安徽省郎溪縣中醫(yī)院 溫興韜
八六年在母校上方劑課時，方劑教研室的徐寶圻老師講述了自己在實習時的一則醫(yī)案，對我產(chǎn)生了極為深刻的影響。當時一患兒被診為
血小板減少性紫癜，屢屢用藥不效。所用的方藥多是些清熱涼血止血等。后來進行科室大討論，眾說紛紜莫衷一是，而徐老師提出用
桂枝湯，即刻遭到眾人反對。好在主任比較冷靜，問徐老師為什么用桂枝湯，徐老師認為既然久用涼血止血藥不效，就說明病機不對，不如反其道而行之。主任真的同意用桂枝湯，隨后患者病情逐日改善直至康復。
由于這一醫(yī)案的影響，我在隨后的《
傷寒論講義》學習中對桂枝湯類方特別關(guān)注。當時講義上的56條后附有李士材醫(yī)案，“一人傷寒六日，譫語狂笑，
頭痛有汗，大便不通，小便自利，脈洪而大，眾議承氣湯下之，李力排眾議用桂枝湯，及夜笑語皆止，明日大便自通。”當時已上完內(nèi)科，對常見病的診療已有一些基本的認識，無法想象對譫語的病人可以用桂枝湯來治療。除了好奇驚嘆外只是茫然，當即在此案旁寫了：此法非常人可效！
有一次學校安排到合肥市一院見習，在病房見一病人每日
發(fā)熱出汗，已治療兩月不效，在所用的眾多藥方中，如今我記憶清晰的就是他正在服用的是白虎加
人參湯。當時見到此病人我立刻想起大論54條，患者是位退役海軍，他的皮膚細膩而白嫩，舌淡紅潤苔薄白。回到學校我向幾位老師請教可否用桂枝湯，卻未予認可。上課之余我常到附院看老中醫(yī)門診，一直到后來的畢業(yè)實習，也很少見用桂枝湯。有一次寒假回家，聽家父說用桂枝加
厚樸杏子湯治一小兒哮喘五劑而安，雖然對我講解一番但我依然懵懵懂懂。依稀記得在一本書上看到，一腦疽患者，眾醫(yī)治之無效，后求治丁甘仁先生，認為是太陽病，用桂枝湯數(shù)劑而愈。這如同李士材案給我的感覺一樣，依舊是驚嘆茫然。
畢業(yè)后，最初的幾年雖然用經(jīng)方，但桂枝湯用的很少，偶爾一用亦心中無底，找不到感覺，不知道如何下手。宋.許叔微曾言“此方在仲景一百十三方內(nèi)獨冠其首，今人全不用，何哉？…只后人看不透，所以不敢用�！彪m然見柯琴《傷寒來蘇集》中說桂枝湯功效如何如何，可我卻仍不甚了了。直到九五年在南京進修，隨恩師黃煌教授系統(tǒng)學習經(jīng)方，從方證體質(zhì)入手，才漸漸學會如何用桂枝湯。后來見曹穎甫亦有用桂枝湯治療腦疽的醫(yī)案，而此時已能理解。通過近十年的努力，才能較熟練地應用桂枝湯及其類方。如今回過頭來看看自己的求學經(jīng)歷成長過程，真正讓我入經(jīng)方之門，學會用桂枝湯的只有恩師黃煌教授。
2006年我聽人說，黃山歙縣有位叫殷扶傷的老中醫(yī)特別擅長用桂枝湯，其七八十年代每日門診量達幾十人，而桂枝湯的應用達百分之七八十。隨后我去黃山開會，特抽空去拜訪殷老先生。一見面殷老師得知我的來意非常高興，毫無保留的對我講述自己用桂枝湯的經(jīng)驗。他認為：“用桂枝湯要因時、因地、因人。以前生活困難，
脾陽虛的多，故多用桂枝湯，胃口不好，沒有精神，乏力，似象非象
感冒，苔白。大便軟，不堅硬，似惡寒，貧血貌。面稍青白烏，全身不舒服。病毒性感冒咽不痛不紅腫。必看咽喉，咽喉紅腫絕對不能用桂枝湯，
麻黃湯可用�！彪S后還與我談了他治療雜病的經(jīng)驗體會。臨別握住我的手依依不舍，感嘆中醫(yī)時局的艱難，對我鼓勵再三�；貋砗笪曳磸退伎家罄蠋熕v的一切，認為殷老師雖不能算是經(jīng)方家，但他從一個側(cè)面認識到了桂枝湯的應用指針。他對桂枝湯功效及適應癥的理解與張錫純所言“桂枝湯所主之證皆因大氣虛弱”相似。
此后通過不斷地學習思考臨床實踐，對其適應癥的掌握亦更加靈活，最近幾年隨著經(jīng)驗的積累，我應用桂枝湯的頻率越來越高，使用范圍越來越廣，將之廣泛應用于內(nèi)外婦兒各科疾病。本方主治病癥之廣難以盡述，正如稻葉克所言：“桂枝湯方，誠然盡善盡美，方中意味無窮，而其應用之妙，不可盡言。”并言：“大凡以為桂枝湯唯治表證之劑，此乃膚淺之見；又以其主治氣上沖者，亦尚未深得其要。”
仲景在大論101條言：“傷寒中風，有
柴胡證，但見一癥便是，不必悉具�！蔽腋鶕�(jù)對大論（包括《金匱要略》)中桂枝類方諸條文的理解及自己的臨床實踐，體會到桂枝湯亦有如此的特性。清.柯琴在《傷寒附翼》 中桂枝湯條后亦言：“但見一癥便是，不必悉具，惟以脈弱
自汗為主耳�！崩钚臋C教授在《傷寒論通釋》中更是明言：“但見一癥便是，不必悉具，不僅僅是對柴胡證而言，在中醫(yī)學中，它適用于所有的病證�！�
對于如何應用桂枝湯及其類方，我有以下幾點體會：
1 適應癥
柯琴強調(diào)以脈弱自汗為主。然大論中桂枝湯的脈象雖以浮弱為主，卻另有種種不同，如洪大（25)， 浮數(shù)（57)， 遲（234)，其類方中或有微弱（27)，沉遲（62)，沉緊（67)，或但言證而不言脈（43,64)。至于自汗出，雖有很多條文明言自汗出，但卻有部分條文未言自汗出。本人臨證亦有部分病例沒有自汗癥而用桂枝湯取效。
我的體會是，根據(jù)黃煌教授的體質(zhì)方證學說，從體質(zhì)方證入手，即簡便易行又準確可靠。當然從方證入手，并不能機械的按圖索驥。現(xiàn)行《方劑學》對桂枝湯功效的解釋是很片面的，如今的時方習慣用病機來解釋方劑，但用病機是遠遠無法解釋功能豐富而靈活多變的桂枝湯。我早年曾著力探求此方功效，將之與時方比較，并總結(jié)為：益氣解表功類補中（益氣湯)，養(yǎng)血祛風功類荊防（
四物湯)。經(jīng)方與時方在功效上往往有交叉的地方，可以互用，但很多時候又不可以。要想對桂枝湯有更全面深刻的認識，當從大論原文入手，反復研讀對比。從基本的方證入手，進而探求不典型的方證，從細微的方證變化入手，從類方中反復探求方證藥證間的動態(tài)對應關(guān)系。歷代經(jīng)方家無不著力解此方，然“傷寒諸方解法之紛亂莫如此方” （馬堪溫語) 。問題的關(guān)鍵在于很多醫(yī)家背離了經(jīng)方的本質(zhì)特色—方證對應。
病癥有顯隱之別，有些疾病有較明顯的方證，而有些疾病的方證則比較隱晦，不易識別。如裘沛然老先生曾患傷寒久治不愈，后請一位中醫(yī)為其開
大承氣湯服之而愈。而令裘老困惑的是他看不出自己有大承氣湯證。故
姜佐景言：“惟能識證者方能治病”。我臨證對那些不典型的如無發(fā)熱、惡風、汗出者，常觀其有無輕咳、噴嚏、流清涕等，或是盛夏不耐吹空調(diào)電扇。舌多淡潤，苔多薄白或底黃罩白。至于張錫純所說的“桂枝湯所主之證皆因大氣虛弱”確實很有見地，但又不可執(zhí)著，臨床常見一些體質(zhì)壯實者卻出現(xiàn)桂枝湯證，用桂枝湯取效者。另診脈時若指下覺肌膚細膩而濕潤，多半屬桂枝湯證。對方證的把握不可執(zhí)著，不能著象�？马嵅裕骸翱梢陨袂�，不可以象求”。觀李士材案，可知其既沒有象12條那樣典型的脈證，且與56條脈證亦不完全相符。
臨床應用桂枝湯一定要以方證為著眼點，切不可以病為著眼點。如山西名醫(yī)門德純曾治一屢治不愈的重癥
失眠患者，詢知其臥時雙腿卷曲雙手捂胸。便結(jié)合大論“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝
甘草湯主之�！倍么朔揭粍┗颊吆ㄋ恍选Ｈ魪牟≈�，縱然查遍方書，亦難以想到用此方。 切莫見他人用桂枝湯治某病取效，不辨方證如何即用之。
此外不能將桂枝湯的功效局限于治療太陽中風，桂枝湯不僅在《傷寒論》陽明病、太陰病等多處出現(xiàn)，在《金匱要略》中亦是廣泛應用。這一點柯琴與李心機等論述很精詳。
2 外證、內(nèi)證與兼證
在大論42、44條等處有外證一詞，然似未見內(nèi)證一語。其實仲景大論不僅詳述了桂枝湯的種種外證，亦有內(nèi)證的內(nèi)容。惜乎后世醫(yī)家大多關(guān)注外證而忽視內(nèi)證，恩師黃煌教授對桂枝湯內(nèi)證的認識特別深刻。在《中醫(yī)十大類方》中詳述桂枝證由兩部分組成：“1.發(fā)熱或自覺熱感，易出汗，甚或自汗，惡風，對寒冷感覺敏感，
關(guān)節(jié)痛；2.自覺腹部有上沖感或搏動感，動悸，易驚，烘熱，失眠�！逼淝鞍氩糠譃楣鹬庾C，后半部分即是桂枝湯內(nèi)證。 凡見有頭、肩頸、臂、膝等處疼痛惡風寒，及易出汗、攣急，易迎風流淚，流清涕等外證，若伴
心悸、氣上沖胸等內(nèi)證則為桂枝湯的證。曾有一患者因肝功能異常年余久治不效來診，伴有高血脂、肥胖。癥見：心煩易怒，口干，視力下降，腹脹滿，納豐，頸僵，右手麻木，兩膝以下冷而惡風，形體壯實，大腹便便，舌淡紅潤苔薄黃，脈弦滑。予以厚樸七物湯加
葛根五劑，月后復診，諸癥大減，訴藥后瀉下甚多油膩狀褐色便，體重下降五公斤，腹圍明顯減小，膝惡風大減，視力改善。原方
大黃減半五劑。一患者心肌病多年，曾屢因氣上沖胸
暈厥而入院搶救，我曾用桂枝加龍牡、苓桂術(shù)甘等方，療效不甚理想。一日來閑聊，自訴胃脘脹滿，然飲食如故，稍受涼即加重，詢之其兼心悸出汗，腿時攣急，
便秘腹瀉交替而作。舌淡苔中根黑潤罩白，脈右浮按之滑，左弦滑。予厚樸七物湯五劑，藥后來訴諸證緩解。此兩案皆有“腹?jié)M飲食如故”，然前案是典型的大黃體質(zhì)，因見其有頸僵、膝冷惡風等典型的桂枝湯外證，而用本方。后案雖是典型的桂枝體質(zhì)，內(nèi)證、外證兼具，然初未察其腹?jié)M飲食如故一證，而至乏效。其實如厚樸七物湯中的“腹?jié)M飲食如故”之類的癥狀可以看作桂枝類方兼證。臨證只有充分把握上述內(nèi)證、外證、兼證，方能更好地運用桂枝湯及其類方。
3煎服方法
大論中第12條桂枝湯有很詳細的煎服方法及禁忌癥，而其后的桂枝湯及其類方則較少。為什么會有這樣的區(qū)別，如何掌握？我的臨床體會是，如12條這樣具有典型的外感癥狀，需溫服、啜熱稀粥、溫覆取汗，而雜病中所見的不典型桂枝湯證一般溫服即可 。
4 禁忌癥
大論中16條，“若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也�！奔词亲畹湫投鞔_的禁忌癥。15條、17條等亦不可忽視。而29條，雖有“脈浮，自汗出，微惡寒”似桂枝湯證，但因其有“小便數(shù)等癥”，屬陰陽兩虛兼外感，不宜簡單發(fā)汗解表，否則易
亡陽傷津變癥蜂起，是一條特殊的禁忌癥，不可不知。大論中有服桂枝湯不解而更行桂枝湯者，但26、63等條屬服桂枝湯后其方證已發(fā)生變化，雖不解卻不可用桂枝湯。此外對于溫病要特別慎用此方。大論第6條“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”，對那些但熱不寒者多屬溫病范疇，不宜用桂枝湯，這方面歷代醫(yī)家多有論述。 凡素有濕熱之人，以及陰虛陽旺之體，桂枝湯辛甘溫散，不宜使用�！稖夭l辨》其“開宗明義”第一方亦是桂枝湯，然其后“但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑
銀翹散主子”說的很明確。 經(jīng)方家武簡侯言：“患者體質(zhì)素強而內(nèi)熱充實者，不需用之。若內(nèi)熱充實，而見口渴、舌干、唇絳則非本方所宜也�！�
5體質(zhì)與腹診
大論中有很多腹診內(nèi)容，但后世注家關(guān)注的很少。黃煌教授在《中醫(yī)十大類方》桂枝類方中精確描述了桂枝湯的體質(zhì)特征及腹證要點—“體型偏瘦，皮膚較細，肌表濕潤，肌肉較硬，腹肌比較緊張，目有神氣等�！闭莆阵w質(zhì)、腹診對于準確使用桂枝湯類方很重要。特別是《腹證奇覽》有關(guān)桂枝湯的腹證內(nèi)容很值得借鑒，給我的啟發(fā)很大。讓我對桂枝加
芍藥、桂枝去芍藥等方證有了更清晰的認識。腹診往往是臨床診斷選方的重要依據(jù)。曾有一患者在某外企任高管，因工作壓力大，漸厭食，極度消瘦。查胃鏡示：糜爛性胃炎，服中西藥數(shù)年不效。后來我處求治，觀其所服中藥達數(shù)百劑，大多為疏肝健脾益氣養(yǎng)血等，從時方的角度來看，并無不妥�？滔乱娀颊邽榈湫偷墓鹬w質(zhì)，伴心悸、失眠等證。查其腹扁平而兩腹直肌攣急明顯。當即決定用小建中湯加味，藥后頗適，癥狀逐漸改善，服用六十劑后，飲食睡眠正常，體重明顯增加。后又續(xù)服三十劑，恢復如常。
6 加減
大論中唯桂枝湯的加減最為詳盡而復雜，或加桂加芍，或去桂去芍，或組成相同而劑量不同則方名、功效、方證亦不同。經(jīng)方不論在組成還是方證上其精細入微的程度足以令人驚嘆。常言道細節(jié)決定成敗，臨證如不從細微處入手，則總體的臨床療效將很難保證。在臨床上真正出現(xiàn)單純的桂枝湯方證是有限的，大多數(shù)伴有兼夾證，需要對原方進行加減。仲景在大論中作了詳盡的演示，示人以心法。若不能將之深刻領(lǐng)會爛熟于心，在實踐中是難以用好桂枝類方的。仲景大論為后人展示的是一種獨特的臨證思維、基本原則及臨證技巧，不可能窮盡所有的治療方法，仲景在序言中說的很明白–若能尋余所集思過半矣。后人當遵循大論的精神原則，結(jié)合臨床實際情況而作相應的加減。我根據(jù)29條的精神，對有所謂肺
腎陽虛（姑且借用病機術(shù)語)而見桂枝湯證者常加
干姜（桂枝加甘草干姜湯)，重則加姜附（桂枝
四逆湯)。其他如桂枝理中湯，桂枝腎著湯，桂枝陷胸湯，桂枝梔豉湯，桂枝
吳茱萸湯，桂枝合
半夏瀉心湯，桂枝
生脈飲，桂枝
清震湯等。尚需關(guān)注包含桂枝湯方根的經(jīng)方，如厚樸七物湯 、
炙甘草湯等。
7療效
有效自然是方證合拍，對于無效的情況卻各有不同。最常見的當然是方證不對應，但也有方證合拍而不效。這又有劑量、煎服方法等不同原因。如大論12條方后言：“若不汗，更以前法�！∽C猶在者，更作服�！绷碛�24條 論述的是太陽病邪滯經(jīng)絡，經(jīng)氣不暢，初服桂枝湯反煩不解的特例，需先刺風池、風府。
8錯簡
自明清以來，錯簡之風甚行，一些醫(yī)家未真正領(lǐng)會經(jīng)方奧秘便輕言錯簡。其中桂枝去桂加
茯苓白術(shù)湯的爭論猶多。我以前對此方亦缺乏足夠的認識。曾有一同學帶其八十高齡的父親來求診，原在他院住院半月余療效不佳而來，檢查為
肺炎、
心功能不全等。因見其
氣喘不寧囑住院，不想父子二人拒不住院，非要我開中藥不可。診察之際發(fā)現(xiàn)其有頭項強痛、心下滿微痛、小便不利等證，恰與28條方證相符，遂予原方五劑，數(shù)日后同學來求方，言其父服藥后諸癥大減，已可平臥，求方再服，予原方五劑。我時常驚嘆：仲景為何在那樣久遠的年代，能夠發(fā)現(xiàn)這些獨特的脈診組合，并有如此高效的方藥治之。故學經(jīng)方不宜輕言錯簡而要重視實證。
其他如惡風、惡寒等雖是桂枝湯的基本方證，但又并非桂枝湯所專有，如168、169條
白虎加人參湯即有“時時惡風、背微惡寒”，353條四逆湯證亦有“惡寒”。 臨證切不可一見惡風惡寒就認定是桂枝湯證。另大論中有
麻黃湯之后可用桂枝湯，而桂枝湯后不可用麻黃湯。此外對服桂枝湯后的種種變癥及應對方法要有充分的了解。
驗案舉偶
1 陳某 女
胸腔積液 因
胸痛高熱入院，胸片示大量胸腔積液，準備予以抽胸水，但因寒戰(zhàn)高熱頭身疼痛胸悶喘促難以平臥，不便施行。觀其有身痛項強惡風汗出心悸等證，予以桂枝湯加葛根
葶藶子三劑，藥后諸證若失，復查胸
水消失。我在病區(qū)工作時，治療胸腔積液的病人并不少見，但病重如此者僅此一例，而療效如此又實出我意外。此案讓當時剛調(diào)我院的一位西醫(yī)內(nèi)科專家驚嘆不已，他連連驚呼：“水哪去了水哪去了？”完全改變了他對中醫(yī)的看法，這也是促成他發(fā)奮學習經(jīng)方的幾則重要醫(yī)案之一。
2 王某 女 病毒性角膜炎 右眼疼痛視力下降多年 屢經(jīng)中西醫(yī)診療不效，西醫(yī)診斷為病毒性角膜炎，亦曾來我處以
五苓散等方治療不效。其后曾赴廣州請一眼科專家診治年余，每月往返一次，費用可想而知，卻仍不效。后又復來我處求治，診察間知其僅右眼處惡風，當即決定用桂枝湯，歷時五六年的眼病僅十劑藥而愈。
3 陳某 女 乳腺炎 一年春節(jié)前兩天，該患者來診，兩乳紅腫熱痛，當時未加思索便處以家傳驗方，無非是清熱解毒為主，并囑患者若未痊愈正月初四我值班可來復診。誰料患者復診時病情依舊，大出我意外，趕忙靜下心來認真診察，此時突然發(fā)現(xiàn)患者兩乳雖紅腫熱痛但卻惡風明顯，令人匪夷所思，予以桂枝湯五劑，許久未來復診。兩月后路遇其嫂，千恩萬謝，說其妹初在他醫(yī)處診治，花費數(shù)千元不效，在我處僅花幾十元即愈。我當初因過于自信，未詳細了解其發(fā)病及治療經(jīng)過，好在未釀成大禍，及時改正。本案給我很多啟發(fā)，此后無論遇見輕重患者，皆不敢草率從事，必認真仔細用心診察。
4 汪某 男 右足跟痛 一親戚訴數(shù)月來右足跟痛，診脈之際正思考如何下手，患者自言自語道“就這邊腳跟每天象有涼風往里吹”，予以桂枝加
芍藥湯五劑而愈。
5 易某 男 頭痛 一同學來診，訴自幼即時常頭痛，八四年高考即因頭痛發(fā)作而未考取理想的學校。交談之際得知其平素獨頭部惡風，每年盛夏頸部以下可吹電扇，惟頭部不可，予以桂枝湯數(shù)劑而愈。
6黃某 男 面癱 患者為一衛(wèi)生院院長，面癱數(shù)日，輸液不效來診，問診知其獨患側(cè)面部惡風，予以桂枝湯三劑而愈。不久其單位一醫(yī)生面癱來診，亦是面部惡風予桂枝湯三劑而愈。早年治面癱很多，然多針藥并用。曾治愈一面癱達三年之久的患者，他醫(yī)均認為不可能治愈。當時我頗引以自豪，但那時根本想不到面癱的治療與桂枝湯有關(guān)。
其他如治療中風、胃炎、
肩周炎、
痛風 、咯血、
糖尿病、及疑難雜病等不勝枚舉，脈證有典型者亦有不典型者，然而要想把理說的很透徹清楚明白，卻又很難。 我深知自己的認識水平很有限，臨證時難保有很多桂枝湯證還未被發(fā)現(xiàn)，或有一些非桂枝湯證誤用桂枝湯。祈盼恩師及各位同仁高手不吝賜教！
