皰是指皮膚上發(fā)生限局性空腔含有液體的隆起損害,為皮膚病常見(jiàn)的基本損害之一。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì),在現(xiàn)代西醫(yī)文獻(xiàn)中記載的近2000種皮膚病中,可以伴有皰者,竟達(dá)200種以上。皰可單獨(dú)出現(xiàn),亦能與其它皮損如斑疹、丘疹、風(fēng)團(tuán)、結(jié)節(jié)等同時(shí)發(fā)生,或先后出現(xiàn)。皰的大小不一,形態(tài)各異、皰壁、皰底、皰周、皰液亦有差別,或單腔,或多腔,諸此種種,可謂千姿百態(tài)。因此,觀察皰的變化,對(duì)于診治許多皮膚病,具有較重要的意義。本文就與皰相關(guān)的主要皮膚病,按照水皰、膿皰、血皰的不同,依據(jù)同病異治、異病同治的原則,在中醫(yī)辨證論治方面,作一介紹。
一、水皰
水皰系指皰內(nèi)為水液者?砂l(fā)生水皰的皮膚病約有百種以上。皰液透明清稀,或混濁粘稠?蓡为(dú)存在,亦能與其它皮損并存,或相繼出現(xiàn)。臨證中將大于
豌豆者,稱為大皰;小于豌豆者,稱為小皰或小水皰。某些皮膚病可以大小皰相兼者,則以主要表現(xiàn)為主。
(一)小皰
指小如針尖、
粟米,至大若
芡實(shí)、豌豆的水皰。臨床上可依據(jù)是否疼痛加以區(qū)分。
1.疼痛性小皰 表現(xiàn)為膚生小皰,伴有疼痛、劇痛或痛癢相兼。可孤立散在,亦能集簇成攢,或限局某處,反復(fù)發(fā)作,或沿皮紋,排列如帶。可見(jiàn)于
單純皰疹、
生殖器皰疹、
帶狀皰疹、
丹毒、手足口病、
口蹄疫等多種皮膚病。若皰小壁厚,觸之韌實(shí),大小齊整,稀疏散在,分布均勻,緊繃光亮,皰液澄清,皰周膚色如常,或微帶紅暈?瓢挶,津水清稀,皰底肉色紅活,疼痛不甚,或時(shí)覺(jué)癢痛,伴舌紅苔白,脈象弦滑者,為邪淺病輕,常系濕邪內(nèi)蘊(yùn),外染毒邪。治宜健脾除濕,解毒止疼法,可選用清脾除濕飲[1]、清肌滲濕湯[2]化裁。若皰大壁薄,鼓起有力,表面污穢,大小不勻,觸之韌實(shí),密集成群,累累如珠,皰液混濁,甚則夾膿帶血,皰周紅暈,或锨腫色艷,觸之灼手,揩破皰壁,津
水黃粘,伴
發(fā)熱口渴,便結(jié)溲赤,舌紅苔黃膩,脈象滑數(shù)者,為濕熱蘊(yùn)毒,外壅體膚。此雖邪毒壅盛,但正氣未傷。治宜清熱除濕,解毒止疼法,可選用皰疹湯[3]、
甘露消毒丹[4]化裁。
2.非疼痛性小皰 表現(xiàn)為小皰叢生,癢如蟲(chóng)行,或不覺(jué)癢痛。皰可孤立散在,亦能密如撒粟。皰壁堅(jiān)實(shí),觸之不破,如芥如豆,平攤膚上,或半在皮下。限局一處,或泛及周身。常見(jiàn)于
濕疹、癬菌疹、汗皰、
接觸性皮炎、
水痘、
痱子、淋巴管瘤、丘疹性
蕁麻疹、丘疹性濕疹等數(shù)十種皮膚病。若皰出稀疏,撒布均勻,大小整齊,皰壁榮潤(rùn),充盈飽滿,觸之韌實(shí),皰內(nèi)水液,晶瑩透澈,揩破水皰,津水清稀,皰周膚色如常,皰底顏色紅活,自覺(jué)瘙癢不甚,伴舌淡水滑,脈象弦滑者,此為病輕邪淺,多為順證,系脾運(yùn)不暢,濕郁體膚所致。治宜健脾助運(yùn),清化濕邪法,可選用
五苓散[5]、參苓
白術(shù)散[6]化裁。若水皰迭起,大小不整,分布不勻,皰壁污濁,鼓起有力,觸之堅(jiān)韌,皰周繞以紅暈;皰液混濁,揩破水皰,脂水涓流,黃粘腥臭,浸漬蔓延,或結(jié)黃痂,狀如
松脂,瘙癢不絕,伴口渴溲赤,舌紅苔黃膩,脈象滑數(shù)者,為濕熱相合,怫郁體膚。此時(shí)濕熱雖盛,但正氣未虛。治宜清熱除濕,祛邪止癢法,可選用
龍膽瀉肝湯[7]、清熱除濕湯[8]化裁。若皰似針尖、粟米,劇烈瘙癢,或突然發(fā)生,蔓延迅速,可見(jiàn)于
疥瘡、手
足癬、
體癬、
股癬及蚊蟲(chóng)叮咬等皮膚病。參照病史和其它皮損表現(xiàn),均不難確診?煞謩e采取相應(yīng)的治療。
(二)大皰
可為原發(fā),亦能由小皰演變而來(lái)?膳c紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)等皮損共存,或相繼發(fā)生。根據(jù)皰壁形態(tài),可分為堅(jiān)實(shí)性大皰及松弛性大皰(西醫(yī)稱尼氏征陰性或陽(yáng)性)。
1.堅(jiān)實(shí)性大皰 表現(xiàn)為皮膚燎漿水皰,小如梅李棋子,大若核
桃雞卵,或圓或扁,或如球狀,或不規(guī)則形,平攤膚上;限局一處,或泛及周身;孤立散在,或集簇成群?梢(jiàn)于大皰性類
天皰瘡、良性粘膜
類天皰瘡、兒童類天皰瘡、大皰性蕁
麻疹、大皰性丹毒、卟啉病、接觸性皮炎、
皰疹樣皮炎等數(shù)十種皮膚病。若皰出整齊,稀疏散在,分布均勻,皰壁韌實(shí),榮活潤(rùn)澤,緊繃光亮,鼓起有力;皰周膚色如常,或微帶紅暈,揩破水皰,脂水頻流,涓涓不止,清稀透明,絕無(wú)腥臭,皰底略赤,肉色紅活,捫之有津,少有癢痛,伴舌淡苔膩,脈象弦滑者,為邪淺病輕,正氣未虛,此系脾濕蘊(yùn)結(jié),壅遏體膚。治宜健睥除濕,解毒驅(qū)邪法,可選用
茵陳五苓散[9]、除濕胃苓湯[10]化裁。若皰出大小不等,密集成群,分布不勻,皰壁堅(jiān)韌,污穢不澤,充盈鼓起,皰液混濁,似膿非膿,或夾膿帶血,皰周繞以紅暈,或锨赤漫腫;揩破皰壁,津水黃粘,腥臭穢濁,或結(jié)厚痂,狀若松脂,皰底艷赤或紫,或癢或痛,伴身熱煩渴,便結(jié)溲赤,舌紅苔黃膩,脈象滑數(shù)者,為濕熱毒邪,充斥體膚。此時(shí)邪毒雖盛,但正尚未虛。治宜清熱解毒,涼血除濕法?蛇x用化毒除濕湯[11]、除濕解毒湯[12]化裁。
2.松弛性大皰 表現(xiàn)為皮膚燎漿起皰,小若
櫻桃紅棗,大如元宵鵝卵,或圓或扁,或不規(guī)則狀,平攤膚上,孤立散在,或攢聚成群,或集簇為環(huán),或融成一個(gè)。如尋常型天皰瘡、增殖型天皰瘡、紅斑型天皰瘡、落葉型天皰瘡等多種皮膚病。此類皰壁菲薄,松弛萎軟,鼓起無(wú)力,皰表多有皺紋,未破不堅(jiān),推之可移,觸之即潰,搓之皮起,破后糜爛,脂水頻流,浸漬四竄。此邪雖未去,正氣先傷。若大皰迭起,皰壁污穢;皰液混濁,甚則夾膿帶血,黃粘腥腐,皰底艷赤紫紅;皰周繞以紅暈;或锨紅漫腫,或癢或痛;伴壯熱煩渴,
便秘溲赤,舌紅絳苔厚膩,脈象滑數(shù)者,此濕熱毒盛,壅滯體膚,邪氣勢(shì)盛,正氣亦虛。治當(dāng)祛邪為主,兼顧正氣,可擬清熱除濕,扶正解毒法,選用
清瘟敗毒飲[13]化裁,少佐
太子參等扶正之品。若病久反復(fù),或因循失治,皰液干涸,皰壁焦枯,結(jié)痂污穢或黑褐,形如栗皮,皰底絳若
豬肝,捫之無(wú)津,皰周膚色黯紅,觸之灼熱,伴乏力氣短,語(yǔ)聲低微,甚則汗出如油,或身有微熱,小溲短赤,舌絳少津,光剝無(wú)苔,脈象細(xì)數(shù)者,為邪雖未盡,氣陰將竭,此誠(chéng)危篤之候。亟當(dāng)以益氣養(yǎng)陰法,或甘寒,或咸寒,皆有選用機(jī)會(huì)。如增液解毒湯[14]、
生脈散[15]等,均能化裁收功。此時(shí)存得一分津液,便有一分生機(jī)。若此時(shí)舌有垢苔未盡,示人以余邪猶存,可于方中加入生苡仁、
佩蘭等除濕清熱之品,以除余邪,恐爐煙雖熄,灰中有火。
二、膿皰
膿皰為一限局性的皮膚隆起,內(nèi)含膿液?蔀樵l(fā),亦能由丘疹、水皰演變而來(lái)。可單獨(dú)存在,亦能與其它皮損并存或相繼出現(xiàn)。其大小不一,形態(tài)各異。小者似針尖、粟米,大者若豌豆、紅棗。可稀疏散在,限局一處,亦能集簇成群,泛及周身。其形或圓或扁,或如球狀,或其形如痘,頂有臍凹,或中有毛發(fā)穿過(guò),平攤膚上,或深在皮下,色黃或綠?梢(jiàn)于
須瘡、淺膿皰性
毛囊炎、
痤瘡、
牛痘、
天花、
膿皰瘡、kaposi氏
水痘樣疹、
掌跖膿皰病、膿皰性
牛皮癬、
角層下膿皰病、
酒渣鼻等數(shù)十種皮膚病。若膿皰大小整齊,稀疏散在,蔓延遲緩,皰壁光亮,充盈飽滿,皰內(nèi)膿汁,白黃不濁,揩破皰壁,膿汁稠而不粘,絕無(wú)腥臭,皰底榮潤(rùn)光澤,皰周膚色如常,或略有紅暈,或微覺(jué)癢痛,伴舌紅苔膩,脈象弦滑者,為濕熱內(nèi)蘊(yùn),郁久化毒,或濕熱內(nèi)蘊(yùn),外染毒邪。治宜清熱除濕,解毒驅(qū)邪法,可選用解毒湯[16]、除濕湯[17]化裁。若膿皰大小不整,攢聚成群,疏密不勻,進(jìn)展迅速,延蔓周身,或初為水皰,迅即成膿,皰壁無(wú)澤,充盈緊繃,觸之不破,平攤膚上,或深在皮下,頂
白根赤,皰內(nèi)膿汁,或黃或綠,或夾帶血水;揩破皰壁,出膿粘稠,或兼腥臭,浸漬沿開(kāi);皰底色艷如胭脂;皰周锨紅漫腫,灼熱疼痛;伴壯熱口渴,便結(jié)溲赤:舌紅苔黃,脈象滑數(shù)者,為濕熱毒邪,充斥體膚。治宜清熱解毒,除濕散結(jié)法,可選用五味
消毒飲[18]、
五神湯[19]化裁。
三、血皰
血皰為一限局性的皮膚隆起,內(nèi)含血水,多由水皰、丘疹轉(zhuǎn)化而成。血皰常與紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)等并存。小者似豆,大者如棗。或圓或扁,或如球狀,或不規(guī)則形?梢(jiàn)于尋常型天皰瘡、大皰性
藥疹、皮膚變應(yīng)性
血管炎、卟啉病、夏令水皰病、大皰性丹毒、兒童良性大皰性皮病、丘疹性
蕁麻疹、
暴發(fā)性紫癜等多種皮膚病,均可能發(fā)生血皰。若血皰迭出,大小不一,密集成群,或融成一個(gè),緊繃充盈,皰壁菲薄,四畔焮赤,揩破皰壁,出血色絳而稠,皰底深紅或紫,伴壯熱口渴,甚則
神昏譫語(yǔ),舌絳脈數(shù)者,為熱毒熾盛,迫血妄行。治宜涼血清熱,解毒驅(qū)邪法,可選化斑湯[20]、消斑
青黛飲[21]化裁。若皰出稀少,大小齊整,分布均勻,皰壁光亮潤(rùn)澤,晶瑩飽滿,四畔膚色如常,或微帶紅暈,皰破血水滋流,淡紅清稀;皰底粉紅,病久反復(fù);伴乏力氣短,腹脹納呆,二便不調(diào),舌淡脈細(xì)者,為
脾不統(tǒng)血,溢于肌膚。此時(shí)邪雖不盛,而正氣已虛。治當(dāng)補(bǔ)益脾氣,引血?dú)w經(jīng)法,方選
歸脾湯[22]、
八珍湯[23]化裁。
四、關(guān)于辨皰方法的探討
前人對(duì)于辨皰雖有論述,但不夠系統(tǒng)。為此,筆者按照中醫(yī)理論的基本原則,提出初步探討。
(一)色澤、形態(tài)辨證
1.皰壁 凡皰小壁厚,充盈飽滿,鼓起有力,光澤榮潤(rùn),觸之韌實(shí)者,為病輕邪淺,邪不甚而正未虛;皰大壁薄,豐滿充實(shí),緊繃鼓起,污濁不潔,觸之不破者,為病甚邪深,邪雖熾盛而正尚未虛;若皰壁菲薄,表面皺紋,松弛萎軟,絕無(wú)光澤,甚則晦黯焦枯,鼓起無(wú)力,推之可移,未破不堅(jiān),觸之即潰,搓之皮起,無(wú)論皰大皰小,邪氣輕重,總是正氣先虛。
2.皰周、皰底 凡皰周膚色如常,或微有紅暈者,為病輕邪淺,尚未化熱;若四畔艷赤紫紅,或焮腫如饅,為邪熾毒盛;凡皰底微赤,肉色紅活,捫之有津,為邪淺病輕,正尚未虛;若皰底紫絳,色如豬肝,捫之無(wú)津,為邪篤病甚,多屬危候。
3.皰液 凡皰液晶瑩透亮,色淡清稀,絕無(wú)腥臭,為濕邪雖盛,尚未化熱;若津水黃粘,腥臭污穢,甚則夾膿帶血,為濕熱蘊(yùn)毒;若皰液為膿,黃白相兼,清稀不濁,為濕邪化熱;黃綠相兼,甚則帶血,粘稠腥臭,為濕熱毒盛;若血皰透明,血水清稀色淡,絕無(wú)混濁,為脾失統(tǒng)攝;血水粘稠腥臭,其色深絳,為熱毒迫血妄行。
(二)病因辨證
參照六yin致病的特點(diǎn),予以病因辨證。濕邪為患,常為水皰。濕邪化熱,皰液由清變濁,皰底、皰周轉(zhuǎn)赤,皰壁污穢,此為病進(jìn);熱邪漸退,皰液由濁變清,皰底、皰周皮色轉(zhuǎn)淡,皰壁光澤,此為病退;濕熱夾毒,瘀阻肌膚,則皰壁污穢,皰底、皰周膚色紫絳,皰液混濁,夾膿帶血,此為濕熱毒盛,壅滯體膚;火熱毒熾,陰津大傷,則皰壁焦枯,皰液干涸,皰底色絳,捫之無(wú)津,四畔艷赤,或焮紅漫腫。
(三)臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證
根據(jù)臟象學(xué)說(shuō)的理論及病機(jī)變化的規(guī)律,凡水皰者,多責(zé)之于脾,即“諸濕腫滿,皆屬于脾”。根據(jù)“心主血、肝藏血、脾統(tǒng)血”的理論,血皰可責(zé)之于心、肝、脾;根據(jù)“肺開(kāi)竅于鼻”、“脾開(kāi)竅于口”、“脾主四肢”的理論,鼻周有皰,先責(zé)之于肺(如單純皰疹、酒渣鼻等):口周有皰,先責(zé)之于脾胃(如單純皰疹、須瘡、口周濕疹等);掌跖有皰,當(dāng)責(zé)之于脾胃(如掌跖膿皰病、汗皰等)。五臟六腑均有經(jīng)絡(luò)行于體表,若經(jīng)絡(luò)循行部位上有皰,可責(zé)之于相應(yīng)的臟腑,如胸脅部的帶狀皰疹,多為
肝膽濕熱。
綜上所述,觀察皰的變化,應(yīng)觀察其發(fā)生部位、分布、大小,以及皰壁、皰底、皰周、皰液的色澤形態(tài)。若再結(jié)合伴有的其它皮損及全身表現(xiàn),查其外,以知其內(nèi)。辨皰可以作為整體辨證論治的參考依據(jù),這不僅適用于皮膚科,對(duì)于其它各科伴有皰的疾病,也有一定的參考價(jià)值。
附方
[1]清脾除濕飲(《醫(yī)宗金鑒》)
蒼術(shù) 白術(shù)
茯苓 黃芩 梔子 茵陳
枳殼 澤瀉 連翹 生地 麥冬 甘草 竹葉 燈心
元明粉[2]清肌滲濕湯(《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)》) 蒼術(shù)白術(shù)
升麻 甘草 澤瀉 梔子
黃連 車前子
厚樸 茯苓
當(dāng)歸 川芎 青皮 木通 苦參 柴胡[3]皰疹湯(《皮科便覽》)
馬齒莧
大青葉
丹皮 赤芍 梔子 車前子
罌粟殼
[4]甘露消毒丹(《溫?zé)峤?jīng)緯》)
滑石 茵陳黃芩 石
菖蒲 木通 川
貝母 射干 連翹
薄荷 白
豆蔻 藿香[5]五苓散(《
傷寒論))
豬苓 茯苓 白術(shù)澤瀉
桂枝 [6]參苓
白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)
人參茯苓 白術(shù) 白
扁豆 陳皮 苡米
山藥 甘草
蓮子 砂仁 桔梗[7]
龍膽瀉肝湯(《醫(yī)宗金鑒》) 龍
膽草 生地當(dāng)歸 連翹 黃連 澤瀉 車前子 木通 黃芩 梔子 甘草 生
川軍[8]清熱利濕湯(《皮科易覽》)
六一散 梔子木通 黃芩 車前子
萆薢 生地 丹皮 赤芍
[9]
茵陳五苓散(《金匱要略》) 茵陳 澤瀉豬苓 茯苓 白術(shù) 桂枝
[10]除濕胃苓湯(《醫(yī)宗金鑒》) 蒼術(shù) 厚樸陳皮 豬苓 澤瀉 茯苓 白術(shù) 滑石
防風(fēng) 梔子 木通
肉桂 甘草 燈心
[11]化毒除濕湯(《瘍科心得集》) 當(dāng)
歸尾澤蘭 苡仁 丹皮 赤芍
金銀花 枳殼
通草[12]除濕解毒湯(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》) 蒼術(shù) 陳皮 茯苓 澤瀉 豬苓 六一散 丹皮 赤芍 金銀花 連翹
[13]清瘟敗毒飲(《疫疹一得》) 生
石膏生地 黃連 梔子 桔梗 黃芩
知母 赤芍
玄參 連翹 竹葉 甘草 丹皮 等
[14]增液解毒湯(《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》) 生地 玄參 麥冬
石斛 沙參 丹參 赤芍
天花粉 金銀花 連翹
鱉甲 龜板 生甘草
[15]生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》) 人參 麥冬
五味子 [16]解毒湯(《焦氏喉科枕秘》) 黃連
牛蒡子桔梗 連翹 當(dāng)歸 生地
白芍 丹皮 青皮 枳殼
前胡 甘草 玄參 銀花 地丁
[17]除濕湯(《眼科纂要》) 連翹 滑石車前子 枳殼 黃芩 黃連 木通 天花粉 甘草 陳皮 茯苓
荊芥 防風(fēng)
[18]
五味消毒飲(《醫(yī)宗金鑒》) 金銀花
野菊花
蒲公英 地丁 紫背天葵
[19]五神湯(《外科真詮》) 茯苓 金銀花車前子 地丁
[20]化斑湯(《溫病條辨》) 生石膏 知母生甘草 玄參
粳米 等
[21]消斑青黛飲(《傷寒六書(shū)》) 青黛 黃連生石膏 知母 玄參 生地 甘草 梔子 柴胡 人參等
[22]歸脾湯(《校注婦人良方》) 人參 白術(shù)
黃芪 茯苓
龍眼肉 當(dāng)歸
遠(yuǎn)志 棗仁 木香 甘草 生
姜 大棗[23]八珍湯(《正體類要》) 當(dāng)歸 川芎
熟地 白芍 人參 白術(shù) 茯苓 甘草
生姜 大棗
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