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內(nèi)科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)—消化性潰瘍

來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新:2008-10-26 衛(wèi)生資格考試論壇

(一)病因與發(fā)病機(jī)制

  由于胃十二指腸黏膜的損害因素與黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果:胃潰瘍主要是防御-修復(fù)因素減弱,而十二指腸潰瘍主要是損害因素增強(qiáng)所致。

  1、損害因素

 。1)胃酸和胃蛋白酶:

  1)胃酸分泌的途徑:①組胺H2受體;②胃泌素受體;③乙酰膽堿受體;④H+、K+-ATP酶。

  2)胃酸分泌增多的影響因素:①壁細(xì)胞總數(shù)增多;②壁細(xì)胞對刺激物敏感性增強(qiáng);③胃酸分泌的正常反饋機(jī)制發(fā)生缺陷;④迷走神經(jīng)張力增高。

  3)十二指腸潰瘍病人多數(shù)胃酸分泌增高,MAO<10mmol/h者極少發(fā)生潰瘍。

  4)胃潰瘍病人胃酸分泌多屬正常甚至偏低。

  5)胃蛋白酶:①由主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活而來;②PH>4時失去活性;③在酸性環(huán)境下可降解蛋白質(zhì)分子,導(dǎo)致黏膜損害。

 。2)Hp感染:

  1)Hp感染率:

  2)Hp感染影響?zhàn)つし烙δ芘c損害因子之間的平衡

  3)Hp感染影響潰瘍的愈合質(zhì)量:

 。3)非甾體類抗炎藥

  1)NsAID對消化性潰瘍的影響:①誘發(fā)消化性潰瘍的發(fā)生;②妨礙潰瘍愈合;③增加潰瘍復(fù)發(fā)率;④誘發(fā)潰瘍出血及穿孔等合并癥的發(fā)生。

  2)NsAID的損害作用:①破壞胃黏膜屏障保護(hù)作用;②抑制前列腺素合成,

  (4)吸煙與飲酒:

  2、防御因素

 。1)黏液/碳酸氫鹽屏障

 。2)黏膜血流量

 。3)黏膜上皮細(xì)胞再生更新

 。4)前列腺素

  (5)表皮生長因子

  3、其他因素

 。1)遺傳因素

 。2)胃十二指腸運(yùn)動異常

  1)胃潰瘍病人:胃排空延遲和十二指腸胃反流

  2)十二指腸潰瘍病人:胃排空加快,導(dǎo)致十二指腸球部酸負(fù)荷量增加,黏膜易遭損傷。

 。3)心理因素。

 。4)全身疾病:

 。ǘ┎±

  1、部位

 。1)胃潰瘍:潰瘍多在胃角和胃竇小彎側(cè),即在幽門腺區(qū)(胃竇)與泌酸腺區(qū)(胃體)交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)。醫(yī)學(xué)網(wǎng)站www.med126.com

  (2)十二指腸潰瘍:潰瘍多在球部前壁。

  2、病理組織學(xué)表現(xiàn) 潰瘍邊緣光整,底部潔凈,由肉芽組織構(gòu)成,表面覆蓋有灰色或灰黃色纖維滲出物;顒訚冎車つぱ仔运[。潰瘍可累及黏膜肌層、肌層甚至漿膜層。愈合期可見上皮細(xì)胞增生、肉芽組織纖維化、瘢痕形成,周圍黏膜皺襞集中。

  (三)臨床表現(xiàn)

  1、臨床表現(xiàn)個體差異大,部分病人可無癥狀。

  2、特點(diǎn)

 。1)慢性過程,呈反復(fù)發(fā)作。

 。2)發(fā)作呈周期性、季節(jié)性(秋冬或冬春交季時)。

 。3)節(jié)律性上腹痛胃潰瘍?yōu)檫M(jìn)食后疼痛,十二指腸潰瘍?yōu)轱埱翱崭箷r疼痛,進(jìn)食后可緩解,多數(shù)伴有夜間疼痛。

 。ㄋ模⿲(shí)驗(yàn)室與特殊檢查

  1、胃鏡檢查

  2、Ⅹ線鋇餐檢查

 。1)直接征象:可見龕影,對潰瘍有確診價值。

  (2)間接征象:局部壓痕、胃大彎側(cè)痙攣性切跡,十二指腸球部激惹和球部變形等僅提示有潰瘍的可能。

  3、Hp感染檢測

 。1)快速尿素酶試驗(yàn)。

 。2)組織學(xué)檢查:

 。3)13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn):敏感性和特異性均高。

  (4)抗Hp抗體IgC血清學(xué)試驗(yàn):

 。5)胃液分析:

  (五)診斷

  1、典型的臨床表現(xiàn)。

  2、胃鏡或x線鋇餐檢查提示具有消化性潰瘍征象。

 。╄b別診斷

  1、以上腹痛為主要表現(xiàn)者

  2、以上腹飽脹、無明顯反酸為主要表現(xiàn)者

  3、以上消化道出血為主要表現(xiàn)者

 。ㄆ撸┎l(fā)癥

  1、出血

  2、穿孔

  3、幽門梗阻

  4、癌變

  (八)治療

  1、一般治療

  2、藥物治療

  (1)降低胃內(nèi)酸度的藥物

  1)抗酸劑:

  2)抑酸劑 H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑:

 。2)黏膜保護(hù)劑 硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、前列腺素

 。3)Hp感染的根除治療: 含質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)療法:質(zhì)子泵抑制劑加克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑(替硝唑)3種抗生素中的2種組成三聯(lián)療法。

  含鉍劑三聯(lián)療法:鉍制劑加克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑(替硝唑)3種抗生生素中的2種組成三聯(lián)療法。

 。4)促動力藥物 西沙必利、多潘立酮

  3、手術(shù)治療適應(yīng)證:伴有急性穿孔、幽門梗阻、大量出血和惡性潰瘍等合并癥者。

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