阿米巴肝膿腫是(amebic liver abscess)阿米巴腸病最常見的并發(fā)癥,以長期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細(xì)胞增多等為主要臨床表現(xiàn),且易導(dǎo)致胸部并發(fā)癥。
肝臟腫的臨床診斷基本要點為:①右上腹痛、發(fā)熱、肝臟腫大和壓痛;②X線檢查右側(cè)膈肌抬高、運動減弱;③超聲波檢查顯示肝區(qū)液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液,或膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體,或?qū)μ禺愋钥拱⒚装退幬镏委熡辛己眯?yīng)即可確診為阿米巴性肝膿腫。
、鍍(nèi)科治療
1.抗阿米巴治療 選用組織內(nèi)殺阿米巴藥為主,輔以腸內(nèi)殺阿米巴藥以根治(見“阿米巴腸病”)。目前大多首選甲硝唑,劑量1.2g/天,療程10~30天,治愈率90%以上。無并發(fā)癥者服藥后72小時內(nèi)肝痛、發(fā)熱等臨床情況明顯改善,體溫于6~9天內(nèi)消退,肝腫大、壓痛、白細(xì)胞增多等在治療后2周左右恢復(fù),膿腔吸收則遲至4個月左右。第二代硝基咪唑類藥物的抗蟲活力、藥代動力學(xué)特點與甲硝唑相同,但半衰期長得膿腫療效優(yōu)于阿米巴腸病。東南亞地區(qū)采用短程(1~3天)治療,并可取代甲湖唑。少數(shù)單硝唑療效不佳者可換用氯喹或依米丁,但應(yīng)注意前者有較高的復(fù)發(fā)率,后者有較多心血管和胃腸道反應(yīng)。治療后期常規(guī)加用一療程腸內(nèi)抗阿米巴藥,以根除復(fù)方之可能。
2.肝穿刺引流 早期選用有效藥物治療,不少肝膿腫已無穿刺的必要。對恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?~7天、臨床情況無明顯改善,或肝局部隆起顯著、壓痛明顯,有穿破危險者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴藥物治療2~4天后進(jìn)行。穿刺部位多選右前腋線第8或第9肋間,或右中腑線上第九或十肋間或肝區(qū)隆起、壓痛最明顯處,最好在超聲波探查定位下進(jìn)行。穿刺次數(shù)視病情需要而寂靜,每次穿刺應(yīng)盡量將膿液抽凈,膿液量在200ml以上者常需在3~5天后重復(fù)抽吸。膿腔大者經(jīng)抽吸可加速康復(fù)。近年出現(xiàn)的介入性治療,經(jīng)導(dǎo)針引導(dǎo)作持續(xù)閉合引流,可免去反復(fù)穿刺、繼發(fā)性感染之缺點,有條件者采用。
3.抗生素治療 有混合感染時,視細(xì)菌種類選用適當(dāng)?shù)目股厝響?yīng)用。
㈡外科治療 緊鑼密鼓肝膿腫需手術(shù)引流者一般<5%。其適應(yīng)證為①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者;②膿腫位置特殊,貼近肝門、大血管或位置過深(>8cm),穿刺易傷及鄰近器官者;③膿腫穿破入腹腔或鄰近內(nèi)臟而引流不暢者;④膿腫中有繼發(fā)細(xì)菌感染,藥物治療不能控制者;⑤多發(fā)性膿腫,使穿刺引流困難或失敗者;⑥左葉肝膿腫易向心包穿破,穿刺易污染腹腔,也應(yīng)考慮手術(shù)。
肝膿腫的治愈標(biāo)準(zhǔn)尚不一致,一般以癥狀及體征消失為臨床治愈,肝膿腫的充盈缺損大多在6個月內(nèi)完全吸收,而10%可持續(xù)導(dǎo)演至一年。少數(shù)病灶較大者可殘留肝囊腫。血沉也可作為參考指標(biāo)。
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與病程、膿腫在小及部位、有無并發(fā)癥有關(guān)。大多緩起,有不規(guī)則發(fā)熱、盜汗等癥狀,發(fā)熱以間歇型或弛張型居多,有并發(fā)癥時體溫常達(dá)39℃以上,并可呈雙峰熱。體溫大多午后上升,傍晚達(dá)高峰,夜間熱退時伴盛汗。中層得常有食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐,腹瀉、痢疾等癥狀,肝區(qū)痛為本病之重要癥狀,學(xué)呈持續(xù)性鈍痛,深呼吸及體位變更時增劇,夜間疼痛常更明顯。右葉頂部膿腫可刺激右側(cè)膈肌,引起右肩痛,或壓迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象,如氣急、咳嗽、肺底迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象,如氣急、咳嗽、肺底濁音界升高,肺底聞及濕羅音,腑部有胸膜磨擦音等。膿腫位于肝下部時可引起右上腹痛和右腰痛,部分患者右下胸或右上腹泡滿,或捫及腫塊,伴有壓痛,左葉肝膿腫約占10%,患者有中上腹或左上腹痛,向左肩放射,劍突下肝腫或中、左上腹飽滿、壓痛、肌肉緊張及肝區(qū)叩痛。肝臟往往呈彌漫性腫大,病變所在部位有明顯的局限性壓痛及叩擊痛,肝臟下緣鈍圓,有充實感,質(zhì)中堅。部分病人肝區(qū)有局限性波動感。黃疸少見且多輕微,多發(fā)性膿腫中黃疸的發(fā)生率較高。
慢性病例呈衰竭狀態(tài),消瘦、貧血、營養(yǎng)性水腫,發(fā)熱反不明顯。部分晚期病人肝腫大質(zhì)堅,局部隆起,易誤為肝癌。
阿米巴肝膿腫的主要并發(fā)癥為繼發(fā)細(xì)菌感染及膿腫向周圍組織突破。繼發(fā)細(xì)菌感染時寒戰(zhàn)、高熱較明顯,毒血癥加重,血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增多。膿液呈黃綠色,或有臭味,鏡檢有大量膿細(xì)胞,但細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高。阿米巴肝膿腫蝗向周圍器官穿破,如穿過膈肌形成膿胸或肺膿腫,穿破至支氣管造成胸膜-肺-支氣管瘺,穿破至心包或腹腔引起心包炎或腹膜炎,穿破至胃、大腸、下腔靜脈、總膽管、右側(cè)腎盂等處,造成各臟器的阿米巴病。除穿破至胃腸道或形成肝-支氣管瘺外,預(yù)后大多惡劣。
㈠血象檢查 急性期白細(xì)胞總數(shù)中度增高,中性粒細(xì)胞80%左右,有繼發(fā)感染時更高。病程較長時白細(xì)胞計數(shù)大多接近正;驕p少,貧血較明顯,血沉增快。
、婕S便檢查 少數(shù)患者可查獲溶組織阿米巴。
、绺喂δ軝z查 堿性磷酸酶增高最常見,膽固醇和白蛋白大多降低,其它各項指標(biāo)基本正常。
、柩鍖W(xué)檢查 同阿米巴腸病,抗體陽性率可達(dá)90%以上。陰性者基本上可排除本病。
、楦闻K顯影 超聲波探查無創(chuàng)傷,準(zhǔn)確方便,成為診斷肝膿腫的基本方法。膿腫所在部位顯示與膿腫大小基本一致的液平段,并或作穿刺或手術(shù)引流定位,反復(fù)探查可觀察膿腔的進(jìn)展情況。B型超聲顯像敏感性高,但與其它液性病灶鑒別較困難,需作動態(tài)觀察。
CT、肝動脈造影、放射性核素肝掃描、核磁共振均可顯示肝內(nèi)占位性病變,對阿米巴肝病和肝癌、肝囊腫鑒別有一定幫助,其中CT尤為方便可靠,有條件者可加選用。
、闤線檢查 常見右側(cè)膈肌抬高,運動受限,胸膜反應(yīng)或積液,肺底有云霧狀陰影等。左葉肝膿腫時胃腸道鋇餐透視可見胃小彎受壓或十二指腸移位,側(cè)位片見右肋前內(nèi)側(cè)隆起致心膈角或前膈角消失。偶爾在平片上見肝區(qū)不規(guī)則透光液-氣影,頗具特征性。
國外病理證實的阿米巴肝膿腫生前獲確診的僅40%,國內(nèi)近年來臨床誤診率為17%~38.5%。本病應(yīng)下下列疾病鑒別。
、原發(fā)性肝癌 發(fā)熱、消瘦、右上腹痛、肝腫大等臨床表現(xiàn)酷似阿米巴肝膿腫。但后者常熱度較高,肝痛較著,癌腫肝臟的質(zhì)地較堅硬,并有結(jié)節(jié)。甲胎蛋白的測定、B型超聲波檢查、腹部CT、放射性核素肝區(qū)掃描、選擇性肝動脈造影、核磁共振等檢查可明顯診斷。肝穿刺及抗阿米巴藥物治療試驗有助于鑒別。
、細(xì)菌性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫的鑒別要點見表(11-51)。
表11-51 阿米巴性肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫的鑒別
阿米巴性肝膿腫 | 細(xì)菌性肝膿腫 | |
病史 | 有阿米巴腸病史 | 常繼敗血癥或腹部化膿性疾患后發(fā)生 |
癥狀 | 起病較慢、病程長 | 起病急,毒血癥狀顯著,如寒戰(zhàn)、高熱、休克、黃疸 |
肝臟 | 腫大與壓痛較顯著,可有局部隆起,膿腫常為大型單個,多見于右葉 | 腫大不顯著,局部壓痛亦較輕,一般無局部隆起,膿腫以小型、多個性為多 |
肝穿刺 | 膿量多,大都呈棕褐色,可找到阿米巴滋養(yǎng)體 | 膿液少,黃白色,細(xì)菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果,肝組織病理檢查可見化膿性病變 |
血象 | 白細(xì)胞計數(shù)輕、中度增高,細(xì)菌培養(yǎng)陰性 | 白細(xì)胞計數(shù),特別是中性粒細(xì)胞顯著增多,細(xì)菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果 |
阿米巴抗體 | 陽性 | 陰性 |
治療反應(yīng) | 甲硝唑、氯喹、吐根堿等有效 | 抗生素治療有效 |
預(yù)后 | 相對較好 | 易復(fù)發(fā) |
、血吸蟲病 在血吸蟲病流行區(qū),易將肝阿米巴病誤診為急性血吸蟲病。兩者均有發(fā)熱、腹瀉、肝腫大等表現(xiàn),但后者肝痛較輕,脾腫大較顯著,血象中嗜酸粒細(xì)胞顯著增加,大例孵化、乙狀結(jié)腸鏡檢查、蟲卵可溶性抗原檢測有助于鑒別。
、枘懩已住 起病急,右上腹痛陣發(fā)性加劇,且常有反復(fù)發(fā)作史。黃疸多見且較深,肝腫大不顯著,膽囊區(qū)壓痛明顯,可作膽囊造影及十二指腸引流予以鑒別。