現(xiàn)代解釋。筆者認為，上述解釋沒有漏洞，也毫無強詞奪理之處。
1.2 關(guān)于麻黃解熱
近代研究似乎沒有提及麻黃的解熱作用，至今西醫(yī)也從沒有這樣用過。為什么會有麻黃解熱之說呢？這大約是照搬西醫(yī)解熱藥理的結(jié)果。解熱鎮(zhèn)痛西藥是在發(fā)汗的同時解熱。于是人們猜測，麻黃既然能發(fā)汗，也應該能解熱，并且通過動物模型實驗證實（模型之不當，從略)。于是有關(guān)理論愈理愈亂。
其實，如上文所說，使用麻黃之初，不但不能發(fā)汗解熱，反而加速體溫升高。即便正常人，服用治療量的麻黃或麻黃素，體溫也應該略見升高。表實證用麻黃湯，首先是快速升高體溫。表虛證忌用麻黃，如果誤用，也應該體溫升高，但是常出現(xiàn)過汗等危重情況。
那么，為什么恰當使用麻黃湯等，有時可以一汗而熱退，不再反復呢？
上文已經(jīng)說明，麻黃的直接作用不是發(fā)汗，也不是解熱，按中醫(yī)理論是為了驅(qū)寒，更不是為了解熱。服用麻黃湯后的出汗，不是此方可以改變體溫調(diào)定點或興奮散熱中樞，而是體溫快速達到頂點，于是散熱中樞興奮而出汗。人體快速散熱的主要方式就是出汗，通過汗液蒸發(fā)帶走熱量，于是體溫下降。所以，發(fā)汗后雖有不同程度的熱退，卻不是麻黃的直接作用。麻黃真的能直接解熱，西醫(yī)早就這樣用了。
或許有必要說明，人體加速散熱的另一種方式是皮膚血管擴張。故無論是否用藥，凡熱病初起急性發(fā)熱，出汗前必見面色發(fā)紅。若面色蒼白而汗出不止，就是將要虛脫，即中醫(yī)所謂過汗傷陽或雖非過汗而有嚴重表虛，這時要用
桂枝加附子湯。
需要順便指出的是，麻黃堿有收縮皮膚血管的作用。故至少服用麻黃之初，是不利于解熱的。
故恰當使用麻黃湯，一汗而愈，是因為這種表面看來的發(fā)汗法，還暗含著其它作用，使熱病在表證期結(jié)束病程。
或問：所謂暗含的作用，是指促進產(chǎn)熱，體溫升高，進而發(fā)汗，就能消滅病原體嗎？
答：產(chǎn)熱進而發(fā)汗本身不能直接消滅病原體。但須知，發(fā)熱只是最容易發(fā)現(xiàn)的，正邪斗爭或機體抗病反應的宏觀表現(xiàn)或表面現(xiàn)象。發(fā)熱的背后，是直觀看不到的免疫機能活躍。熱病早期，體溫與免疫機能高低大體對應。加速產(chǎn)熱因而體溫升高的背后，是強化免疫機能。麻黃湯就是調(diào)動人體抗病機能，促使病愈的。
總之，麻黃發(fā)汗是因為它促進機體產(chǎn)熱。一旦機體感到熱量過多了——迅速產(chǎn)熱使體溫達到頂點，人體轉(zhuǎn)而惡熱，于是散熱中樞興奮而出汗。古人只能看到它的發(fā)汗結(jié)果，不能說清中間過程，就說麻黃發(fā)汗。古人也企圖說明麻黃可以直接發(fā)汗，猜測性假說有開腠理、解肌、開鬼門等。開鬼門略同促進汗腺分泌。現(xiàn)代研究證明，麻黃適有輕微抑制汗腺分泌的作用，它還收縮皮膚血管，故不能開鬼門、開腠理、解肌。
不過，即便典型表實，也不一定用麻黃湯一汗即愈。如果沒有一汗而愈，這種大量快速消耗正氣的治法就不能再用。即使仍有表證或高熱，也不能再按表實治。故桂枝湯可以反復使用多次，麻黃湯卻不能一用再用。由此可知，麻黃和麻黃湯治熱病的目的和藥動過程都不是直接解熱。
又，臨床經(jīng)驗不足者，往往認為病愈或癥狀緩解只是藥物的作用。其實大謬。這也是不能理解麻黃發(fā)汗和誤說麻黃解熱的重要原因。任何藥物，只是協(xié)助機體抗病。若機體完全失去抗病能力，什么藥物也沒有用。
以表實證而言，并非必須服藥才能發(fā)汗。不服藥的自然病程發(fā)汗，只是體溫升高慢一些，發(fā)汗出現(xiàn)得晚一些，發(fā)汗可能較少。麻黃湯不過是強化或激化這一過程而已。
1.3 關(guān)于麻黃抗病原微生物
強調(diào)麻黃的抗微生物作用，也是企圖完全用西醫(yī)藥理解釋中藥。人們想象：外感病既然是微生物所致，麻黃湯治外感初起，很可能有較強的抗病原微生物的作用。于是多方設(shè)法尋找實驗依據(jù)。但是，有關(guān)研究不可能證明，麻黃湯那樣的麻黃劑量，在活體內(nèi)達到的各種藥理成分濃度，在試管內(nèi)會有西藥抗菌素或清熱解毒中藥，那樣明顯的抗微生物作用�！靶率兰o”只提到麻黃揮發(fā)油的此種作用，尤其不足以解釋傳統(tǒng)用法。
有的研究證明：麻黃湯濃度為1000μg/1ml時，呼吸道合胞體病毒的噬菌體噬斑數(shù)減少到50%以下。[10]且不說其可重復性如何。需指出，這是0.1%的濃度，相當于多大劑量在活體內(nèi)達到的濃度呢？
假如2—10g麻黃煎劑口服，在人體內(nèi)達到的有效成分最高濃度，體外實驗具有比較強的抗病原微生物作用，拙論即自動全部推翻。
其實，強調(diào)麻黃的體外抗微生物作用，反而更難理解其用法。
如上所說，麻黃湯發(fā)汗治熱病只能用一次。如果中醫(yī)利用的是它的直接抗微生物作用，就應該多次使用，而且不僅適用于表實證。
1.4 麻黃為什么有那么多作用
“新世紀”，列述了麻黃的9種作用，分別用不同的機理來解釋，結(jié)果弄得非�；靵y。先生這樣講，學生怎么能夠聽明白呢！
其實，包括抗病原微生物作用，教材中所列都是麻黃堿的擬腎上腺素作用。所謂抗微生物作用，首先應該用麻黃促進產(chǎn)熱并調(diào)動機體免疫能力來解釋。
什么叫麻黃堿擬腎上腺素作用呢？就是麻黃堿類似腎上腺髓質(zhì)激素——特別是副腎素的作用。副腎素有哪些作用？腎上腺素能神經(jīng)興奮會作用于哪些系統(tǒng)和器官，出現(xiàn)什么反應？詳說請查西醫(yī)生理和藥理書。
簡略說來，副腎素的作用，正如常人遇見特別緊急情況時的一系列表現(xiàn)。副腎素的生理作用就是使人體具備這種“應激”能力。如果讀者曾經(jīng)仔細觀察過，臨床使用副腎素時（最多用于治療嚴重
支氣管哮喘)的表現(xiàn)，就知道此藥的一系列作用了。
麻黃素分子結(jié)構(gòu)酷似副腎素，藥理作用也酷似副腎素，只是比較溫和、持久。所以，麻黃平喘（暗含鎮(zhèn)咳但作用必然不強)、強心、利尿、加速心跳、升
高血壓、收縮血管[暗含抗炎、抗過敏]和中樞興奮作用都是擬腎上腺素作用所致。有的壯陽藥含麻黃素，它還是運動員禁用藥物，就是因為它強化機體應激能力的緣故。
看來，不少人沒有弄清什么叫擬腎上腺素作用。比如，所謂麻黃堿抑制腸平滑肌收縮，[11]就是擬腎上腺素作用必然伴有的現(xiàn)象。離體腸管同樣受神經(jīng)介質(zhì)作用，腎上腺素對抗乙酰膽堿是已知的。特別列出這種作用，讀者必然感到無所適從。
在此必須指出，只有用麻黃發(fā)汗治表實時，是充分利用了它的全部藥理作用。此外，大多利用它的一種作用，其它作用就成了副作用。故使用麻黃時，必須弄清虛實、全面考慮。比如
小青龍湯，見喘要去麻黃，就是顧忌喘家正奪。今日雖然不必完全尊經(jīng)，卻不可完全按西醫(yī)理解，見喘即用麻黃。外感痰喘或老慢支不能耐受麻黃者，并不少見。
可見，治表實用麻黃，是最有特色的中醫(yī)用法。純西醫(yī)很難理解這種“煽風點火”或“推波助瀾”的外感初起治法。后世醫(yī)家，顧忌麻黃桂枝有汗無汗、表虛表實之戒難于掌握，創(chuàng)制了其它辛溫解表方劑。這些方子不但不含麻黃，大多也不含桂枝，發(fā)汗作用遠不如麻黃湯。局方雖重辛溫，用量多小。據(jù)筆者的理解和經(jīng)驗，不含麻黃的方子中，只有至今常用的
藿香正氣水[含有較高濃度的酒精]，略有麻黃湯意，正奪明顯時，當慎用。此方用于外感風寒，內(nèi)傷濕滯，方劑學每歸入祛濕劑，顯然也適于解表。
總之，包括所謂抗病原微生物作用，教材所列都是擬腎上腺作用。中醫(yī)用麻黃治外感初起，并非因為它具有較強的抗病原微生物作用。否則，此方就也適用于里熱虛證，西醫(yī)也該用它的此種作用了。
也許應該順便指出，中醫(yī)治陰疽的
陽和湯也用麻黃。所用藥理，略同治療表實證�！侗静菥V目》中附有幾個類似方劑。詳說從略。
值得稱道的是，雖然“新世紀”在解表藥概述中提及此類藥物的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[12]，表5—1[13]也注明麻黃的鎮(zhèn)痛作用，麻黃正文中，卻沒有說它有鎮(zhèn)痛作用。這是不
盲從某些“實驗”結(jié)果的明智之舉。傷寒初起，表實證的頭痛、身痛、骨節(jié)煩痛最嚴重。如果照搬西醫(yī)解熱鎮(zhèn)痛藥理，必然認為麻黃更應該鎮(zhèn)痛。
