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腎臟病學(xué):六.腹膜透析(Peritoneal dialysis)

腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜,根據(jù)多南膜平衡原理,將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔,這樣,在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差,高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(擴(kuò)散作用);水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(滲透作用)。通過腹腔透析液不斷地更換,以達(dá)…

腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜,根據(jù)多南膜平衡原理,將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔,這樣,在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差,高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(擴(kuò)散作用);水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(滲透作用)。通過腹腔透析液不斷地更換,以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。

(一)方法

1。腹膜透析法選擇、倬o急腹膜透析。短期內(nèi)作整日持續(xù)性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒的搶救措施。②間歇腹膜透析。每周透析5~7日,每日用透析液6000~10000ml,分4~8次輸入腹腔內(nèi),每次留置1~2小時,每日透析10~12小時。用于慢性腎功能衰竭伴明顯體液潴留者。③不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。每周透析5~7日,每日透析4~5次,每次用透析液1500~2000ml,輸入腹腔,每3~4小時更換1次,夜間1次可留置腹腔內(nèi)10~12小時。在腹腔灌入透析液后,夾緊輸液管,并將原盛透析液袋摺起放入腰間口袋內(nèi),放液時取出,置于低處,讓透析液從腹腔內(nèi)通過腹膜透析管流出,然后再換新的腹膜透析液袋;颊咴谕肝鰰r不需臥床,病人可自由活動。④持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)。系采用計算機(jī)程序控制的自動循環(huán)腹膜透析機(jī);颊咴谝归g睡眠時,腹腔內(nèi)留置的腹膜透析管端與自動循環(huán)腹膜透析機(jī)連接,用6~8升透析液持續(xù)透析9~10小時,清晨在腹腔內(nèi)存留2升透析液,脫離機(jī)器,整個白天(10~14小時)不更換透析液,白天患者可自由活動。

2.腹膜透析管 常用的有單毛套(cuff)、雙毛套及無毛套等三種硅橡膠腹膜透析管。

3.置管方法 用套管針在臍與趾骨聯(lián)合線上1/3處穿刺,然后通過套針將透析管送m.payment-defi.com/jianyan/入腹腔直腸膀胱窩中,或手術(shù)分層切開腹膜,將腹膜透析管插入直腸膀胱窩中,即可行透析。對慢性腎功能衰竭需作長期腹膜透析者,可在腹壁下作一隧道,并用帶毛套的腹膜透析管通過隧道穿出皮膚外,以助固定。

4.透析液的配方 透析液可臨時自行配置或使用商品化透析液。

臨時透析液配方:5%葡萄糖液500ml,生理鹽水1000ml,5%碳酸氫鈉100ml,5%氯化鈣12ml,滲透壓359.4mmol/L。

上海長征制藥廠透析配方:氯化鈉5.5g,氯化鈣0.3g,氯化鎂0.15g,醋酸鈉5.0g,偏焦亞硫酸鈉0.15g,葡萄糖20g,加水至1000ml,滲透壓374.3mmol/L。

5.透析注意事項 要嚴(yán)格無菌操作,注意有無傷口滲漏:記錄透析液輸入及流出量(若流出量<輸入量,應(yīng)暫停透析尋找原因);觀察流出液的色澤及澄清度,并做常規(guī)檢查,細(xì)菌培養(yǎng)及蛋白定量;遇有腹膜炎跡象時要立即采取措施控制。

(二)并發(fā)癥及其處理

1.腹膜炎 為最重要的并發(fā)癥,以細(xì)菌性腹膜炎多見。感染細(xì)菌可來自傷口、手術(shù)操作時及透析液污染。如有腹痛發(fā)熱、透析液色澤變濁和白細(xì)胞數(shù)增至100/mm3透析液內(nèi)細(xì)菌檢查陽性(應(yīng)注意厭氧菌感染)時,可明確診斷。腹膜炎可引起蛋白嚴(yán)重喪失,腹膜粘連、增厚,導(dǎo)致腹膜透析失效,導(dǎo)管堵塞,甚至危及生命。發(fā)生腹膜炎時應(yīng)選用合適的抗生素,如革蘭氏陽性球菌可用甲氧苯青霉素(透析液內(nèi)濃度100mg/L)或頭孢菌素(透析液內(nèi)濃度50mg/L;革蘭陰性桿菌宜用慶大霉素(透析液內(nèi)濃度8mg/L)或妥布霉素(透析液內(nèi)濃度為8mg/L)并增加透析次數(shù)。一般經(jīng)數(shù)日至1周可得到控制。若處理無效,病情日趨嚴(yán)重或有腹腔霉菌感染者,則應(yīng)考慮拔除透析管,改用其它透析療法。此外,透析液配方不當(dāng)或葡萄糖濃度過高亦可引起腹痛,透析液中白細(xì)胞數(shù)增加,蛋白質(zhì)增多,色澤變濁,酷似腹膜炎(化學(xué)性腹膜炎)但透出液細(xì)菌檢查陰性,可資鑒別。

2.腹痛 高滲性透析液、透析液溫度過低或過高、腹腔注入液量過多或進(jìn)入空氣過多、透析液PH不當(dāng)、腹腔感染、導(dǎo)管移位刺激等均可引起腹痛。在處理上應(yīng)去除原因,并可在透析液中加入1%~2%普魯卡因3~10ml,無效時酌減透析次數(shù)。

3.透析管引流不暢 原因有導(dǎo)管移位或扭曲,被纖維蛋白、血塊或大網(wǎng)膜脂肪阻塞,腸腔或腹腔氣體過多,透析后腸粘連,透析管端的小孔有部分露在腹腔內(nèi)液體表面上,致使虹吸作用消失?刹捎米儞Q體位或取半臥位式,按摩腹部,或用鹽水、肝素尿激酶溶液注入透析管內(nèi),并留置30~60分鐘;腹脹明顯者可給小劑量新斯的明;腹腔內(nèi)多注入500ml透析液,再取半臥位,以便恢復(fù)虹吸作用。如無效,可在嚴(yán)格消毒下,送入硬質(zhì)透析管內(nèi)芯,疏通透析管;無法復(fù)通者,應(yīng)重新植入透析管。

4。水過多水腫:透析早期因患者有明顯的氮質(zhì)血癥,如連續(xù)用高濃度葡萄糖透析液脫水,此時血漿滲透壓往往高于透析液滲透壓,一旦改為常規(guī)透析液,可招致水潴留,甚至有發(fā)生肺水腫的危險。

(三)適應(yīng)證同血液透析。

(四)禁忌證無絕對禁忌癥,但不宜在下述情況下透析:①廣泛腹膜粘連、腹腔內(nèi)臟m.payment-defi.com/shouyi/外傷、近期腹部大手術(shù)、結(jié)腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。②膈疝、嚴(yán)重肺部病變伴呼吸困難者。③妊娠。

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