皰是指皮膚上發(fā)生限局性空腔含有液體的隆起損害，為皮膚病常見(jiàn)的基本損害之一。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，在現(xiàn)代西醫(yī)文獻(xiàn)中記載的近2000種皮膚病中，可以伴有皰者，竟達(dá)200種以上。皰可單獨(dú)出現(xiàn)，亦能與其它皮損如斑疹、丘疹、風(fēng)團(tuán)、結(jié)節(jié)等同時(shí)發(fā)生，或先后出現(xiàn)。皰的大小不一，形態(tài)各異、皰壁、皰底、皰周、皰液亦有差別，或單腔，或多腔，諸此種種，可謂千姿百態(tài)。因此，觀察皰的變化，對(duì)于診治許多皮膚病，具有較重要的意義。本文就與皰相關(guān)的主要皮膚病，按照水皰、膿皰、血皰的不同，依據(jù)同病異治、異病同治的原則，在中醫(yī)辨證論治方面，作一介紹。
一、水皰
水皰系指皰內(nèi)為水液者�？砂l(fā)生水皰的皮膚病約有百種以上。皰液透明清稀，或混濁粘稠�？蓡为�(dú)存在，亦能與其它皮損并存，或相繼出現(xiàn)。臨證中將大于
豌豆者，稱為大皰；小于豌豆者，稱為小皰或小水皰。某些皮膚病可以大小皰相兼者，則以主要表現(xiàn)為主。
(一)小皰
指小如針尖、
粟米，至大若
芡實(shí)、豌豆的水皰。臨床上可依據(jù)是否疼痛加以區(qū)分。
1．疼痛性小皰 表現(xiàn)為膚生小皰，伴有疼痛、劇痛或痛癢相兼。可孤立散在，亦能集簇成攢，或限局某處，反復(fù)發(fā)作，或沿皮紋，排列如帶。可見(jiàn)于
單純皰疹、
生殖器皰疹、
帶狀皰疹、
丹毒、手足口病、
口蹄疫等多種皮膚病。若皰小壁厚，觸之韌實(shí)，大小齊整，稀疏散在，分布均勻，緊繃光亮，皰液澄清，皰周膚色如常，或微帶紅暈�？瓢挶�，津水清稀，皰底肉色紅活，疼痛不甚，或時(shí)覺(jué)癢痛，伴舌紅苔白，脈象弦滑者，為邪淺病輕，常系濕邪內(nèi)蘊(yùn)，外染毒邪。治宜健脾除濕，解毒止疼法，可選用清脾除濕飲[1]、清肌滲濕湯[2]化裁。若皰大壁薄，鼓起有力，表面污穢，大小不勻，觸之韌實(shí)，密集成群，累累如珠，皰液混濁，甚則夾膿帶血，皰周紅暈，或锨腫色艷，觸之灼手，揩破皰壁，津
水黃粘，伴
發(fā)熱口渴，便結(jié)溲赤，舌紅苔黃膩，脈象滑數(shù)者，為濕熱蘊(yùn)毒，外壅體膚。此雖邪毒壅盛，但正氣未傷。治宜清熱除濕，解毒止疼法，可選用皰疹湯[3]、
甘露消毒丹[4]化裁。
2．非疼痛性小皰 表現(xiàn)為小皰叢生，癢如蟲(chóng)行，或不覺(jué)癢痛。皰可孤立散在，亦能密如撒粟。皰壁堅(jiān)實(shí)，觸之不破，如芥如豆，平攤膚上，或半在皮下。限局一處，或泛及周身。常見(jiàn)于
濕疹、癬菌疹、汗皰、
接觸性皮炎、
水痘、
痱子、淋巴管瘤、丘疹性
蕁麻疹、丘疹性濕疹等數(shù)十種皮膚病。若皰出稀疏，撒布均勻，大小整齊，皰壁榮潤(rùn)，充盈飽滿，觸之韌實(shí)，皰內(nèi)水液，晶瑩透澈，揩破水皰，津水清稀，皰周膚色如常，皰底顏色紅活，自覺(jué)瘙癢不甚，伴舌淡水滑，脈象弦滑者，此為病輕邪淺，多為順證，系脾運(yùn)不暢，濕郁體膚所致。治宜健脾助運(yùn)，清化濕邪法，可選用
五苓散[5]、參苓
白術(shù)散[6]化裁。若水皰迭起，大小不整，分布不勻，皰壁污濁，鼓起有力，觸之堅(jiān)韌，皰周繞以紅暈；皰液混濁，揩破水皰，脂水涓流，黃粘腥臭，浸漬蔓延，或結(jié)黃痂，狀如
松脂，瘙癢不絕，伴口渴溲赤，舌紅苔黃膩，脈象滑數(shù)者，為濕熱相合，怫郁體膚。此時(shí)濕熱雖盛，但正氣未虛。治宜清熱除濕，祛邪止癢法，可選用
龍膽瀉肝湯[7]、清熱除濕湯[8]化裁。若皰似針尖、粟米，劇烈瘙癢，或突然發(fā)生，蔓延迅速，可見(jiàn)于
疥瘡、手
足癬、
體癬、
股癬及蚊蟲(chóng)叮咬等皮膚病。參照病史和其它皮損表現(xiàn)，均不難確診�？煞謩e采取相應(yīng)的治療。
(二)大皰
可為原發(fā)，亦能由小皰演變而來(lái)�？膳c紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)等皮損共存，或相繼發(fā)生。根據(jù)皰壁形態(tài)，可分為堅(jiān)實(shí)性大皰及松弛性大皰(西醫(yī)稱尼氏征陰性或陽(yáng)性)。
1．堅(jiān)實(shí)性大皰 表現(xiàn)為皮膚燎漿水皰，小如梅李棋子，大若核
桃雞卵，或圓或扁，或如球狀，或不規(guī)則形，平攤膚上；限局一處，或泛及周身；孤立散在，或集簇成群�？梢�(jiàn)于大皰性類
天皰瘡、良性粘膜
類天皰瘡、兒童類天皰瘡、大皰性蕁
麻疹、大皰性丹毒、卟啉病、接觸性皮炎、
皰疹樣皮炎等數(shù)十種皮膚病。若皰出整齊，稀疏散在，分布均勻，皰壁韌實(shí)，榮活潤(rùn)澤，緊繃光亮，鼓起有力；皰周膚色如常，或微帶紅暈，揩破水皰，脂水頻流，涓涓不止，清稀透明，絕無(wú)腥臭，皰底略赤，肉色紅活，捫之有津，少有癢痛，伴舌淡苔膩，脈象弦滑者，為邪淺病輕，正氣未虛，此系脾濕蘊(yùn)結(jié)，壅遏體膚。治宜健睥除濕，解毒驅(qū)邪法，可選用
茵陳五苓散[9]、除濕胃苓湯[10]化裁。若皰出大小不等，密集成群，分布不勻，皰壁堅(jiān)韌，污穢不澤，充盈鼓起，皰液混濁，似膿非膿，或夾膿帶血，皰周繞以紅暈，或锨赤漫腫；揩破皰壁，津水黃粘，腥臭穢濁，或結(jié)厚痂，狀若松脂，皰底艷赤或紫，或癢或痛，伴身熱煩渴，便結(jié)溲赤，舌紅苔黃膩，脈象滑數(shù)者，為濕熱毒邪，充斥體膚。此時(shí)邪毒雖盛，但正尚未虛。治宜清熱解毒，涼血除濕法�？蛇x用化毒除濕湯[11]、除濕解毒湯[12]化裁。
2．松弛性大皰 表現(xiàn)為皮膚燎漿起皰，小若
櫻桃紅棗，大如元宵鵝卵，或圓或扁，或不規(guī)則狀，平攤膚上，孤立散在，或攢聚成群，或集簇為環(huán)，或融成一個(gè)。如尋常型天皰瘡、增殖型天皰瘡、紅斑型天皰瘡、落葉型天皰瘡等多種皮膚病。此類皰壁菲薄，松弛萎軟，鼓起無(wú)力，皰表多有皺紋，未破不堅(jiān)，推之可移，觸之即潰，搓之皮起，破后糜爛，脂水頻流，浸漬四竄。此邪雖未去，正氣先傷。若大皰迭起，皰壁污穢；皰液混濁，甚則夾膿帶血，黃粘腥腐，皰底艷赤紫紅；皰周繞以紅暈；或锨紅漫腫，或癢或痛；伴壯熱煩渴，
便秘溲赤，舌紅絳苔厚膩，脈象滑數(shù)者，此濕熱毒盛，壅滯體膚，邪氣勢(shì)盛，正氣亦虛。治當(dāng)祛邪為主，兼顧正氣，可擬清熱除濕，扶正解毒法，選用
清瘟敗毒飲[13]化裁，少佐
太子參等扶正之品。若病久反復(fù)，或因循失治，皰液干涸，皰壁焦枯，結(jié)痂污穢或黑褐，形如栗皮，皰底絳若
豬肝，捫之無(wú)津，皰周膚色黯紅，觸之灼熱，伴乏力氣短，語(yǔ)聲低微，甚則汗出如油，或身有微熱，小溲短赤，舌絳少津，光剝無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)者，為邪雖未盡，氣陰將竭，此誠(chéng)危篤之候。亟當(dāng)以益氣養(yǎng)陰法，或甘寒，或咸寒，皆有選用機(jī)會(huì)。如增液解毒湯[14]、
生脈散[15]等，均能化裁收功。此時(shí)存得一分津液，便有一分生機(jī)。若此時(shí)舌有垢苔未盡，示人以余邪猶存，可于方中加入生苡仁、
佩蘭等除濕清熱之品，以除余邪，恐爐煙雖熄，灰中有火。
二、膿皰
膿皰為一限局性的皮膚隆起，內(nèi)含膿液�？蔀樵l(fā)，亦能由丘疹、水皰演變而來(lái)。可單獨(dú)存在，亦能與其它皮損并存或相繼出現(xiàn)。其大小不一，形態(tài)各異。小者似針尖、粟米，大者若豌豆、紅棗。可稀疏散在，限局一處，亦能集簇成群，泛及周身。其形或圓或扁，或如球狀，或其形如痘，頂有臍凹，或中有毛發(fā)穿過(guò)，平攤膚上，或深在皮下，色黃或綠�？梢�(jiàn)于
須瘡、淺膿皰性
毛囊炎、
痤瘡、
牛痘、
天花、
膿皰瘡、kaposi氏
水痘樣疹、
掌跖膿皰病、膿皰性
牛皮癬、
角層下膿皰病、
酒渣鼻等數(shù)十種皮膚病。若膿皰大小整齊，稀疏散在，蔓延遲緩，皰壁光亮，充盈飽滿，皰內(nèi)膿汁，白黃不濁，揩破皰壁，膿汁稠而不粘，絕無(wú)腥臭，皰底榮潤(rùn)光澤，皰周膚色如常，或略有紅暈，或微覺(jué)癢痛，伴舌紅苔膩，脈象弦滑者，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁久化毒，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外染毒邪。治宜清熱除濕，解毒驅(qū)邪法，可選用解毒湯[16]、除濕湯[17]化裁。若膿皰大小不整，攢聚成群，疏密不勻，進(jìn)展迅速，延蔓周身，或初為水皰，迅即成膿，皰壁無(wú)澤，充盈緊繃，觸之不破，平攤膚上，或深在皮下，頂
白根赤，皰內(nèi)膿汁，或黃或綠，或夾帶血水；揩破皰壁，出膿粘稠，或兼腥臭，浸漬沿開(kāi)；皰底色艷如胭脂；皰周锨紅漫腫，灼熱疼痛；伴壯熱口渴，便結(jié)溲赤：舌紅苔黃，脈象滑數(shù)者，為濕熱毒邪，充斥體膚。治宜清熱解毒，除濕散結(jié)法，可選用五味
消毒飲[18]、
五神湯[19]化裁。
三、血皰
血皰為一限局性的皮膚隆起，內(nèi)含血水，多由水皰、丘疹轉(zhuǎn)化而成。血皰常與紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)等并存。小者似豆，大者如棗。或圓或扁，或如球狀，或不規(guī)則形�？梢�(jiàn)于尋常型天皰瘡、大皰性
藥疹、皮膚變應(yīng)性
血管炎、卟啉病、夏令水皰病、大皰性丹毒、兒童良性大皰性皮病、丘疹性
蕁麻疹、
暴發(fā)性紫癜等多種皮膚病，均可能發(fā)生血皰。若血皰迭出，大小不一，密集成群，或融成一個(gè)，緊繃充盈，皰壁菲薄，四畔焮赤，揩破皰壁，出血色絳而稠，皰底深紅或紫，伴壯熱口渴，甚則
神昏譫語(yǔ)，舌絳脈數(shù)者，為熱毒熾盛，迫血妄行。治宜涼血清熱，解毒驅(qū)邪法，可選化斑湯[20]、消斑
青黛飲[21]化裁。若皰出稀少，大小齊整，分布均勻，皰壁光亮潤(rùn)澤，晶瑩飽滿，四畔膚色如常，或微帶紅暈，皰破血水滋流，淡紅清稀；皰底粉紅，病久反復(fù)；伴乏力氣短，腹脹納呆，二便不調(diào)，舌淡脈細(xì)者，為
脾不統(tǒng)血，溢于肌膚。此時(shí)邪雖不盛，而正氣已虛。治當(dāng)補(bǔ)益脾氣，引血?dú)w經(jīng)法，方選
歸脾湯[22]、
八珍湯[23]化裁。
四、關(guān)于辨皰方法的探討
前人對(duì)于辨皰雖有論述，但不夠系統(tǒng)。為此，筆者按照中醫(yī)理論的基本原則，提出初步探討。
(一)色澤、形態(tài)辨證
1．皰壁 凡皰小壁厚，充盈飽滿，鼓起有力，光澤榮潤(rùn)，觸之韌實(shí)者，為病輕邪淺，邪不甚而正未虛；皰大壁薄，豐滿充實(shí)，緊繃鼓起，污濁不潔，觸之不破者，為病甚邪深，邪雖熾盛而正尚未虛；若皰壁菲薄，表面皺紋，松弛萎軟，絕無(wú)光澤，甚則晦黯焦枯，鼓起無(wú)力，推之可移，未破不堅(jiān)，觸之即潰，搓之皮起，無(wú)論皰大皰小，邪氣輕重，總是正氣先虛。
2．皰周、皰底 凡皰周膚色如常，或微有紅暈者，為病輕邪淺，尚未化熱；若四畔艷赤紫紅，或焮腫如饅，為邪熾毒盛；凡皰底微赤，肉色紅活，捫之有津，為邪淺病輕，正尚未虛；若皰底紫絳，色如豬肝，捫之無(wú)津，為邪篤病甚，多屬危候。
3．皰液 凡皰液晶瑩透亮，色淡清稀，絕無(wú)腥臭，為濕邪雖盛，尚未化熱；若津水黃粘，腥臭污穢，甚則夾膿帶血，為濕熱蘊(yùn)毒；若皰液為膿，黃白相兼，清稀不濁，為濕邪化熱；黃綠相兼，甚則帶血，粘稠腥臭，為濕熱毒盛；若血皰透明，血水清稀色淡，絕無(wú)混濁，為脾失統(tǒng)攝；血水粘稠腥臭，其色深絳，為熱毒迫血妄行。
(二)病因辨證
參照六yin致病的特點(diǎn)，予以病因辨證。濕邪為患，常為水皰。濕邪化熱，皰液由清變濁，皰底、皰周轉(zhuǎn)赤，皰壁污穢，此為病進(jìn)；熱邪漸退，皰液由濁變清，皰底、皰周皮色轉(zhuǎn)淡，皰壁光澤，此為病退；濕熱夾毒，瘀阻肌膚，則皰壁污穢，皰底、皰周膚色紫絳，皰液混濁，夾膿帶血，此為濕熱毒盛，壅滯體膚；火熱毒熾，陰津大傷，則皰壁焦枯，皰液干涸，皰底色絳，捫之無(wú)津，四畔艷赤，或焮紅漫腫。
(三)臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證
根據(jù)臟象學(xué)說(shuō)的理論及病機(jī)變化的規(guī)律，凡水皰者，多責(zé)之于脾，即“諸濕腫滿，皆屬于脾”。根據(jù)“心主血、肝藏血、脾統(tǒng)血”的理論，血皰可責(zé)之于心、肝、脾；根據(jù)“肺開(kāi)竅于鼻”、“脾開(kāi)竅于口”、“脾主四肢”的理論，鼻周有皰，先責(zé)之于肺(如單純皰疹、酒渣鼻等)：口周有皰，先責(zé)之于脾胃(如單純皰疹、須瘡、口周濕疹等)；掌跖有皰，當(dāng)責(zé)之于脾胃(如掌跖膿皰病、汗皰等)。五臟六腑均有經(jīng)絡(luò)行于體表，若經(jīng)絡(luò)循行部位上有皰，可責(zé)之于相應(yīng)的臟腑，如胸脅部的帶狀皰疹，多為
肝膽濕熱。
綜上所述，觀察皰的變化，應(yīng)觀察其發(fā)生部位、分布、大小，以及皰壁、皰底、皰周、皰液的色澤形態(tài)。若再結(jié)合伴有的其它皮損及全身表現(xiàn)，查其外，以知其內(nèi)。辨皰可以作為整體辨證論治的參考依據(jù)，這不僅適用于皮膚科，對(duì)于其它各科伴有皰的疾病，也有一定的參考價(jià)值。
附方
[1]清脾除濕飲(《醫(yī)宗金鑒》)
蒼術(shù) 白術(shù)
茯苓 黃芩 梔子 茵陳
枳殼 澤瀉 連翹 生地 麥冬 甘草 竹葉 燈心
元明粉[2]清肌滲濕湯(《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》) 蒼術(shù)白術(shù)
升麻 甘草 澤瀉 梔子
黃連 車前子
厚樸 茯苓
當(dāng)歸 川芎 青皮 木通 苦參 柴胡[3]皰疹湯(《皮科便覽》)
馬齒莧
大青葉
丹皮 赤芍 梔子 車前子
罌粟殼
[4]甘露消毒丹(《溫?zé)峤?jīng)緯》)
滑石 茵陳黃芩 石
菖蒲 木通 川
貝母 射干 連翹
薄荷 白
豆蔻 藿香[5]五苓散(《
傷寒論))
豬苓 茯苓 白術(shù)澤瀉
桂枝 [6]參苓
白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)
人參茯苓 白術(shù) 白
扁豆 陳皮 苡米
山藥 甘草
蓮子 砂仁 桔梗[7]
龍膽瀉肝湯(《醫(yī)宗金鑒》) 龍
膽草 生地當(dāng)歸 連翹 黃連 澤瀉 車前子 木通 黃芩 梔子 甘草 生
川軍[8]清熱利濕湯(《皮科易覽》)
六一散 梔子木通 黃芩 車前子
萆薢 生地 丹皮 赤芍
[9]
茵陳五苓散(《金匱要略》) 茵陳 澤瀉豬苓 茯苓 白術(shù) 桂枝
[10]除濕胃苓湯(《醫(yī)宗金鑒》) 蒼術(shù) 厚樸陳皮 豬苓 澤瀉 茯苓 白術(shù) 滑石
防風(fēng) 梔子 木通
肉桂 甘草 燈心
[11]化毒除濕湯(《瘍科心得集》) 當(dāng)
歸尾澤蘭 苡仁 丹皮 赤芍
金銀花 枳殼
通草[12]除濕解毒湯(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》) 蒼術(shù) 陳皮 茯苓 澤瀉 豬苓 六一散 丹皮 赤芍 金銀花 連翹
[13]清瘟敗毒飲(《疫疹一得》) 生
石膏生地 黃連 梔子 桔梗 黃芩
知母 赤芍
玄參 連翹 竹葉 甘草 丹皮 等
[14]增液解毒湯(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》) 生地 玄參 麥冬
石斛 沙參 丹參 赤芍
天花粉 金銀花 連翹
鱉甲 龜板 生甘草
[15]生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》) 人參 麥冬
五味子 [16]解毒湯(《焦氏喉科枕秘》) 黃連
牛蒡子桔梗 連翹 當(dāng)歸 生地
白芍 丹皮 青皮 枳殼
前胡 甘草 玄參 銀花 地丁
[17]除濕湯(《眼科纂要》) 連翹 滑石車前子 枳殼 黃芩 黃連 木通 天花粉 甘草 陳皮 茯苓
荊芥 防風(fēng)
[18]
五味消毒飲(《醫(yī)宗金鑒》) 金銀花
野菊花
蒲公英 地丁 紫背天葵
[19]五神湯(《外科真詮》) 茯苓 金銀花車前子 地丁
[20]化斑湯(《溫病條辨》) 生石膏 知母生甘草 玄參
粳米 等
[21]消斑青黛飲(《傷寒六書(shū)》) 青黛 黃連生石膏 知母 玄參 生地 甘草 梔子 柴胡 人參等
[22]歸脾湯(《校注婦人良方》) 人參 白術(shù)
黃芪 茯苓
龍眼肉 當(dāng)歸
遠(yuǎn)志 棗仁 木香 甘草 生
姜 大棗[23]八珍湯(《正體類要》) 當(dāng)歸 川芎
熟地 白芍 人參 白術(shù) 茯苓 甘草
生姜 大棗
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