病歷示范病案書寫規(guī)范產(chǎn)科病歷

手術(shù)經(jīng)過  體位  取仰平臥位

1.皮膚消毒  碘酊，75%乙醇

2.腹部切口和止血  臍與恥骨聯(lián)合上緣之間縱形切口長約11cm，切開皮膚、皮下脂肪組織，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹膜入腹腔。手術(shù)發(fā)現(xiàn)：子宮下段長6cm（子宮右旋位）。

3.子宮壁切開和取胎過程  弧形剪開子宮膀胱腹膜反褶至兩側(cè)圓韌帶內(nèi)2cm處，與相應(yīng)部位正中切開子宮肌層2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混濁量少，粘稠，吸出羊水，鈍性分離子宮肌層至兩側(cè)圓韌帶內(nèi)2cm處，胎頭呈LOA位臍帶繞頸1周。手取胎頭順利，繼之胎身、下肢娩出。清理嬰兒口、鼻腔分泌物后，即啼哭；斷臍后，按常規(guī)處理。

4.胎盤排出過程和處理  宮壁注射縮宮素20U，手取胎盤順利。鹽水紗墊擦拭宮腔殘留之胎膜組織。胎盤20×18×2cm，重500g,臍帶長70cm，胎盤母面有多數(shù)鈣化點(diǎn)。

5.切口情況和縫合情況  子宮下段切口用I號腸線連續(xù)縫合2次，見切口處無活動(dòng)性出血，再用0號腸線連續(xù)褥式縫合子宮漿膜層。無活動(dòng)性出血。常規(guī)檢查雙側(cè)卵巢、輸卵管，外觀均正常。檢點(diǎn)敷料、器械數(shù)量正確無誤。

6.腹壁縫合過程  4號絲線連續(xù)縫合腹膜。細(xì)腸線間斷縫合腹直肌3針。4號絲線間斷縫合腹直肌前鞘，細(xì)絲線間斷縫合皮下脂肪組織，細(xì)絲線間斷縫合皮膚。

7.手術(shù)出血  瓶血50ml，胎盤后血100ml，陰道排血20ml，其他失血估計(jì)30ml,共約200ml.

8．新生兒  性別女，體重3.9kg，Apgar評分：1min10分，5min10分。

古念辛

1991-5-4  術(shù)后病程記錄

孕婦因妊娠42+1周，胎兒窘迫、妊娠高血壓綜合征、過期妊娠，于今晨9：00在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見宮下段長6cm，子宮右旋位，羊水1度混濁，量少，胎兒呈LOA，臍帶繞頸1周。胎兒娩出順利，哭聲響，評10分。手術(shù)順利，出血共計(jì)200ml，術(shù)中補(bǔ)液1000ml，保留導(dǎo)尿管通暢，尿色清，約200ml。術(shù)后禁食，一級護(hù)理，維生素K3、安絡(luò)血、青霉素、抗感染等處理。注意創(chuàng)口、陰道流血及持續(xù)保留導(dǎo)尿管等情況。

古念辛/方建華

1991-5-5  剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天，一般情況尚好，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，體溫37.5℃,產(chǎn)婦今上午已虛恭，自覺腹部切口疼痛外，余無不適。腹部切口無滲血，無紅腫。今日補(bǔ)液計(jì)1500ml+維生素C1g ,液體輸完后停保留導(dǎo)尿管。下午已進(jìn)流食，繼續(xù)肌注青霉素抗感染。

古念辛/方建華

1991-5-7  術(shù)后第3天，體溫正常，一般情況好。腹部切口無感染，無壓痛。宮底臍下2指。惡露不多，色暗紅，無異味。奶汁不多。今已改半流食，進(jìn)食好。大、小便正常。

古念辛/方建華

1991-5-11  術(shù)后第7天，今日上午腹部切口拆線，切口愈合佳（Ⅱ甲）�；颊唧w溫正常，宮縮好，惡露不多，已停用抗生素，準(zhǔn)備明日出院。

古念辛/方建華

1991-5-12  出院記錄

  孕婦系妊娠高血壓綜合征，重度，于199-5-1入院，經(jīng)降壓、鎮(zhèn)靜、吸氧等對癥處理，好轉(zhuǎn)不明顯。因胎兒窘迫，過期妊娠，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出一女嬰，體重3900g。產(chǎn)后經(jīng)用青霉素抗感染，體溫正常，子宮復(fù)舊良好，惡露正常，腹部切口無感染，愈合等級Ⅱ甲。血壓16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。

  診斷  1.妊娠42+1周，第一胎一產(chǎn)，胎位LOA，難產(chǎn)；2.胎兒窘迫；3.妊娠高血壓綜合征，重度。

  囑咐  1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.產(chǎn)后42天復(fù)查；3.注意避孕。

古念辛

產(chǎn)后記錄

姓名  王玉花  床號  21   住院號  130301

產(chǎn)后檢查記錄

病情記錄：

切口部位  腹部√會陰  切口拆線8針     拆線日期  1991-5-11  愈合情況 Ⅱ甲

醫(yī)師簽名  古念辛

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