一、早期移植肝功能不全
早期移植物功能不全（poor early graft function,PEGF)的臨床表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為：不同程度的昏迷、腎功能衰竭伴乳酸血癥、持續(xù)凝血功能異常、膽汁分泌量少、AST和ALT明顯升高。其原因可能為供體本身的肝臟疾病，也可能是肝移植手術(shù)過程中的技術(shù)失誤、缺血性損害以及免疫損害（表7-1)。嚴(yán)重的情況表現(xiàn)為原發(fā)性移植物無功能（primary graft failure,PGF)，在手術(shù)室中即可表現(xiàn)出來，一般表現(xiàn)為酸中毒和凝血功能異常，術(shù)后2d病人不能清醒并出現(xiàn)腎功能衰竭時，一般需要作急診再次肝移植。
表7-1 原發(fā)性移植肝功能不全的危險因素
| 供體相關(guān)因素 | 冷保存相關(guān)因素 | 受體相關(guān)因素 |
| “邊緣”供體 | 與缺血損傷有關(guān) | 免疫反應(yīng) |
| 脂肪肝 | 保存時間過長 | 藥物毒性 |
| 供體年齡過大 | 保存溫度過高或過低 | 內(nèi)毒素 |
| 供體血流動力學(xué)不穩(wěn)定 | 血管內(nèi)皮或微血管損傷 | 隱源性受體疾病 |
| 使用大劑量血管收縮劑 | 供肝細(xì)胞ATP含量過低 | |
| 藥物毒性 | 與再罐注有關(guān) | |
| 某些未知疾病 | 氧自由基的產(chǎn)生 | |
| 血管活性肽的釋放 |
輕度PEGF病人，一開始時一般情況良好，術(shù)后能夠馬上清醒，但是膽汁量少，ALT可以高達(dá)85000nmol/s/L有一半病人肝功能可以恢復(fù)正常。但如果出現(xiàn)感染或排異反應(yīng)等并發(fā)癥，病人的預(yù)后將很差。前列腺素E1和谷胱甘肽對保護(hù)腎臟和促使肝功能恢復(fù)有一定作用。前列腺素E1有舒張小動脈、穩(wěn)定線粒體膜和抑制血小板聚集的功能，常用劑量為500µg/d輸注速度從0.05µg/kg/min增加至0.6µg/kg/min，在增快速度時，要注意血壓和脈搏的變化。谷胱甘肽的活性鍵硫氫基具有重要的抗氧化作用，能與有毒化學(xué)物質(zhì)和氧自由基結(jié)合起到解毒作用，其常用劑量為20-40mg/kg/d。
如果肝臟活檢發(fā)現(xiàn)小葉中央壞死，凝血酶原時間在術(shù)后5d內(nèi)不能恢復(fù)正�；虿l(fā)了排異反應(yīng)，這些均提示需要行再次肝移植。對于需行再次移植術(shù)的PEGF病人，手術(shù)時間越早，術(shù)后存活率越高。
術(shù)前通過對保存液中肝酶的分析，可能性對術(shù)后肝功能的恢復(fù)情況作出大致的估計。肝臟冷缺血后，如果保存液中乳酸脫氫酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酸脫氫酶和肌酸激酶均升高，即使病理檢查肝組織正常，也說明肝臟存在損害。這些酶越高、術(shù)后原發(fā)性肝臟無功能或肝功能恢復(fù)延遲的可能性越大[2]。
二、腹腔內(nèi)出血
雖然術(shù)中進(jìn)行了徹底有效的止血，但由于移植肝術(shù)后早期功能不全及其所致的凝血功能異常等原因，術(shù)后早期腹腔內(nèi)積血仍經(jīng)常發(fā)生。明確診斷有賴于對生命體征、血流動力學(xué)、血細(xì)胞比容及腹腔引流液的仔細(xì)和連續(xù)的觀察。腹腔積血可能成為感染源，所以一旦發(fā)生，應(yīng)該給予充分的引流，必要時需再次開腹清理積血，但出血灶不一定能夠找到，雖然如此，再次出血的可能性很小。
三．胃腸道出血
雖然術(shù)后常規(guī)使用H2受體阻滯劑，但術(shù)后消化道出血時有發(fā)生。最常見的原因是消化性潰瘍和膽總管空腸口出血。如果是吻合口出血，有50%的病人需要手術(shù)治療。其他原因引起的胃腸道出血一般采取手術(shù)治療可以得到有效的控制。
四、肝動脈血栓形成
肝動脈血體形成（hepatic artery thrombosis,HAT)一般發(fā)生在術(shù)后4周之內(nèi)，發(fā)生率為5%，兒童肝移植時其發(fā)生率可高達(dá)到26%[3]。肝動脈血栓形成的危險因素包括手術(shù)因素和非手術(shù)因素。手術(shù)因素有：肝動脈口徑大小、肝動脈吻合類型和術(shù)中肝動脈吻合的次數(shù)。非手術(shù)因素有：術(shù)中使用新鮮冷凍血漿、術(shù)后沒有使用抗凝劑和血細(xì)胞比容大于0.45。
為了降低肝動脈血栓形成的發(fā)生率，如果沒有明顯的出血存在，凝血酶原時間在25s之內(nèi)，則不必糾正凝血功能。如果凝血酶原時間小于18s而沒有明顯的出血存在，則應(yīng)靜脈注射低分子右旋糖酐（0.5ml/kg/h)或皮下注射肝素(50U/kg/8h)。在沒有明顯低氧的情況下，血細(xì)胞比容最好保持在0.30以下。
肝動脈血栓形成，可以表現(xiàn)為急性肝壞死、膿毒血癥、轉(zhuǎn)氨酶升高[4]。移植肝功能衰竭和膽汁分泌中斷，此時唯一的治療是行再次肝移植。但大部分病人為潛隱性發(fā)作，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱和轉(zhuǎn)氨酶逐步升高。由于膽總管沒有門靜脈血供，完全靠肝動脈供血，因此，肝動脈血栓必然導(dǎo)致膽總管缺血壞死，所以慢性肝動脈血栓形成主要表現(xiàn)為膽漏、膽管狹窄、肝內(nèi)膽管壞死及肝膿腫。
彩色多普勒超聲檢查是一種有效的非侵入性檢查方法，一般應(yīng)在術(shù)后第1天和第7天常規(guī)進(jìn)行。一旦懷疑有肝動脈血栓形成，要立即行多普勒超聲檢查。如果能夠看見肝內(nèi)搏動性血流，說明肝動脈通暢。如果查不到肝內(nèi)搏動性肝動脈血流，而術(shù)中明確有良好的動脈血流，肝動脈吻合也較滿意時，可以給予口服心痛定，并在于24h內(nèi)再次檢查，多數(shù)情況下可以發(fā)現(xiàn)肝動脈搏動。如果肝內(nèi)仍然沒有動脈搏動，則需要行腹腔動脈造影。
如果在肝動脈血栓形成早期就已明確診斷，則應(yīng)行急診肝動脈重建術(shù)，這尚有可能挽救肝臟，一般需要行供體肝動脈和受體腹主動脈端側(cè)吻合。但是，大部分情況下，需要行再次肝移植。由于肝動脈血栓的形成與供肝動脈的直徑、肝動脈血流壓力有關(guān)、而成年肝動脈直徑較粗、減體積時切除了較易發(fā)生血栓的右肝以及供體肝動脈與受體腹主動脈的吻合提供了較高的肝動脈血流壓力，因此，兒童肝移植時，取成年人肝臟行減體積性肝移植時肝動脈血栓的發(fā)生率比取體積相仿的兒童肝臟移植行全肝移植時明顯降低[3,5]。
五、門靜脈血栓形成
門靜脈血栓形成在肝移植術(shù)后并不多見、多發(fā)生在術(shù)前已有門靜脈血栓的病人，或者由術(shù)中操作不當(dāng)（如血管扭當(dāng))引起。有人認(rèn)為，門靜脈吻合過程中，如果用冷保存的供體骼靜脈搭橋會增加門靜脈血栓形成的機(jī)會，如果必須搭橋，最好選用供體股靜脈[6]。如果門靜脈血栓形成，其臨床表現(xiàn)可以為暴發(fā)性肝功能衰竭，也可以表現(xiàn)為漸進(jìn)性門靜脈高壓以及門脈高壓所致的并發(fā)癥。如果發(fā)生肝功能衰竭，則要行再次肝移植。如果能夠早期發(fā)現(xiàn)，可以行血栓摘除并去除病因。
六、膽漏
膽漏一般發(fā)生于術(shù)后6周以內(nèi)[7]，臨床上可表現(xiàn)為典型的腹膜炎、腹腔內(nèi)局限性積液、不明原因的發(fā)熱。膽漏可發(fā)生于吻合口、遠(yuǎn)離吻合口的膽管其他部位、“T”型管出口處及Roux-en-Y腸袢的殘端。非吻合口漏一般為肝動脈栓塞后肝內(nèi)外膽管缺血壞死所致，吻合口漏一般是由于技術(shù)原因所致。“T”型管造影或經(jīng)皮肝穿刺造影可以幫助診斷。在治療上，可能改行或重新行Roux-en-Y膽總管空腸吻合術(shù)。
七、膽管狹窄
膽管狹窄主要發(fā)生在膽總管端端吻合時，除了手術(shù)操作原因外，排異反應(yīng)是引起膽管狹窄的重要原因。在膽管狹窄的病人中，往往伴有膽管炎，需要用抗生素治療。T型管造影、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影均有助于膽管狹窄的診斷[8]。
肝外膽管狹窄時，可以放置內(nèi)支撐管或行氣囊擴(kuò)張[9]，如果不成功，可改行Roux-en-Y膽總管空腸吻合。也可以長期使用內(nèi)支撐管。
肝胰壺腹括約肌功能不全（sphincter of oddi dysfunction，SOD)也是肝移植術(shù)后的常見并發(fā)癥，可以引起肝功能異常，在沒有膽管狹窄的情況下可以出現(xiàn)膽總管擴(kuò)張和膽管壓力升高。治療上可以行十二指腸乳頭切開或內(nèi)支撐術(shù)。
八、神經(jīng)-精神異常
肝移植術(shù)后、由于環(huán)孢素的毒性和皮質(zhì)激素的作用，常常會發(fā)生神經(jīng)癥狀、最常見的癥狀是震顫、頭痛、感覺異常和失眠。有的病人會出現(xiàn)癲發(fā)作。出現(xiàn)嚴(yán)懲的神經(jīng)癥狀時，需要行頭顱CT和腰穿檢查。
有的病人會出現(xiàn)一些精神癥狀，主要表現(xiàn)為明顯的精神病行為和命名錯誤。
