心血管內科常見病種診療規(guī)范

冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛

　　完成接診及下醫(yī)囑的時間：30分鐘

　　診斷程序：

　　1.問病史

　　1）主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質、發(fā)生時間和持續(xù)時間、緩解方式、誘發(fā)因素及程度。

　　2）其它癥狀：注意有否心悸、氣短、胸悶、頭暈。

　　3）既往有否冠心病、心梗、介入治療、搭橋治療病史及相應治療情況。

　　4）冠心病危險因素的詢問、高血壓病史及治療情況、吸煙量及時間、糖尿病、血脂情況、家族遺傳史、個人生活特點。

　　2.體格檢查

　　常規(guī)體格檢查：主要注意血壓、心律、第1心音強弱，有否第3、第4心音及奔馬律、肺內啰音。

　　3.輔助檢查

　　1）入院常規(guī)實驗室檢查：血象、尿、便常規(guī)、血型、凝血功能、血離子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝腎功能、心肌酶學、肌鈣蛋白、肝炎病毒系列等檢查。出院前應復查血常規(guī)、血糖、血脂四項、肝功能，根據病情適當增加其他的實驗室檢查。

　　2）常規(guī)心電圖檢查：前3天每天1次，病情有變化隨時檢查，心絞痛發(fā)作及緩解時，出院前1次。

　　3）常規(guī)動態(tài)心電圖，有異常要復查。

　　4）必要時做運動負荷試驗。

　　5）病情允許時，應做心臟彩超（心功能），必要時行心臟核素檢查、冠狀動脈CT.

　　6）冠狀動脈造影檢查

　　（1）病情穩(wěn)定后24～48小時。

　�。�2）病情加重可行緊急冠脈造影檢查。

　　5.鑒別診斷

　　1）急性心肌梗死

　　2）穩(wěn)定性心絞痛

　　3）其他疾病引起的心絞痛

　　4）心臟神經癥：包括疼痛短暫或持續(xù)，部位變動。疼痛發(fā)生在勞累后，不是在勞累時，能耐受較重的體力活動，用硝酸甘油無效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、愛大喘氣、失眠等癥狀。

　　5）肋間神經痛

　　6）食道疾病引起胸痛

　　6.治療原則

　　1）控制癥狀，改善心肌缺血。

　　2）抗栓治療，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。

　　3）控制危險因素，防治動脈粥樣硬化斑塊進展。

　　4）改善預后，提高生活質量，降低死亡率。

　�。ㄒ唬┧幬镏委煟�

　　1.抗血小板藥物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改為100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。

　　2.他訂類藥

　　3.β受體阻滯劑：無禁忌癥患者可應用。

　　4.鈣離子拮抗劑：以冠狀動脈痙攣為主或其他藥物效果不佳，或預行PCI治療可選用。

　　5.硝酸酯類：口服，反復發(fā)作者可靜脈應用。

　　6.可應用肝素或低分子肝素

　　7.其他合并癥及危險因素的用藥

　�。ǘ�）血管重建治療：根據冠狀動脈造影結果選擇冠脈介入治療或冠狀動脈搭橋術。

　　轉歸判斷標準：

　　痊愈：無心絞痛發(fā)作或心絞痛發(fā)作次數減少80%以上，或經內科介入性治療后達到以上指標。

　　好轉：心絞痛發(fā)作次數減少50～80%.

　　加重：心絞痛發(fā)作次數增加或出現心力衰竭、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥。

　　死亡：臨床死亡。

　　危重癥及搶救成功的標準：

　　判斷標準：就診前48小時內反復發(fā)作心絞痛，靜息心絞痛ST段下移＞1mm，持續(xù)時間＞20分鐘。搶救成功的標準：心絞痛發(fā)作次數減少50～80%，靜息心絞痛ST段下移＜1mm，持續(xù)時間＜20分鐘。