病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范泌尿外科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：雙眼無(wú)紅腫、流淚，鼻無(wú)濃涕，無(wú)咽痛、耳痛、耳流膿、牙痛等病史。

  呼吸系：自1988年開(kāi)始有輕度咳嗽，診斷為“慢性氣管炎”，但無(wú)胸痛、胸悶、咯血史。

  循環(huán)系：無(wú)心悸、胸悶、頭昏、頭痛史，無(wú)高血壓病史。

  消化系：無(wú)慢性腹痛、腹脹、黑便、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉等病史。

  血液系：無(wú)反復(fù)的牙齦、鼻出血及皮下瘀斑史。

  泌尿生殖系：1990年開(kāi)始出現(xiàn)夜尿增多2～3/4～5次，排尿費(fèi)力，尿滴瀝，尿道口無(wú)分泌
       物溢出，陰囊無(wú)紅腫、疼痛情況。

  神經(jīng)精神系：無(wú)頭暈、頭痛、驚厥、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。

  運(yùn)動(dòng)系：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史。

  外傷及手術(shù)史：1960年行包皮環(huán)切術(shù)。無(wú)嚴(yán)重外傷史。

  中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)。

個(gè)人史  出生于上海，未曾去過(guò)外地。嗜煙，每天約吸20支，不飲酒。28歲結(jié)婚，妻今58歲。育二子一女。

家庭史  父因肺癌于1969年去世，母因高血壓腦病于1974年病故。無(wú)兄弟姐妹。妻及子女3人，身體均健康。

體格檢查

一般情況  體溫36.8℃，脈搏84/min，呼吸18/min，深淺節(jié)律正常，血壓17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，體重70kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自由體位，思維清晰，應(yīng)答切題，體檢合作。

皮膚  色澤正常，彈性良好，無(wú)水腫、多汗、紫癜及黃染。

淋巴結(jié)  左頜下可捫及3個(gè)約0.8×0.7×0.8cm淋巴結(jié)，表面光滑，可移動(dòng)，無(wú)觸痛。全身其他部位均未捫及淋巴結(jié)。醫(yī).學(xué).全在線m.payment-defi.com

頭部

  頭顱：無(wú)畸形及外傷、疤痕，毛發(fā)色澤正常，分布勻稱。

  眼部：雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角
膜透明。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光、調(diào)節(jié)反射正常，視力無(wú)明顯異常。

  耳部：雙側(cè)耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。

  鼻部：雙鼻腔通氣良好，無(wú)流涕，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)特殊，鼻竇無(wú)壓痛。

  口腔：口臭輕，唇紅潤(rùn)，無(wú)皰疹及皸裂，缺齒牙齦無(wú)腫脹，口腔粘膜無(wú)潰瘍，
扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂居中。

頸部  雙側(cè)對(duì)稱，柔軟，無(wú)異常搏動(dòng)及頸靜脈怒張，亦無(wú)明顯壓痛，未捫及腫塊。氣管居
         中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。

胸部  胸廓形態(tài)正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角呈90º，胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血
         管。雙乳對(duì)稱，未見(jiàn)異常。

  肺臟  視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。

     觸診：語(yǔ)音震顫雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)摩擦感。

     叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度3.5cm。

     聽(tīng)診：呼吸音正常，語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，兩肺散在干羅音，無(wú)磨擦音及濕羅音。

  心臟  視診：未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，心前區(qū)不隆起。

     觸診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩
      擦感。

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