我們上次課，給陽(yáng)明病篇作了一個(gè)大概的介紹。陽(yáng)明病的成因可以是陽(yáng)明經(jīng)脈直接感受外邪，也可以是邪由其他經(jīng)傳來(lái)。陽(yáng)明經(jīng)脈直接感受外邪，叫正陽(yáng)陽(yáng)明，邪由其他經(jīng)傳來(lái)的，比方說(shuō)由太陽(yáng)傳來(lái)，在《傷寒論》中把它叫做太陽(yáng)陽(yáng)明；由少陽(yáng)傳來(lái)的，在《傷寒論》中把它叫做少陽(yáng)陽(yáng)明，還是邪氣由太陰外出陽(yáng)明的。陽(yáng)明病的病位主要涉及到足陽(yáng)明胃腑和手陽(yáng)明大腸腑，足陽(yáng)明胃經(jīng)，實(shí)際上也涉及到了手太陽(yáng)小腸，所以陽(yáng)明病應(yīng)當(dāng)是包括了整個(gè)胃腸系統(tǒng)，而在《傷寒論》中用“胃家”來(lái)概括陽(yáng)明病的病位。
陽(yáng)明的生理主要是指的胃和腸的生理功能，它們有受納腐熟水谷，轉(zhuǎn)輸糟粕的作用，其氣以降為順，以通為用，陽(yáng)明和太陰在組織結(jié)構(gòu)上一膜相連，它們?cè)诮?jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，所以相表里。一個(gè)主受納，一個(gè)主運(yùn)化，納化相依，一個(gè)主燥，一個(gè)主濕，燥濕相濟(jì)，一個(gè)主降，一個(gè)主升，升降相因，共同完成了水谷的受納、腐熟、吸收、消化轉(zhuǎn)輸、排泄的作用，后世醫(yī)家把它叫做"后天之本"，是人體的氣血化生之源。這是我們講的陽(yáng)明的胃腑。至于陽(yáng)明經(jīng)行于頭、面、胸、腹，絡(luò)脾屬胃，溝通了脾和胃的表里關(guān)系，而且它的經(jīng)別上通于心，因此陽(yáng)明病的病程中出現(xiàn)陽(yáng)明實(shí)熱或者陽(yáng)明邪熱循經(jīng)上擾心神的時(shí)候，有心煩，有心中懊憹，甚至使心主語(yǔ)言的功能失常，而出現(xiàn)譫語(yǔ)，陽(yáng)明的陽(yáng)氣作用于胃腸道，胃腸道是人體的最內(nèi)部的器官，所以我們說(shuō)陽(yáng)明主里，陽(yáng)明陽(yáng)氣的功能實(shí)際上就是腐熟水谷的功能和變化糟粕的功能。這個(gè)陽(yáng)氣的量在生理上是二陽(yáng)，這個(gè)陽(yáng)氣也是非常充沛的，后世醫(yī)家把它叫做盛陽(yáng)。關(guān)于陽(yáng)明病的證候分類和治法，我們上一次課談到它的本證中分了陽(yáng)明經(jīng)脈的證候，陽(yáng)明的熱證、陽(yáng)明的實(shí)證。
經(jīng)脈的證候在《傷寒論》原文中表述得不特別明確，熱證是它的主要證候之一，包括熱在上焦的，熱在中焦的和熱在下焦、水熱互結(jié)而伴有陰傷的這三類證候，熱在上焦的用清宣郁熱法，熱在中焦的用辛寒折熱法，熱在下焦的用清熱利水育陰法。這為后世醫(yī)家治療上、中、下三焦的熱證提供了思路、提供了方法，陽(yáng)明實(shí)證包括陽(yáng)明的腑實(shí)證、脾約證和津虧便結(jié)證。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這是陽(yáng)明腑證中的氣分證候。
陽(yáng)明腑證中也有血分證候，那就是陽(yáng)明之熱和陽(yáng)明久有的瘀血相結(jié)，形成了陽(yáng)明蓄血證，它們具體的治療，我們?cè)诤竺娴脑闹卸伎梢蕴岬剑旅嫖覀兙涂础秱摗返脑摹?p>張仲景為陽(yáng)明病所寫(xiě)的概說(shuō)，先看第180條，講義的99頁(yè)。
“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也�！�這是陽(yáng)明病的提綱。我們?cè)谥v“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的時(shí)候曾經(jīng)提到，作為一經(jīng)病的提綱，應(yīng)當(dāng)提示兩個(gè)問(wèn)題，(1) 提示這經(jīng)病的主要證候是什么？(2)提示這經(jīng)病的主要證候或者是臨床特點(diǎn)，或是病機(jī)本質(zhì)，臨床表現(xiàn)是什么？我們說(shuō)太陽(yáng)病以“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”作為提綱，提示太陽(yáng)病的主要證候是表證，而表證的主要臨床特征是脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。我們按照這個(gè)思路來(lái)看陽(yáng)明病的提綱，“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，就是說(shuō)胃家實(shí)是陽(yáng)明病的主要證候，但是胃家實(shí)不是一個(gè)臨床癥狀，而是一個(gè)病機(jī)的術(shù)語(yǔ)，胃家是指病位元在胃腸系統(tǒng)，這就是我們?cè)谏洗握n概說(shuō)中所提到的，包括胃、大腸和小腸整個(gè)胃腸系統(tǒng)。
這個(gè)“實(shí)”字在一般情況下，一般的教材都根據(jù)《素問(wèn)．通評(píng)虛實(shí)論》里頭所以的“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，把這個(gè)實(shí)字解釋成凡是邪在陽(yáng)明、邪氣盛的證候都叫實(shí)，把胃熱彌漫的證候，把胃熱彌漫津氣兩傷的證候，這是邪氣盛，也叫實(shí)。把陽(yáng)明腑實(shí)證、脾約證和津虧便結(jié)證，這當(dāng)然也是實(shí)了，因?yàn)樗粌H有熱盛而且還有有形邪氣，像腸道的糟粕，這樣有形邪氣的存在，所以當(dāng)然屬于實(shí)證。這是一般理解的“實(shí)”，是按照《素問(wèn)．通評(píng)虛實(shí)論》中的這個(gè)“實(shí)”字的含義來(lái)理解的。
我想，我們讀一本書(shū)，讀一個(gè)人的著作，我們以這本書(shū)里用的這個(gè)詞的詞例，來(lái)解釋它的含義，這是一種方法。我們?cè)谧x《傷寒論》的時(shí)候，我們以仲景用“實(shí)”字的詞例來(lái)看看它，到底在什么情況下用“實(shí)”字，是不是就能看到他用“實(shí)”字的本來(lái)含義呢？我想這應(yīng)當(dāng)是一個(gè)讀書(shū)的方法。這樣的話我們就把《傷寒論》中398 條所有涉及到、所有見(jiàn)到“實(shí)”字的，這個(gè)詞例都拿出來(lái)看一看。
首先是脈像，比方說(shuō)第240 條：“脈實(shí)”，第245 條說(shuō)“陽(yáng)脈實(shí)”，第369 條說(shuō)“脈反實(shí)”，這個(gè)“實(shí)”字，它不是指的邪氣，它是指的脈像堅(jiān)實(shí)有力，按上它就有力量，那么它具體主什么�。磕阍倬唧w看原文，起碼這個(gè)“實(shí)”字是指脈像的特征，是堅(jiān)實(shí)按之有力的，用這樣的一個(gè)含義來(lái)解釋胃家實(shí)的實(shí)，顯然是不合適的。
第二種情況，在《傷寒論》中，"實(shí)"有時(shí)候當(dāng)正氣充沛、正氣充實(shí)來(lái)講，比方說(shuō)第49 條“須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈”，這個(gè)“表里實(shí)”是指的表里之氣充沛，表里之氣充實(shí)，是指正氣的充實(shí)，不是指邪氣。第278 條：“雖暴煩下利日十余行，必自止，此脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。”這是一個(gè)什么證候呢？這是一個(gè)濕濁內(nèi)盛的證候，它原本沒(méi)有下利，當(dāng)脾陽(yáng)、脾氣恢復(fù)以后，驅(qū)除體內(nèi)的濕濁邪氣外出的時(shí)候，出現(xiàn)了下利日數(shù)十行，結(jié)果把體內(nèi)的濕濁邪氣排出去以后，“必自止”，這個(gè)下利就自然停止了。仲景解釋它的原因的時(shí)候說(shuō)“此脾家實(shí)”，說(shuō)這是脾陽(yáng)、脾氣充沛，脾陽(yáng)、脾氣恢復(fù)以后，脾陽(yáng)、脾氣充實(shí)以后，驅(qū)除體內(nèi)的腐穢邪氣的一種表現(xiàn)，這個(gè)“實(shí)”字它也不是指的邪氣，是指的正氣的充沛、正氣的恢復(fù)。
第三種情況，仲景用“實(shí)”字是專指有形邪氣，有形的病理產(chǎn)物，像痰、水、飲、食積、瘀血，甚至包括蟲(chóng)積，這些有形的病理產(chǎn)物存在的時(shí)候，張仲景常常用到實(shí)。比方說(shuō)217 條，252 條這都是大承氣湯的適應(yīng)證，大承氣湯的適應(yīng)證是陽(yáng)明之熱和消化道的糟粕相結(jié)的熱實(shí)證。仲景說(shuō)“里實(shí)”、“此為實(shí)”，用到過(guò)“實(shí)”字。第70 條，第105 條，調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證也是邪熱和陽(yáng)明糟粕相結(jié)的證候，仲景用“實(shí)也”，“此為內(nèi)實(shí)”，第70 條說(shuō)“實(shí)也”，第105 條說(shuō)“此為內(nèi)實(shí)”。但是在白虎加人參湯適應(yīng)證的條文中，和白虎湯適應(yīng)證的條文中，從來(lái)沒(méi)有用到過(guò)“實(shí)”字，因?yàn)檫@兩個(gè)方證有熱邪，但是熱邪還沒(méi)有和消化道有形的糟粕相結(jié)，在這種情況下仲景不用實(shí)。太陽(yáng)病篇的“結(jié)胸熱實(shí)”，第135 條，為什么叫做熱實(shí)？因?yàn)樗菬嵝�，和胸膈間的水飲邪氣相結(jié)，已經(jīng)有了有形病理產(chǎn)物的存在，所以它叫實(shí)，“寒實(shí)結(jié)胸”。143 條，為什么實(shí)？因?yàn)槟鞘呛昂托仉蹼涓沟奶邓嘟Y(jié)，也有有形的產(chǎn)物，所以他也用個(gè)實(shí)。熱入血室證我們還沒(méi)有提到，那是熱和血相結(jié)的證候，熱和血相結(jié)也有有形的病理產(chǎn)物，所以治療熱入血室證，張仲景說(shuō)“刺期門(mén)，隨其實(shí)而取之”。之所以在這里用實(shí)，是因?yàn)樗杏行蔚酿鲅嬖凇?span id="tmxlvgb" class=r>瓜蒂散證，太陽(yáng)病篇的最后提到的，說(shuō)“此為胸中實(shí)”，也用個(gè)實(shí)字，這顯然也是指的有形的痰濁留飲，存留胸中膈上的證候，已經(jīng)有了有形的病理產(chǎn)物，所以他也用了實(shí)。由此可見(jiàn)，張仲景用實(shí)字指邪氣，他是指的有形的病理產(chǎn)物的存在，如果沒(méi)有有形的病理產(chǎn)物存在，張仲景不用實(shí)，不僅不用實(shí)，甚至有時(shí)候還要用虛字。像在講梔子豉湯適應(yīng)證的時(shí)候，它是無(wú)形邪熱留擾胸隔，蘊(yùn)郁心胸，輕的郁熱擾心，見(jiàn)心煩不得眠，重的出現(xiàn)反復(fù)顛倒，心中懊憹，張仲景把這個(gè)煩叫做虛煩，所以“虛煩不得眠”，并不是指的正氣虛，而是指熱邪沒(méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。
我舉這么多例子，只是給大家提供一種看書(shū)的研究方法和思路，我們以仲景言釋仲景義，就是用張仲景的話解釋張仲景用這個(gè)詞的含義，說(shuō)明什么，仲景用實(shí)就是指有形的病理產(chǎn)物。因此，“胃家實(shí)”我自己覺(jué)得就是指的陽(yáng)明腑實(shí)證、脾約證、津虧便結(jié)證，甚至包括陽(yáng)明蓄血證，指的是有有形的病理產(chǎn)物存在的這種陽(yáng)明病。
作為一個(gè)提綱，我們不能要求它概括這一經(jīng)的全部?jī)?nèi)容，因?yàn)樘峋V只要求它概括這一經(jīng)病的主要內(nèi)容，而陽(yáng)明腑實(shí)證、脾約證和津虧便結(jié)證、陽(yáng)明蓄血證，這正是陽(yáng)明病的主要證候。所以張仲景用胃家實(shí)這三個(gè)字來(lái)說(shuō)明陽(yáng)明病的主要證候，也說(shuō)明了陽(yáng)明病主要證候的根本病機(jī)，它完全可以作為陽(yáng)明病篇的提綱，關(guān)于陽(yáng)明病的總綱我們就談這么多。
講義第100 頁(yè)原文第179 條：“問(wèn)曰：病有太陽(yáng)陽(yáng)明，有正陽(yáng)陽(yáng)明，有少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗、利小便已、胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也。”這條講了陽(yáng)明病的三種不同來(lái)路，也談了形成陽(yáng)明病以后，所出現(xiàn)的各種結(jié)果。他問(wèn)什么叫太陽(yáng)陽(yáng)明？什么叫正陽(yáng)陽(yáng)明？什么叫少陽(yáng)陽(yáng)明？實(shí)際上他回答問(wèn)題的時(shí)候沒(méi)有直接回答這些問(wèn)題，而是回答的形成陽(yáng)明病后的三個(gè)結(jié)果。什么叫正陽(yáng)陽(yáng)明？原文沒(méi)有回答，也就是陽(yáng)明本經(jīng)直接感受邪氣而形成的陽(yáng)明病就叫正陽(yáng)陽(yáng)明。由少陽(yáng)之邪不解，傳入陽(yáng)明，而形成的陽(yáng)明病就叫少陽(yáng)陽(yáng)明。由太陽(yáng)表邪不解，邪氣傳入陽(yáng)明而形成的陽(yáng)明病就叫太陽(yáng)陽(yáng)明。應(yīng)當(dāng)是這樣來(lái)回答。形成陽(yáng)明病以后，可以有胃家實(shí)，也就是前面所說(shuō)的三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證。也可以有脾約，也就是陽(yáng)明有熱，太陰脾陰不足，脾不能把津液還入胃腸道，使津液偏滲，出現(xiàn)了小便多，大便干燥，這也是陽(yáng)明病的類型之一。還可以有胃中燥、煩、實(shí)、大便難。什么叫大便難，求之不得謂之難，就是想解解不出來(lái)。我想這應(yīng)當(dāng)指的是津虧便結(jié)證，大便阻結(jié)在肛門(mén)，想解解不出來(lái)，這就是陽(yáng)明津傷大便燥結(jié)的一種表現(xiàn)，所以形成陽(yáng)明病以后可以有脾約，可以有胃家實(shí)，可以有大便難，這是陽(yáng)明病的三種類型。
學(xué)這一條知道這三點(diǎn)就可以了，也就是陽(yáng)明病的來(lái)路有三，陽(yáng)明病的結(jié)果也有三，但是不要理解成什么呢？太陽(yáng)陽(yáng)明者脾約是也，也就是說(shuō)由太陽(yáng)邪氣傳來(lái)的陽(yáng)明病就一定是脾約，不要這么理解。由太陽(yáng)傳來(lái)而形成的陽(yáng)明病，可以是脾約，可以是胃家實(shí)，可以是大便難；正陽(yáng)陽(yáng)明也可以是脾約，也可以是胃家實(shí)，也可以是大便難；同樣少陽(yáng)陽(yáng)明也可以是脾約，也可以是胃家實(shí)，也可以是大便難。我們應(yīng)當(dāng)這樣來(lái)理解這個(gè)條文。
這條條文不是重點(diǎn)，因?yàn)榻裉炫R床上不再用太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明這樣的詞匯來(lái)命名陽(yáng)明病，而這樣命名也沒(méi)有臨床辨證意義。我們知道《傷寒論》有這么一條就可以了，這是一個(gè)很一般了解的條文。
下面181 條，“問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明病。”什么緣故得的陽(yáng)明病呢？答曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也。”
這一條是講的太陽(yáng)病或者用了發(fā)汗、或者用了瀉下、或者用了利小便，結(jié)果就造成了津液被傷，“此亡津液”，亡者傷也，這就造成了津液被傷。津液被傷導(dǎo)致了胃中干燥，為什么不導(dǎo)致其他臟器干燥呢？這個(gè)病人的身體素質(zhì)，肯定是胃陰不足，所以誤治以后傷津液，哪個(gè)臟器原來(lái)津液不足，哪個(gè)臟器傷陰就會(huì)更加嚴(yán)重？胃中津傷，邪氣就會(huì)化燥，邪氣化燥就會(huì)成實(shí)，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，于是乎就使病證轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明有什么樣的表現(xiàn)呢，“不更衣”就是不大便。我們通常說(shuō)話對(duì)某些事物用一些委婉的詞語(yǔ)，不直接說(shuō)，古人登廁，上廁所，因?yàn)楣湃舜┑氖情L(zhǎng)袍子，長(zhǎng)長(zhǎng)的，拖著地，他覺(jué)得不方便，就把外衣脫了，換換衣服，再上廁所，出來(lái)以后再換衣服，所以以后“更衣”應(yīng)當(dāng)作一個(gè)去大便的婉詞，這種委婉的說(shuō)法顯得比較文明。
96 年我在韓國(guó)，一個(gè)韓國(guó)醫(yī)生問(wèn)我，在中國(guó)如果遇到一個(gè)人經(jīng)常不換衣服，不洗臉，不洗澡，你們也給他用大承氣湯嗎？我說(shuō)你是在哪里看到的這種報(bào)導(dǎo)？他說(shuō)在《傷寒論》里看到的，我說(shuō)我看看，我學(xué)《傷寒論》怎么沒(méi)有注意到這個(gè)問(wèn)題呢，不換衣服，不洗澡，不講衛(wèi)生用大承氣湯，我要能夠找到這一條的話，那不就是對(duì)《傷寒論》的一個(gè)補(bǔ)充嗎。我還滿心喜歡，韓國(guó)流行的《傷寒論》，可能有這么一條，拿來(lái)一看，是中文的《傷寒論》，他就指出了181 條“不更衣”，我說(shuō)這個(gè)不更衣是不大便之婉詞，我說(shuō)中國(guó)人說(shuō)話非常委婉，回避一些認(rèn)為粗俗的話，在臺(tái)灣小孩撒尿不叫撒尿，叫唱歌。我在臺(tái)灣旅游時(shí)，導(dǎo)游小姐說(shuō)，郝教授，前面有個(gè)歌廳，你去唱歌嗎？我說(shuō)我不去唱歌，她說(shuō)那我去。我很奇怪，作為一個(gè)導(dǎo)游你去唱什么歌？我就在后面跟著她，發(fā)現(xiàn)她進(jìn)了洗手間。我說(shuō)這怎么能是歌廳呢？我回來(lái)大惑不解，問(wèn)一個(gè)朋友，這個(gè)朋友哈哈大笑，他說(shuō)現(xiàn)在的年輕人有許多新的詞匯，上廁所不是就有聲音嗎，所以就叫唱歌，問(wèn)你上不上廁所，你說(shuō)你不唱歌。我說(shuō)老年人聽(tīng)得懂嗎？他說(shuō)老年人不一定懂，我們現(xiàn)在年輕人唱歌不唱歌都是指的上不上廁所。有一個(gè)媽媽帶一個(gè)小孩二、三歲，那個(gè)媽媽突然出差，就把這個(gè)小男孩放在他外婆家。小男孩和他外公在一塊睡覺(jué)，睡了一會(huì)兒，這個(gè)小男孩說(shuō)，外公外公，我要唱歌，他的外公說(shuō)三更半夜的你喝什么歌？他外公不懂這個(gè)話，年輕人的話，他說(shuō)我要唱，我不行，我要唱，我憋不住了，我要唱。要明白的話，知道他憋不住，他外公心想，這孩子對(duì)歌曲這么喜歡，半夜都憋不住要唱歌，他說(shuō)你就唱吧！那外公我在哪里唱呀，你就在外公的耳邊唱吧。
有時(shí)候這些委婉的詞匯也容易造成誤會(huì)，所以不更衣，韓國(guó)的醫(yī)生，他認(rèn)識(shí)中國(guó)字，他就認(rèn)為這個(gè)不更衣要用大承氣湯，這肯定是精神分裂癥病人不換衣裳，不洗澡，不講衛(wèi)生，要用大承氣湯來(lái)治療，我給他講了之后，他自己笑得都前仰后合。
“不更衣”是脾約證，“內(nèi)實(shí)”，就是我們前面所說(shuō)的胃家實(shí)，就指的陽(yáng)明腑實(shí)證，大便難就是那個(gè)津虧便結(jié)證，需要用蜜煎方，需要用豬膽汁來(lái)灌腸的這一類的方子，這些都屬于陽(yáng)明病。這個(gè)181條是說(shuō)太陽(yáng)病誤治以后，可以形成陽(yáng)明病，形成陽(yáng)明病以后，這三種情況可能出現(xiàn)，或者就是不大便，或者就是大便難，或者就是胃家實(shí)，這三種情況都可能出現(xiàn)。因此我在解釋179 條的時(shí)候，我說(shuō)陽(yáng)明病有三種成因，不管哪一種成因形成的陽(yáng)明病，都可能有三種結(jié)果，依據(jù)就是下面這一條，因?yàn)樘?yáng)病邪氣傳入陽(yáng)明之后，就可以有三種結(jié)果，這兩條一般了解，不用去背原文，知道就可以了。
185 條，“本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也，傷寒發(fā)熱，無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。”“本”就是原來(lái)，原來(lái)是一個(gè)太陽(yáng)病，開(kāi)始得病的時(shí)候用發(fā)汗的方法，我們發(fā)汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”而且要求能夠持續(xù)出一段時(shí)間的汗，那就是我曾經(jīng)引用的“可發(fā)汗病脈并治篇”所說(shuō)的“凡發(fā)汗，欲令手足俱周，濈濈然，一時(shí)間許�！卑l(fā)汗的這種要求都能夠達(dá)到了，這叫汗出透了，這叫汗出徹底了，才能實(shí)現(xiàn)脈靜、身涼、汗出、熱退的這種效果。汗先出不徹，沒(méi)有按照這個(gè)要求去發(fā)汗，出了一點(diǎn)點(diǎn)汗，沒(méi)有出遍，沒(méi)有出透，或者出汗的時(shí)間太短，結(jié)果就導(dǎo)致邪氣留連不解，“因”就是“就”，就轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。
什么叫轉(zhuǎn)屬？邪氣就完全傳入陽(yáng)明，傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬，所以邪氣就完全傳入陽(yáng)明。那么傳入陽(yáng)明臨床表現(xiàn)是什么，下面就談這個(gè)問(wèn)題，傷寒是發(fā)熱無(wú)汗的它可能伴有正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里而出現(xiàn)里氣上升的嘔吐，不能食，一個(gè)外感病可能會(huì)出現(xiàn)這種情況，接著而反汗出濈濈然者，反而出現(xiàn)了汗出如流水連綿不斷，什么叫濈濈然？就是汗出連綿不斷的樣子就叫汗出濈濈然，反而出現(xiàn)了汗出如流水連綿不斷，由傷寒的無(wú)汗變成了汗出連綿不斷，而且仍然有發(fā)熱，這提示邪氣已經(jīng)完全轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，因?yàn)殛?yáng)明病是里熱里實(shí)的證候，里熱逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《傷寒論》的原文里，有一句話叫做“陽(yáng)明病，法多汗”。也就是說(shuō)，陽(yáng)明病理應(yīng)當(dāng)多汗�！�法猶理也”，道理我們剛才說(shuō)了，陽(yáng)明是里熱里實(shí)證，里有熱里有實(shí)必然要逼迫津液外越，因此它理應(yīng)當(dāng)是多汗的，而且多汗的本身，也是機(jī)體散熱的一種表現(xiàn)方式。所以一個(gè)傷寒發(fā)熱，由無(wú)汗轉(zhuǎn)成汗出如流水連綿不斷，我們就可以完全判斷這是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，這一條我們要掌握它這個(gè)辨證要點(diǎn)，由無(wú)汗變成了汗出如流水連綿不斷，這就是轉(zhuǎn)入陽(yáng)明，這就是辨證要點(diǎn)。所以我們把“汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也”這句話，給它劃一條橫線標(biāo)志，這是我們應(yīng)當(dāng)會(huì)背的，它是在臨床上辨證的關(guān)鍵。
188 條，“傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也。”這里用了個(gè)轉(zhuǎn)系，轉(zhuǎn)屬和轉(zhuǎn)系是一樣還是不一樣？注家說(shuō)法不一，有的說(shuō)是一樣的，我說(shuō)是不一樣的。傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬，邪氣完全屬于陽(yáng)明了；傳而未盡曰轉(zhuǎn)系，太陽(yáng)邪氣并沒(méi)有完全傳入陽(yáng)明，太陽(yáng)還有表邪，但是陽(yáng)明里熱已盛，這種情況把它叫做轉(zhuǎn)系。傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明的臨床表現(xiàn)是什么，其人濈然微汗出，邪入陽(yáng)明的話就會(huì)汗出不斷，但它不是汗出如流水而不斷，而是什么呢？汗出雖然不斷，但它是微汗出。為什么是微汗出？提示了表有邪氣，表氣不暢，汗出不斷是熱已經(jīng)入里，而這個(gè)汗出是微汗出，它提示了表氣不暢，表還有邪，所以這是轉(zhuǎn)系陽(yáng)明的特征，這個(gè)條文也需要我們記住，雖然汗出不斷，但這個(gè)汗是小汗、是微汗，而不是陽(yáng)明在一般情況下的那個(gè)汗出如流水連綿不斷。小汗、微汗提示了太陽(yáng)表氣不暢，表還有邪，所以這才叫轉(zhuǎn)系陽(yáng)明。
182 條，陽(yáng)明病脈證，“問(wèn)曰：陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”這條原文和第180 條的提綱原文一樣、是一個(gè)非常重點(diǎn)的條文。我們本科班要求有100 多條原文是要求背誦的，這就是在背誦的條文之一。陽(yáng)明病的外癥，指的是里熱里實(shí)，表現(xiàn)于外的臨床特征�！吧頍帷边@是里熱盛的表現(xiàn)，陽(yáng)明胃熱彌漫的白虎湯證和白虎加人參湯證，它的熱型是熱結(jié)在里，表里俱熱；調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證的熱型是蒸蒸發(fā)熱，就是里熱熾盛的樣子；大承氣湯適應(yīng)證的熱型是日晡所發(fā)潮熱，無(wú)論是里熱還是里實(shí)，都以身熱為主要特征。因此陽(yáng)明的外癥就以身熱為第一個(gè)癥狀，第二個(gè)癥狀汗自出。剛才在這里寫(xiě)過(guò)，說(shuō)“陽(yáng)明病，法多汗”，是里熱里實(shí)逼迫津液外越的表現(xiàn)。每一經(jīng)病都有它的一個(gè)癥狀特征，像少陽(yáng)病它容易多嘔，喜嘔，善嘔，這是少陽(yáng)病的特征，陽(yáng)明病的特征就是多汗，所以外證的第二個(gè)癥狀就是汗自出，不惡寒反惡熱說(shuō)明它不存在寒傷表陽(yáng)的病理變化，它存在的是里熱盛，在里有熱邪所傷，內(nèi)有所傷必執(zhí)業(yè)醫(yī)師外有所惡，里熱盛，所以他就怕熱，所以身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱。這既是陽(yáng)明熱證的外在的表現(xiàn)，也是陽(yáng)明實(shí)證的外在的表現(xiàn)，把它作為陽(yáng)明病的外證，這一條很重要，和“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”同樣具有提綱的價(jià)值。
看183 條：“問(wèn)曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。”
這個(gè)183 條是緊接著上面的182 條說(shuō)的，182 條不是說(shuō)“陽(yáng)明病外證云何？”他說(shuō)，“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱�！彪S后就問(wèn)，“病有得之一日”，什么病？ 接著182 條，那就指的陽(yáng)明病。陽(yáng)明病有的病人得病的第一天，你不是說(shuō)不惡寒反惡熱嗎？可是得病的第一天他不發(fā)熱而惡寒者，這是怎么回事？張仲景仍然沒(méi)有正面回答這個(gè)問(wèn)題。我在這里替他回答，就是陽(yáng)明病得的第一天，是外來(lái)的風(fēng)寒邪氣傷了陽(yáng)明經(jīng)表，陽(yáng)氣還沒(méi)有來(lái)得及聚集起來(lái)抗邪，還沒(méi)有表現(xiàn)為發(fā)熱，陽(yáng)氣被傷，溫煦失司，所以陽(yáng)明經(jīng)表證的初期階段，和太陽(yáng)經(jīng)表證的初期階段一樣，也是先見(jiàn)惡寒，所以不發(fā)熱而惡寒，也是先見(jiàn)惡寒。陽(yáng)明經(jīng)表證的初期階段，是風(fēng)寒邪氣傷陽(yáng)明經(jīng)脈的陽(yáng)氣，最早的時(shí)候陽(yáng)氣被傷，溫煦失司，惡寒先見(jiàn)，所以這里說(shuō)不發(fā)熱而惡寒，這也是陽(yáng)明病，但是這種陽(yáng)明病，因?yàn)殛?yáng)明的陽(yáng)氣主要作用于人體內(nèi)部，它不在體表抗邪，所以邪氣只要一沾陽(yáng)明經(jīng)的邊，它必然循經(jīng)入里化熱，一化熱就出現(xiàn)了但熱不寒的臨床表現(xiàn)，所以仲景接著回答“雖得之一日，惡寒將自罷。”你別看他開(kāi)始有惡寒，但是第一天惡寒就會(huì)消失，“即自汗出而惡熱也”，邪氣就會(huì)循經(jīng)入里化熱，熱迫津液外越就出現(xiàn)了汗出，里熱盛就出現(xiàn)了惡熱，所以這是講的陽(yáng)明經(jīng)表之證，和剛才陽(yáng)明外證有不同的地方。陽(yáng)明經(jīng)表的初期有惡寒，而外證所說(shuō)的不惡寒反惡熱，是指的里熱里實(shí)表現(xiàn)于外的特征。
184 條：“問(wèn)曰：惡寒何故自罷？”陽(yáng)明經(jīng)表受邪，沒(méi)有去治療，這個(gè)惡寒為什么就自己好了呢？“答曰：陽(yáng)明居中，主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，此為陽(yáng)明病也。”首先說(shuō)，經(jīng)表受寒，不用治療，惡寒一天就自己緩解了，就不惡寒而變成反惡熱了，說(shuō)“此為陽(yáng)明病也”。這是陽(yáng)明病的特征，陽(yáng)明為什么會(huì)有這樣的特征？“陽(yáng)明居中，主土也”，陽(yáng)明在人體最內(nèi)部，它是居中的，它和廣博的大地是同類的性質(zhì)，主土也，大地上的事物，樹(shù)高千杖，葉落歸根，大地化育了萬(wàn)紫千紅的生命世界，所有的生命死亡以后都和大地融化在一起，所以仲景正是以這樣的比喻來(lái)說(shuō)“陽(yáng)明居中，主土也”，它就和地球一樣“萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳”。所有的事物在地球所化生，最后仍然和地球融合在一起，無(wú)所復(fù)傳，你說(shuō)地球上的東西，能跑到其他星球上嗎，當(dāng)然我們現(xiàn)在人類有了火箭，可以跑到月球上，可以跑到其他地方，可是按照我們一般傳統(tǒng)的思維，地球上的生命最后終究要和地球化在一起，所以仲景那個(gè)時(shí)候就是說(shuō)邪入陽(yáng)明，它就不可能再傳其他經(jīng)，陽(yáng)明經(jīng)表被寒邪所傷，這個(gè)寒邪就會(huì)迅速地入里，因?yàn)殛?yáng)明的陽(yáng)氣它不抗邪于表。他只作用于人體內(nèi)部，所以只要一沾陽(yáng)明經(jīng)的邊，邪氣就會(huì)迅速地入里，它不像太陽(yáng)，太陽(yáng)的陽(yáng)氣是抗邪于表的，它有防御外邪的作用，所以太陽(yáng)病表癥階段，持續(xù)時(shí)間可以是7天，而陽(yáng)明表證的階段非常非常短暫，這是和陽(yáng)明的生理相關(guān)的�！叭f(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳”，所以“始雖惡寒”，開(kāi)始可以見(jiàn)到怕冷，“二日自止”，你不用治療，到第二天它一傳里，在表沒(méi)有陽(yáng)氣被寒邪所傷的病機(jī)了，所以就不惡寒了，說(shuō)“此為陽(yáng)明病也”，這正是陽(yáng)明病的特征。
我們五版教材對(duì)陽(yáng)明經(jīng)表的證候，在治療上的條文都沒(méi)有選擇，所以183 和184 條，我們都不作為一個(gè)重點(diǎn)條文來(lái)描述，但是大家知道，仲景已經(jīng)清醒的看到陽(yáng)明有經(jīng)表證。
186 條，“傷寒三日，陽(yáng)明脈大。”外感病的第三天，如果邪氣是在陽(yáng)明的話，它的特征是脈出現(xiàn)了大脈，大脈后世醫(yī)家把它解釋成洪大脈，這是由于里熱盛，鼓動(dòng)氣血，氣盛血涌的緣故，也就是前面曾經(jīng)多次提到的里熱盛，鼓動(dòng)氣血，氣盛血涌，血管擴(kuò)張，所以脈摸上去滑、大而數(shù)。
以上是張仲景為《傷寒論》中的陽(yáng)明病篇所做的概說(shuō)。以上的條文重要的是“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，“陽(yáng)明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，還有“傷寒三日，陽(yáng)明脈大”，洪大脈或者說(shuō)大脈是陽(yáng)明病的主脈，這是我們必須掌握的條文。
下面我們看陽(yáng)明病本證，原文221 條，“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重�！边@是什么證候，仲景直接點(diǎn)出了是“陽(yáng)明病”。脈浮主熱，也就是我們前面多次提到的，主熱的那個(gè)浮脈，輕取即得，重按滑數(shù)有力；緊主邪氣盛；咽燥、口苦是陽(yáng)明經(jīng)脈有熱邪上擾清竅的表現(xiàn)，咽喉和口都是清竅，腹?jié)M是陽(yáng)明經(jīng)有熱，熱邪壅滯氣機(jī)的表現(xiàn)，喘是陽(yáng)明之熱迫肺的表現(xiàn)，發(fā)熱汗出，發(fā)熱是陽(yáng)明經(jīng)有熱，汗出是熱迫津液外越，不惡寒，反惡熱，正提示了陽(yáng)明經(jīng)脈有熱而沒(méi)有寒傷陽(yáng)氣的因素，身重是熱邪壅塞氣機(jī)。
我們?cè)诘? 條曾經(jīng)談到“風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱緊，身重，多眠睡，鼻息必鼾。”那個(gè)身重就是熱邪壅塞經(jīng)脈的氣機(jī)，經(jīng)脈經(jīng)氣不暢，它就出現(xiàn)了身體沉重的這種反應(yīng)。寒邪盛則身痛，寒邪輕則身癢，熱邪重則身重；這是《傷寒論》中辨身體的這種痛、癢、重，三個(gè)辨證的基本依據(jù)，身疼痛的是有寒，身上癢的是寒邪輕，身上重的大都是熱邪壅塞氣機(jī)。這樣一個(gè)陽(yáng)明經(jīng)熱，看下面的治療，“若發(fā)汗則燥”，如果誤用辛溫發(fā)汗，那就會(huì)更傷津助熱，“心憒憒，反譫語(yǔ)”傷津助熱，胃中燥，胃中燥熱循經(jīng)上擾心神，就可以出現(xiàn)心中煩亂，使心主語(yǔ)言的功能失常，就可以出現(xiàn)譫語(yǔ)，譫語(yǔ)就是說(shuō)胡話，發(fā)高燒的時(shí)候說(shuō)胡話，“若加溫針，必怵惕，煩燥不得眠。”如果誤用火針，就會(huì)傷心神，因?yàn)榛疳槺旧恚瑢?duì)病人有一種威懾的力量，拿著燒的那么紅的針給病人扎，病人是很恐懼的，會(huì)傷心神，再加上用火針傷陰助熱，所以病人就出現(xiàn)了恐懼不安，同時(shí)陰虛火旺就出現(xiàn)了煩躁不得眠。
前面這一段一般了解就可以了。有人說(shuō)這里的咽燥、口苦是少陽(yáng)病，脈浮而緊是太陽(yáng)病，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱是陽(yáng)明病，說(shuō)這個(gè)病的開(kāi)始階段是三陽(yáng)同病，可是張仲景沒(méi)有說(shuō)三陽(yáng)同病，他只是說(shuō)陽(yáng)明病。陽(yáng)明病可以有脈浮、可以有咽燥、口苦。一個(gè)口苦的病人，你怎么知道是胃熱還是膽熱，那你根據(jù)其他癥狀來(lái)看，他有胃熱的其他見(jiàn)證，那他就是胃熱；他有少陽(yáng)膽熱的其他見(jiàn)證，那他就是少陽(yáng)有火。有時(shí)候我們也根據(jù)口苦發(fā)作的時(shí)間來(lái)判斷病在少陽(yáng)還是病在陽(yáng)明？比方說(shuō)這個(gè)病人睡到后半夜，到黎明的時(shí)候口苦、口干特別明顯，這多半是肝膽有熱；如果是午休起來(lái)，這常常是胃火，中午人們一般吃得比較多，吃完了躺下，午休起來(lái)之后，午后嘴特別的干特別的苦，這常常是胃熱，苦為火之味。凡是臟腑有熱都可以見(jiàn)到口苦，盡管膽火上炎口苦最多見(jiàn)，也最嚴(yán)重，臨床上沒(méi)有辦法區(qū)別，你說(shuō)這個(gè)人口苦至多少度是膽火，口苦到多少度是胃火，不能這么區(qū)別，所以一個(gè)是結(jié)合其他癥狀來(lái)判斷，一個(gè)是結(jié)合口苦發(fā)作的時(shí)間來(lái)判斷。
仲景既然把上面的證候叫做陽(yáng)明病，所以咽燥、口苦是陽(yáng)明經(jīng)有熱，腹?jié)M而喘是陽(yáng)明經(jīng)有熱而氣機(jī)不利，所以都把它看成是陽(yáng)明經(jīng)熱，誤汗、誤用溫針都是不行，最后“若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。”陽(yáng)明熱在經(jīng)，里未成實(shí)，不能瀉下，結(jié)果瀉下以后就造成了一系列的證候的變化，第一個(gè)證候是導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷胸膈，無(wú)形邪熱蘊(yùn)郁心胸，留擾胸隔，就出現(xiàn)了虛煩證，它的臨床表現(xiàn)和用方是什么？下次再講。
