病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范產(chǎn)科病歷

入院記錄

王玉花，女，28，歲，已婚，工蘇無(wú)錫人，漢族，上海第三織布廠擋車(chē)工，現(xiàn)住本市重慶中路9弄15號(hào)。因停經(jīng)41⁺⁵周，頭痛、頭暈2天。加重1小時(shí)，于1991年5月1日急診入院。當(dāng)日記錄，本人陳述。

患者末次月經(jīng)1990年7月12日，于停經(jīng)24周來(lái)院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kPa(120/70mmHg)，停經(jīng)28周后產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平時(shí)波動(dòng)于16～18.7/10.7～12.0kPa(120～140/80～90mmHg)，下肢水腫+，經(jīng)用降壓利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第七次檢查血壓17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降壓藥。于4月30日晨起時(shí)感頭前、頭暈，無(wú)眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下肢脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素有經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月后反應(yīng)自然消失，停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感，停經(jīng)5月時(shí)感冒，發(fā)熱1天，體溫37.8℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無(wú)陰道流血、流水史，無(wú)急、慢性腹痛史。無(wú)頭痛、頭暈、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

平時(shí)身體健康，3歲時(shí)患“麻疹”10天痊愈，否認(rèn)其他急、慢性傳染病史。生于上海，7歲上學(xué)，1981年當(dāng)織布工人，曾到過(guò)京、寧、渝、無(wú)錫等地，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。無(wú)煙、酒嗜好。月經(jīng)史：13（7/28～30）經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1990年7月12日，預(yù)產(chǎn)期1991年4月19日。27歲結(jié)婚，無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。父64歲，有高血壓史10余年，最高達(dá)26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身體均健康。否認(rèn)家族中有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查  體溫36.7℃,脈搏90/ min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa,身高162cm，體重75kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，體檢合作，全身皮膚無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無(wú)異常，頸軟，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)乳房發(fā)育正常，乳頭突出。雙肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齊，P2>A2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部軟，肝、脾未觸及，腸鳴音正常。脊柱、四肢活動(dòng)自如，雙下肢水腫至踝上兩橫指。生理反射存在，病理反射未引出。

產(chǎn)科情況  宮底高32cm，腹圍101cm，下腹部有新鮮妊娠紋，宮縮不規(guī)則。全腹無(wú)壓痛。先露頭，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，強(qiáng)而規(guī)則。估計(jì)胎兒體重3600g左右。直腸指診：宮頸部分消失
宮口未開(kāi)，先露頭-2，骨盆外測(cè)量26cm，28cm，21cm，9cm。恥骨弓＞90°。

檢驗(yàn)  血像無(wú)特殊。尿蛋白++。糞黃軟，鏡檢無(wú)異常。

入院病歷

主訴  停經(jīng)41⁺⁵周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)。

現(xiàn)病史  患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來(lái)院產(chǎn)前檢查，血壓16/9.3kPa；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)18.7/12kPa，平時(shí)波動(dòng)于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無(wú)眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院�；颊咂剿卦陆�(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天，體溫37.8℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無(wú)陰道流血、流水史，無(wú)急、慢性腹痛史。無(wú)頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無(wú)其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。

過(guò)去史  平時(shí)身體健康，3歲時(shí)患“麻疹”，10天痊愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.net

上一頁(yè)  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一頁(yè)