病歷示范病案書寫規(guī)范產(chǎn)科病歷

二、產(chǎn)科病歷示范 

有表格式及文字?jǐn)⑹鍪絻煞N，可酌情選用。

產(chǎn)  科  入  院  記  錄

住院號  130301

姓名  王玉花  年齡  28歲 床號 21   孕41⁺⁵周 一胎0產(chǎn)

入院日期  1991年5月1日    入急診室時間  1991年5月1日6：00時

入休養(yǎng)室時間  1991年5月1日6：30時

入院方式  急診      末次月經(jīng)  1991年7月12日  預(yù)產(chǎn)期  1991年4月19日

胎膜  未破（破膜日期、時間    羊水量    ml         顏色）

一周內(nèi)腹瀉史  無          肝炎史  無     盆浴史  無     性交史  無

主訴  停經(jīng)41⁺⁵周。頭痛、頭暈2天，加重1小時

現(xiàn)病史  患者于4月28日第7次門診產(chǎn)前檢查血壓17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降壓藥。于4月30日晨起時感頭暈、頭痛，無眼花、耳鳴、未勝任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下肢脹痛，急診查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg) ,下肢水腫+，尿蛋白++，收入院�；颊咄＝�(jīng)16周有胎動感，停經(jīng)20周時感冒，發(fā)熱一天，體溫37.8℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。

過去史  平時身體健康，3歲時患“麻疹”10天愈，否認(rèn)其他急、慢性傳染病史。

  生育史  0-0-0-0    計劃生育  無

  體格檢查

一般狀況  營養(yǎng)中等    貧血  中度    浮腫  +    其他  無特殊

  體溫  36.7℃  脈搏90/min  呼吸  18/min  血壓  22.6/14.6kPa

  基礎(chǔ)血壓  16/9.3kPa(120/70)    五官  無異常

胸部  心界擴(kuò)大，心率90min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肺  雙側(cè)肺呼吸音清晰，未
          聞及干、濕羅音。

  腹部  肝  肋下未觸及，無叩擊痛脾  肋下未觸及，無叩壓痛

形狀  膨隆    宮縮間隔   持續(xù)    性質(zhì)

胎位  LOA  胎心位置     胎心次數(shù)  140/min  胎動  6/h  腹圍  101cm

子宮底  32cm  胎重估計  3500±g

骨盆測量  髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm

直腸指診  先露頭  位置-2  胎膜情況  未破  羊水情況  子宮口擴(kuò)張情況  未開

子宮頸容受情況  部分消失（30%）    膝反射  存在

診斷  1.孕41+5周，一胎0產(chǎn)。胎方位LOA，待產(chǎn)

   2.妊娠高血壓綜合征，重度

處理意見、家屬談話  1.按先兆子癇常規(guī)護(hù)理；2.吸氧，數(shù)胎動，25%硫酸鎂20ml+1%普魯卡因3mlIM,st;3.眼科會診；4.抽血查肝、腎功能、血細(xì)胞比容。對家屬講明血壓高，先兆子癇隨時有發(fā)生子癇的可能；妊娠過期12天，患妊高征，胎盤老化、功能不全、胎兒缺氧，隨時可出現(xiàn)胎心變化，對胎兒亦有危險。目前積極控制病情發(fā)展，注意胎心、胎動變化。有情況及時處理。

接入院者  李  堅  檢查醫(yī)師  古  辛

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