骨科學(xué):第三節(jié)　血管損傷的處理

四肢血管損傷的治療目的，首先是通過及時止血，糾正休克，挽救傷員的生命；同時力爭恢復(fù)肢體血循環(huán)，完善處理好血管傷及其合并傷，以保全肢體，減少殘疾。

一、急救止血

四肢血管傷大多可用加壓包扎止血。對股動脈、腘動脈和肱動脈引起的大出血，不能用加壓包扎止血時，應(yīng)立即使用止血帶。但應(yīng)注意正確使用止血帶，掌握好止血帶使用的適應(yīng)證、上止血帶的部位、時間和松緊度。若止血帶使用不當，可帶來嚴重并發(fā)癥，以致肢體壞死、腎功能衰竭，甚至死亡。對無修復(fù)血管條件而需長途后送者，可先作初步清創(chuàng)、結(jié)扎血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速后送到有修復(fù)血管條件的醫(yī)院處理。這樣可減少感染機會，防止出血和長時間使用止血帶的不良后果。

二、血管傷的清創(chuàng)術(shù)

及時完善的清創(chuàng)術(shù)，是預(yù)防感染和成功地修復(fù)組織的基礎(chǔ)。應(yīng)爭取6～8小時內(nèi)盡快地做好清創(chuàng)術(shù)，去除污染、異物、失活及壞死組織，以防感染。如清創(chuàng)不徹底，即使血管修復(fù)完善，亦可因傷口感染或組織壞死，使血管外露、感染、出血而導(dǎo)致失敗。對損傷的血管斷端，如為火器傷，因?qū)嶋H損傷比肉眼所見范圍大，應(yīng)在肉眼觀察到損傷部位以外，再切除3毫米，以防修復(fù)后因清創(chuàng)不徹底造成血栓形成。

三、血管損傷的修復(fù)

四肢動脈損傷的修復(fù)，不論完全或大部分斷裂，或挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，進行對端吻合效果為最好。如缺損過大，不能作對端吻合時，應(yīng)采用自體靜脈移植修復(fù)，如四肢動脈銳器傷不超過周徑1/2，可作局部縫合。對大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和腘靜脈傷，條件允許時應(yīng)在修復(fù)動脈的同時，予以修復(fù)，以免血液回流不足，肢體腫脹，肌肉壞死而最終導(dǎo)致截肢。

（一)血管部分損傷縫合術(shù)（圖3-169)

圖3-169 血管部分損傷縫合法

先用無創(chuàng)傷性動脈夾夾住血管損傷部分的兩端，以阻斷血流，用肝素溶液沖洗管腔，去除凝血塊，剪除血管裂口緣的外膜，然后用人發(fā)或6-0尼龍線將裂口作間斷或連續(xù)縫合，以橫行縫合為好�？p合時應(yīng)注意防止縫合處狹窄和栓塞。

對火器性血管部分斷裂傷，因創(chuàng)傷范圍大，污染重，血管本身也要徹底清創(chuàng)，因此不可作局部縫合修補術(shù)，而應(yīng)切除傷段動脈后作對端吻合術(shù)或自體靜脈移植術(shù)。

（二)血管對端吻合術(shù)（圖3-170)

圖3-170 血管對端吻合術(shù)

傷口及血m.payment-defi.com管作好清創(chuàng)后，用小動脈夾夾住損傷血管的兩斷端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液（125毫克加于200毫升生理鹽水中)，或用3%枸椽酸鈉溶液沖洗斷端血管腔去除血栓，并不時沖洗，防止血栓形成，保持血管濕潤，吻合前要做好估計，縫合處不可有張力，以免損壞組織或縫線崩斷，吻合時屈曲關(guān)節(jié)可減少張力。對腕部、踝部以上直徑大于2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定點加連續(xù)縫合法，細小血管可用簡單間斷縫合法。

完成血管吻合術(shù)及止血后，應(yīng)用健康的組織，最好是鄰近的肌肉復(fù)蓋，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。對戰(zhàn)傷或感染危險較大的傷口，在血管縫合及用肌肉復(fù)蓋后，定點縫合或不縫合皮膚，保持引流，傷口留待延期縫合或植皮。

（三)自體靜脈移植術(shù)（圖3-171)

圖3-171 靜脈移植術(shù)

如動脈損傷缺損過多，須用靜脈移植，可取用健側(cè)股部大隱靜脈，注意移植時必須將靜脈倒置，以免靜脈瓣（向心開放)阻塞血流，不能向遠側(cè)通過，如用靜脈移植修復(fù)靜脈則不需將靜脈倒置。

（四)術(shù)后處理

手術(shù)成功只是完成了工作的一部分，如果不注意術(shù)后的恰當處理，還可能失敗。

1.應(yīng)用石膏固定肢體關(guān)節(jié)于半屈曲位約4～5周，防止縫合處緊張。以后逐漸伸直關(guān)節(jié)，但不可操之過急，以免縫線崩開造成出血和動脈瘤等合并癥。

2.體位　術(shù)后肢體放置在心臟平面，不可過高或過低，以免肢體供血不足或靜脈回流不暢。

3.術(shù)后要注意防治感染　如有傷口感染，只要及時正確處理，如充分引流，使用適當抗菌藥物等，仍有可能保持血管修復(fù)的效果。

4.要注意術(shù)后出血　如血管修復(fù)不夠完善或感染壞死，可發(fā)生繼發(fā)出血，甚至大出血，必須嚴密觀察，及時處理，以免發(fā)生危險。

5.要密切注意肢體循環(huán)情況，如脈搏，皮膚顏色和溫度等，如有突然變化，肢體循環(huán)不良，多系血栓形成或局部血腫壓迫，應(yīng)立即手術(shù)探查，恢復(fù)肢體血流。

6.抗凝藥物的使用　血管修復(fù)的成功與否，主要是認真細致的操作和處理上的正確無誤，而不在于術(shù)后使用全身抗凝劑，一般情況下，不宜使用全身抗凝劑，用之反而增加出m.payment-defi.com/Article/血危險，在進行血管吻合操作時，為了防止吻合血管發(fā)生凝血塊，局部使用抗凝劑。

四、血管痙攣的處理

應(yīng)注意預(yù)防，如用溫?zé)猁}水濕紗布敷蓋創(chuàng)面，減少創(chuàng)傷、寒冷、干燥及暴露的刺激，及時清除骨折及彈片壓迫等。

如已有血管痙攣，在開放傷血管已顯露時，最常用的有效方法是血管內(nèi)液壓擴張法（圖3-172)，即用皮下針頭將生理鹽水或肝素生理鹽水行血管內(nèi)注入加壓擴張，對血管末端痙攣用液壓擴張或用紋式鉗伸入管腔，細心地擴張血管口（圖3-173)。

一段動脈或動脈吻合后痙攣，用小動脈夾夾住痙攣段兩頭，用皮內(nèi)針頭穿入血管腔，用生理鹽水加壓擴張，然后松動脈夾。 (1)擴張前　(2)擴張后 圖3-172 動脈解痙法(一)	動脈斷端痙攣，用小動脈夾夾住遠端（或近端)，將平頭針置斷端內(nèi)，夾住或捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水擴張。 (3)擴張前　(4)擴張后 圖3-173 動脈解痙法(二)

在沒有傷口而疑有動脈痙攣者可試行奴夫卡因交感神經(jīng)節(jié)阻滯；鹽酸罌粟堿（0.03～0.1)口服或肌肉注射，此法往往效果不大，如無效應(yīng)及早探查動脈。

如有血管栓塞并有痙攣，需切除傷段血管作對端吻合或自體靜脈移植修復(fù)。

五、血管結(jié)扎術(shù)

對四肢主要血管損傷都應(yīng)爭取修復(fù)血管，恢復(fù)肢體循環(huán)，而不采用血管結(jié)扎術(shù)。四肢主要動脈結(jié)扎后截肢率很高，即使不發(fā)生肢體壞死，也往往因肢體缺血而造成不同程度的殘廢。

動脈結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證如下：

（一)肢體組織損傷過于廣泛嚴重，不能修復(fù)血管或修復(fù)后也不能保存肢體時，應(yīng)結(jié)扎血管和截肢。

（二)病情危重，有多處重要臟器傷，傷員不能耐受血管修復(fù)術(shù)，但對肢體主要動脈傷應(yīng)盡可能爭取在傷員情況平穩(wěn)后修復(fù)血管。

（三)缺乏必要的修復(fù)血管技術(shù)，或輸血血源不足，應(yīng)作好清創(chuàng)，結(jié)扎動脈末端，迅速轉(zhuǎn)送有條件醫(yī)院爭取修復(fù)血管。

（四)次要動脈傷，如尺、橈動脈之一，或脛前、脛后動脈之一斷裂，另一根血管完好，可試行結(jié)扎損傷血管，但如肢體循環(huán)受影響仍應(yīng)修復(fù)。

動脈結(jié)扎法：對較大血管要采用雙重結(jié)扎，其近側(cè)宜采用貫穿結(jié)扎法，以免滑脫，不全斷裂的動脈結(jié)扎后應(yīng)予切斷，以免遠側(cè)動脈痙攣，不宜在有感染的傷口內(nèi)結(jié)扎血管，以免繼發(fā)出血，應(yīng)在稍高位較正常組織處結(jié)扎血管，對沒有損傷的伴行靜脈不應(yīng)結(jié)扎。

六、深筋膜切開術(shù)

深筋膜切開術(shù)是處理四肢主要動脈傷的重要輔助治療措施，切開腫脹的小腿和前臂深筋膜減壓，可減少肢體壞死率。尤其在血管傷處理較晚及伴有小腿肌肉挫傷，局部腫脹嚴重者，形成筋膜間隙張力大，易發(fā)生肌肉壞死，甚至引起腎功能衰竭，更需及早作深筋膜切開術(shù)。血管戰(zhàn)傷多數(shù)應(yīng)在初期手術(shù)時即進行深筋膜切開。小腿深筋膜切開可在小腿內(nèi)側(cè)及外側(cè)分別作一縱形皮膚切口，將小腿各筋膜間隙均進行減壓，深筋膜切開要夠大，深筋膜切開后的創(chuàng)面，待腫脹消退后可作二期縫合或植皮。

七、合并傷的處理

四肢血管傷約有1/3合并骨折，合并骨折及神經(jīng)傷的約有1/6，這些合并傷可增加截肢率和處理上的困難，骨折端可挫斷或壓迫血管，引起血管斷裂、栓塞、或痙攣。對骨折及神經(jīng)等合并傷，應(yīng)在修復(fù)血管的同時，作相應(yīng)的處理，徹底清創(chuàng)后，先用內(nèi)固定固定骨折，再處理血管傷，但對戰(zhàn)傷傷員，不論用髓內(nèi)針或鋼板固定骨折均易發(fā)生感染。且骨折端骨膜剝離，循環(huán)受到嚴重影響，骨折處長期感染不愈，后果嚴重。因此，戰(zhàn)時火器性血管傷合并骨折時，在處理血管傷后大多采用石膏外固定或小重量平衡牽引保持骨折對位，適當屈曲關(guān)節(jié)，保持血管吻合處無張力。傷愈后如骨折處尚有較大畸形，可按閉合性骨折處理，不難糾正。四肢主要動脈傷，尤其是腘動脈傷合并閉合性骨折時，應(yīng)在手術(shù)探查動脈時給予復(fù)位骨折，不可盲目對骨折進行閉合復(fù)位石膏固定，以免加重血管損傷和延誤處理。

八、晚期動脈傷及動脈傷后遺癥的處理

晚期血管傷的后果為肢體缺血、假性動脈瘤及動靜脈瘺。如對急性血管傷采取積極修復(fù)措施，則可以避免發(fā)生上述問題。

急性四肢主要動脈傷未經(jīng)修復(fù)或修復(fù)失敗，肢體未壞死但有缺血癥狀，原斷裂動脈回縮，末端栓塞機化閉合。經(jīng)一段時間由于側(cè)支循環(huán)建立，肢體循環(huán)可能有所好轉(zhuǎn)。動脈側(cè)支循環(huán)建立一般較差，靜脈側(cè)支循環(huán)建立較快，晚期動脈傷肢體無缺血癥狀者，可不處理；如肢體有嚴重缺血癥狀，應(yīng)考慮作靜脈移植修復(fù)或作架橋術(shù)。術(shù)中應(yīng)嚴密注意不可損傷側(cè)支循環(huán)，以免加劇癥狀，甚至引起肢體壞死。

由于血管外科的發(fā)展，對假性動脈瘤及動靜脈瘺的處理，可采用早期切除，修復(fù)血管的方法。火器傷待傷口愈合，組織柔軟即可手術(shù)，不必等待側(cè)支循環(huán)建立，手術(shù)切除假性動脈瘤或動靜脈瘺后作血管對端吻合或自體靜脈移植修復(fù)。

九、四肢血管傷的分級救治

（一)連、營急救

對四肢血管傷出血，用較多敷料或干凈布類覆蓋傷口或充填傷口空腔，加壓包扎，大多可以止血，如不能控制，立即改用止血帶。上肢和小腿的動脈傷加壓包扎多可止血，只有對較大動脈傷，如腘動脈、股動脈等加壓包扎不能止血時，才使用止血帶。上止血帶的部位要有襯墊。上止血帶后應(yīng)有明顯標記，并記錄時間，一般不要超過1～2小時，迅速后送，途中不要松放止血帶。如合并骨折應(yīng)用夾板固定鄰近上下兩個關(guān)節(jié)，服止痛片，應(yīng)用抗生素。主要動脈傷多有大出血，應(yīng)盡快優(yōu)先后送。

（二)團救護所的救治

1.如傷部敷料松散或出血，應(yīng)調(diào)整及補充包扎。

2.解決出血及止血帶的問題：在有準備情況下取下止血帶，改用包扎止血后送；如不能止血應(yīng)結(jié)扎出血血管，盡可能不要帶止血帶后送。

（三)師救護所和一線醫(yī)院的早期治療

1.傷員到達后，根據(jù)輕重緩急進行處理，優(yōu)先搶救窒息、休克及其它緊急和影響生命的損傷。

2.糾正休克、輸血補液，作好清創(chuàng)術(shù)。

3.緊急處理血管傷，如血源和技術(shù)條件允許，緊急處理主要動脈如腘動脈以上及肱動脈以上的血管傷，做好清創(chuàng)術(shù)，修復(fù)血管后用肌肉覆蓋，不縫皮膚，充分引流，包扎固定，待情況平穩(wěn)后迅速后送。如不具備修復(fù)血管條件，可在清創(chuàng)后結(jié)扎血管斷端，不帶止血帶，爭取迅速后送到二線或后方醫(yī)院修復(fù)血管。