病歷示范病案書寫規(guī)范泌尿外科病歷

1992-3-18  術后病程記錄

今上午在硬膜外麻醉下行膀胱腫瘤切除術，術中見腫瘤位于左輸尿管口上方，距管口3cm處有直徑2.5cm球形菜花樣腫瘤，蒂長0.5cm，距瘤蒂根部1.5cm切除腫瘤。術中順利，麻醉滿意。切除之腫瘤組織已送病理科�；颊哂�10:10返回病房，血壓16/10.7kPa（170/80mmHg）。病人情況良好。膀胱造瘺管引流通暢，引流液淡紅。今日禁食， 補液預訂2500ml。醫(yī)學全在 線www.med126.net

術后近期注意事項。

1．注意血壓、脈搏變化，防止術后繼發(fā)性出血；

2．注意負壓吸引球內(nèi)液體量及色澤變化；

3．確保造瘺管通暢，防止阻塞；

4．若無特殊情況，在48～72h內(nèi)拔除負壓吸引管。

黃照新/陳大音

1985-3-18

術后8小時，面色紅潤，血壓平衡，膀胱造瘺管引流通暢，尿色稍紅，負壓球內(nèi)吸出血色液體80ml，切口無明顯滲出物。因切口疼痛，于1:00肌注哌替啶（度冷�。�50ml，疼痛緩解。

明日擬繼續(xù)靜脈補液2500ml，肌注慶大霉素80000U，安絡血10mg，每日各2次，以便防治感染與出血。

黃照新/陳大音

1985-4-3  出院記錄

患者62歲，因間歇性無痛性眼觀血尿半月，擬診膀胱乳頭狀瘤癌變，前列腺肥大及右側附睪結核？于1992-3-6入院，1992-4-4出院，共住院28天，入院時一般情況尚好。

1985年3月18日行膀胱腫瘤切除術，病理檢查報告為膀胱移行上皮乳頭狀癌（Ⅰ級）。

術后情況  3天尿色轉(zhuǎn)清，5天體溫正常，7天拆線，切口愈合良好，15天拔除恥骨上膀胱造瘺管。目前一般情況良好，排尿通暢，瘺口已愈合。

囑咐  ①定期復查尿常規(guī)。②3個月后膀胱鏡復查。③塞替派50mg加生理鹽水40ml，行膀胱內(nèi)灌注治療，每周1次；每次灌注之前查血白細胞計數(shù)，若＜3×10⁹/L，即停止灌注。③有關前列腺肥大及右側附睪結節(jié)可門診承受訪觀察，酌情處理。

黃照新/陳大音

（閔志廉  賀宗理）

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