流行性斑疹傷寒

【概述】　返回

　　流行性斑疹傷寒（epidemic typhus)，又稱虱傳斑疹傷寒（louse-borne typhus)或“典型斑疹傷寒”，是普氏立克次體（Rickettsia prowa zekii)通過體虱傳播的急性傳染病；其臨床特點為持續(xù)高熱、頭痛、瘀點樣皮疹（或斑丘疹)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，自然病程約為2～3周�；�流行性斑疹傷寒后數(shù)月至數(shù)年，可能出現(xiàn)復發(fā)，稱為復發(fā)型斑疹傷寒，又稱Brill-Zinsser病。

【診斷】　返回

　　流行病學資料如當?shù)亓餍星闆r、發(fā)病季節(jié)、疫區(qū)旅行史、被虱叮咬史等有重要參考價值。臨床癥狀如熱程、皮疹出現(xiàn)日本及其性質、明顯中樞神經(jīng)系癥狀等對診斷有助。外斐氏試驗的滴度效價較高（1∶320以上)及（或)有動態(tài)改變（雙份血清對照有4倍以上增長)即可確診。有條件者可加作補結、微量凝集、間接血凝等試驗。

【治療措施】　返回

　　其原則與其他急性傳染病基本相同。

　　（一)一般治療　口腔護理和更換體位極為重要，以防發(fā)生口腔感染、肺部感染、褥瘡等。給高熱量半流質飲食，供應足夠水分，每日成人量宜為3000ml左右（年老者及有心功能不全者酌減)，以保證每日排尿量在1000～1500ml。

　�。ǘ�)對癥治療　劇烈頭痛和嚴重神經(jīng)癥狀給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，出現(xiàn)心功能不全時采用強心劑。有嚴重毒血癥癥狀伴低血容量者可考慮補充血漿、右旋糖酐等，并短期應用腎上腺皮質激素，必要時加用血管舒縮藥物、肝素等（參閱“感染性休克”)。慎用退熱劑，以防大汗虛脫。有繼發(fā)細菌感染，按發(fā)生部位及細菌藥敏給以適宜抗菌藥物。

　�。ㄈ�)病原治療　氯霉素、四環(huán)素、多四環(huán)素等對本病及復發(fā)型斑疹傷寒均具特效，加用其他抗菌藥物如甲氧芐啶等一般并無必要。服藥后12～24h病情即有明顯好轉，毒血癥癥狀（包括頭痛)迅速改善或消失。體溫于24～96h內(nèi)降至正常，但以48h為最常見。皮疹于體溫正常后數(shù)日消退。

　　氯霉素和四環(huán)素鹽酸鹽的成人劑量每日為1.5～2.0g，分3～4次口服，熱退盡后1～2天即可停藥，療程3～6天；國外也有主張用藥10天者，但按國內(nèi)情況而言，用藥后復發(fā)很少見，故過長療程并無必要。不能口服者改于靜脈內(nèi)滴注給藥，四環(huán)素鹽酸鹽的成人每日量不宜超過1.5g，能進食時即改口服。多西環(huán)素也可用以替代氯霉素或四環(huán)素，每日成人量為200mg，2次分服，療程，療程2～3天；國內(nèi)尚有本品200mg/次頓服取得良好療效的報道，且退熱較四環(huán)素組為快。經(jīng)氯霉素等治療后立克次體在體內(nèi)仍可潛伏一段時間，此時患者體溫已完全恢復正常。復發(fā)型斑疹傷寒的治療同流行性斑疹傷寒。

【病原學】

　　病原為普氏立克次體，與其他立克次體在形態(tài)學上并無明顯差別，在虱腸中發(fā)育階段呈多形性變化。病原體折基本形態(tài)為微小球桿狀，沿長軸排列成鏈狀，革蘭染色陰性。通常寄生于人體小血管內(nèi)皮細胞胞質內(nèi)和體虱腸壁上皮細胞內(nèi)，在立克次體血癥時也可附著于紅細胞和血小板上。病原體的化學組成和代謝物有蛋白質、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、內(nèi)毒素樣物質、各種酶等，其胞壁組成近似革蘭陰性桿菌的細胞壁。

　　病原體對熱、紫外線、一般化學消毒劑均很敏感，56℃30分鐘和37℃5～7小時即被殺滅，對低溫及干燥有較強耐受力；-30℃以下可保存數(shù)月至數(shù)年，在干虱糞中可保存活力達數(shù)月。病原體可在組織培養(yǎng)中生長，在雞胚卵黃囊中的生長尤為旺盛。以感染組織或分泌物注入虱腸內(nèi)可獲得幾乎純粹的病原體。接種于雄性豚鼠腹腔內(nèi)，一般僅有發(fā)熱和血管病變，而無明顯陰囊反應。毒素樣物質在試管中可使人、猴、兔等溫血動物的紅細胞溶解，注入大、小鼠靜脈時可引起呼吸困難、痙攣、抽搐性四肢麻痹，并導致血管壁通透性增強、血容量減少等，動物一般于6～24小時內(nèi)死亡。

【發(fā)病機理】　返回

　　本病的主要發(fā)病機理為病原體所致的血管病變、毒素引起的毒血癥和一些免疫、變態(tài)反應，已于概論中敘及。

【病理改變】　返回

　　在立克次病中，本病和落磯山斑點熱的小血管病變一般較著，呈增生性、血栓性或壞死性。血管內(nèi)皮細胞大量增生，形成血栓，血管壁有節(jié)段性或圓形壞死。血管外膜有漿細胞、單核細胞和淋巴細胞浸潤，因而血管周圍出現(xiàn)具一定特征性的粟粒形“斑疹傷寒結節(jié)”或肉芽腫。此種病變遍布全身，尤以皮膚的真皮、心肌、腦、腦膜、睪丸間質、腎、腎上腺、肝、肺泡壁等處較著，引起了臨床上各種相應癥狀，如皮疹、心血管功能紊亂、神志改變、腦膜刺激征、肝功能損害、肺炎、休克等。

　　中樞神經(jīng)系中以大腦灰質、小腦、延髓、基底節(jié)、腦橋、脊髓等部分的損害占重要地位，其嚴重性和彌漫性致使患者的神經(jīng)精神癥狀在體溫下降后仍可延續(xù)多時。

　　除斑疹傷寒結節(jié)外，本病以全身毒血癥癥狀為其早期表現(xiàn)，而無特征性的病理變化，常見者有支氣管肺炎、腦膜腦炎、蛛網(wǎng)膜微小出血、肝腎濁腫等。脾呈急性腫大，網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞、淋巴母細胞、淋巴細胞和漿細胞均見增生。腎上腺有出血、水腫和實質細胞退行性變。

【流行病學】　返回

　　本病呈世界性發(fā)病。在1918～1922年間，前蘇聯(lián)和東歐有3000萬人曾患本病，約300萬人死亡。我國自1850年至1934年間，由于災荒、戰(zhàn)爭等原因，曾發(fā)生15次較大的流行，波及全國大部分地區(qū)。近年來，流行性斑疹傷寒的發(fā)病已大為減少，主要見于非洲，尤以埃寒俄比亞為多。解放后由于人民生活改善與防疫措施加強，本病在國內(nèi)已基本得到控制，僅寒冷地區(qū)的郊區(qū)、農(nóng)村等有散發(fā)或小流行。

　�。ㄒ�)傳染源　病人是本病的唯一或主要傳染源。病人自潛伏期末1～2天至熱退后數(shù)天均具傳染性，整個傳染期約3周，但以第1周的傳染性為最強。病原體在某些患者體可長期潛伏于單核-吞噬細胞系統(tǒng)，在人體免疫力相對降低時即增殖而導致復發(fā)。

　　近年來研究發(fā)現(xiàn)，除人之外，飛行松鼠（flying squirrel)也是普氏立克次體的貯存宿主。這種松鼠分布于美國東部及中部，松鼠間傳播的媒介可能是虱或蚤，但使人受染的途徑尚不明確。

　　（二)傳播途徑　體虱是傳播本病的主要媒介，頭虱和陰虱雖也可作為媒介，但意義不大。蜱主要在動物間傳播普氏立克次體，是否可傳播于人有待進一步研究。

　　體虱專吸人血，在適宜溫度下行動活躍，易在人群中散布，當患者高熱時即迅速逃離而另覓新主。受染體虱的唾液中并不含有立克次體，但當吮吸人血時同時排泄含病原體的糞便于皮膚上，此時立克次體可通過穿刺或抓痕處而進入體內(nèi)。有時人因抓癢而將虱壓碎，則虱體的病原體也可經(jīng)抓破處而接種于皮膚內(nèi)。干虱糞中的病原體可成為氣溶膠而被吸入呼吸道中，或由眼結膜進入體內(nèi)而發(fā)生感染，實驗室工作人員易發(fā)生氣溶膠感染。有將虱咬碎壞習慣者，可因立克次體透過口腔粘膜而受染，通過尸檢或輸血而發(fā)病的機會極少。

　　虱吮吸患者血液時將病原體吸入胃腸道，立克次體即侵入虱腸壁上皮細胞內(nèi)，4～5天后細胞因腫脹過甚而破裂，于是大量立克次體進入腸腔，并隨虱糞排出體外。一般在受染后7～10天也可延長至3周以上，虱本身也因感染所致的腸阻塞而死亡。虱體內(nèi)的立克次體并不經(jīng)卵傳代。虱離高熱病人及死亡者而趨健康人，因而有利于本病的傳播。

　　迄今為止，以病人為傳染源，體虱為傳播媒介這一“人-虱-人”的傳播方式，仍是本病流行病學的基本概念。

　�。ㄈ�)易感者　各年齡組對本病均具高度易感性，15歲以下的兒童得本病時病情較輕。據(jù)國內(nèi)一些地區(qū)的報道，輕型或不典型病例并不少見，一次得病后有相當持久的免疫力，偶可再次感染發(fā)病。除復發(fā)型斑疹傷寒外，復發(fā)（短期內(nèi))極少見。

　　本病的流行以冬春季為多見，因氣候寒冷，衣著較厚，且少換洗，故有利于虱的寄生和繁殖。本病以往較多發(fā)生于寒冷地區(qū)，但近年來熱帶如非洲等地有較多病例報道。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　一般可分為典型和輕型兩種，另有復發(fā)型斑疹傷寒。

　�。ㄒ�)典型　潛伏期5～21天，平均為10～12天。少數(shù)患者有2～3日的前驅癥狀，如疲乏、頭痛、頭暈、畏寒、低熱等。大多起病急驟，伴寒戰(zhàn)、劇烈持久頭痛、周身肌肉疼痛、眼結膜及臉部充血等。

　　1.發(fā)熱　體溫于第2～4天即達高峰（39～40℃以上)，第1周呈稽留型，第2周起有弛張趨勢。熱程通常為14～18日，熱度于2～4天內(nèi)迅速退至正常。近年來報告的病例中，其熱型多為弛張或不規(guī)則，可能與抗生素的應用有關。

　　2.皮疹　為重要體征，見于80%以上的病例，于病程第4～6天出現(xiàn)，初見于胸、背、腋窩、上臂兩側等處，一天內(nèi)迅速發(fā)展至全身。面部通常無疹，下肢皮疹也較少。疹呈圓形或卵圓形，直徑約2～4mm，初為鮮紅色斑丘疹，按之退色，繼轉為暗紅色或瘀點樣。皮疹于5～7天消退，瘀點樣疹可持續(xù)1～2周，遺有棕黃色斑或有脫屑。

　　3.神經(jīng)系癥狀　明顯，且很早出現(xiàn)，表現(xiàn)為驚恐、興奮、劇烈頭痛，發(fā)病時可伴神志遲鈍、譫妄，偶有腦膜刺激征、肌肉和舌震顫、昏迷、大小便失禁、吞咽困難、聽力減退等。

　　4.心血管系癥狀　心率增速與體溫升高一般成正比，有中毒性心肌炎時可出現(xiàn)奔馬律、心律失常等。休克或低血壓乃失水、微循環(huán)障礙、心血管及腎上腺功能減退等的綜合后果。

　　其他癥狀尚有咳嗽、胸痛、呼吸急促、惡心、嘔吐、納減、便秘、腹脹等，偶有黃疸、發(fā)紺、腎功能減退。脾大多輕度腫大，部分病例有肝腫大。

　　體溫下降后除嚴重患者的神經(jīng)癥狀外，各種癥狀均見好轉，頭痛減輕、食欲恢復。

　　（二)輕型　國內(nèi)近年來輕型病例較多見，可能與人群免疫水平有關，其特點為：①熱程較短（8～9日)、熱度較低（39℃左右)；②毒血癥狀較輕，但仍有明顯周身疼痛；③皮疹呈充血性斑丘疹，見于胸、腹部，無疹者也占一定比例；④神經(jīng)系癥狀輕，持續(xù)時間短，主要表現(xiàn)為頭痛、興奮等；⑤肝脾腫大不多見。

　�。ㄈ�)復發(fā)型斑疹傷寒　也稱Brill-Zinsser病，國外多見于東歐及東歐人民移居美國者，國內(nèi)很少有本病報道。主要臨床表現(xiàn)可歸納為：①呈輕型經(jīng)過，毒血癥癥狀及中樞神經(jīng)系癥狀較輕；②呈弛張熱，熱程7～11日；③無皮疹，或僅有稀少斑丘疹；④散發(fā)，無季節(jié)性，大年齡組發(fā)病率明顯較高。

【并發(fā)癥】　返回

　　支氣管肺炎是流行性斑疹傷寒的常見并發(fā)癥，其他尚有中耳炎、腮腺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜腦炎等，偶見趾、指、陰囊、耳垂、鼻尖等壞死或壞疽，以及走馬疽，胃腸道出血、胸膜炎、流產(chǎn)、急性腎炎等。輕型病例和復發(fā)型斑疹傷寒很少有并發(fā)癥。

【輔助檢查】　返回

　�。ㄒ�)血尿常規(guī)　白細胞計數(shù)多在正常范圍內(nèi)，約1/4在1萬/mm³以上，少數(shù)低于5000/mm³。血小板數(shù)一般下降，嗜酸粒細胞顯著減少或消失。蛋白尿常見，偶有紅、白細胞及管型。

　�。ǘ�)血清免疫學試驗　宜取雙份或三份血清標本（初入院、病程第2周和恢復期)，效價有4倍以上增長者具診斷價值。常用者有外斐試驗、補結試驗、立克次體凝集試驗、間接血凝試驗等。外斐試驗雖特異性較差，但由于抗原易于獲得和保存，故仍廣泛應用；其原理為某些立克次體與變形桿菌OX₁₉、OX_K或OX₂的抗原部分相同，故患者血清對有關變形桿菌株可產(chǎn)生凝集反應。流行性斑疹傷寒患者血清對OX₁₉株的凝集效價一般超過1∶320，但常在第2周末或恢復期始達有意義的水平或高峰；繼而效價迅速下降，于3～6月內(nèi)轉為陰性。非立克次體病如變形桿菌尿路感染、鉤端螺旋體病、回歸熱、瘧疾、傷寒等也可出現(xiàn)陽性反應，其效價大多較低，且很少有動態(tài)改變。其他立克次體病患者對OX₁₉株也可產(chǎn)生凝集反應，但除地方性斑疹傷寒，其凝集效價一般也較低。復發(fā)型斑疹傷寒雖也為普氏立克次體所引起，但外斐試驗往往呈陰性，或凝集效價＜1∶160。

　　補結杭體在病程第1周內(nèi)即可達有意義的效價（1∶40)，第1周陽性率為50%～70%，第2周可達90%以上，低效價可維持10～30年，故可用于流行病學調(diào)查。以提純的普氏立克次體顆粒性抗原作補結試驗，不僅具組特異性，且有種特異性，故可用以區(qū)別流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。復發(fā)型斑疹傷寒患者的補結抗體出現(xiàn)也較早，大多在病后第8～10日達高峰，其組成以IgG為主，而流行性斑疹傷寒則主要是IgM。

　　以可溶性抗原作立克次體凝集試驗，特異性高，操作簡便，微量法更可節(jié)省抗原。陽性反應的出現(xiàn)較外斐試驗為早，病程第5日即可有80%以上病例呈陽性；試管法＞1∶40，微量法＞1∶4為陽性反應。2～3周時陽性率幾達100%，效價于病程1月左右達高峰，繼迅速下降而于數(shù)月內(nèi)消失，因而不適用于追溯性研究。本試驗具組特異性，可用以與其他組立克次體病如恙蟲病、各種斑點熱、Q熱等區(qū)別。地方性斑疹傷寒患者可出現(xiàn)效價較低的陽性反應。流行性斑疹傷寒現(xiàn)癥患者的凝集抗體屬于IgM，而復發(fā)型斑疹傷寒病人的凝集抗體則主要屬于IgG。

　　間接血凝試驗的一些特點與微量凝集法相同，也只具組特異性。血凝抗體于病程第5～7日出現(xiàn)，迅速上升，高值維持2～10周，下降較補結抗體為快。一般以＞1∶100的效價為陽性標準。

　　其他血清免疫學試驗尚有間接免疫熒光試驗、火箭免疫電泳、葡萄球菌蛋白A（SPA)玻片協(xié)同凝集法等。

　　（三)病原體分離　不適用于一般實驗室。立克次體血癥通常出現(xiàn)于病后1周內(nèi)，宜在抗菌藥物應用前采血接種于豚鼠腹腔或雞胚卵黃囊中；或采集病人身上體虱在實驗室內(nèi)飼養(yǎng)觀察，待虱發(fā)病死亡后，作涂片染色檢查立克次體。豚鼠對普氏立克次體敏感，可用發(fā)病早期的患者血液3～5ml注入雄性豚鼠腹腔內(nèi)，經(jīng)7～10d后動物出現(xiàn)發(fā)熱反應，取鞘膜和腹膜作刮片檢查，或取腦、腎上腺、脾等組織作涂片，染色后鏡檢，可找到位于胞質內(nèi)的大量立克次體。豚鼠陰囊反應呈陰性，或僅有輕度發(fā)紅而無明顯腫脹，可供與地方性斑疹傷寒鑒別時的參考。

　�。ㄋ�)分子生物學檢查　用DNA探針或PCR方法檢測普氏立克次體特異性DNA，具快速、特異、敏感等優(yōu)點。

　�。ㄎ�)其他　有腦膜刺激征者，應作腦脊液檢查，外觀大多澄清，白細胞及蛋白稍增多，糖一般正常。心電圖可示心肌損害，如低電壓、T波及S-T段改變等，少數(shù)患者可有肝、腎功能的改變。

表11-18　流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒和復發(fā)型斑疹傷寒的區(qū)別

【鑒別診斷】　返回

　　本病除與地方型斑疹傷寒、復發(fā)型斑疹傷寒等鑒別（表11-18)外，尚需與外寒、恙蟲病、麻疹、流行性腦脊髓膜炎（流腦)、回歸熱、鉤端螺旋體�。ㄣ^體病)、流行性出血熱等區(qū)別。傷寒的特殊并發(fā)癥、血糞培養(yǎng)等；恙蟲病的局部焦痂和淋巴結腫大、血清免疫學試驗等；麻疹的典型皮疹及粘膜斑等；流腦的腦脊液發(fā)現(xiàn)、皮疹涂片等；回歸熱的熱型、腓腸肌壓痛、周圍血涂片等；鉤體病的全身出血傾向、特殊后發(fā)癥、血清凝溶試驗等；流行性出血熱的球結膜出血、尿蛋白與發(fā)熱不成正比、血清免疫學試驗等，結合流行病學資料均有助于鑒別。回歸熱和本病有可能發(fā)生于同一患者。在美國，本病尚需與落磯山斑點熱相鑒別，后者的皮疹為離心性分布，腹部皮疹很少，且皮疹最先出現(xiàn)在足踝和手腕部。

【預防】　返回

　　本病在歷史上曾發(fā)生過多次大流行，造成重大危害。目前流行性斑疹傷寒仍是世界衛(wèi)生組織流行病學監(jiān)測項目之一，其預防關鍵在于防虱、滅虱和廣泛開展群眾衛(wèi)生運動。

　�。ㄒ�)管理傳染源　患者應予滅虱處理，滅虱后可以解除隔離，但仍宜集中于專門病房或這病室。給病人沐浴、更衣，毛發(fā)部位需清洗多次，并噴入殺蟲劑如1%～3%馬拉硫磷等于衣服及毛發(fā)內(nèi)。

　�。ǘ�)切斷傳播途徑　加強衛(wèi)生宣教，鼓勵群眾勤沐浴、勤更衣。衣、被等可用干熱、濕熱、煮沸等物理來滅虱法，溫度需保持在85℃以上30分鐘；也可用環(huán)氧乙烷熏蒸法化學滅虱，熏蒸6～24h，適溫為20～30℃。

　�。ㄈ�)保護易感者　滅活疫苗有虱腸疫苗、雞胚或鴨胚疫苗和鼠肺疫苗3種，國內(nèi)常用者為滅活鼠肺疫苗，適用于流行區(qū)居民、新進入疫區(qū)者、部隊指戰(zhàn)員、防疫醫(yī)護人員、實驗室工作人員等。第1年皮下注射3次，每次間隔5～10天；15歲以上第1次注射0.5ml，第2、3次各為1ml；14歲以下分別為0.3～0.4ml及0.6（第2次)及0.8ml（第3次)。以后每年加強注射1次，注射劑量與第3次相同。經(jīng)過6次以上預防接種后即可有較持久的免疫力，對莫氏立克次體感染也有效。接種后反應輕微，僅局部有輕度紅腫。減毒E株活疫苗已在某些國家廣泛應用，皮下注射1次即可，免疫效果可維持5年之久。

　　服用四環(huán)素或氯霉素也能收到暫時預防效果，但大多學者不主張采用，因發(fā)病后及早給藥即可獲得滿意療效。

【預后】　返回

　　預后取決于年齡、患者一般情況、有無并發(fā)癥、治療早晚等。有嚴重毒血癥、支氣管肺炎、顯著中樞神經(jīng)系癥狀等的預后不良。同時發(fā)生回歸熱者也增加預后的嚴重性。

　　各次流行的嚴重情況常有明顯差異，兒童患者的病情一般較輕。未有特效治療前的病死率為5%～17%，50歲以上組可達40%～50%。采用四環(huán)素類、氯霉素等治療后預后大有改觀，病死率約為1.5%。預防接種后發(fā)病，其病程較短，病情也較輕。