病理生理學:[附]：高血壓

血管內(nèi)血液對血管壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力稱為血壓，分動脈血壓、靜脈血壓和毛細血管血壓。高血壓（hypertenson)是指以體循m.payment-defi.com/wsj/環(huán)動脈血壓升高為特征的疾病或病理過程。由于正常時動脈血壓不但受情緒、應激、體位、時間、種族、性別、體力活動等因素的影響，還隨著年齡的增長而增高，因此，高血壓與正常血壓之間的界限劃分是比較困難的，應充分考慮這些因素的影響。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO)的建議，診斷成人高血壓的標準是：靜息時收縮壓等于或超過21.28kPa(160mmHg)和/或舒張壓等于或超過12.46kPa(95mmHg)時，才稱為高血壓；如果收縮壓為18.62～21.28kPa(140～160mmHg)，舒張壓為11.97～12.46kPa(90～95mmHg)時，謂之臨界高血壓（borderline hypertension)。

由于血壓尤其收縮壓受年齡增長的影響比較明顯，故有人建議診斷成人高血壓也應分為三個不同年齡組（表14－1)。

表12－2 年齡組診斷高血壓的標準

一、高血壓的分類

根據(jù)不同的標準可將高血壓進行不同的分類。

（一)根據(jù)病因分類

最常用，可分為原發(fā)性高血壓（essential hypertension)和繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension)。前者是指病因尚不清楚而以血壓高為主要表現(xiàn)的一種獨立性疾病，故又稱高血壓病；因它的發(fā)生與多種因素有關(guān)，故亦稱多原因性高血壓，多見于腎臟疾患、神經(jīng)內(nèi)分泌障礙、血流機械受阻以及妊娠中毒等時，其發(fā)生原因比較簡單而清楚，故又稱單原因性高因壓。

（二)根據(jù)收縮壓和舒張壓升高的情況分類

1.收縮期高血壓：即僅出現(xiàn)收縮壓升高，而舒張壓正常甚至低于正常，多見于老年人大動脈硬化、動脈壁順應性降低時。

2.舒張期高血壓：見于外周血管硬化、阻力較高時。

但大多數(shù)情況下舒張壓升高往往伴有收縮壓的升高。

（三)根據(jù)高血壓病的發(fā)展速度分類

1.緩進型或良性高血壓：起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，開始時多無癥狀，往往是在體檢或因其它病就醫(yī)時才被發(fā)現(xiàn)，此后隨著病情的進展，才相繼出現(xiàn)有關(guān)臨床癥狀和體征。

2.急進型或惡性高血壓：少數(shù)高血壓病起病急驟，發(fā)展迅速，血壓明顯升高，舒張壓多在17.3kPa(130mmHg)以上，病情嚴重，如不及時采取治療措施，多在一年內(nèi)死于心、腦、腎等器官功能的嚴重損害。本病多見于青年人。

此外，根據(jù)臨床表現(xiàn)及器官受損情況，可將高血壓分為三期：一期，即血壓達到診斷高血壓的水平，尚無器官的損害；二期，已有器官損傷，但其功能還可代償；三期，即器官的功能受損嚴重，已失去代償。

二、高血壓的原因和機制

血壓是由心輸出量和外周血管阻力兩個基本因素決定的，心輸出量又受心臟舒縮功能、心率、血容量和回心血量等因素的影響，而外周血管阻力主要決定于血管口徑和血液粘度，血管口徑又受神經(jīng)、體液和血管本身等各種復雜因素的影響。上述各種因素就其對血壓的作用而言，可大致分為兩類，一是通過增加外周阻力和/或心輸出量，使血壓升高；二是通過降低外周阻力和/或心輸出量，使血壓下降。在正常情況下，兩者保持著動態(tài)平衡，使血壓維持在正常波動范圍之內(nèi)，如上述某種或多種因素導致加壓作用大于減壓作用時，就會發(fā)生高血壓。

（一)原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓發(fā)生的原因和機制，尚不完全清楚，目前認為是多種因素參與的。

1.精神、神經(jīng)因素　臨床觀察和動物實驗各方面的資料證明，本病的發(fā)生與精神應激和高級神經(jīng)活動過度緊張有關(guān)：①長期從事與精神緊張有關(guān)的職業(yè)或處于過度精神應激的環(huán)境中的人，本病發(fā)病率高；②高血壓的發(fā)生與憂郁、恐懼、悲傷等不良情緒有關(guān)；③給犬造成高級神經(jīng)活動過度緊張狀態(tài)，可促進高血壓的發(fā)生和發(fā)展；④在本病早期，單純消除精神應激，常可使血壓恢復正常；使自發(fā)性高血壓大鼠（spontaneous hypertension rat, SHR)脫離應激環(huán)境，也可明顯推遲高血壓的發(fā)生。

精神應激引起高血壓的機缺可能是由于大腦皮層在各種精神應激長期作用下，通過興奮下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌中樞而使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增多。

已有許多事實證明，原發(fā)性高血壓時交感系統(tǒng)的活動加強；如①SHR大鼠內(nèi)臟大神經(jīng)放電率較正常鼠高；②某些本病患者，尤其是青年患者血漿中兒茶酚胺（主要是去甲腎上腺素)含量較高；③臨界高血壓時中樞和外周交感神經(jīng)活動性都較血壓正常者高；④應用交感神經(jīng)或α-腎上腺素受體阻滯藥可使血壓下降。

交感神經(jīng)引起血壓升高的機制是多方面的：①使小動脈收縮，增大外周阻力；使靜脈收縮，增加回心血量；②通過興奮心臟的β受體使心臟收縮加強、加快，從而提高心輸出量；③直接或間接激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensinsystem, RAS)，進而收縮血管和通過血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ,A-Ⅱ)促進醛固酮分泌，增加血容量（圖12－5)。

圖12－5 交感神經(jīng)引起血壓升高的機制

但須指出，并非原發(fā)性高血壓患者血中兒茶酚胺的含量都升高；而且，即使升高，其程度（一般升高20～25％)也遠不足以導致高血壓。說明交感-兒茶酚胺系統(tǒng)的活動增強在原發(fā)性高血壓的發(fā)生中并非起決定性作用�，F(xiàn)證明交感神經(jīng)節(jié)后纖維有兩類，一類是以神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y, NAY)和去甲腎上腺素為遞質(zhì)的縮血管纖維，另一類是以降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene related peptide, CGRP)和P物質(zhì)為遞質(zhì)的擴血管纖維。認為這兩類纖維的功能失衡即前者功能強于后者才是交感社經(jīng)參與高血壓發(fā)生的重要機制。

精神-神經(jīng)因素雖與高血壓發(fā)生有關(guān)，但并非唯一重要因素，因為遠非所有長期處于精神應激環(huán)境中的人都發(fā)生高血壓��；反之，發(fā)生高血壓病者也不一定有精神應激史。另外，由于本類因素引起的血壓升高多為一時性的，目前多數(shù)人認為精神-神經(jīng)因素在原發(fā)性高血壓發(fā)生的始動機制中所起的作用較在維持機制中所起的作用為大。

2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS)原發(fā)性高血壓時血漿腎素活性升高者占20％，正常者60％，降低者10～20％。過去認為RAS只有在腎素升高組高血壓的發(fā)生中可能起一定作用，而在其他兩組不起作用。但晚近證明并不能排除RAS在其他兩組中的作用，因為：①應用RAS抑制藥，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（angiotensin converting enzyme inhibitor ACEI)治療高血壓病時，不但對高腎素型有效，且對其它型都有效。目前已證明，除腎臟產(chǎn)生腎素影響血漿RAS水平外，心肌、血管平滑肌等組織也存在完整的局部RAS。血漿平滑肌的RAS也具較強的收縮血管加壓作用。高血墳時局部RAS活性升高并不影響血漿腎素的水平，但對高血壓的發(fā)生卻起著一定作用；②因高血壓病患者血管對加壓物質(zhì)（包括血管緊張素)反應性增高，故即使腎素活性正常甚至低于正常時，對本病患者仍可能起著加壓作用。目前認為本系統(tǒng)在高血壓病尤其對高血壓的維持起著較重要的作用。

③鈉、鉀、鈣與高血壓臨床與實驗材料證明，食鹽與高血壓的發(fā)生有密切關(guān)系：例如①食鹽攝入量與本病發(fā)病率呈正相關(guān)，攝取食鹽多的地區(qū)（如日本本士和我國北京地區(qū))發(fā)病率較食鹽較少地區(qū)（如阿拉斯加的愛斯基摩人和我國廣州地區(qū))高；而牙買加某島上居民食鹽攝入量每人＜2g/d，就無高血壓發(fā)生。②給SHR大鼠喂低鹽飲食，僅發(fā)生輕度高血壓；但給予高鹽飲食則迅速出現(xiàn)重度高血壓。③限制食鹽的攝入量或服用利尿藥增加排鈉量，對某原發(fā)性高血壓患者有較好的降壓作用。

關(guān)于食鹽引起高血壓的機制，尚不完全清楚，可能是多方面的：如①鈉潴留導致細胞外液增加，從而可加大心輸出量，而且血管壁的鈉水溜留可使管腔狹窄，從而使外周阻力增大。②高鹽負荷可促使下丘腦產(chǎn)生利鈉因子（natriuretic factor, NF)，又稱下丘腦抑制因子（hypothalamic inhibitor factor, HI)具有所謂利鈉激素樣的特性，為一種低分子量（500)的非肽類物質(zhì)。它可抑制細胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶的活性，故又稱Na⁺-K⁺-ATP酶抑制因子或鈉泵抑制因子。NF也可被看成是一種內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)。這樣，NF一方面可降低腎小管上皮細胞對鈉的重吸收，引起利鈉效應；另方面使血管平滑肌細胞等細胞內(nèi)的鈉潴留起來，進而加強Na⁺-Ca²⁺交換，致使細胞內(nèi)Ca²⁺增加，血管收縮（圖12－6)。③增高中樞和外周交感神經(jīng)的活性；④高食鹽可使擴血管物質(zhì)如激肽、前列腺素的產(chǎn)生釋放減少，使縮血管物質(zhì)如血管緊張素產(chǎn)生增多并加強其與相應受體的親和力。但高食鹽引起高血壓是有條件的。高食鹽能否引起高血壓，關(guān)鍵在于腎臟能否將攝入過多的鈉排出。絕大多數(shù)人的腎臟通過排鈉利尿機制（食鹽過多，血Na⁺濃度增高，腎血容量增加，可通過①腎素分泌和醛固酮產(chǎn)生減少，和②腎內(nèi)血壓增高等機制加強對鈉的排泄)，可把過多的鈉排出；但當腎排鈉功能障礙時，由于不能把過多的鈉排出，即可導致鈉潴留而出現(xiàn)高血壓。腎排鈉功能障礙多與遺傳因素有關(guān)。

流行病學調(diào)查證明，鉀的攝入量與血壓呈負相關(guān)；給高血壓患者補充鉀鹽可使血壓下降，并能提高限鈉飲食療法的降壓效果。鉀的降壓機制可能是：①抑制血漿腎素活性，減少血管緊張素Ⅱ受體數(shù)目和降低其與血管素Ⅱ的親和力；②抑制腎小管對鈉的重吸收，促進鈉排出；③減弱交感神經(jīng)的敏感性。此外，高能尚能激活血管平滑肌細胞膜Na⁺-K⁺泵，防止鈉、鈣在細胞內(nèi)蓄積([Na]ⁱ、[Ca]ⁱ)。

圖12－6 高食鹽和利鈉因子引起高血壓機制示意圖

據(jù)調(diào)查，某些原發(fā)性高血壓患者飲食鈣攝入量較正常人低，其血清Ca⁺和腎素水平也低，對這些患者長期補充鈣可使血壓降低，并能對抗高鹽所致的升壓效應。實驗也證明，減少飲食中的鈣，可使自發(fā)高血壓大鼠（SHR)血壓明顯升高；相反，如增加鈣攝入量，可延緩SHR幼鼠血壓的升高，并使SHR成年鼠血壓降低。鈣的降壓機制可能是：①穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)，控制膜離子通透性，使Ca⁺不致大量進入細胞內(nèi)；②鈣與鈣調(diào)蛋白結(jié)合，激活細胞膜鈣泵，增加鈣的外流，使細胞內(nèi)鈣濃度降低。防止血管平滑肌細胞內(nèi)Ca²⁺的積聚就可防止血管的收縮，從而防止血壓的升高。

4.遺傳因素已有充分證據(jù)說明高血壓病與遺傳基因有關(guān)：①有家族性：雙親都有高血壓病史的子女發(fā)病率為50％，即兩個子女一個發(fā)��；雙親之一有高血壓史的子女，發(fā)病率為25％；雙親沒有高血壓病史的子女，發(fā)病率為5％。②自幼收領(lǐng)的養(yǎng)子和親生子雖然生活環(huán)境完全相同，但后者的高血壓病發(fā)病率與雙親的發(fā)病率更為接近。③對食鹽敏感和不敏感的兩種大鼠，雖然在同樣高食的飼養(yǎng)條件下，前者發(fā)生高血壓而后者則否。

遺傳基因主要決定高血壓病發(fā)生的易感性，而非高血壓的本身。由于血壓受多種因素控制，故遺傳的“易感性”也是多基因決定的。其表現(xiàn)是多方面的。例如腎臟排鈉的先天性缺陷，細胞膜的先天性功能異常和血管平滑肌對加壓物質(zhì)的敏感性高等，今分述如下：

（1)腎先天性排鈉缺陷：在同樣大量攝取食鹽的條件下，對鹽敏感鼠發(fā)生高血壓，而對鹽不敏感鼠則不發(fā)生高血壓。如把對鹽敏感鼠的兩個腎臟移植給對鹽不敏感鼠，又把對鹽不敏感鼠的兩個腎移植給對鹽敏感鼠，則對鹽不敏感鼠發(fā)生高血壓而對鹽敏感鼠不發(fā)生高血壓。這說明對敏感鼠所以發(fā)生高血壓，是由于腎排鈉障礙，而腎排鈉障礙是由遺傳因素決定的。人類高血壓病易感者也可能存在類似的遺傳性腎排鈉缺陷。

（2)細胞膜先天性功能異常：主要表現(xiàn)在膜的鈉、鈣離子運轉(zhuǎn)異常。細胞對鈉的運轉(zhuǎn)有四個系統(tǒng)，即①Ca⁺-K⁺泵：為主動的運轉(zhuǎn)系統(tǒng)；②被動性運轉(zhuǎn)，決定于細胞內(nèi)外K⁺、Na⁺離子梯度；③Na⁺－K⁺同向運轉(zhuǎn)（co-transport)和④Na⁺－Li⁺逆向運轉(zhuǎn)（counter-transpot)（圖12－7)。

圖12－7 細胞內(nèi)鈉運轉(zhuǎn)的四個系統(tǒng)

上述的③和④兩個運轉(zhuǎn)系統(tǒng)，雖不需ATP水解供能，但需在特異的載體參與下使相應的離子進行跨膜的易化擴散。這兩個系統(tǒng)都是協(xié)同運轉(zhuǎn)系統(tǒng)，即一種離子與載體結(jié)合后又可提高載體與另一種高子的親和力，進而使兩種離子偶聯(lián)協(xié)同擴散。除了Na⁺-K⁺泵的主動運轉(zhuǎn)外，Na⁺-K⁺同向運轉(zhuǎn)也是細胞用以防止細胞內(nèi)Na⁺過度負荷的重要機制。Na⁺-Li⁺逆向運轉(zhuǎn)與腎臟近曲小管對鈉、水的重吸收呈正相關(guān)，即當Na⁺-Li⁺逆向運轉(zhuǎn)加強時，近曲小管對鈉、水的重吸收也加強。據(jù)報道，高血壓病患者和SHR大鼠上述四種鈉運轉(zhuǎn)系統(tǒng)都有可能發(fā)生改變，主要是Na⁺-K⁺泵運轉(zhuǎn)被抑制；同時，因膜通透性增高，故Na⁺被動轉(zhuǎn)入細胞增加；此外還有Na⁺-Li⁺逆向運轉(zhuǎn)加強和Na⁺-K⁺同向運轉(zhuǎn)減弱。其結(jié)果是細胞內(nèi)鈉蓄積。研究結(jié)果也證明SHR大鼠和部分原發(fā)笥高血壓患者細胞內(nèi)的鈉含量高于正常。細胞內(nèi)鈉的蓄積�？梢詫е拢孩傺�管壁鈉水負荷增加，管壁增厚，血管腔狹窄，從而引起外周阻力增高；②Na⁺-Ca²⁺交換加強，使血管平滑肌細胞內(nèi)Ca²⁺增加（可能還有其它機制)，從而促使血管收縮。尤其是在管壁增厚的情況下，輕度的血管收縮就可產(chǎn)生較大的阻力。此外，由于機體的鈉水潴留，又可促使利鈉因子的分泌和釋放，通過抑制Na⁺-K⁺泵，進一步加重鈉在細胞內(nèi)蓄積。

在雙親有高壓病史而血壓正常的子女中，約有一半有細胞膜對鈉運轉(zhuǎn)的異常。

原發(fā)性高血壓患者細胞內(nèi)Ca²⁺增多，除繼發(fā)于細胞內(nèi)鈉升高外，還與膜對鈣的運轉(zhuǎn)系統(tǒng)異常有關(guān)，主要表現(xiàn)在：①SHR大鼠和原發(fā)性高血壓者紅細胞和血管平滑肌細胞膜對Ca²⁺的通透性增加，故Ca²⁺內(nèi)流加強：②質(zhì)膜對Ca²⁺的結(jié)合力決定于細胞膜表面多種Ca²⁺結(jié)合蛋白的量及其與Ca⁺的親和力。SHR大鼠和原發(fā)性高血壓患者可能由于結(jié)合蛋白量減少和/或親和力降低，從而導致膜結(jié)合鈣減少而胞漿中的游離鈣增加；③ATP依賴性鈣泵運轉(zhuǎn)障礙：現(xiàn)證明SHR大鼠的血管平滑肌肌膜、心肌肌漿網(wǎng)以及紅細胞等都有ATP依賴性鈣泵的運轉(zhuǎn)障礙，從而不能把胞漿中的Ca²⁺分別轉(zhuǎn)運到細胞外和肌漿網(wǎng)中，結(jié)果使Ca²⁺在胞漿中增加。血管平滑肌細胞內(nèi)游離鈣的增多，被認為是原發(fā)性高血壓發(fā)生機制的最后共同途徑�，F(xiàn)認為膜對鈉、鈣離子運轉(zhuǎn)的障礙是遺傳因素決定的膜功能異常的表現(xiàn)，而高血壓病可能是一種細胞膜病。

此外，實驗還證明SHR大鼠出生后血壓升高之前，其血管壁的收縮成分較正常鼠多，對加壓物質(zhì)的收縮反應也遠較正常鼠強。雙親有高血壓病史的血壓正常子女也存在有類似的現(xiàn)象。同時這類子女血中的利鈉因子（NF)也明顯升高，這提示血管的高反應性和NF的升高都與遺傳有關(guān)�？傊�，高血壓病遺傳的易感性是多因素的，它在高血壓病發(fā)生中的作用是和環(huán)境因素的作用相輔相成的，也即環(huán)境因素往往是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上發(fā)揮致病作用的，而遺傳易感性又是通過對環(huán)境因素的反應表現(xiàn)出來。例如食鹽過多之所以能引起鈉水潴留和血壓升高，常是在腎臟先天性排鈉障礙和膜對離子運轉(zhuǎn)先天性異常的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而患者對高血壓病的遺傳易感性又是通過食鹽過量才得以表現(xiàn)出來。

（二)繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓發(fā)生的原因和機制比較清楚，主要決定于原發(fā)疾病。

1.腎性高血壓 腎疾患時出現(xiàn)的高血壓謂之腎性高血壓（renal hypertension)，為繼發(fā)性高血壓中最常見者，發(fā)病的主要機制為：

（1)RAS激活：見于各種原因所致的腎動脈狹窄或阻塞時，例如腎動脈粥樣硬化（多見于男性老年人)、腎動脈纖維增生性病變（fibroplsatic disease,多見于中青年)和腎動脈先天性發(fā)育不良（見于兒童)等。由于腎臟缺血促進腎素分泌，激活了RAS并進而引起高血壓。其主要依據(jù)是：①手術(shù)縮窄犬一側(cè)腎動脈后，與血壓升高的同時，手術(shù)側(cè)腎靜脈血中腎素明顯高于對側(cè)，且近球小體中含腎素顆粒也明顯增加；解除狹窄后，隨著腎素含量的下降血壓下降血壓也降低；②用血管腎張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使血壓下降；③大部分本類高血壓患者血漿中的腎素活性增高。RAS在活性增高的升壓機制主要是使血管收縮，使外周阻力增加。

（2)腎排水、排鈉能力減弱或喪失：多見于急性或慢性腎實質(zhì)廣泛性病變時（如急性或慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等)，由于大量腎單位喪失了排水、排鈉能力，而剩余腎單位又不能充分代償，結(jié)果導致鈉水潴留、血容量增加和心輸出量增大，產(chǎn)生高血壓。此時血管外周阻力可正常甚至低于正常。采取利尿措施以減少血容量可有效地降低血壓。

（3)腎減壓物質(zhì)生成減少：腎不但分泌加壓物質(zhì)，腎髓質(zhì)間質(zhì)細胞還分泌多種減壓物質(zhì)，如前列腺素E₂（PGE₂)和具有抗高血壓作用脂質(zhì)等物質(zhì)。這些物質(zhì)都具有排、擴血管和降低交感神經(jīng)活性的作用，和RAS既互相對抗又維持著平衡。

現(xiàn)證明這些特質(zhì)的消長與高血壓的發(fā)生有密切關(guān)系，例如：①腎髓質(zhì)乳頭移植，可防止腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)展，但移植腎皮質(zhì)則無此作用：②在鈉負荷的情況下，切除腎髓質(zhì)可很快發(fā)生高血壓，但不切除髓質(zhì)則不易發(fā)生。所以當腎髓質(zhì)受到破壞或其間質(zhì)細胞產(chǎn)生減壓物質(zhì)減少（或被抑制)時，由于RAS與減壓物質(zhì)失去平衡，即可引起血壓升高。

上述三種機制，在腎性高血壓發(fā)病中的作用因腎疾患的種類、部位和程度不同而異。例如：腎血管疾患時以第一種機制為主。腎實質(zhì)性病變尤其是伴有腎功能不全者以第二種機制為主；腎髓質(zhì)破壞時則有第三種機制參與；但在慢性腎疾患時，由于病變性質(zhì)和部位的復雜，三種機制常同時參與作用。

2.內(nèi)分泌性高血壓由內(nèi)分泌紊亂引起的高血壓謂之內(nèi)分泌性高血壓（endocrinic hypertension)，主要見于：

（1)嗜鉻細胞瘤：嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma)多發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)。由于嗜鉻瘤細胞大量分泌和釋放去甲腎腺素和腎上腺素，使小血管收縮和心輸出量增加，故可導致血壓升高。這種血壓升高多為陣發(fā)性的，即當缺氧、麻醉、肌肉活動、性活動或腎上腺部位受剌激時，就可激發(fā)瘤細胞釋放這些物質(zhì)而血壓突然升高，并多伴有心悸、出汗、煩躁、頭痛、胸前區(qū)痛和血糖升高等臨床表現(xiàn)；當血中此類物質(zhì)含量降低時，血壓也隨之下降。但也有少數(shù)患者血壓呈持續(xù)性升高。應用α-腎上腺體拮抗劑可使血壓恢復正常，用β腎上腺素受體拮抗劑可有效地控制心輸出量增加和其它臨床表現(xiàn)。

（2)原發(fā)性醛固酮增多癥：原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism),多見于腎上腺皮質(zhì)球狀帶腫瘤或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生時。血壓升高主要是由于醛固酮分泌過多導致血容量和心輸出量的增加。血容量增加可抑制腎近球小體細胞的腎素分泌，故血漿腎素低于正常，此和繼發(fā)性醛固酮增多癥有些不同（后者腎素活性升高)。另外，由于醛固酮促進腎曲小管的Na⁺-K⁺交換使排鉀增加，故常導致低鉀血癥。

（3)皮質(zhì)醇增多癥；皮質(zhì)醇增多癥（hypercortionlism)是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇)所致。該癥如由腎上腺皮質(zhì)腫瘤所引起，稱為Cushing綜合征；本癥約有80％伴有高血壓。血壓升高的主要機制是：糖皮質(zhì)激素可①促進的潴留和增加血漿容量；②剌激腎素的合成，激活RAS；③加強血管對加壓物質(zhì)（如去甲腎上腺素)的加壓反應。如果伴有鹽皮質(zhì)激素（脫氧皮質(zhì)酮、醛固酮)增加時，則更使鈉水潴留加重。

（4)腎上腺某些酶的先天性缺陷：常見的是11-β羥化酶和17-α羥化酶的缺乏。當前一種酶缺乏時，皮質(zhì)醇生成減少，反饋性地促進ACTH分泌增加，使脫氧皮質(zhì)酮（DOC)生成增多，結(jié)果是鈉水潴留、血壓升高；同時因17-羥孕烯醇酮增多，使雄性激素的生成也增多，故女性患者常出理男性化。當后一種酶缺乏時，因17-羥孕烯醇酮的減少，不但反饋性地促進ACTH分泌增加，從而引起高血壓，并且雄性激素生成也減少，故男性患者出現(xiàn)女性化（圖12－8)。

圖12－8 11-β羥化酶（11-ase)和17-α 羥化酶（17-ase)缺乏時發(fā)生高血壓機理示意圖，

11-ase（a)示11-β羥化酸缺乏影響部位；

17-ase（b)示17-α羥化酶缺乏影響部位；（＋)反饋性興m.payment-defi.com奮

3.妊娠高血壓妊娠期發(fā)生和發(fā)展起來的高血壓謂之妊娠高血壓（pregenancy-induced hypertension)。由于正常妊娠期的血壓較未妊娠時低，故判斷妊娠高血壓的血壓水平也應較一般的診斷標準低。在妊娠4～6個月時舒張壓超過10.7kPa(80mmHg)或妊娠7～9個月時超過11.3kPa(85mmHg)時，或者高于妊娠早期4.00/2.00kPa(30/15mmHg)時，即可視為高血壓。包括①先兆子癇高血壓（又稱妊娠中毒性高血壓)；②慢性高血壓，多來源于原發(fā)性或腎性高血壓；和③子癇前合并慢性高血壓。

先兆子癇高血壓（preeclamptic hypertension)是妊娠期特發(fā)的高血壓，多發(fā)生在妊娠的后期，伴有蛋白尿和/或水腫。主要是由于胎盤組織供血絕對減少（因血液循環(huán)障礙)和/或相對減少（因胎盤組織增大)從而導致胎盤缺血的結(jié)果。此時，①缺血的胎盤可產(chǎn)生較多的腎素和血管緊張素類物質(zhì)（患者子宮和胎盤中含量較正常妊娠者高)；②胎盤組織產(chǎn)生的抗RAS的減壓物質(zhì)減少。正常妊娠的胎盤所產(chǎn)生的減壓物質(zhì)（如前列腺素)能和RAS保持對抗性的動態(tài)平衡，從而抵消RAS的加壓效應。先兆子癇高血壓時，因胎盤減壓物質(zhì)產(chǎn)生減少，故可使兩者失去平衡；③可產(chǎn)生和釋放組織因子（凝血因子Ⅲ)而引起DIC，當腎小球微血管中出現(xiàn)DIC時，可導致小球濾過率嚴重減少而發(fā)生水潴留。

4.主動脈狹窄引起的高血壓高血壓可由于主動脈狹窄所引起。例如可見于先天性主動脈狹窄（coarctation of aorta)。此時，心臟收縮代償性加強，而射出的血液又不能順利通過狹窄部，致使大量血液蓄積在容量有限的狹窄部近心端的主動脈及其分支中，因而使狹窄部近心端的上肢以上的動脈血壓升高，而下肢血壓不高；尤其當運動時，由于心輸出量的增加，可使其收縮壓突然升高，此外，曾有人提出主動脈縮窄時，起源于縮窄部遠心端的腎動脈可能因血灌流不足而引起腎缺血，從而促使腎素的分泌增多，但尚無有力的根據(jù)。

5.收縮期高血壓 凡收縮壓≥21.3kPa(≥160mmHg)而舒張壓＜12.7kPa(＜95mmHg)者，則可定為收縮期高血壓。單純收縮期高血壓在老年人最常見，尤其超過55歲的婦女。這是由于動脈硬化（主要是粥樣硬化)使大動脈順應性降低所致；主要表現(xiàn)是脈壓增寬，左室射血速率和心臟指數(shù)降低，總血管外周阻力增高。少數(shù)收縮期高血壓繼發(fā)于主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴重貧血和甲狀腺機能亢進時，主要表現(xiàn)是左室射血速率和心臟指數(shù)增高，但總血管外周阻力正常。

總之，①繼發(fā)性高血壓發(fā)生的原因和機制比較簡單，最先多是由于某個參與調(diào)壓機制的環(huán)節(jié)（如腎、腎上腺或垂體)發(fā)生障礙的結(jié)果；②由于各種調(diào)壓機制之間常是相互聯(lián)系著，在高血壓的發(fā)生中，一個加壓機制的激活，�？蓪е铝硪粋�加壓機制的激活（如交感神經(jīng)興奮→腎素分泌↑→血管緊張素↑)或者通過負反饋作用，一個加壓機制的激活又對另一個加壓機制起著抑制作用（如鹽皮質(zhì)激素↑→血容量↑→腎素↓)；這樣，繼發(fā)性高血壓一旦發(fā)生后，其發(fā)展過程又表現(xiàn)出一定的復雜性；③一般認為，不管引起繼發(fā)性高血壓的始動機制如何，腎對鈉水排泄能力的降低，是維持各種繼發(fā)性高血壓的重要機制，故利尿，排鈉對不同種類的繼發(fā)性高血壓都有明顯的降壓效果。

三、高血壓時血液動力學的改變及其對機體的影響

（一)高血壓時血液動力學改變

高血壓時血液動力學的改變比較復雜，不但決定于高血壓的發(fā)生原因和機制，還決定于高血壓的發(fā)展速度、程度和發(fā)展階段。

1.心輸出量（CO)的改變高血壓時心輸出量可以升高，也可降低。

（1)心輸出量增高：多見于原發(fā)性高血壓早期和臨床性高血壓以及嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥和腎性高血壓等繼發(fā)性高血壓。心輸出量增高的機制各有不同。原發(fā)性醛固酮增多癥和某些腎性高血壓（如急性腎炎等引起的高血壓)時主要是由于血容量增加；嗜鉻細胞瘤時，是因為腎上腺髓質(zhì)激素對心臟的正性肌力和正性變時作用；原發(fā)性高血壓時心輸出量增高的機制尚不清楚，可能與交感神經(jīng)興奮、腎上腺髓質(zhì)激素分泌增多和/或血管對加壓物質(zhì)的敏感性增高，使外周容量血管收縮，促使回心血量增加有關(guān)。

（2)心輸量降低：常見于嚴重高血壓和高血壓心臟病時。CO降低的原因，或者是因為心臟射血阻抗過大，或者是因為肥大心肌舒縮功能和/或順應性降低，或者是由于冠脈供血不足使心肌收縮性減弱，可能是上述諸因素綜合作用的結(jié)果。一旦CO降低，即可加重外周血管的代償性收縮，外周血管阻力進一步增大，從而促進高血壓的發(fā)展，并可進一步影響重要器官的血液供應。

2.血管阻力的改變　除因甲狀腺機能亢進引起的血壓升高外，其他各種高血壓時外周血管阻力都呈不同程度的升高。血管阻力升高是外周血管功能和/或結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果。血管功能性改變主要是血管平滑肌對各種神經(jīng)、體液加壓因素作用的敏感性增高，多發(fā)生于血壓升高之前，故為引起高血壓的原因。待高血壓發(fā)生后，由于血管的持續(xù)痙攣和高血壓的長期作用，可發(fā)生血管結(jié)構(gòu)改變，主要是小動脈和微動脈（arteriole)壁增厚和纖維化，從而進一步使外周阻力增高，使高血壓進一步發(fā)展并減少各重要器官的血液供應。此外，較大血管的管壁在長期高壓機械力的沖擊之下，可發(fā)生內(nèi)膜損傷、平滑肌細胞增生和膽固醇的沉積，從而促進較大血管粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展。

外周血管阻力和心輸出量的改變在高血壓不同發(fā)展階段也是不同的。例如原發(fā)性高血壓的早期階段心輸出量增加，此時的外周血管阻力基本正�；蛏愿�；隨著高血壓的發(fā)展，外周血管阻力逐漸增高，心輸出量則逐漸降低甚至低于正常（圖12－9)。

圖12－9 原發(fā)性高血壓時血液動力學的改變

3.細胞外液的改變某些高血壓時細胞外液容量可以增多，例如在鈉負荷過高、鹽皮質(zhì)激素過多、原發(fā)性醛固酮增多癥以及腎實質(zhì)病變所致的高血壓，部分原發(fā)性高血壓尤其是伴有心力衰竭時，細胞外液容量都可增加。血容量增加可通過加大心輸出量而使血壓升高。故此時利尿即可降壓。

（二)高血壓對機體的影響

高血壓對機體的影響取決于血壓升高和血液動力學改變的速度、程度、持續(xù)時間以及原發(fā)性疾病的情況等各種因素。其影響主要表現(xiàn)在心、腦、腎等重要器官的功能和結(jié)構(gòu)的改變以及眼底血管的變化上。

1.對心臟的影響高血壓對心臟的影響表現(xiàn)在兩方面。一是適應代償性改變，如心臟高功能狀態(tài)和心肌的肥大；二是代償失調(diào)性改變和損害，如冠狀動脈粥樣硬化、心力衰竭和心律失常等。開始時多為適應代償性改變，隨著高血壓的發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)為代償失調(diào)和損害性變化。

（1)心臟的高功能狀態(tài)：為高血壓時心臟最早發(fā)生的一種適應代償性變化。主要表現(xiàn)是前負荷增加、心肌收縮力加強和心臟輸出量增大，前負荷增加或者是由于血漿容量的增加，或者是因交感-兒茶酚胺系統(tǒng)的興奮，使外周容量血管收縮，迫使回心血量增多。心臟收縮力加強主要是因為交感神經(jīng)興奮和腎上腺髓質(zhì)激素的作用。心臟前負荷增中和腎上腺髓質(zhì)激素的作用。心臟前負荷增神以興奮和腎上腺髓質(zhì)激素的作用。心臟前負荷增加和收縮力加強可使心輸出量增大，從而使心臟能在較高的射血阻力下，保證各重要器官的血液供應。

（2)心肌肥大：是心臟長期對壓力負荷過度發(fā)生的一種慢性適應代償性改變。主要表現(xiàn)是向心性肥大，此時雖然單位重量心肌的收縮性在壓力負荷過的情況下有所降低，但由于心臟肥大。總的心功能是提高了（參見本章心力衰竭節(jié))。

早期的代償性心肌肥大和心功能適應性改變一般是可逆的，即當血壓恢復正常時，這些改變可恢復正常。

（3)心力衰竭：是高血壓時常見的嚴重合并癥。發(fā)生心力衰竭的主要原因是：①壓力負荷過度、心肌耗氧量增多和冠脈供血減少（因小動脈硬化和冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄和阻塞)導致心肌缺血缺氧和能量利用障礙；②心肌向心性肥大引起心臟舒張充盈障礙（參見本章心力衰竭節(jié))。高血壓所致的心力衰竭，多為慢性充血性心力衰竭，發(fā)生率隨年齡的增長和血壓升高程度而升高。約有50％伴發(fā)心力衰竭的患者在5年內(nèi)死亡。

2.對大腦的影響大腦是最易受高血壓影響的靶器官。對大腦的影響是通過高血壓對腦血管損害（包括功能和結(jié)構(gòu))和壓力本身的作用引起的。

（1)腦血管自身調(diào)節(jié)障礙（高血壓腦病，hypertensive encephalopathy)：是因腦血管在血壓持續(xù)性升高時，發(fā)生自身調(diào)節(jié)失控而導致的一種可逆性腦血管綜合征。主要臨床表現(xiàn)是劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、意識模糊、視力障礙等。

正常情況下，當血壓升高時，腦血管即自動收縮；反之，血壓下降時，腦血管又自動舒張。大腦通過腦血管的這種自身調(diào)節(jié)機制才能使腦血流量不受血壓波動的影響，經(jīng)常保持相對穩(wěn)定狀態(tài)。正常人腦血管的自身調(diào)節(jié)范圍是8.00～16.00kPa(60～120mmHg)。高血壓患者，由于對高血壓產(chǎn)生了慢性適應，其調(diào)節(jié)范圍可變?yōu)?4.7～24.0kPa(110～180mmHg)。血壓波動在上述范圍內(nèi)，通過腦血管的自身調(diào)節(jié)，可使腦血流量維持穩(wěn)定；但若血壓突然升高且超過此調(diào)節(jié)上限時，腦血管的自身調(diào)節(jié)機制就會失效，因而不再繼續(xù)收縮發(fā)生被動擴張，結(jié)果腦血流量突然增加，毛細血管的壓力急劇升高，體液外滲，引起水腫，甚至發(fā)生斑點出血等病理變化，從而引起高血壓腦病。

（2)腦小血管阻塞：腦微動脈（內(nèi)徑50～200μm)在長期痙攣和高血壓的機械性沖擊的影響下，可發(fā)生纖維性壞死、管腔阻塞，其支配的腦組織乃因血供被阻斷而發(fā)生梗塞，出現(xiàn)直徑為0.5～15mm大小的小灶性空腔病變，即腔隙性腦梗塞（lacunar infarction)。好發(fā)于腦深部神經(jīng)核如殼核、尾狀核以及內(nèi)囊后段等處。臨床的表現(xiàn)取決于病變數(shù)目和部位，有的出現(xiàn)相應的臨床癥狀，有的則無。因病灶較小，血管造影也往往難以發(fā)現(xiàn)。

（3)小動脈破裂：所引起的高血壓性腦出血（hypertensivve hemorrhage)，為高血壓常見的致命腦并發(fā)癥。腦小動脈和微動脈在高壓長期作用下，發(fā)生機械性擴張，造成動脈瘤或動脈壁纖維性壞死，在此基礎(chǔ)上，當血壓突然升高時（如體力活動、精神激動或用力排便等)，即可引起這小血管的破裂而出血。內(nèi)囊附近出現(xiàn)的好發(fā)部位。發(fā)病前多無預兆，發(fā)病后常伴有劇烈頭痛、嘔吐和意識喪失等。

此外，有部分人，由于Willis環(huán)中等大小的動脈壁先天性內(nèi)膜缺乏，在高血壓的作用下，也易形成動脈瘤和破裂出血。

（4)動脈粥樣硬化與腦血栓形成：主要發(fā)生于較大的腦血管，雖非高血壓所引起，但高血壓可促進本病變的發(fā)生和發(fā)展。由于動脈粥樣硬化，致使管腔狹窄，可引起腦缺血。如在這些病變的基礎(chǔ)上形成腦血栓堵塞血管，則出現(xiàn)支配區(qū)腦組織壞死，患者突然出現(xiàn)失語、偏癱、半身感覺缺失、同側(cè)偏盲等。

高血壓合并癥以腦合并癥為最多，約占高血壓總合并癥的50～70％。

3.對腎的影響高血壓與腎的相互關(guān)系，一是高血壓引起腎臟病變，而腎病變又加重高血壓；二是腎病變引起高血壓，高血壓又促進腎病變。

（1)高血壓引起腎病變：見于非腎性高血壓，尤其原發(fā)性高血壓。持續(xù)性高血壓可引起腎小動脈和微動脈的硬化、纖維組織增生，促進腎大血管的粥樣硬化與血栓形成，從而使腎缺血、腎單位萎縮和纖維化。輕者可致腎功能降低，出現(xiàn)多尿，夜尿和等滲尿等；重者可導致腎功能衰竭。

腎病變發(fā)生后，可反過來加重高血壓。這是由于：①腎缺血激活RAS；②當大量腎單位被破壞時，使腎小球濾過率降低，導致鈉水潴留。

（2)腎病變引起高血壓：見于腎性高血壓。高血壓發(fā)生后，又可通過腎小血管的功能和結(jié)構(gòu)改變，加重腎缺血，促進腎病變和腎功衰竭。

因高血壓而發(fā)生腎功衰竭者約占高血壓合并癥的5％。

4.對視網(wǎng)膜血管的影響高血壓時視網(wǎng)膜血管出現(xiàn)不同程度的改變和損害如血管痙攣、硬化、滲出和出血等，有時還發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫。

視網(wǎng)膜血管痙攣是對血壓升高的自身調(diào)節(jié)反應；滲出是小血管壁通透性增高和血管內(nèi)壓增高所致；出血則是小血管在高血壓作用下管壁破壞的結(jié)果。關(guān)于高血壓時發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫的原因尚不完全清楚，可能是因為高血壓時腦血管自身調(diào)節(jié)失效引起腦水腫，水腫液沿視神經(jīng)流出并蓄積于視神經(jīng)乳頭所致。

上述滲出、出血和視神經(jīng)乳頭水腫多在舒張壓明顯升高[＞16.7kPa（＞125mmHg)]或收縮壓急劇增高的情況下出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)這些改變則預示病情嚴重，故檢查眼底血管的變化是評定高血壓嚴重程度的重要參考指標。

四、高血壓的防治原則

（一)、預防

原發(fā)性高血壓是常見多發(fā)病，特別應當重視人群一級綜合預防。要消除和控制與本病發(fā)生有關(guān)的危險因素，如調(diào)整人群的飲食、生活習慣、改善生活和工作勞動環(huán)境等等。對臨界性高血壓或有家族史的子女則應采取個體二級預防措施，如嚴密隨訪觀察、控制飲食質(zhì)量，避免精神應激、加強體育鍛煉，必要時給予適當?shù)恼{(diào)壓藥等等。對繼發(fā)性高血壓的預防，關(guān)鍵在于防治原發(fā)病。

（二)、治療

已如前述，盡管引起高血壓的原因很多，但其發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是外周血管阻力升高和/或心輸出量與血容量的增加。因此，治療高血壓的基本原則是降低外血管阻力和/或心輸出量與血容量。

1.降低外周血管阻力降低外周血管為治療高血壓的基本措施。最常用的是交感神經(jīng)阻斷藥、血管擴張以及抗RAS的藥物等。它們可以通過不同環(huán)節(jié)降低外周血管阻力，以達到降壓目的。

2.減少血漿容量 用利尿藥減少血漿容量，對容量依賴性高血壓有較好的降壓效果。

3.聯(lián)合措施 為了提高降壓效果和減少藥物副作用，不但應把藥物和非藥物性（如控制食鹽攝入量、加強體育鍛煉、心理精神療法等)降壓措施結(jié)合起來，而且必要時還應把各種降壓物如利尿和不同的降低血管阻力的藥物聯(lián)合應用。

最后尚需指出：在高血壓持續(xù)時間較久以后，尤其是在老年患者，機體的各種重要器官對高血壓狀態(tài)已經(jīng)發(fā)生了適應，即器官的基本灌流量都是較高的血壓水平的基礎(chǔ)上維持的。在這種情況下，如果采用的措施使血壓降得過急過劇，那么即便血壓水平還高于正常人，但對高血壓患者來說，已難以維持各重要器官的基本灌流量，以致可以發(fā)生缺血缺氧，甚至引起器官功能衰竭，故應特別加以注意。