| 疾病名稱（英文) | proctoptoma |
| 拚音 | ZHICHANGTUOCHUI |
| 別名 | 中醫(yī)：脫肛，脫肛痔，重疊痔，截腸，盤腸痔， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 肛腸科疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 直腸脫垂是指肛管、直腸，甚至乙狀結(jié)腸下端外翻脫出于肛門外的一種慢性疾病�？煞譃椴糠中约巴耆悦摯埂Ｇ罢呙摮霾糠謨H為直腸粘膜；后者為腸壁全層脫出。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 直腸脫垂的病因是由于①小兒盆腔支持組織發(fā)育不全，不能對(duì)直腸承擔(dān)支持作用，或骶骨彎曲發(fā)育不完善，直腸呈垂直狀態(tài)。②直腸前陷凹腹膜反折過(guò)低。③長(zhǎng)期便秘，腹瀉，前列腺肥大，排尿困難，慢性咳嗽等，使腹壓持續(xù)升高。④因年老或多次分娩，以致骨盆底肌肉和直腸支持組織松弛無(wú)力。⑤腰骶神經(jīng)損傷或先天發(fā)育不全所致。⑥直腸、結(jié)腸息肉。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 任何年齡均可發(fā)生，小兒多為直腸粘膜脫垂，青壯年多為直腸全層脫垂，50歲以上女性多為直腸與部分乙狀結(jié)腸脫垂。本病多見(jiàn)于幼兒、老人或生育過(guò)多的婦女。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | 一種認(rèn)為是滑動(dòng)疝，另一種認(rèn)為是腸套疊。前者系腹膜反折經(jīng)盆隔薄弱處向下疝出，疝內(nèi)容物推向直腸前壁，久后使直腸（包括直腸乙狀結(jié)腸交界部)脫出至肛門外。后者認(rèn)為直腸脫垂是腸套疊，套疊自直腸乙狀結(jié)腸交界處開(kāi)始，逐漸下行，終于脫出至肛門外，與直腸脫垂發(fā)生的有關(guān)因素是乙狀結(jié)腸直腸松弛且長(zhǎng)；腹膜反折位置低，直腸膀胱或直腸子宮陷凹較深；骶骨彎曲度較直；發(fā)育不良或全身情況差，致使直腸周圍組織、肛提肌、盆膈松弛，對(duì)直腸的支持力減弱；創(chuàng)傷或多次分娩使盆膈受損，孔穴擴(kuò)大：長(zhǎng)期腹瀉、便秘、排尿困難、慢性咳嗽等使腹內(nèi)壓增高。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | |
| 病理 | 脫垂的直腸，不論為完全性或部分性，其粘膜皺壁均呈環(huán)狀。 |
| 病理生理 | 直腸粘膜與肌層之間結(jié)締組織纖維發(fā)生斷裂、分離引起粘膜脫出，并經(jīng)常暴露在體外，受外界刺激而發(fā)炎，水腫，糜爛，血液循環(huán)障礙，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，以致發(fā)生退行性改變。直腸粘膜向下脫垂，牽拉直腸，致使直腸周圍的上提肌群松弛無(wú)力，失去上提固定作用，引起直腸全層脫垂。由于其反復(fù)脫出，使肛門長(zhǎng)期受到擴(kuò)張而松弛，肛門括約肌收縮無(wú)力，故肛管直腸脫垂，常并發(fā)肛門松弛。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 本病以本虛為主，包括氣虛下陷證，氣血兩虛證，腎氣不因證等。它們之間可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以相互轉(zhuǎn)化。如氣虛下陷證可以轉(zhuǎn)化為氣血兩虛證；氣虛下陷證，氣血兩虛證也可以轉(zhuǎn)化為腎氣不固證。本病在發(fā)展過(guò)程中，可以出現(xiàn)虛中挾實(shí)或?qū)嵵袙短�。如濕熱下注證反復(fù)發(fā)作，損傷正氣，可表現(xiàn)為實(shí)中挾虛；氣虛下陷證，氣血兩虛證，腎氣不固證感受外邪或邪從內(nèi)生而表現(xiàn)為虛中挾實(shí)證。故其辨證，首當(dāng)辨明虛實(shí)、標(biāo)本之主次。 1．氣虛下陷： 證候：便后肛門有物脫出，甚則咳嗽，行走，排尿時(shí)即脫出，勞累后加重，伴有脘腹重墜，納少，神疲體倦，氣短聲低，頭暈心悸，舌質(zhì)淡體胖，邊有齒痕，脈弱。 辨析：①辨證：本證見(jiàn)于直腸脫垂Ⅲ°，即直腸全層伴部分乙狀結(jié)腸脫垂。以咳嗽、行走，排尿時(shí)即脫出，勞累后加重和脈弱為辨證要點(diǎn)。脾肺氣虛，肺氣虛則大腸失守而脫，脾氣虛則升舉無(wú)力，大腸失托而下陷；久之可向氣血兩虛、腎氣不因轉(zhuǎn)化；感受外邪或邪從內(nèi)生可表現(xiàn)為虛中挾實(shí)證；素體本虛或用滋補(bǔ)過(guò)量，就適得其反，以致邪氣從內(nèi)生。②病機(jī)：脾肺氣虛，大腸失守，升舉無(wú)力，致大腸失托而下陷。氣機(jī)升降失常，而致脘腹脹滿，納少。神疲體倦，頭暈心悸，脈弱皆為氣虛不榮之象。 2．腎氣不固： 證候：直腸滑脫不收，伴有肛門下墜；腰膝酸軟，面白神疲，聽(tīng)力減退，小便頻數(shù)或夜尿多，久瀉久痢。舌淡苔白，脈沉弱。 辨析：①辨證：本證見(jiàn)于直腸全層脫垂(Ⅱ°)或直腸全層脫垂伴部分乙狀結(jié)腸脫垂(Ⅲ°)。以直腸滑脫不收為辨證要點(diǎn)。本證多為失治日久所致，本證以本虛為主，且忌過(guò)量滋膩之品�；蚴芡庑盎蛐皬膬�(nèi)生而轉(zhuǎn)化為虛中夾實(shí)之證。②病機(jī)：先天稟賦不足，腎氣不足；年老體衰，肺脾腎虧虛，以致肺脾氣虛升提無(wú)力，腎氣不充，關(guān)門不因而為直腸滑脫不收，肛門下墜。腰膝酸軟，面白神疲，聽(tīng)力減退，小便頻或夜尿多，久瀉久痢，脈沉弱為腎氣不足，固脫無(wú)力，腎氣不能上榮所致。 3．氣血兩虛： 證候：直腸脫出無(wú)華，伴有面白或萎黃，少氣懶言，頭暈眼花，心悸健忘或失眠，舌質(zhì)淡白，脈細(xì)弱。 辨析：①辨證：本證見(jiàn)于直腸脫垂各期，以直腸脫出無(wú)華，面色萎黃，頭暈眼花為辨證要點(diǎn)。氣血兩虛久之可轉(zhuǎn)化為腎氣不固，直腸滑脫不收；外感或內(nèi)生濕熱之邪，造成虛實(shí)相兼；本證以虛為主，過(guò)于滋補(bǔ)，以致虛不受補(bǔ)，造成病機(jī)轉(zhuǎn)化。②病機(jī)：氣血虧虛，大腸久失溫煦，滋養(yǎng)而脫出。直腸脫出無(wú)華，面白或萎黃，少氣懶言，頭暈眼花，心悸健忘或失眠，舌淡，脈細(xì)弱，均為氣血虧虛，失其濡養(yǎng)之象。 4．濕熱下注： 證候：直腸脫出，嵌頓不能還納，伴肛門腫痛，面赤身熱，口干口臭，腹脹便結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈濡數(shù)。 辨析：①辨證：本證多見(jiàn)于直腸脫出未能及時(shí)復(fù)位，以致嵌頓。以直腸脫出嵌頓，肛門疼痛，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈濡數(shù)為辨證要點(diǎn)。本癥以虛為主，因感受外邪或邪從內(nèi)生以致濕熱蘊(yùn)結(jié)，下注大腸，造成虛實(shí)相兼，忌過(guò)用苦寒攻伐之品，而損傷正氣。②病機(jī)：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下注大腸，迫直腸而脫出嵌頓不能還納，以致肛門灼熱腫痛。面赤身熱，口干口臭，腹脹便結(jié)，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈濡數(shù)皆為濕邪內(nèi)蘊(yùn)化熱之征。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 我國(guó)1975年全國(guó)首屆肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的直腸脫垂統(tǒng)一分類分度標(biāo)準(zhǔn)為三度分類法。 Ⅰ度：指直腸粘膜脫出。在排便時(shí)，或增加腹壓時(shí)直腸粘膜脫出肛門外，脫出長(zhǎng)度小于2厘米，便后脫出部分能自行復(fù)位，無(wú)自覺(jué)癥狀者。 Ⅱ度：指直腸全層脫垂。便時(shí)直腸全層外翻脫出，脫出長(zhǎng)度2～6cm左右，必須用手壓迫復(fù)位。直腸粘膜伴潰瘍、糜爛、肛門括約肌松弛，因而常有帶血及粘液分泌物流出肛門外。 Ⅲ度：指直腸全層、肛管脫垂，或并有部分乙狀結(jié)腸脫出。此期不僅在排便時(shí)直腸脫出，而且在咳嗽、打噴嚏、排氣、行走、久站、久坐時(shí)都可脫出。其直腸全層或肛管及部分乙狀結(jié)腸外翻脫出，長(zhǎng)達(dá)6cm以上，用手推壓較難復(fù)位，脫出部分的粘膜糜爛、觸之肥厚失去彈性，括約肌松弛，手法復(fù)位后可見(jiàn)肛門閉合不緊。 肛管直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn): 一度：為直腸粘膜脫出，脫出物淡紅色，長(zhǎng)3～5cm，觸之柔軟，無(wú)彈性，不易出血，便后可自然回復(fù)。 二度：為直腸全層脫出，長(zhǎng)5～10cm，呈圓錐形，淡紅色，表面為環(huán)狀而有層次的粘膜皺襞，觸之較厚，有彈性，肛門松弛，便后有時(shí)需用手回復(fù)。 三度：直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長(zhǎng)達(dá)1Ocm以上，呈圓錐形，觸之很厚，肛門松弛無(wú)力。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 有長(zhǎng)期便秘或腹瀉的病史，特別是老人或中年多產(chǎn)婦。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | 本病一般來(lái)說(shuō)癥狀是明顯的，但脫垂需至一定長(zhǎng)度才會(huì)被病人發(fā)現(xiàn)。 (一)癥狀： 1．脫出：這是直腸脫垂的主要癥狀，早期排便時(shí)直腸粘膜脫出，便后自行復(fù)位，隨著病情的發(fā)展，逐漸不能復(fù)位，需用手復(fù)位，久之直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出，甚至咳嗽，負(fù)重，行路，下蹲時(shí)也會(huì)脫出，而不易復(fù)位，需用手推回或臥床休息后，方能復(fù)位。 2．出血：一般無(wú)出血癥狀，偶爾因大便干燥時(shí)，擦傷粘膜有滴血，糞便帶血或手紙擦拭時(shí)有血，出血量少，色鮮紅。 3．潮濕：由于肛門括約肌松弛，收縮無(wú)力，過(guò)多的分泌物沿肛管流出，或由于反復(fù)脫出，復(fù)位困難，脫垂部分暴露時(shí)間較長(zhǎng)，容易受到刺激，致使分泌物增多，造成肛門周圍皮膚潮濕。 4．瘙癢：由于直腸粘膜經(jīng)常脫出在外．以致直腸粘膜充血，水腫或糜爛，滲液刺激肛周皮膚，甚至造成皮膚發(fā)炎。出現(xiàn)瘙癢。 5．墜脹和疼痛：由于粘膜下垂，反復(fù)脫出，脫垂的長(zhǎng)度和寬度逐慚增加，致使直腸或結(jié)腸套疊，壓迫刺激肛門部，出現(xiàn)墜脹感，或有里急后重感。嚴(yán)重者可有腹部或下腹部鈍痛，其痛多向下肢放射，引起尿頻。部分病人有一側(cè)或雙側(cè)髖部疼痛，可向下延伸至小腿。 6．嵌頓：便時(shí)肛門直腸粘膜脫出，未能及時(shí)復(fù)位，以致局部靜脈回流受阻，繼而發(fā)生粘膜充血，水腫并導(dǎo)致脫出部分嵌頓。隨著嵌頓時(shí)間延長(zhǎng)，粘膜由紅色逐慚變成暗紅色，甚至出現(xiàn)表淺粘膜糜爛壞死，或脫垂段因肛門括約肌收縮而絞窄壞死，病人癥狀隨之由局部反應(yīng)發(fā)展為全身反應(yīng)，出現(xiàn)體溫升高，小便困難，疼痛墜脹加重，坐臥不安，甚至發(fā)生腸梗阻癥狀。 (二)體征：本病為局部組織功能性病變，一般無(wú)明顯體征。如直腸脫出發(fā)生嵌頓出現(xiàn)絞窄性壞死或腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的全身表現(xiàn)。 (三)臨床分期：直腸脫垂的分類方法比較多，常見(jiàn)的有以下幾種。 1．按脫垂的層次分類： (1)不完全性直腸脫垂：不完全性直腸脫垂是直腸的粘膜層脫向肛門外，脫出物呈半球形，其表面可見(jiàn)以直腸腔為中心呈縱形放射狀的粘膜溝。多伴有痔核脫出。 (2)完全性直腸脫垂：完全性直腸脫垂是直腸全層脫出，脫垂的直腸呈圓錐形，脫出部可見(jiàn)以直腸腔為中心呈同心圓狀排列的粘膜環(huán)狀溝。 2．根據(jù)脫出的直腸長(zhǎng)度分類：詳見(jiàn)‘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)’欄。 |
| 體檢 | 檢查時(shí)可讓病人下蹲，用力增加腹壓作排便動(dòng)作，即可見(jiàn)直腸脫出。脫出的腸管粘膜呈環(huán)狀皺壁，顏色鮮紅。復(fù)位后直腸指檢多數(shù)有肛括約肌松弛。對(duì)脫出腫物應(yīng)注意與外翻的內(nèi)痔或脫出的息肉相鑒別。只需仔細(xì)檢查即可區(qū)別。內(nèi)痔外翻僅限于粘膜，呈分葉狀，翻出粘膜與肛周皮膚之間無(wú)深隙。脫出的息肉在復(fù)位后直腸指檢可以摸到。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．內(nèi)痔：內(nèi)痔脫出物為充血肥大的痔核，呈梅花狀或環(huán)狀，可伴有出血，痔核之間有凹陷的正常粘膜。而直腸粘膜脫垂，脫出物是直腸，有明顯的放射狀縱形溝紋和直腸環(huán)圈，色淡白或淡紅，無(wú)出血，指診時(shí)可有括約肌松弛。 2．直腸息肉：所謂直腸息肉，是指發(fā)生在直腸粘膜上的新生物。直腸息肉多數(shù)是帶蒂的圓形或橢圓的腫物，可突入腸腔上下移動(dòng)。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 肛管直腸脫垂療效判定標(biāo)準(zhǔn): 1.痊愈：經(jīng)治療后脫出腸段在勞動(dòng)、站立、排便及增加腹壓時(shí)不再脫出。 2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后脫出程度減輕，或僅有部分粘膜脫出。 3.無(wú)效：治療后與治療前無(wú)明顯差異。 |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 5歲以下兒童，多為部分性脫垂，應(yīng)對(duì)腹瀉、便秘、咳嗽等病給予治療，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，訓(xùn)練大便習(xí)慣，癥狀即可改善；脫出后予以還納，很少需要手術(shù)治療。往往在兒童成長(zhǎng)后，即可自然消退，經(jīng)一般治療無(wú)效者，可用硬化劑作直腸周圍組織的注射療法，便宜腸周圍組織形成癱痕，支持直腸不再脫出。但應(yīng)注意注藥量不能過(guò)多，針頭勿過(guò)分靠近直腸壁，以免將硬化劑注入直腸壁內(nèi)引起直腸壞死。 成人脫垂無(wú)自然愈合傾向，如脫垂程度輕，病程較短，亦可試用注射療法，但療效不如兒童，且復(fù)發(fā)率較高，脫垂較重者多需手術(shù)治療。 直腸脫垂的治療原則應(yīng)當(dāng)根據(jù)脫垂的不同類型，采用不同的綜合治療方法。歸納起來(lái)分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩類。 一、非手術(shù)治療：非手術(shù)治療種類較多，目前它仍是對(duì)不愿意接受手術(shù)治療或不能接受手術(shù)治療者的主要治療方法。 1．復(fù)位法：兒童脫垂的復(fù)位法：將患者俯臥于醫(yī)生的膝上，以手指緩慢地將脫出的直腸納入肛門內(nèi)，清潔肛周皮膚。稍大的兒童可采用膝胸位按同法復(fù)位。然后用吊帶將紗布?jí)|固定在肛門兩側(cè)，阻止肛門下移。直腸全層脫垂復(fù)位法：患者取側(cè)臥位，用手指壓迫脫垂的頂端，持續(xù)加壓，手指應(yīng)隨脫出的直腸進(jìn)入肛門，使脫垂的直腸復(fù)位。若脫出時(shí)間較長(zhǎng)脫垂部充血水腫，用一般方法不能復(fù)位時(shí)，應(yīng)采用局麻下復(fù)位。我們常在3、6、9點(diǎn)位局部麻醉，肛門松弛后，配合手法均能復(fù)位。大便秘結(jié)者，可服用潤(rùn)腸通便藥，多食蔬菜水果，保持大便通暢。若發(fā)生腹瀉，應(yīng)及時(shí)給予止瀉治療。另外可通過(guò)加強(qiáng)括約肌收縮鍛煉，促進(jìn)肛門括約肌的收縮加強(qiáng)，一般每日做收縮肛門運(yùn)動(dòng)3～5次，每次不能少于30次。此外，應(yīng)注意增加營(yíng)養(yǎng)，避免過(guò)勞，防止感冒咳嗽，保持肛門清潔，積極治療其它慢性病。直腸脫出后應(yīng)盡快及時(shí)的復(fù)位，以避免脫垂部充血、水腫，甚至發(fā)生嵌頓、絞窄，給復(fù)位帶來(lái)困難。 2．注射療法：用注射療法治療直腸脫垂，已有幾十年的歷史，曾用的注射藥物有95％酒精、50％葡萄糖、5％魚肝油酸納、5％石碳酸油劑等等多種，目前這種方法在國(guó)外已被淘汰。在國(guó)外的專著中也很少介紹，甚至不提這種療法。中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院，采用消痔靈在直腸周圍間隙注射，取得了滿意的療效。此療法在我國(guó)已成為治療直腸脫垂的主要手段。 (1)消痔靈注射法： 適應(yīng)癥：直腸粘膜脫垂，直腸全層脫垂，直腸全層合并部分乙狀結(jié)腸脫垂。 藥物：消痔靈注射液。 治療原則：直腸粘膜脫垂采用直腸粘膜下多點(diǎn)注射。直腸全層脫垂采用直腸粘膜下高點(diǎn)多點(diǎn)注射并在直腸周圍多位注射。直腸全層合并部分乙狀結(jié)腸脫垂，在直腸全層脫垂注射法的基礎(chǔ)上，輔以肛門緊縮術(shù)，或括約肌折疊術(shù)。 直腸粘膜脫垂注射法：術(shù)前3小時(shí)溫鹽水1000ml灌腸。肛門局部備皮。肛門會(huì)陰部常規(guī)消毒，局麻，0．1‰新潔爾滅腸腔消毒。在喇叭狀肛門鏡下，用5ml注射器和5號(hào)針頭裝滿藥液，在齒線上1公分，選擇多個(gè)平面，每個(gè)平面選3～6個(gè)注射點(diǎn)，每處粘膜下注射藥物0．5～1ml，將藥液注射到粘膜下層�？偭浚合天`(1∶1)5～45ml，(2∶1)3～25ml。8％明礬液5～10ml，注射藥液后放置洗必泰痔瘡栓，用紗布?jí)浩雀亻T，膠布固定。術(shù)后一周內(nèi)口服復(fù)方新諾明，一日二次，每次二片�；蛉靸�(nèi)注射慶大霉素，兒童4萬(wàn)單位一日兩次，成人8萬(wàn)單位一日二次�？刂婆疟�5～7天。 直腸全層脫垂合并部分乙狀結(jié)腸脫垂注射法：采用直腸粘膜下高位注射法和直腸周圍注射固定法。在直腸粘膜下層注射藥液，重點(diǎn)是在直腸和乙狀結(jié)腸交界處粘膜下層注射。根據(jù)對(duì)直腸全層脫垂發(fā)生的病因?qū)W認(rèn)識(shí)，直腸全層脫垂發(fā)生于乙狀結(jié)腸與直腸的附著點(diǎn)，在治療上重點(diǎn)是固定乙、直腸的附著點(diǎn)。操作方法：術(shù)前準(zhǔn)備同前。在肛門鏡下，用裝滿藥液的5ml注射器5號(hào)針頭，在直腸10～12cm處進(jìn)針，呈多點(diǎn)狀或多柱狀注射，使藥液均勻分散在粘膜下層，通過(guò)無(wú)菌性炎癥產(chǎn)生粘連，使乙、直腸交界處的附著點(diǎn)固定。如直腸低位粘膜較松弛，可加入多點(diǎn)粘膜下注射。一般總量：1∶1濃度消痔靈30～40ml。 直腸周圍高位注射法：直腸周圍高位注射法是經(jīng)直腸外將藥液注入兩側(cè)骨盆直腸間隙及直腸后間隙，使直腸與周圍組織--兩側(cè)直腸韌帶及骶前筋膜，通過(guò)藥物所致的無(wú)菌性炎癥，產(chǎn)生纖維化，使直腸與周圍組織粘連固定。具體操作分三步：術(shù)前準(zhǔn)備同前。①右側(cè)骨盆直腸間隙注射：在截石位9點(diǎn)肛門緣外1．5cm處，先用7．5號(hào)腰穿針穿透皮層，經(jīng)肛門外括約肌至提肛肌，當(dāng)通過(guò)提肛肌有落空感時(shí)，即進(jìn)入骨盆直腸間隙。此時(shí)用左手食指伸入直腸壺腹，觸摸針尖部位，證實(shí)腰穿針位于直腸壁外側(cè)，未穿透直腸時(shí)，再將腰穿針全部刺入，并用手緊壓針柄，針全長(zhǎng)7．5cm，加壓后可深入1cm，約進(jìn)入8．5cm。準(zhǔn)確定位后再將藥液注入直腸間隙。注藥時(shí)應(yīng)邊退針，邊注藥，使藥液呈扇面形均勻分布，一側(cè)總量消痔靈(1∶1濃度)15～20cm。②左側(cè)骨盆直腸間隙注射：更換腰穿針頭及手套后，依前法，在左側(cè)截石位3點(diǎn)處穿刺定位并注藥。③直腸后間隙注射：更換穿刺針頭及手套，在肛門與尾骨間皮膚中點(diǎn)穿刺，針刺沿骶骨曲進(jìn)行。為使穿刺部位正確，用另一手食指入直腸壺腹部引導(dǎo)，進(jìn)針約6～7cm。證實(shí)針頭末穿透直腸壁，未穿入骶骨前筋膜，活動(dòng)于直腸壁后，即表示已達(dá)直腸后間隙。方可邊退針、邊注藥，注藥量消痔靈(1∶1濃度)7～10ml。(或8％明礬液5ml)以上三個(gè)部位藥液總量約25～45ml。 術(shù)后處理及防止感染措施：注射療法最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)后感染，一旦發(fā)生術(shù)后感染，輕則形成高位直腸間隙膿腫，或粘膜下膿腫，重則并發(fā)膿毒血癥可危及生命。所以術(shù)前，術(shù)后均應(yīng)給予抗菌素預(yù)防感染，如復(fù)方新諾明、慶大霉素、青霉素等。為防止感染應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注射完第①②步后要更換手套。②正確掌握操作方法，要熟悉肛管直腸及其周圍組織的解剖，注意絕不能將藥液誤注入腸壁肌層、骶前筋膜和腹腔內(nèi)，不能刺穿腸壁，這是防止感染的關(guān)健。③選用合理濃度，一般以低濃度，大劑量為宜。高濃度易引起壞死、感染和大出血。④術(shù)后應(yīng)控制排便5～7天。第一次排便如排出困難則用溫鹽水1000ml灌腸，禁止大便時(shí)努掙。(2)8％明礬液注射法：8％明礬注射液，內(nèi)含醫(yī)用明礬，即硫酸鉀鋁(ALK(SO4)2·12H2O)和枸櫞酸納，后者為明礬水液穩(wěn)定劑組成，pH值為2．5。明礬液注入直腸周圍及直腸粘膜下后，鋁離子作為一種進(jìn)入機(jī)體的異物，可以引起較強(qiáng)的無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致局部形成較強(qiáng)的異物膠原纖維化，而使直腸粘膜與肌層粘連，直腸與周圍組織粘連固定，從而不再脫出。具體操作方法：同消痔靈注射法。 二、手術(shù)療法：凡采用非手術(shù)療法治療而失敗的病例都應(yīng)考慮手術(shù)療法。直腸脫垂與直腸位置前移，直腸膀胱陷凹過(guò)深，直腸乙狀結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)，肛門括約肌松弛，盆筋膜和提肛肌分離等解剖結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，故采用手術(shù)治療糾正以上解剖的改變。現(xiàn)將部分手術(shù)分述如下： 1．粘膜切除縫合術(shù)：切除幾處脫出粘膜，使直腸腔縮小。適用于肛管脫垂和直腸下部脫垂。由齒線上方到脫出部分上部以縱行鉗夾起粘膜，在脫垂下部穿一縫合線，切除粘膜，連續(xù)縫合。一般可切除2～4處，直腸內(nèi)放凡士林條。術(shù)后處理與痔切除相同。 2．線狀烙法：此法是用燒烙器將下脫部分粘膜烙枯干，使粘膜與肌層粘連。擴(kuò)張肛門后將脫出部分牽出肛門，以鉗固定，鉗下方圍以紗布，擦干粘膜，將粘膜烙成4～5個(gè)縱溝，上起脫出粘膜上部，下止齒線上方1cm。直腸前部中線不宜燒烙，以免損傷腹膜。應(yīng)通過(guò)粘膜，燒烙到肌層，然后將脫出部分推入，放入凡士林紗條。燒烙后臥床數(shù)日，痔瘡膏、栓納肛，保持大便通暢。 3．縱切橫縫術(shù)：將直腸粘膜縱形切開(kāi)，切除多余粘膜，再橫行縫合使直腸縮短，腸腔增大，避免手術(shù)后狹窄。將脫出部分牽出肛門，在其前壁切開(kāi)一長(zhǎng)5～6cm的縱形切口，起于齒線上2．5cm，切開(kāi)粘膜，以鈍剪將粘膜由肌層分離，結(jié)扎止血后將切口向兩側(cè)牽開(kāi)，使縱切口為橫切口。切除兩端的多余粘膜，再將粘膜下層與肌層縫合，以免粘膜收縮，然后縫合切口。脫垂的后面粘膜用同一方法處理。最后將脫出部分推入直腸，直腸內(nèi)放凡士林紗條。 4．直腸懸吊及固定術(shù)：下腹左側(cè)旁正中切口，開(kāi)腹后游離直腸后壁到尾骨尖，牽拉直腸向上、用"T"形的橫條一端固定于骶骨隆突下的能前筋膜上，然后將T形橫條另一端繞過(guò)提高了的直腸，將其固于骶前筋膜。T形的縱條則固定于提高的直腸前壁上，從而將直腸既固定于盆后壁的骶前筋膜上，又將脫垂直腸前壁固定在T形縱帶的下端，將直腸懸吊在骶前筋膜上。 5．埃維龍海棉植入術(shù)：埃維龍海棉厚3mm，長(zhǎng)16cm，寬11cm，將4角切去一個(gè)方塊，使海棉片成十字形，穿成很多小孔，以鹽水浸濕扭干。開(kāi)腹將直腸由骶骨分離到尾骨尖，有時(shí)切斷直腸側(cè)韌帶上半，于能前筋膜中線穿上5～6條縫線，縫線距離2cm，下方縫線應(yīng)在最低部位，上方的在骶岬。將海棉片放于直腸后方各條縫線兩端穿入海棉片的孔內(nèi)，分別結(jié)扎。再將海棉片包繞直腸，縫于直腸前壁。海棉片兩端應(yīng)留有2～3cm寬間隙，以免腸腔狹窄。最后以盆腹膜遮蓋海棉片和直腸。 6．低位前切除：手術(shù)與直腸癌前切除相似，游離直腸到肛管直腸環(huán)，看到直腸與提肛肌連接處，切除過(guò)長(zhǎng)的直腸和乙狀結(jié)腸，留有7cm直腸。吻合后在女病人將腹膜由子宮和闊韌帶后面分離，縫于骶骨和結(jié)腸前面，消除直腸子宮陷凹。有時(shí)并將直腸固定于骶前筋膜。 7．會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)：脫出時(shí)間較長(zhǎng)，不能復(fù)回或腸管發(fā)生壞死，做切除吻合。在脫出前面，距肛緣2．5cm，開(kāi)一半環(huán)切口，切開(kāi)腸壁到腹膜，結(jié)扎止血。再切開(kāi)脫垂前部的外層腹膜，暴露脫垂前壁的內(nèi)層腹膜，并將外層與內(nèi)層腹膜縫合、閉合腹膜腔。然后橫行切開(kāi)前部?jī)?nèi)層腸壁到腸腔，并將腸壁與外層縫合。脫垂后部同法切開(kāi)縫合。脫出腸管完全吻合后將直腸送入肛門。 8．肛門緊縮術(shù)：沿肛門前后皮膚作一縱行切口，距肛緣約2cm，用腰穿粗針從肛門后側(cè)的切口刺入，沿所標(biāo)繪的路線，通過(guò)肛門一側(cè)皮下，至前方切口處穿出，通過(guò)針芯，將銀絲從針尖穿入后端穿出。同樣的方法處理對(duì)側(cè)，留置銀絲于肛門周圍，在肛門后方切口內(nèi)打結(jié)，以食指能插入為度，銀絲留置組織內(nèi)半年至2年，無(wú)不良反應(yīng)。 9．肛門括約肌折疊術(shù)：可分為前折疊與后折疊兩種方法。①肛門前括約肌折疊術(shù)：在肛門前方距肛緣1～2cm、沿肛緣開(kāi)一環(huán)形切口，將皮膚和皮下組織向后翻轉(zhuǎn)，可見(jiàn)外括約肌由肛門兩側(cè)向前向內(nèi)，行向會(huì)陰體。再將括約肌向齒線分離，看到兩側(cè)外括約肌與內(nèi)括約肌的三角間隙�？p合兩側(cè)外括約肌，閉合間隙，使肛門緊縮。然后縫合皮膚。女病人在陰道切口，將陰道后壁向上分離，顯露外括約肌，折疊縫合，并在傷口上端縫合提肛肌，再縫合切口。②肛門后括約肌折疊術(shù)：在肛門后方距肛緣口2cm，沿后緣開(kāi)一環(huán)形切口，切開(kāi)皮下組織，顯露兩側(cè)外括約肌，折疊縫合，縮小肛門，縫合皮膚。 |
| 中醫(yī)治療 | 本病為氣機(jī)升降失常，大腸失于固托。故去其有余，補(bǔ)其不足，升提固托是其治療的基本原則。但在治療時(shí)，應(yīng)注意攻、補(bǔ)的適宜，根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)的具體情況，靈活立法。滋補(bǔ)不宜過(guò)膩，攻邪不宜過(guò)度，以防損傷正氣。本病多為老人，小兒，體質(zhì)虛弱，脫肛時(shí)間較長(zhǎng)者，若單純使用中藥治療，效果欠佳，應(yīng)當(dāng)配合藥物注射或手術(shù)治療，方可很快改善臨床癥狀。 一、辨證選方： 1．氣虛下陷： 治法：補(bǔ)氣升清，升舉固托。方藥，補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪25克，人參3克，生白術(shù)15克，升麻7克，柴胡12克，陳皮10克，當(dāng)歸身12克，炙甘草7克。腹脹納呆者，加雞內(nèi)金、神曲、炒麥芽、山藥；中氣虛寒者，加炮姜、茯苓、五味子；氣滯者，加香附、木香；氣虛挾熱者，加黃芩、紅花、槐花；久脫不收者，酌加止?jié)�，�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113045411_89134.shtml" target="_blank">五倍子、烏梅、金櫻子；產(chǎn)后中氣下陷、直腸子宮并脫者，主用醋炒升麻15～30克。 2．腎氣不固： 治法：補(bǔ)腎氣，助固攝。方藥：腎氣丸加減。熟附子10克，肉桂3克，淮山藥30克，茯苓10克、山茱萸10克，炙黃芪25克，升麻10克。瀉泄者加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻；大便于結(jié)者，加火麻仁、胡桃肉；滑脫不收者，加金櫻子、烏梅；老人下元虛憊，精血衰少者，加鹿茸粉2克，一日兩次吞服。 3．氣血兩虛： 治法：益氣養(yǎng)血，溫潤(rùn)大腸。方藥：八珍湯加減：人參3克．炙黃芪25克，生白術(shù)12克，茯苓10克，當(dāng)歸身10克，熟地黃15克，白芍10克，升麻10克，生甘草7克。大便干燥者，加火麻仁、柏子仁；血虛有熱，口干心煩者，加玉竹、生何首烏、知母；夜寐不安者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志等。 4．濕熱下注： 治法：清熱瀉火，行氣利濕。方藥：涼膈清腸散加減。生地15克，黃芩10克，黃連7克，香附10克，川芎10克，白芷10克，當(dāng)歸10克，荊芥10克，防風(fēng)10克，升麻7克。肛門腫痛，灼熱刺癢者，加銀花、黃柏、梔子；大便秘結(jié)不通者，加草決明、大黃；尿黃者，加滑石、車前草；嗜酒濕熱下注者，加葛花、枳楔子、柞木枝。 二、專方驗(yàn)方： 1．石榴皮30克，明礬15克，水煎洗患處。適用于脫肛不收。 2．馬勃15克，焙干，研末，香油調(diào)搽。適用于脫肛，肛門紅腫。 3．王不留行30克，為細(xì)末，每日早晚開(kāi)水送服9克。適用于便秘脫肛。 4．生黃芪15克，升麻9克，五倍子30克，水煎服。適用于氣虛脫肛。 5．熊膽磨水點(diǎn)患處。適用于大腸濕熱脫肛。 6．鱉首烘干研細(xì)末，內(nèi)服日三次，每次3克。適用于兒童脫肛。 三、其它療法 (一)外敷法： 1．五倍子、明礬、冰片，共研細(xì)末，合勻撒布患處，還納復(fù)位。 2．石決明、爐甘石、人中白、冰片，共研細(xì)末，合勻撤布患處，還納復(fù)位。 3．訶子、赤石脂、龍骨，共研細(xì)末，合勻撒布患處，還納復(fù)位。 4．取大五倍子一個(gè)，敲一孔，將陰干的車前草揉碎，填入五倍子內(nèi)，用紙塞孔；濕紙包煨，取出，待冷后去紙研細(xì)末，每30克加輕粉0．9克，冰片0．15克，共研細(xì)末，撤布患處，然后還納。 5．馬勃末、木賊燒灰存性，共研細(xì)末，混合均勻?qū)⑺幠┤霾蓟继帲�納復(fù)位。 (二)熏洗法： 1．苦參湯加石榴皮、明礬、五倍子煎湯熏洗．日2～3次，每次20分鐘。 2．蛇床子、明礬、烏梅、槐花、地榆、防風(fēng)、蔥葉煎湯，先熏后洗，日2次。 3．樸硝、甘草，煎湯乘熱坐浴，日2次，每次20分鐘。 4．生枳殼、防風(fēng)、五倍子，煎湯乘熱坐浴，日2次，每次20分鐘。 |
| 中藥 | 1．補(bǔ)中益氣丸，每日2～3次，每次1丸。本方益氣升提，用于氣虛下陷之脫肛。 2．麻仁潤(rùn)腸丸，每次1丸，每日2次。本方潤(rùn)腸通便，用于脫肛兼有大便秘結(jié)。 3．十全大補(bǔ)丸，每次1丸，每日2～3次。本方補(bǔ)益氣血，用于氣血兩虛之脫肛。 4．金匱腎氣丸，每次1丸，每日2次。本方補(bǔ)益腎氣，用于腎氣不足不能固脫之脫肛。 |
| 針灸 | 1．體針：取長(zhǎng)強(qiáng)、百會(huì)、合谷、足三里、承山、陰陵泉、三陰交、八髎。小兒則取百會(huì)穴用艾卷灸，每次10分鐘，每日1次，7日為1療程。 2．耳針：取直腸下端、神門、皮質(zhì)下。 3．梅花針：肛門周圍皮膚刺打，以增強(qiáng)括約肌及盆腔肌肉對(duì)直腸的支持固定作用。 4．拔火罐：取長(zhǎng)強(qiáng)穴拔罐，每隔1～2天一次，輕者1～2次，重者5～7次可逐漸痊愈。此處因有骶骨突出，表面肌肉干燥；同時(shí)尾骨處肌肉凹凸不平，使火罐難以吸附，故需先貼覆面餅，然后施術(shù)。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 目前國(guó)外治療直腸脫垂基本上仍以手術(shù)方法為主。雖曾有采用注射酒精的方法治療完全性直腸脫垂，因酒精刺激性大，又易引起組織壞死，已很少被采用。還有一些其它手術(shù)方法，如直腸逆迭套固定術(shù)，切除腸管加懸吊術(shù)，或其它手術(shù)的結(jié)合應(yīng)用。但無(wú)論哪種手術(shù)方法都存在一些問(wèn)題，如復(fù)發(fā)率高，合并癥多，功能改善差，梗阻，糞嵌頓，大便失禁，甚至死亡，而且后遺癥不能避免。 鑒于上述手術(shù)治療存在的問(wèn)題，探索一種安全，有效的非手術(shù)療法，治療完全性直腸脫垂，已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的新課題。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)直腸脫垂的研究有著悠久的歷史，根據(jù)"下者舉之"、"酸主收"、"澀固脫"的理論，提出的明礬為主要藥物治療直腸脫垂。但以外洗、外敷為主，對(duì)直腸粘膜脫出和輕度直腸脫出有一定效果，對(duì)直腸全層脫出不能根治。 在繼承祖國(guó)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，通過(guò)對(duì)本病的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)理的研究，經(jīng)反復(fù)的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究，把中西醫(yī)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。采用明礬注射液注射治療直腸脫垂，為中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療直腸脫垂，開(kāi)辟了一條新的途徑。 一、治療機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究證明，明礬液有效成份是鋁離子。鋁離子能使組織產(chǎn)生較強(qiáng)的無(wú)菌性炎癥，使局部組織形成較強(qiáng)的異物膠原纖維化，與酒精相比，刺激性小，具有安全、不易引起壞死、少感染的優(yōu)點(diǎn)。與魚肝油酸鈉比較，產(chǎn)生的組織纖維化程度較高。且對(duì)主要臟器無(wú)損害，是比較理想的促進(jìn)組織產(chǎn)生纖維化改變藥物。 二、治療途徑：將直腸還納后，在其周圍高位注射和直腸粘膜下注射明礬液。 1．兩側(cè)骨盆直腸窩注射：通過(guò)無(wú)菌性炎癥，引起局部纖維化，可使直腸與直腸兩側(cè)韌帶粘連。另一方面又可使松弛變?nèi)醯闹蹦c側(cè)韌帶因纖維化而得到加強(qiáng)，這樣就牽拉固定了直腸。 2．直腸后間隙注射：可使直腸與能前筋膜粘連固定，類似直腸骶骨部縫合固定術(shù)。這樣就使直腸與周圍組織得到固定，回復(fù)原位。 3．粘膜下層注射：重點(diǎn)在直腸和乙狀結(jié)腸交界處，呈點(diǎn)狀或柱狀注射，使乙直交界處的附著點(diǎn)固定，另外通過(guò)點(diǎn)狀注射在粘膜下層，使松弛的粘膜與肌層粘連固定。 三、治療效果：明礬注射治療直腸脫垂，是中西醫(yī)結(jié)合的一種非手術(shù)療法。作用機(jī)理是加強(qiáng)直腸本身與周圍組織的固定。由于不破壞組織解剖結(jié)構(gòu)，不影響直腸功能，基本上不引起合并癥，后遺癥。而且與手術(shù)療法相比優(yōu)點(diǎn)較多，是一種理想的治療直腸脫垂的治療方法，從而改變了以手術(shù)為主的傾向。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 | 我國(guó)是世界上最早記述直腸脫垂的國(guó)家。在古老的方書《五十二病方》中就有："人州出不可入者……倒縣(懸)其人，以寒水戔(濺)其心腹，入矣。""人州出"就是直腸脫垂，這是世界上最早對(duì)直腸脫垂及其還納方面的記載。脫肛之名首出《神農(nóng)本草經(jīng)》，晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》亦有"脫肛者，肛門脫出也。""脫肛，氣街主之。"國(guó)外學(xué)者認(rèn)為這是世界上對(duì)直腸脫垂的最早命名。 明清以后，對(duì)脫肛病進(jìn)行了更加全面深入的研究，大凡雜病醫(yī)中多別出脫肛一門。明·李梃《醫(yī)學(xué)入門·脫肛諸因》認(rèn)為脫肛主要是屬虛。張介賓在《景岳全書》中對(duì)其病因、病機(jī)作了較為詳盡的論述，他說(shuō)"……有因久瀉久痢，脾腎氣陷而脫者，有因中氣虛寒，不能收攝而脫者；有因勞役吐瀉，傷肝脾而脫者；有因酒濕傷脾，色欲傷腎而脫者；有因腎氣本虛關(guān)門不固而脫者；有因過(guò)用寒涼，降多之陽(yáng)而脫者；有因濕熱下注而脫者，"并列舉了相應(yīng)的證治。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出老人脫肛是因氣血已衰，或陽(yáng)氣下陷，腎真不攝。此外，在這一時(shí)期，《脾腎論》所創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯幾成治療脫肛的專方。 |
