二次轉(zhuǎn)折成敗取決于政府補償機制
公立醫(yī)院改革，正在從一個名詞，變成動詞——2月3日，國務(wù)院常務(wù)會議討論并原則通過了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》。
回望改革的初衷，我們看到，始于1978年的改革開放，令中國醫(yī)院迎來第一個命運轉(zhuǎn)折。彼時，“文革”動亂甫定，百端待舉。衛(wèi)生領(lǐng)域的問題是：一方面，醫(yī)院賠本經(jīng)營，越辦越窮；另一方面，社會“看病難、住院難、手術(shù)難”。決策層逐漸淡化了新中國成立以來對衛(wèi)生事業(yè)“福利性”的定位，提出將其定性為“生產(chǎn)性”。
一轉(zhuǎn)百轉(zhuǎn)。此后，政府對醫(yī)院“少給錢、給政策”，比如允許醫(yī)院對藥品加成一定比例“以藥補醫(yī)”、大型設(shè)備檢查高于成本定價等，這無異于推動醫(yī)院把經(jīng)濟壓力轉(zhuǎn)移給患者。
這是一劑猛藥——它有效解決了當時醫(yī)院效率低下、服務(wù)供給不足的問題，也伏下了后來醫(yī)院過于注重經(jīng)濟利益的線索。
大約從20世紀80年代后期開始，醫(yī)院普遍實行各種或明或暗的承包制，將醫(yī)院收入和醫(yī)師報酬掛鉤，同時，若干能夠帶來效益的新鮮經(jīng)驗，諸如點名手術(shù)、特殊病房等，開始在醫(yī)療系統(tǒng)流傳。
其副作用是，大處方、大檢查等種種不合理創(chuàng)收行為逐漸泛濫，“看病難、看病貴”呼聲強烈。
一些原本無奈執(zhí)行政策的醫(yī)院，在逐漸克服職業(yè)使命、自身責任等與生俱來的“心理障礙”后，開始品嘗到這種制度設(shè)計的巨大利益。有的醫(yī)院，特別是大醫(yī)院不但扭虧為盈，甚至展開了“規(guī)模競爭”、“豪華競賽”。
人們看到，醫(yī)院圈地、蓋樓、進設(shè)備，規(guī)模越來越大，床位越來越多，“超常規(guī)”、“快節(jié)奏”、“跨越式”等詞匯成為醫(yī)院院長的口頭禪。
人們還看到，醫(yī)院的病房建設(shè)開始追求“賓館化”，一些特需病房的豪華令人瞠目結(jié)舌，甚至一些醫(yī)院提出“30年不落后”的建筑目標。
有學(xué)者指出，這種“規(guī)模競爭”、“豪華競賽”反映出醫(yī)院逐利的真實動機，加劇了治理“看病難、看病貴”的難度。
有人評論說，在“發(fā)展”的旋律下，醫(yī)療，越來越像是一門生意，而且?guī)缀跏且婚T只有收益、沒有風險的生意。它與住房、教育一道，成為許多人難以支付的“新三座大山”。
于是，有人開始追問醫(yī)院的“發(fā)展”——發(fā)展為了什么？
2006年，中央高層作出回答，要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。2009年出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》載明，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則。這意味著，中國公立醫(yī)院面臨第二次命運轉(zhuǎn)折。實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，將是此次公立醫(yī)院改革的使命。
這是一個龐大的利益調(diào)整工程，它涉及醫(yī)、藥、保、患、政、企等方面，牽扯政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開等體制機制痼疾，可謂荊棘密布，風雨多艱。□
(文/張冉燃)
“一大就富”的醫(yī)院邏輯
沒有人能夠預(yù)料，醫(yī)院規(guī)模太大的副作用將會在何時出現(xiàn)。相反，對醫(yī)院院長來說，“一大就富”的邏輯卻是觸手可及
文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
圈地。蓋樓。
中國醫(yī)院的擴張風吹動了閻惠中的思緒。
這位廣州軍區(qū)聯(lián)勤部原研究室研究員對《瞭望》新聞周刊說：“我經(jīng)常去各地講學(xué)，自上世紀末以來，我注意到迅速崛起的醫(yī)院大樓越來越多，這漸漸引起我的警覺——這是正常的發(fā)展嗎？”
更讓閻惠中困惑的是，就在一座座醫(yī)院大樓拔地而起、一些醫(yī)院年收入動輒上億的同時，中國國內(nèi)“看病難、看病貴”的呼聲日益響亮。
中國人民解放軍總醫(yī)院原副院長王樹峰少將一直追蹤醫(yī)院建設(shè)問題。他告訴本刊記者：“當前中國醫(yī)院建設(shè)存在
盲目擴張的現(xiàn)象。如何使醫(yī)院的規(guī)模跟醫(yī)療的需求相適應(yīng)，已經(jīng)成為當前醫(yī)院建設(shè)的核心問題�！�
閻惠中直言，中國有些醫(yī)院已沉溺于“一大就富”的邏輯——為了更多的收入，就要更快地擴張，有了更多的收入，又推進更快地擴張�！熬烤故巧鐣姑匾�是擴張掙錢重要，這是中國醫(yī)院必須作出的抉擇。”
衛(wèi)生部的態(tài)度逐漸明朗：2月4日，在“2010年全國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作會議”上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉說，醫(yī)院評價要摒棄以往偏重設(shè)備、規(guī)模等硬件設(shè)施的考核方法，把評價重點放在護理管理、城鄉(xiāng)對口支援等項目上來，“引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)改變慣有的思維模式，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路”。
“一大就富”的醫(yī)院邏輯
“貪大”
中國醫(yī)院曾飽嘗賠本之苦、越辦越窮。
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院教授杜樂勛接受本刊記者采訪時說，十年動亂后，中國衛(wèi)生機構(gòu)損失很大，職工群眾的積極性低落，衛(wèi)生服務(wù)的供給嚴重缺乏。醫(yī)療服務(wù)價格低下，醫(yī)院賠本經(jīng)營，越辦越窮，靠吃國有資產(chǎn)的老本維持生存。群眾就醫(yī)的需求大大超過醫(yī)療服務(wù)的供給，“看病難、住院難、手術(shù)難”的矛盾十分尖銳。
1981 年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于解決醫(yī)院賠本問題的報告的通知》。這份文件寫道：“不少老醫(yī)院年久失修，破損更為嚴重，已無法修理，需要重建；儀器設(shè)備陳舊落后，不能更新，連常規(guī)設(shè)備也不配套；被服家具破爛，衛(wèi)生狀況很差，許多城市大醫(yī)院都沒有住院病人穿的衣服，許多地、縣醫(yī)院醫(yī)護人員的工作服都保證不了，許多公社衛(wèi)生院只有一個光板床，被褥都沒有，全靠病人自帶，衛(wèi)生條件沒有保證�！�
杜樂勛介紹道，那時，政府對醫(yī)院的財政投入嚴重不足，于是“少給錢、給政策”，醫(yī)院普遍實行多種形式的責任制，將醫(yī)院收入和醫(yī)師的報酬掛鉤。
這是一劑猛藥——它有效解決了當時醫(yī)院效率低下、服務(wù)供給不足的問題，但也埋下了后來醫(yī)院片面追求經(jīng)濟效益的伏筆。
從20世紀80年代后期起，各種形式的承包制使大處方等不合理創(chuàng)收現(xiàn)象凸顯，醫(yī)院收入節(jié)節(jié)攀升，公眾則紛紛叫苦。
這在衛(wèi)生圈內(nèi)也頻遭質(zhì)疑。幾經(jīng)討論后，1997 年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生發(fā)展與改革的決定》定調(diào)，“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利職能的公益事業(yè)”。
然而，這份綱領(lǐng)性文件未能鎖住醫(yī)院的逐利之門。也就在那時，中國醫(yī)院飛速擴張的大幕徐徐拉開。
《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，從1990年到2000年的10年間，中國醫(yī)院總數(shù)增加了1941所，新增床位29.78萬張，而在 2000年到2008年的8年間，中國醫(yī)院總數(shù)即增加3394所，增設(shè)床位71.62萬張。
現(xiàn)任上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任的諸葛立榮，曾在2006年披露一組數(shù)據(jù)：上海市在“十五”(2001～2005年)期間醫(yī)院總床位數(shù) 89300 張，較“九五”(1996～2000年)期間增加了16200張，增長幅度22%；改擴建醫(yī)院項目28 個，涉及醫(yī)院22 所，建設(shè)總投資60 億元，5 年超過過去50 年。
總量增長的背景下，各地醫(yī)院做大自身規(guī)模的現(xiàn)象引人注目。
2003 年，長期虧損的北京金朗大酒店被神秘買家以3.36 億元高價盤下，這里后來掛上了“同仁醫(yī)院”的招牌。2004年5月，該院投資數(shù)億元在北京亦莊建立的分院開業(yè)，實現(xiàn)了“東進金朗、南下亦莊”的戰(zhàn)略。
北京協(xié)和醫(yī)院在1995年之前，幾乎一直只有600張左右床位。2002年，該院成功合并郵電醫(yī)院，??2003年，其干部醫(yī)療保健基地項目獲批立項，目前醫(yī)院床位達到約1200張。該院2005年獲得批準立項的門急診樓及手術(shù)科室樓改擴建工程計劃在2011年完工并投入使用，又將增加床位約 800 張。
與北京同仁醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院鄰近的北京醫(yī)院，近幾年亦對已有建筑作了大規(guī)模的建設(shè)和裝修改造：2002 年完成門診裝修改造工程，2006 年竣工醫(yī)院老北樓重建工程和科教樓建設(shè)工程，2007年完成醫(yī)院綜合樓建設(shè)工程，2008年完成醫(yī)院南樓病房及手術(shù)室改造工程。
“這些百年老院、國家隊大還不怕，問題是有一些醫(yī)院盲目擴大，致使中國醫(yī)院出現(xiàn)規(guī)模失衡�！敝袊t(yī)院協(xié)會醫(yī)院建筑系統(tǒng)研究分會副會長、天津泰達醫(yī)院原院長王鐵林對本刊記者說。
王鐵林是衛(wèi)生部主編的《綜合醫(yī)院建設(shè)標準》(2008)的主要參與人。他因先后組織建設(shè)5家公立醫(yī)院，被圈內(nèi)人稱作醫(yī)院建設(shè)的“專業(yè)戶”。
《綜合醫(yī)院建設(shè)標準》(2008)的《條文說明》指出了醫(yī)院建設(shè)存在的問題：“在一個地區(qū)或一個城市的一個街區(qū)有多家醫(yī)院同時存在，而在另一個地區(qū)或同一個城市的另一個街區(qū)卻很少或沒有像樣的醫(yī)院；為利用某塊地皮或其他原因，在醫(yī)院集中的地區(qū)又建一所醫(yī)院；為了擴大業(yè)務(wù)范圍，增加病床數(shù)量，同時存在于一個地區(qū)的多家醫(yī)院又同時擴建、競相擴大規(guī)模？???，上述情況在各地都不同程度地存在著。”
該《條文說明》提出：“一般情況下，不提倡建設(shè)1000床以上規(guī)模超大型醫(yī)院。這是對國內(nèi)外綜合醫(yī)院建設(shè)和管理經(jīng)驗的總結(jié)，也符合我國的基本情況�！�
閻惠中的印象是：從上世紀90年代末開始，多數(shù)大醫(yī)院從不足1000張床位擴大到2000張床位，有的已接近甚至超過4000張床位；很多中型醫(yī)院也紛紛向1000張床位沖刺；不少小醫(yī)院的床位數(shù)同樣大大超出編制。
閻惠中認定：“中國醫(yī)院已經(jīng)陷入過度擴張的怪圈。”
隱憂
亦有觀點贊同醫(yī)院擴張。其依據(jù)是，大醫(yī)院擴張有利于滿足公眾追求名院、名醫(yī)的需求，在一定程度上緩解了看病難，而且“住病房總歸比住走廊好”。
王樹峰認為，大醫(yī)院擴張有歷史原因也有現(xiàn)實原因，有客觀原因也有主觀原因�！暗覀儽仨氁姓J的事實是，它造成衛(wèi)生資源和建設(shè)資金的不合理使用，導(dǎo)致就診時間和醫(yī)療費用增加、交通不便等社會問題�！�
他通過調(diào)研與綜合分析認為，大醫(yī)院床位應(yīng)以不超過2000張為宜，“醫(yī)院太大不利于管理”。
王樹峰說，大醫(yī)院里固然成熟醫(yī)生比較多，但許多醫(yī)生的精力除了臨床，還要顧及科研、教學(xué)、管理等諸多方面，不得不大量依靠實習生、進修生出診、管床。于是，慕大醫(yī)院之名趕來求醫(yī)的患者，可能面對的是大醫(yī)院里的小醫(yī)生，他們經(jīng)驗不足，且超負荷運轉(zhuǎn)，醫(yī)療質(zhì)量難以保證。
醫(yī)院“貪大”，還帶來了醫(yī)院負債的隱憂。
據(jù)《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，2008年，中國醫(yī)院總資產(chǎn)約10191億元，其中負債約3250億元，資產(chǎn)負債率約31.9%。
負債經(jīng)營是市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院為提高經(jīng)濟效益、實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)營而采用的一種經(jīng)營方式。
客觀而言，靠負債發(fā)展是很好的融資形式之一，它可以在短期內(nèi)解決醫(yī)院發(fā)展資金不足等問題，但它是一把雙刃劍——適度負債能夠幫助醫(yī)院快速發(fā)展，過度負債則可能使醫(yī)院瀕臨破產(chǎn)的深淵。
王樹峰說，“醫(yī)院究竟負債多少合適，目前尚無定論。但是，醫(yī)院的擴張?zhí)热羰敲つ康�，并且因此背負了巨額債務(wù)，那么其財務(wù)風險不可小視，甚至可能直接導(dǎo)致不理性的醫(yī)療創(chuàng)收行為，加劇看病貴�！�
閻惠中的憂慮是，從衛(wèi)生事業(yè)的全局看，醫(yī)院“貪大”，客觀上為病人向大醫(yī)院集聚提供了便利，大醫(yī)院一家獨大，而中小醫(yī)院利用不足、社區(qū)醫(yī)療發(fā)展緩慢，勢必導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費，使整個衛(wèi)生系統(tǒng)不得不支付巨大代價。
“別看大醫(yī)院的日均門診量動輒八千、一萬，但多數(shù)處理的是
感冒發(fā)燒、
高血壓之類的常見病、多發(fā)病，大醫(yī)院忙忙碌碌，往往卻是在看小病。”
王樹峰說，大醫(yī)院看小病、大醫(yī)院小醫(yī)生將直接導(dǎo)致公眾產(chǎn)生“看病難、看病貴”的抱怨——大醫(yī)院的收費肯定比小醫(yī)院高，而且到大醫(yī)院看病相對會比較困難，找知名專家更是不易。
因為這種情況不符合衛(wèi)生戰(zhàn)略的長遠目標，王樹峰相信：“大醫(yī)院門庭若市不可能是永久性的�！�
他分析說，隨著國家對社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的扶持從而提高基層醫(yī)療水平，腔鏡、介入等醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用使疾病在門診得以治療，各種信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展使患者分流，以及公眾預(yù)防保健和健康意識的覺醒等，目前大醫(yī)院“一號難求”、“一床難求”的局面將被從根本上改變�！霸诓痪玫膶�，中國大醫(yī)院將不再是掛號難、住院難，到那個時候，你就會發(fā)現(xiàn)醫(yī)院太大，也是會閑置的”。
“向病人開刀”
然而，沒有人能夠預(yù)料，醫(yī)院規(guī)模太大的副作用將會在何時出現(xiàn)。相反，對醫(yī)院院長來說，“一大就富”的邏輯卻是觸手可及。
“擴大規(guī)模是對醫(yī)療市場需求的應(yīng)答，同時也有進一步細分�？婆c新建科室的需要，不過我國大醫(yī)院的過度擴張，深層動機往往是為了多收病人，增加收入�！遍惢葜姓f。
在他看來，一般的規(guī)律是，當邊際收入小于邊際投入時，規(guī)模擴張就會停止，但由于大醫(yī)院的絕對技術(shù)優(yōu)勢，只要擺上病床，就會有病人入住，“這幾乎是一個贏家通吃的局面，從當?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)院吃到中小醫(yī)院，甚至是中小城市的醫(yī)院，反正不愁市場�！�
不愁市場，使醫(yī)院即便在政府投入不足的情況下，也往往能夠順利獲得擴張所需的資金，并最終償還貸款。雖然這些錢的來源，“是一個不言自明又不便明言的問題”。
閻惠中解釋說，醫(yī)院擴張的錢，無外乎“背靠政府”(政府補貼)、“面向市場”(市場融資)等方式，其中，通過銀行貸款籌集資金最為普遍，而銀行也看準了醫(yī)院的償貸能力。
至于醫(yī)院償還貸款的錢從何而來，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》前主編杜治政，在2005年撰寫的《約束大醫(yī)院無限擴張的沖動》一文中說：“當然有賴于病人的收費，開辟向病人收費的新項目，向病人開刀。”
在這篇被廣為引用的文章里，杜治政寫道，“擴張1000 張床位所需要的2億？?3億元的資金，他們一般在3??4年內(nèi)就可償還。一般來說，一個1000床位的醫(yī)院，一年的毛收入一般在7億？?9億元之間，而維持2000至2500人的一個醫(yī)院，扣除工資和醫(yī)療成本外，又不需納稅，利潤一般至少在幾千萬至億元之間。正是如此豐厚的利潤空間，激發(fā)了大醫(yī)院院長們無限擴張欲望�！�
換言之，為醫(yī)院規(guī)模擴張的買單者，是千千萬萬的患者。
閻惠中說，患者走進醫(yī)院，仍然信仰專家，但又分不清專家的哪句話出自真心，哪句話在推銷過度診療，看病貴讓很多人難以承受，少數(shù)人不可忍受，甚至向醫(yī)護人員動了刀子�！斑@種醫(yī)患關(guān)系，新中國建國以來未曾有過，國外也很少見。只要大醫(yī)院主要靠醫(yī)療收入繼續(xù)擴張，就證明其在逐利的道路上并未放慢腳步，醫(yī)院的高收費尚未傷筋動骨。”
“產(chǎn)權(quán)關(guān)系非常不清晰”
“我從來沒感覺到醫(yī)院負債給我的壓力�！弊鲞^25年公立醫(yī)院院長的王鐵林說。
他告訴本刊記者，在現(xiàn)行制度下，醫(yī)院院長基本能夠?qū)︶t(yī)院建設(shè)說了算。
“公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)關(guān)系非常不清晰。”王鐵林說，理論上，公立醫(yī)院的所有權(quán)歸政府，經(jīng)營權(quán)、利益分配權(quán)歸醫(yī)院，但實際上，由于作為所有者的政府沒有對作為經(jīng)營者的醫(yī)院提出具體明確的要求，等于在事實上基本放棄了自己的權(quán)利，由經(jīng)營者全權(quán)代表。
“這就帶來很大的問題。”王鐵林說，醫(yī)院院長搞建設(shè)，搞砸了總有各種理由推脫，搞成了就是自己的政績，收益很大，風險很小，醫(yī)院院長自然樂此不疲。他不會去考慮把規(guī)模做大會不會給治理“看病難、看病貴”的大局添亂，他只會盯著自己醫(yī)院賬上的錢有沒有增加。
醫(yī)院院長在搞基建、搞工程中貪污腐敗的案件亦不時見諸報端。
閻惠中說，一些醫(yī)院院長的施政綱領(lǐng)通常是“頭一年是質(zhì)量年，第二年是管理年，第三年是發(fā)展年，第四年就是效益年”，或者是“第一年打基礎(chǔ)，第二年成規(guī)模，第三年上水平，而后就是國內(nèi)一流、世界一流”。
他評論道：“這是一個短周期，一流的大醫(yī)院能如此速成嗎？我認為，這種規(guī)劃(的期限)正相當于一屆班子的任期，它顯示了領(lǐng)導(dǎo)們對業(yè)績的追求。”
一位不愿透露姓名的大醫(yī)院院長告訴本刊記者，他在組織建設(shè)醫(yī)院工程時，常常遭遇各科室主任“加病床”、“加病房”、“加病區(qū)”的要求，“有時候甚至拍了桌子”�！八麄兲岢隽撕芏嗬碛�，其實有道理的只有一個，那就是科室太小不利于科研，培養(yǎng)不了大醫(yī)生。但是，是不是所有科室都要搞得那么大？這里有沒有追求科室業(yè)績、追求個人在同行中的地位的因素呢？”
2005年，時任衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心主任的饒克勤，在接受《健康報》采訪時分析道，“我們對院長的政績的考核指標，主要是治了多少病人，業(yè)務(wù)收入多少，有沒有添核磁，有沒有蓋新樓？而且醫(yī)院要想得到國家投入，只能通過增加床位，搞建筑項目，得到補助。這種管理方式也誘導(dǎo)醫(yī)院擴張�！�
閻惠中直言不諱：“到目前為止，國務(wù)院提出了解決看病貴的問題，提出了轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)營機制問題，但在衛(wèi)生改革發(fā)展的舞臺上，繼續(xù)上演著過度擴張的劇目，主要角色仍是大醫(yī)院，高潮依舊、掌聲依舊�！�
追問聲中，“2010年全國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作會議”上傳出評審三級特等醫(yī)院的消息。馬曉偉解釋道，“三特醫(yī)院絕不是強調(diào)醫(yī)院規(guī)模，不能盲目攀比硬件，而是要通過評價，把那些規(guī)模適中、管理高效、質(zhì)量安全優(yōu)異、人民群眾滿意的醫(yī)院遴選出來�！�
事實上，中國自1989年將醫(yī)院分為三級九等，實行分級管理后，1999年，衛(wèi)生部已經(jīng)作出暫停醫(yī)院評審的決策。很重要的原因是，在評審過程中，一些地區(qū)的醫(yī)院為達標出現(xiàn)造假、甚至不顧客觀條件拼硬件等不良趨向。
在大醫(yī)院擴張熱中，三級特等醫(yī)院的評審，將續(xù)寫怎樣的段落？
公立醫(yī)院“特需”病
公立醫(yī)院“特需”病
“中國醫(yī)院建設(shè)存在賓館化的傾向，要注意，國外的醫(yī)院也沒說賓館化，人家提倡的是人性化”
文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
昭昭的媽媽最近很是糾結(jié)。
2歲多的兒子被查出
腺樣體肥大，在北京跑了好幾家大醫(yī)院，有醫(yī)生說幼兒長期鼻子不通暢會造成面部變形，影響智力，甚至可能得中耳炎，建議手術(shù)切除。
“我想在北京兒童醫(yī)院做這個手術(shù)，但醫(yī)生告訴我，要住院得排隊，而且術(shù)后不能陪床。這么小的孩子獨自住院，又是一個要全麻的手術(shù)，我們怎么也不放心�！�
醫(yī)生提供的另一種方案是，去該院國際部就診，那里能很快安排手術(shù)，而且允許術(shù)后陪護，但所有費用估計要3萬多，是常規(guī)費用的三四倍。
遼寧省
糖尿病治療中心院長馮世良對此評論道：“這種收費顯然是為少數(shù)富人服務(wù)的，但它卻侵占了有限的公共醫(yī)療資源�！�
馮世良系中國資深糖尿病專家，他為公眾所知卻是在2009年全國兩會上炮轟醫(yī)院特需醫(yī)療，提出取消醫(yī)院的專家門診、VIP病房等。
在提案將近一年后，馮世良仍然感到“孤掌難鳴”，雖然他得到了一些醫(yī)學(xué)名家的支持：“我們都認為，新醫(yī)改既然強調(diào)公益性，那就應(yīng)該讓已經(jīng)泛濫的特需醫(yī)療、VIP病房統(tǒng)統(tǒng)退出公立醫(yī)院�！�
這個觀點如被采納，顯然會動搖衛(wèi)生界既有的“利益格局”。
馮世良對本刊記者說，“當時就有政協(xié)委員告訴我，在另一個醫(yī)衛(wèi)界政協(xié)小組會議上，有人說我唱高調(diào)，他們醫(yī)院不也有VIP病房嗎？當了婊子還要給自己樹牌坊。我聽到后有點難受，怎么黑白不分呢？但我不怕這個，我很堅定�！�
“醫(yī)院是不是掉到錢眼里了？”
衛(wèi)生部副部長兼國家中醫(yī)藥管理局局長王國強在2009年對媒體表示：“不贊成一刀切取消VIP病房，因為社會在不斷發(fā)展與進步，醫(yī)療服務(wù)的需求也不盡相同。不過，醫(yī)院提供VIP服務(wù)，必須保證是在不影響正常醫(yī)療服務(wù)的情況下開展�！�
上世紀90年代出現(xiàn)的特需醫(yī)療，其前身多為外賓門診或高干門診。由于其取消了身份識別，而且增加了醫(yī)院收入，曾被認為是醫(yī)院改革的重要舉措。
所謂特需醫(yī)療，多指醫(yī)院在保證醫(yī)療基本需求的基礎(chǔ)上，為滿足群眾的特殊醫(yī)療需求而開展的醫(yī)療服務(wù)活動，包括點名手術(shù)、加班手術(shù)、全程護理、特需病房、專家門診等形式。
《中國醫(yī)改·問題根源出路》一書寫道：“在傳統(tǒng)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和文化、教育、科研機構(gòu)同屬于‘事業(yè)單位’，所有的開支都來自政府預(yù)算。從 1980年開始的財政‘分灶吃飯’改革，對各級政府行政機關(guān)和科教文衛(wèi)事業(yè)單位全面實行了‘預(yù)算包干、節(jié)余留用’的辦法。但實際執(zhí)行中，政府行政機關(guān)必然是‘包而不死’，真正包死預(yù)算的是科教文衛(wèi)等事業(yè)單位的經(jīng)費。在經(jīng)濟增長迅速的80年代，多年不變的預(yù)算包干結(jié)果，必然是科教文衛(wèi)機構(gòu)得到的政府事業(yè)費比重越來越小�！�
該書第一作者葛延風，是國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長，他和他的課題組，在2005年對中國醫(yī)改作出的“基本不成功”的結(jié)論，曾在社會引起強烈反響。
一個廣泛的共識是，政府事業(yè)費減少的直接后果是，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)失去了穩(wěn)定的經(jīng)費來源。該書舉例說，上世紀90年代以后，在中國大部分地區(qū)，政府撥付給公立醫(yī)院的事業(yè)費，不僅不夠支付醫(yī)務(wù)人員的基本工資，甚至不夠支付水電費。
在創(chuàng)收的巨大壓力下，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取了將創(chuàng)收收入與小集團甚至個人收入掛鉤、提倡擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍等措施。
1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》。衛(wèi)生部按照“建設(shè)靠國家、吃飯靠自己”的精神，要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)、以副補主” 等方面取得新成績。
于是，一系列能夠帶來效益的“新鮮辦法”，諸如點名手術(shù)、特殊病房等經(jīng)驗，開始在醫(yī)療系統(tǒng)流傳。
即便在當時，這也曾引起一場討論，人們追問：醫(yī)院是不是掉到錢眼里了？
特需之弊
質(zhì)疑聲中，特需醫(yī)療、VIP病房等紛紛在醫(yī)院
落地生根，甚至成為一些公立醫(yī)院“發(fā)家”的武器。
一位不肯透露姓名的北京三甲醫(yī)院的副院長告訴本刊記者，不能片面否定特需醫(yī)療、VIP病房的意義。
他認為，從市場需求看，特需醫(yī)療和VIP病房可以滿足部分患者的需求，屬于一種正常的服務(wù)提供；而從醫(yī)院收入的角度看，在政府財政補償嚴重不足的背景下，醫(yī)院要保證正常運轉(zhuǎn)，需要借助特需醫(yī)療和VIP病房；更重要的是，醫(yī)院在救災(zāi)、城鄉(xiāng)對口支援等公益性服務(wù)的提供方面，從來表現(xiàn)出色，說明醫(yī)院并沒有因為特需醫(yī)療和VIP病房而忽視社會責任。
“關(guān)鍵不在于要不要取消特需醫(yī)療、VIP病房，而是要研究如何用一種更合理、更透明的機制，去保障為少數(shù)富人提供的特需醫(yī)療、VIP病房不會對公眾的就醫(yī)公平造成威脅�！边@位副院長說。
馮世良從5年前開始關(guān)注特需醫(yī)療、VIP病房等問題，他看到的情況是：“北京等地的大醫(yī)院幾乎都在搞特需門診，掛號費普遍在100~300元。說實在的，好多外地患者到北京瞧病，不是沖著你暖氣燒得熱，而是奔專家來的。一上來就要300塊錢，簡直是當頭一棒。”
他認為，中國的特需門診已經(jīng)呈現(xiàn)出四大弊�。�
其一，專家名不符實�！坝械尼t(yī)院專家甚至比普通大夫還多，因為只要擁有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生，都有資格出專家門診，但專家的含金量并不是特別高�！�
其二，專家“為錢服務(wù)”。特需門診的掛號費往往按25%～40%提成，也就是說，一個300元的掛號費，專家本人一般能得75～120元，而且這部分收入不交稅�！斑@對醫(yī)生誘惑很大，大家都搶著出特需門診。依我看，對于真正的專家，醫(yī)院和政府已經(jīng)在工資、獎金、津貼等方式上有所區(qū)分，就不必再靠特需門診分錢了�！�
其三，醫(yī)療質(zhì)量與普通門診差別不大�！岸际峭粋�醫(yī)生，難道他在出特需門診的時候就比出普通門診時突然更高明了？”
其四，浪費資源。一般來說，去特需門診往往是有了疑難病癥，而一些有經(jīng)驗的老專家退休后不再出普通門診，或者是普通門診的號實在掛不上，可現(xiàn)在的情況是，由于醫(yī)院沒有合理分流，任由病人自己選擇，大量小病患者只要花錢就能看特需門診，反而造成醫(yī)療資源浪費。
“賓館化”
近年來，伴隨醫(yī)院的擴張勢頭，醫(yī)院的豪華風越刮越猛，VIP病房正在追求“賓館化”。
2009年，兩條奪人眼球的VIP病房報道是：
當年3月，“
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院新門診大樓現(xiàn)300平方米的超豪華VIP高級病房”。據(jù)報道，該院最高級的“VIP高級套房”布置得有如高級賓館，除衣柜、沙發(fā)、茶幾等家具，每個房間還配備液晶彩電1臺(套間則有多臺)，每位患者配冰箱、微波爐各1臺，每個套間配保險柜1個。套房面積約為300平方米，包括主臥、書房、廚房、會客廳，書房配備電腦，實現(xiàn)ADSL高速上網(wǎng)，另配5間家屬隨從房。這樣一套VIP房，每日房價高達3638元。
隨后又有消息傳出：
安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院新建的高級病房區(qū)里，最豪華的“VIP高級套房”每天床位費800元，擁有一間可容納20人的會議室，面積在200平方米以上，配套設(shè)施完善，還可“點”專家診療服務(wù)，幾乎可以使用全院所有資源。若病人需要其他科室的醫(yī)生看病，能夠通過電話快速安排；若需要到其他科室化驗，則可由護士陪同前往。
“中國醫(yī)院建設(shè)存在賓館化的傾向，要注意，國外的醫(yī)院也沒說賓館化，人家提倡的是人性化。”中國人民解放軍總醫(yī)院原副院長王樹峰說。
在2008年的全國兩會上，有政協(xié)委員提出，醫(yī)改方案應(yīng)考慮實行分層醫(yī)療，允許搞特需服務(wù)。衛(wèi)生部部長陳竺聞罷，即針對不少公立大醫(yī)院以VIP 病房為優(yōu)質(zhì)服務(wù)的賣點，直斥“在一個病區(qū)里面搞VIP病房，說得不好聽，就是在惡化醫(yī)患關(guān)系”。
陳竺表示，公立醫(yī)院應(yīng)承擔基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的急癥、疑難重癥，大醫(yī)院不能光搞特需服務(wù)和高檔服務(wù)�！案阋稽c(特需)是可以的，但公立的非營利的三級醫(yī)院不能游離于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之外�！�
“說句實在話，地方上一些VIP病房主要是為當?shù)刂饕I(lǐng)導(dǎo)服務(wù)的，也有院長用VIP病房這種資源到社會上搞關(guān)系網(wǎng)，但總體而言，醫(yī)院主要圖的還是經(jīng)濟利益�！鼻笆霾辉竿嘎缎彰母痹洪L說。
2008年末，“上海醫(yī)學(xué)發(fā)展——現(xiàn)代服務(wù)業(yè)與國際醫(yī)療論壇”上傳出信息，上海所有二三級醫(yī)院均設(shè)置有特需醫(yī)療，2008年特需醫(yī)療服務(wù)占醫(yī)療服務(wù)收入比為7.31%�！渡虾H化多層次醫(yī)療服務(wù)研究》顯示，上海高端醫(yī)療平均容量測算為93.7億元，而上海特需和高端私營醫(yī)療收入為12.4億元。換言之，盡管上海醫(yī)療資源豐富，但大多數(shù)高端醫(yī)療服務(wù)對象的需求不能滿足。
特需醫(yī)療、VIP病房里的巨大收益自然會落入衛(wèi)生部的視野。在2007年的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部提出，政府應(yīng)介入管理，重點控制特需醫(yī)療服務(wù)的總量。
時任衛(wèi)生部部長的高強表示，要對公立醫(yī)院開辦特需醫(yī)療服務(wù)實行必要的調(diào)控和干預(yù)，用于特需醫(yī)療服務(wù)的病床數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%，防止盲目擴大特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模，影響基本醫(yī)療服務(wù)供給，同時，清理和規(guī)范公立醫(yī)院開辦的特需醫(yī)療服務(wù)項目和內(nèi)容，公立醫(yī)院從事特需醫(yī)療服務(wù)取得的收入，除彌補醫(yī)療服務(wù)成本外，應(yīng)建立醫(yī)療救助基金，用于解決弱勢人群的就醫(yī)困難。
這個建立“醫(yī)療救助基金，用于解決弱勢人群的就醫(yī)困難”的思路，其實質(zhì)是希望將特需醫(yī)療變成促進醫(yī)療公平的“社會調(diào)節(jié)器”，也就是人們戲言的 “劫富濟貧”。
“想法很好，問題是你相信醫(yī)院真的會用從富人那里收來的錢去幫助窮人嗎？在目前信息公開的程度下，你連醫(yī)院收入多少都很難知道，你怎么知道它拿出多少錢去幫窮人？”馮世良說。
馮世良對已經(jīng)寫入《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》的條文——“公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的 10%”——憂心忡忡：“你只要允許公立醫(yī)院搞創(chuàng)收，那就意味著它將會是一匹失掉韁繩的馬�！�
馮世良說，“對這個10%的總量控制，我仍然堅決反對。因為它從根子上說，挑戰(zhàn)了公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性。”
“按錢分配”
豪華風下，中國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟在醫(yī)院的體現(xiàn)非常直觀：一方面，一些大醫(yī)院有“大市場”做保證，日進千金、豪氣充溢；另一方面，部分農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費短缺、度日艱難。
“目前國內(nèi)各級醫(yī)院都在借醫(yī)院擴建之機，推出VIP病房，硬件設(shè)施堪比五星級酒店，每天住院價位幾百數(shù)千不等。本來8個人甚至更多病人可住的病房就讓一個人住。這實質(zhì)上是將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源出售給了經(jīng)濟條件比較優(yōu)越的群體。要知道，公立醫(yī)院的醫(yī)療資源是有限的，設(shè)置了VIP病房，勢必以壓縮其他醫(yī)療資源為前提�！瘪T世良說。
他進而表示，在目前大醫(yī)院人滿為患，群眾看病難、看病貴問題突出的今天，醫(yī)院為滿足社會上少數(shù)群體的特殊要求，將病房設(shè)置成貴賓病房和普通病房，實際上是把入院就醫(yī)的病人劃分成三六九等，讓有錢人享受VIP待遇，也背離了醫(yī)院對病患一視同仁的宗旨。
他強調(diào)，既然是公立醫(yī)院，就不能對公共醫(yī)療資源實行“按錢分配”。因為公立醫(yī)院花的是納稅人的錢，這就決定了它只能走“公眾路線”而不能走“特需路線”�！安灰f我們有自己的國情，有錢人只占全國人口很少的比例，即使是老牌發(fā)達國家，人家的公立醫(yī)院也是定位于滿足大多數(shù)普通民眾的就醫(yī)需求�！�
馮世良說：“有錢人當然有購買‘高端服務(wù)’的自由，但請到民營醫(yī)院去買，否則，讓高端醫(yī)療占用公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源，勢必降低普通患者的可及性，從而侵蝕社會公平�！�
這又是一個巨大的矛盾——
由于長期缺乏良好的政策環(huán)境，如人才設(shè)備引進受限、稅收負擔不平等、監(jiān)管尺度不一，中國的民營醫(yī)院，不乏依靠虛假廣告、醫(yī)療欺詐等飲鴆止渴的方式艱難生存者，在公眾心中形象不佳。
2008年末，時任
復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任的高解春，在“上海醫(yī)學(xué)發(fā)展——現(xiàn)代服務(wù)業(yè)與國際醫(yī)療論壇”上強調(diào)，“目前上海高端醫(yī)療離不開公立醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，民營醫(yī)院尚不能滿足高端醫(yī)療服務(wù)的需求�！�
換言之，即便公立醫(yī)院愿意退出爭奪，民營醫(yī)院尚無條件獨自享用特需醫(yī)療這塊誘人的蛋糕。
此種現(xiàn)實下，對于北京兒童醫(yī)院開出的兩種選擇，昭昭媽媽非常為難：“我們?nèi)匀慌e棋不定�！�
前衛(wèi)生部副部長：醫(yī)院公益性好壞取決于政府
“說實在的，現(xiàn)在我們的制度很扭曲，說是計劃經(jīng)濟，但沒按計劃做，說是市場經(jīng)濟，也沒按市場做，這就讓院長挺難辦”
文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
曹榮桂從衛(wèi)生部副部長的位置上退休已近10年。
與本刊記者說起當前衛(wèi)生改革存在的一些不良現(xiàn)象，他仍然會起急：“我今天說這些都算白說，跟你說也沒用�！�
他現(xiàn)在是中國醫(yī)院協(xié)會的會長，是近2萬所醫(yī)院院長的代言人。
這個身份，讓他對自己在衛(wèi)生部機關(guān)將近16年的工作，有了新的體會：“現(xiàn)在回想，當年由于國情限制，有些工作確實不太到位。”
2月3日，國務(wù)院常務(wù)會議討論并原則通過了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》。這意味著，公立醫(yī)院改革這場重頭戲即將開演。
2月4日，在那間緊鄰馬路、窗戶朝東的辦公室里，曹榮桂就公立醫(yī)院的改革問題接受了本刊記者的專訪。
“不要過度在規(guī)模上做文章”
《瞭望》：你在2008年撰寫了《中國醫(yī)院改革30年》，我注意到你并沒有簡單地把醫(yī)院數(shù)量的增加看作是醫(yī)院改革最重要的成就之一，你是怎么思考的？
曹榮桂：改革開放以來，中國醫(yī)院數(shù)量增加很快，已經(jīng)接近2萬所，這是事實。同時，單個醫(yī)院規(guī)模擴大，這也是事實。而且更重要的是，擴大的主體是城市醫(yī)院，尤其城市大醫(yī)院擴張比較多、也比較快。
一般來說，二三十張床、有簡單的分科大致就可以叫醫(yī)院，當然這是小醫(yī)院，大醫(yī)院甚至能夠達到4500張床，那么，從衛(wèi)生改革的全局來看，究竟是增加一個4500張床的大醫(yī)院有利，還是增加幾百所二三十張床的小醫(yī)院有利，這需要結(jié)合具體情況細致研究。
而且，我更關(guān)注醫(yī)院整體素質(zhì)的提高和服務(wù)能力的提升，而不僅僅是數(shù)量的增加。也就是說，單純數(shù)量的攀升并不意味著醫(yī)院改革的成就。
我們要清醒看到，我們國家的每千人口床位數(shù)、人均衛(wèi)生費用、以及衛(wèi)生總費用占GDP的比例等很多指標都還低于世界部分國家平均水平，只有每萬人口醫(yī)生數(shù)與世界部分國家平均水平基本持平。
我想，醫(yī)院的發(fā)展只有緊緊扣住不斷滿足公眾醫(yī)療需求這個核心，包括硬件設(shè)備改善、隊伍整體素質(zhì)提升、醫(yī)療技術(shù)水平提高、管理服務(wù)水平優(yōu)化等，這樣的發(fā)展才是合情合理的。
《瞭望》：你剛才特別提到城市大醫(yī)院擴張比較多、比較快，你認為目前大醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展有沒有失衡？
曹榮桂：這個問題據(jù)我所知，衛(wèi)生行政管理部門，包括我們協(xié)會都非常重視。
我們一直主張，中國醫(yī)院應(yīng)該保持適宜規(guī)模、推廣適宜技術(shù)。我認為這樣的發(fā)展才是正常的。但是，我們要承認，我們的管理到目前為止仍然相對滯后。比如，我們國家應(yīng)該有一個中長期衛(wèi)生發(fā)展目標，計劃好到什么時候?qū)崿F(xiàn)每千人口多少床位、每萬人口多少醫(yī)生、多少護士等。然后，各省再根據(jù)國家的宏觀框架，結(jié)合當?shù)氐慕?jīng)濟社會發(fā)展水平、疾病譜等情況，制定本省的發(fā)展規(guī)劃。接著是各地市等再做自己的規(guī)劃。
我想，如果我們有這樣一套從上到下的規(guī)劃，就能夠幫助各級、各類醫(yī)院找準自己的定位。比如大學(xué)醫(yī)院、省人民醫(yī)院，就要把工作的重點放到處理疑難重癥上，同時承擔相應(yīng)的教學(xué)科研、預(yù)防保健任務(wù)。有了這樣的定位，再去設(shè)計醫(yī)院的規(guī)模和床位，這不就適宜了？
現(xiàn)在有一個很不好的傾向，就是大家都在比規(guī)模。我不好說這是惡性競爭，但這種競爭不是非常健康。有的甚至是在盲目地追求規(guī)模大，我是堅決不贊成的。這也是我剛才講的，我們主張走以內(nèi)涵為主的發(fā)展道路，關(guān)鍵是要提高醫(yī)療技術(shù)人員的素質(zhì)、技術(shù)水平、服務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度等，同時，我們要有相應(yīng)的設(shè)備、相應(yīng)的環(huán)境，這才是合情合理的發(fā)展。
《瞭望》：你認為大醫(yī)院多少床位比較合適？
曹榮桂：很難說多少張床是最合理的。過去我們說大醫(yī)院有500~800張床就合適了，因為過去的管理理念是希望面對面管理�，F(xiàn)在的醫(yī)院管理，從理念上說更強調(diào)信息化，這就大大提高了醫(yī)院有效管理的可能性。而且醫(yī)院的管理水平跟團隊的執(zhí)行力有關(guān)，也許對很多醫(yī)院來說，二三千張床的管理難度已經(jīng)比較大，但也有一些醫(yī)院把三四千張床管理得很好。但我還是要強調(diào)，我們不要過度在規(guī)模上做文章。
“醫(yī)院建設(shè)不要追求超前”
《瞭望》：有人認為，醫(yī)院總想做大規(guī)模是因為有一種“一大就富”的邏輯？
曹榮桂：“一大就富”這個說法有一定道理，但并不全面。應(yīng)該說，發(fā)展思路對了就有效益，否則麻煩更大。
我常說，醫(yī)院要不要擴大、蓋大樓要做調(diào)查研究，要看當?shù)赜袥]有醫(yī)療需求。從宏觀上，要考慮每年的門診量、住院人次大致是多少、當?shù)厝巳旱陌l(fā)病情況等，如果當?shù)氐尼t(yī)療需求不足，你就是把協(xié)和(北京協(xié)和醫(yī)院)搬過去也不成。
當然，當前大醫(yī)院的醫(yī)療的確存在一定的服務(wù)潛力、服務(wù)需求。比如國家通過各類醫(yī)保措施的引導(dǎo)，老百姓的醫(yī)療需求在逐漸釋放。再如，從老百姓的看病習慣上說，他會認為去大醫(yī)院看病相對還是比較放心。雖然國家對基層醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施有了很大投入，但總體上基層醫(yī)療機構(gòu)的人員水平還有待提高，所以多數(shù)情況下，患者往往愿意去大醫(yī)院看病。
在這種局面下，技術(shù)實力相對比較強的大醫(yī)院自然不愁沒有病人，于是，大樓就蓋起來了。
但從另一個方面來說，如果你的醫(yī)院根本沒有太多技術(shù)人才、儀器設(shè)備也不行，那么你即便蓋起了大樓，老百姓也不會來，到那個時候，各種維持費、運行費，甚至還可能要還銀行的利息，那就很困難了，所以，也不是大了肯定就能富。從我們掌握的情況看，實事求是地說，擴大的醫(yī)院不少都得到了好處，但也有不太行的。
《瞭望》：一些媒體報道顯示，不少醫(yī)院在擴大規(guī)模的同時，把特需病房搞得非常豪華，你怎么看？
曹榮桂：我歷來主張醫(yī)院建設(shè)不要追求超前，適合就好。我不贊成把病房搞得太豪華，患者是到醫(yī)院來治病的，首長要療養(yǎng)也絕不會到你醫(yī)院來，因此，根本沒必要把病房裝修得太豪華。
不過，特需醫(yī)療并不是說醫(yī)療質(zhì)量會高多少，而是說為你看病提供的服務(wù)、條件相對比較好。社會上有人愿意多花錢買服務(wù)、買環(huán)境你也不能不讓，而且說實在的，特需醫(yī)療也是醫(yī)院獲得補償?shù)囊粋�方面。
現(xiàn)在有人批評醫(yī)院賓館化的傾向，可你想想，大家生活水平都提高了，你就是出差住賓館不也希望住個單間，那么，很多人在住院的時候自然也會提出自己單獨住一間，我覺得也可以理解，畢竟國家的辦公條件都改善了，住院條件改善一下也未嘗不可。
從國際上看，日本等地的公立醫(yī)院也有特需服務(wù)，也靠多收點房費獲得一些收入。日本對公立醫(yī)院的保險給付卡得很死，但醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療成本的上升也是客觀事實，那么它就允許公立醫(yī)院開展特需服務(wù)，但要把特需病床的比例控制在一定范圍內(nèi)。
我想，特需醫(yī)療只要不超越目前經(jīng)濟發(fā)展水平，還是應(yīng)該允許的。
《瞭望》：今天有一家媒體的消息還在說廣東某醫(yī)院原計劃建一座30年不落后的醫(yī)院，似乎醫(yī)院建筑超前設(shè)計并不是個別的。
曹榮桂：我沒有看到具體的報道。如果是從醫(yī)院建設(shè)的理念、功能、流程等考慮，滿足醫(yī)療服務(wù)及管理的需要，可能是設(shè)計的目標追求，也可能會起到宣傳的作用；如果僅從醫(yī)院建筑設(shè)計角度，豪華超前，我是不主張的。這是對醫(yī)院建設(shè)要求的片面認識。這可能是它前期論證不充分，也可能是信息掌握不全。就像買股票，如果你知道馬上就要跌你肯定不會買。那么他蓋房子的時候如果知道不會有人住那么他肯定也不會蓋。
“不能都怪院長”
《瞭望》：你曾在
北京大學(xué)口腔醫(yī)院當過院長，你現(xiàn)在也接觸過很多公立醫(yī)院的院長，你覺得公立醫(yī)院的院長好當嗎？
曹榮桂：很難當。比我那時候難當多了。
現(xiàn)在回想，我那個時候的院長是比較好當?shù)摹医o工資，只要頭年做好預(yù)算就行了，從不擔心職工工資能不能按時發(fā)。如果要買設(shè)備，那就打報告，批準就買，不批準就不買，如果要蓋房子，也是打報告，批準就蓋，不批準就不蓋，反正不用自己投一分錢。院長沒什么權(quán)力，我說哪怕是買3尺紅綢、一個鬧鐘，或者房子破了要修，都要寫報告。
那時候當院長沒什么權(quán)力但也沒太多壓力，心思主要都放在業(yè)務(wù)和技術(shù)上，想著如何做好醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，有點時間就是看看書和文獻。
那時候我的工資78塊，只要是同一年畢業(yè)的所有人都是78塊。我做院長、你做普通大夫、他做校長都是這個錢，大家也沒什么好攀比的。
當然，后來醫(yī)院開始用6塊錢獎金去調(diào)動大家的積極性，但總體而言，大家對工資、賺錢沒什么想頭，也沒這么多唆事。我記得，當時有一個南洋的人到我們醫(yī)院看牙，非常滿意，人家就送給醫(yī)生一把折疊傘，這可了不得，為這個把人家批評好多次，那時候，送個電影票就算是搞不正之風了。
現(xiàn)在的院長就很難，運營、業(yè)務(wù)、籌資等很多事情都要管、都要操心。
《瞭望》：有人說，現(xiàn)在公立醫(yī)院院長的權(quán)力很大，要蓋樓基本上自己就能說了算？
曹榮桂：這個情況是有的。但你要看到，院長辛辛苦苦地讓員工多勞動，比如外科大夫基本都是工作10個小時以上，但只給人家發(fā)8個小時的工資，他有點錢就想著要蓋個樓、買個設(shè)備，可是樓呀、設(shè)備呀，那可都是國有資產(chǎn)，院長自己沒有份、員工也沒有份，然后可能還有人要批評他蓋大樓、買設(shè)備。所以我說院長很可愛。
我感覺，醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量比別的行業(yè)好多了，有時候我出門辦事，說半天人家都不理，醫(yī)院的醫(yī)生護士不理睬病人的情況是很少的。
我跟你說，我們醫(yī)務(wù)工作者這個隊伍還是很可愛的，不說別的，我到現(xiàn)在都沒有上午上廁所的習慣，那就是我在當醫(yī)生出門診時形成的。當然，這支隊伍也會有一些問題，我想什么事情都沒有絕對完美的，慢慢來吧。
《瞭望》：很多人會認為院長熱衷蓋樓，是因為他們渴望業(yè)績？
曹榮桂：當然，院長也想有成績，而且從目前的評價標準看，蓋大樓確實算有成績。坦率地說，醫(yī)院蓋大一點，條件好一點，來的病人多一點，員工待遇好一點，院長臉上自然有光，要不然人家就會說誰誰當院長的時候大家都吃不上飯，這話可不好聽。
不過，如果嚴格按照規(guī)定，醫(yī)院作為事業(yè)單位，它是沒有償還能力的，銀行根本不應(yīng)該把錢貸給他，但實際情況是，銀行行長往往跟在院長屁股后面要把錢貸給他。中國的很多事情說不清楚。
《瞭望》：你的意思是，院長能夠做主蓋樓，但你不能怪他總想著蓋樓？
曹榮桂：不能都怪院長。院長也是希望好好服務(wù)、多服務(wù)，但如果按很低的水平做，它正常運行都維持不住，就別說養(yǎng)人才了。
《瞭望》：你的協(xié)會很重要的一塊工作是做醫(yī)院管理評價，從評價標準方面能不能對這個問題有所突破？
曹榮桂：我們的評價標準并不強調(diào)硬件，也很關(guān)注軟件。但醫(yī)德、醫(yī)風很難量化，我們的指標體系里有一個指標叫社會滿意度，怎么讓這個指標更加科學(xué)是我們目前的一個研究項目。
現(xiàn)在醫(yī)院院長最頭疼的就是醫(yī)患糾紛，我?guī)啄昵熬驼f，醫(yī)患糾紛是很多社會問題在醫(yī)療部門的爆發(fā)。比如，有的人下崗、或者對工資待遇不滿意等，他們又不幸患病，人有病本來就痛苦，再加上知識不對等，可能醫(yī)生一顯得不耐煩他就爆發(fā)了。其實，真正技術(shù)上、質(zhì)量上造成的醫(yī)患糾紛也有，但不是最多的，往往是因為溝通不夠、處理不及時。
為什么協(xié)和、同仁、北京醫(yī)院在同一個區(qū)域擴張
《瞭望》：你剛才也提到衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃對控制醫(yī)院規(guī)模的重要性，我想知道，你1986年在衛(wèi)生部計財司時就推過衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，為什么現(xiàn)在都還沒有實現(xiàn)？
曹榮桂：關(guān)鍵是衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃沒有法律效力。
從財政體制看，中國的醫(yī)院基本是按照政府機構(gòu)來設(shè)置的，即中央屬、省屬、地市屬、縣屬醫(yī)院等，那么，在上世紀80年代財政分灶吃飯后，各級醫(yī)院由本級財政支持；此外，從投資主體看，醫(yī)院有企業(yè)的、有部隊的、還有教育部等其他部門的。
面對這種條塊分割的現(xiàn)實，如果衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃沒有足夠的法律效力，那么，作為衛(wèi)生行政部門來說，它很難進行有效調(diào)節(jié)。換言之，地方衛(wèi)生行政部門管不了本地其他系統(tǒng)、其他級別的醫(yī)院的發(fā)展。比如，某部委愿意出錢蓋醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門雖然認為這里的衛(wèi)生資源已經(jīng)非常充分了，但它基本阻止不了。我們在上世紀90年代就提出衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃起碼要有地方人大立法。
作為一級政府的主要官員，他肯定希望做出成績，但他一看，別的好事前任都做完了，那么，我就建個醫(yī)院、蓋個大樓吧，人家說起來這是誰誰當市長時蓋的，出名又快，見效也快，給錢就能蓋好。這種又好做、又得民心的事情，如果市長想做，那么本級的衛(wèi)生局長能不聽嗎？
《瞭望》：那么，現(xiàn)在20多年過去了，衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃仍然只是一個概念？
曹榮桂：我只能說，大家都在做，但我至今沒看到一個好的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃拿出來。到目前為止，衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃也沒能突破法律效力等問題。
我記得，衛(wèi)生部從上世紀90年代就提出兩條，一是醫(yī)療機構(gòu)的屬地化，即凡在我地盤上的醫(yī)院都歸我管理，二是“老機構(gòu)老辦法、新機構(gòu)新辦法”，也就是說，對老機構(gòu)逐漸調(diào)整，不準它任意發(fā)展，對新機構(gòu)來說，不論誰投資，就看這里需要不需要。
我今天說這些都算白說，跟你說也沒用。
大家都知道，北京東單地區(qū)緊挨著3個三級甲等醫(yī)院——北京協(xié)和醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院和北京醫(yī)院，布局的不合理是歷史造成的。應(yīng)如何發(fā)展呢？他們都是我國著名的老醫(yī)院，根據(jù)各自的定位與特色、醫(yī)院功能的需要，發(fā)展以內(nèi)涵建設(shè)為主的路子為宜�？蓪嶋H怎樣？這幾年這3個醫(yī)院都在大發(fā)展。這3所醫(yī)院，協(xié)和、北京是衛(wèi)生部屬的，同仁是北京市的，大家眼皮子底下的事都沒統(tǒng)起來，可見落實區(qū)域規(guī)劃之難。
再說這新機構(gòu)新辦法，我當時也問日本方面，人家自己出錢給你蓋醫(yī)院，你怎么做到不讓人家蓋？他們回答說，簡單，我們先是勸導(dǎo)，告訴投資人這塊地方醫(yī)療資源已經(jīng)飽和，投資回報率比較低，然后提供其他地方建議他投資，如果還不聽，那也有辦法，醫(yī)保不讓你加入報銷就成，我們行嗎？
會不會“既吃財政、又吃病人”
《瞭望》：你剛才也談到，院長要操心醫(yī)院的運轉(zhuǎn)、籌資，如果院長的心思都在這里，醫(yī)院的公益性將如何保證？
曹榮桂：所以我說問題的關(guān)鍵是政府補償不到位。補償機制合理了，醫(yī)院就可以提供低于成本的服務(wù)，這不就公益了。換句話說，醫(yī)院公益性的好壞主要不取決于院長，而取決于政府，醫(yī)院補償機制完善了，醫(yī)院公益性就有保證了。
《瞭望》：你說補償機制完善了，醫(yī)院的公益性就有保證了，可很多學(xué)者會擔心醫(yī)院“既吃財政、又吃病人”？
曹榮桂：我認為，院長并不愿意當商人，他還是想當管理者。但在目前的體制機制下，他首先要考慮的是怎么把工資給大家發(fā)出來，調(diào)動大家的積極性。那么，你也知道，在很多醫(yī)療收費低于成本的情況下，他不得不通過藥品加成、大型設(shè)備檢查等方式，去補償那些低于成本的收費，以求保住成本，進而略有盈余。
換言之，從主觀上說，院長何嘗不愿意做好人，但問題是你的補償機制不健全，他很難實現(xiàn)去當好人，因此，就需要把最基本的制度理順。
我們還可以回到開頭說的大醫(yī)院擴張的問題。我想你站在北京協(xié)和醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京醫(yī)院院長的位置上，你會考慮做什么？你肯定會想怎樣盡量讓慕名而來的老百姓都掛上號、看上病，別讓號販子在中間掙錢。那對他們來說，可能就要發(fā)展規(guī)模，甚至會專門去蓋一個掛號的房子，解決大家在地上打鋪蓋排隊的問題，讓大家能有把椅子排隊。你也可以說，由于我們醫(yī)療服務(wù)體系不均衡，逼得大醫(yī)院院長去動腦子想辦法，千方百計要多看病人。
《瞭望》：大家都很關(guān)心醫(yī)院的補償機制。但很多信息表明，政府顯然補貼不起所有醫(yī)院？
曹榮桂：問題恰恰就在這里。我們強調(diào)要以公立醫(yī)院為主體、主導(dǎo)，但事實上，我們又養(yǎng)活不了這么多公立醫(yī)院，那么怎么辦？
我的看法是，政府要想好自己能養(yǎng)多少(公立醫(yī)院)，能養(yǎng)好多少，定下來你就好好養(yǎng)，讓它好好落實公益性的責任，剩下的，你給它政策讓它進入市場，同時盡你監(jiān)管的責任，這不就把這盤棋下活了？
現(xiàn)在的問題是，一說要把一部分政府辦的醫(yī)院放掉，讓它進入市場，好像誰都負不了這個責任、下次海選上不去了似的。
你明明知道養(yǎng)不起，可你擺在那里的政策又把老百姓的胃口吊了起來�，F(xiàn)在老百姓跟醫(yī)院的矛盾這么大，那是醫(yī)院在代人受過呀。
我是覺得，政策不是給人看的，它要指導(dǎo)實踐，要能落實，否則，政策制定得挺好，但就是不能落實，那也見不到政策的效果。也就是說，文件精神不要跟現(xiàn)實對不上號，如果總對不上，那么大家討論起來，有的人說政策是怎么說的，有的人說實際是個什么情況，大家各執(zhí)一詞，就越來越說不到一塊去。
《瞭望》：除了放掉一部分公立醫(yī)院之外，還有沒有別的辦法？
曹榮桂：如果現(xiàn)階段政府補償不能完全到位，那就要在政策上調(diào)整合適。
現(xiàn)在的情況是，醫(yī)療收費價格往下砍很容易，只要一紙文件就都下來了，但如果要升，討論好幾年都升不上去，廣東就是很明顯的例子。一開聽證會，老百姓誰愿意升？
我們的定價機制不是很規(guī)范。老百姓反映多了就給你砍一刀，為什么砍？說不清。3年前我去一個發(fā)達地區(qū)，這里某項大型設(shè)備的收費一下砍成了全國最低的，我問有關(guān)同志根據(jù)什么原則定的這個價，人家回答很簡單，說我們也不知道醫(yī)療收費的水有多深，先砍一刀再說。
當然，以藥補醫(yī)、大型設(shè)備檢查高收費等定價機制本來也不好，醫(yī)院愿意進貴藥、愿意買個CT多讓患者檢查跟這個機制有關(guān)系，砍砍也是應(yīng)該的。但真說起來，這些服務(wù)項目是國家定的，服務(wù)收費的標準也是國家定的，按這個價格收費怎么能罵醫(yī)院？要說也只能說這價格定的不合理。
其實，很多行業(yè)都希望政府提高管理水平。我作為一個在政府管理部門工作過的人，現(xiàn)在回想，當年由于國情限制，有些工作確實不太到位。
《瞭望》：你對剛剛通過的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》有什么評價？
曹榮桂：文件提到了管理體制、監(jiān)督機制、補償機制、運行機制，我認為這4個體制機制的提法非常好。
這4個體制機制的提法說明，搞好公立醫(yī)院改革，關(guān)鍵在政府，而不是醫(yī)院，政府應(yīng)該承擔起相應(yīng)的責任。
比如，管理體制、監(jiān)督機制、補償機制這3個方面都主要靠政府來做，只有運行機制需要醫(yī)院自己調(diào)整，包括人事制度改革、醫(yī)療質(zhì)量管理、降低運行成本等，但我想，這對醫(yī)院來說并不算大問題，醫(yī)院肯定能努力做好，都沒問題。
我認為，現(xiàn)在院長的素質(zhì)、水平都很高，國外好多管理理念、管理工具等，大家也都在學(xué)、都在做，大家還是很努力的。關(guān)鍵是要把體制機制理順，給院長創(chuàng)造一個良性競爭的環(huán)境。說實在的，現(xiàn)在我們的制度很扭曲，說是計劃經(jīng)濟，但沒按計劃做，說是市場經(jīng)濟，也沒按市場做，這就讓院長挺難辦。
來源:《瞭望》
