物理診斷學(xué):第二節(jié)　腹部的檢查方法與內(nèi)容

一、視診

腹部視診時(shí)，室內(nèi)需溫暖，最好采取自然光線，病人取仰臥位，充分暴露全腹，醫(yī)生站在病人右邊，按一定的順序作全面的觀察，保持視線與病人的腹部在同一平面上，有利于觀察腹部細(xì)微的變化。

腹部視診的主要內(nèi)容有腹部外形、腹壁狀態(tài)、臍部改變、蠕動(dòng)波及腹部搏動(dòng)等。

（一)腹部外形　應(yīng)注意腹部是否對(duì)稱、有無(wú)局部腫脹、隆起或凹陷、有腹水或腹部包塊時(shí)還應(yīng)測(cè)量腹圍的大小。

健康成年人腹部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，外形平坦，即仰臥時(shí)前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合大致位于同一平面，小兒因腹腔內(nèi)臟發(fā)育較快且腹肌較薄弱，故腹部呈園形微隆起，稱腹部飽滿，亦可見(jiàn)于肥胖者。如前腹壁稍內(nèi)凹，低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部低平，多見(jiàn)于老年人和消瘦者。

1.腹部膨隆仰臥時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，稱腹部膨�。ˋbdominal distension)有生理性如妊娠、肥胖等；有病態(tài)性，如腹水氣腹及鼓腸等。腹部膨隆可分為彌漫性膨隆和局限性膨隆。

（1)彌漫性膨�。焊雇庑慰沙是驙罨�蛙腹樣，主要原因有下列幾種：

腹腔積液腹腔內(nèi)有大量液體滯留，稱腹水。大量腹水而腹壁張力減低時(shí)，腹部外形可隨體位而變化，取仰臥時(shí)，腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，呈蛙腹；立位于腹水積于下腹部，呈懸垂腹。常見(jiàn)于肝硬化、心功能不全、縮窄性心包炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腎病結(jié)合征和結(jié)核性腹膜炎等。為了動(dòng)態(tài)觀察腹水的增減，應(yīng)定期測(cè)量腹圍大小，方法是取仰臥位，空腹及排尿后，用軟尺測(cè)量經(jīng)臍環(huán)繞腹部一周的長(zhǎng)度，每次測(cè)量腹圍均須在同樣條件下進(jìn)行。

胃腸脹氣當(dāng)胃腸道梗阻時(shí)或某些疾病的晚期，其中內(nèi)容物發(fā)醇，使胃腸道大量積氣，引起全腹膨隆，呈球形，兩側(cè)腰部膨出不明顯，外形不隨體位變化，多見(jiàn)于腸梗阻、腸麻痹、晚期肝硬化等。

巨大腹塊如巨大卵巢囊腫，可使全腹膨隆。

氣腹腹部呈均勻性膨大如球形。見(jiàn)于胃腸穿孔、人工氣腹等。

其它如妊娠晚期、肥胖癥等，腹部呈球狀。肥胖癥與腹腔大量積液鑒別，可觀察臍部，臍膨出者為腹腔大量積液，臍凹陷者為肥胖。

（2)局限性膨隆見(jiàn)于腹內(nèi)有增大的臟器、腫瘤、炎性包炎、局部積液或局部腸曲脹氣，以及腹壁上的腫物和疝等。視診時(shí)應(yīng)注意局部膨隆的部位、外形、有無(wú)搏動(dòng)和是否隨體位改變，或隨呼吸運(yùn)動(dòng)而移位等。

右上腹膨隆見(jiàn)于肝腫瘤、肝膿腫、瘀血性肝腫大、膽囊腫大積液或結(jié)腸肝曲脹氣等；上腹膨隆見(jiàn)于各種原因所致肝腫大、胃擴(kuò)張、胃癌和胰腺囊腫等、左上腹膨隆多見(jiàn)于脾腫大、腰部膨隆見(jiàn)于患側(cè)多囊腎、巨大腎上腺瘤、巨大腎盂積水或積膿、右下腹膨隆見(jiàn)于闌尾周圍膿腫、回盲部結(jié)核或腫瘤、左下腹膨隆見(jiàn)于左腎下垂并高度腫大，降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸癌；下腹部膨隆多見(jiàn)于尿潴留，經(jīng)導(dǎo)尿后膨隆可立即消失。女病人應(yīng)想到妊娠子宮、子宮肌瘤和卵巢囊腫的可能。

局部腫塊是在腹壁上或腹腔內(nèi)，應(yīng)予鑒別�？蓢诓∪藘墒滞蓄^，從仰臥位作起坐動(dòng)作，使腹部肌緊張，如果腫塊更清楚，說(shuō)明是腹壁上腫塊，被腹肌托起而明顯；反之，如腫塊變得不清楚或消失，說(shuō)明是腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。此即為抬頭試驗(yàn)。

局部膨隆呈園形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊；呈長(zhǎng)形者，多為腸道病變，如腸梗阻，腸套疊或巨結(jié)腸癥等。膨隆有搏動(dòng)者，可能是腫塊本身的搏動(dòng)如動(dòng)脈瘤，也可能是壓在動(dòng)脈上的腫物或腫大的臟器傳導(dǎo)而來(lái)。膨隆隨體位變更而移位者可能為游走的腫大的腎或脾、帶蒂腫物、大網(wǎng)膜或腸系膜上的腫物。腹膜后臟器或腹壁的腫塊，一般不隨體閏改變而移位。隨呼吸移動(dòng)的局部膨隆，多為膈下臟器的病變。腹壁疝是因腹內(nèi)壓增高時(shí)，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或體表薄弱部分突出而形成，如高度腹水的患者可見(jiàn)臍疝；手術(shù)巴痕薄弱處可出現(xiàn)腹壁疝；股疝見(jiàn)于腹肌溝韌帶中部。疝的特點(diǎn)為咳嗽或站立時(shí)明顯，臥位或減低腹壓后消失。

2．腹部凹陷仰臥位前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面稱腹部凹陷（abdominal retraction)見(jiàn)于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等，腹部向下塌陷幾乎貼近脊柱，肋弓，髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈狀，�？煽吹礁怪鲃�(dòng)脈搏動(dòng)及胃腸輪廓，稱狀腹（scaphoid abdomen)

（二)呼吸運(yùn)動(dòng)　腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)而上下起伏稱為腹式呼吸。正常時(shí)，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性則以胸式呼吸為主，呼吸是腹壁運(yùn)動(dòng)不明顯。當(dāng)腹膜有炎癥、大量腹水、巨大腫塊時(shí)，膈肌及腹肌運(yùn)動(dòng)受限或膈肌麻痹，則腹工呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失。

（三)腹壁靜脈　正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在較瘦和皮膚色較白的人，腹壁靜脈常隱約可見(jiàn)；在腹壁皮膚薄而松弛的老年人多易看出，且可突出皮膚，但靜脈條數(shù)不多，也不紆曲怒張，無(wú)病理意義。當(dāng)門靜脈或上、下腔靜脈回流受阻而成側(cè)肢循環(huán)時(shí)，腹壁靜脈可顯著的擴(kuò)張或紆曲，稱腹壁靜脈曲張。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有利于判定靜脈阻塞的部位。

檢查血流方向的方法：醫(yī)生用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的曲張靜脈，向兩端推臍血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向。（圖9－2－1)

甲、兩相同一段靜脈已將血液擠出。

乙、移去中指，靜脈不充盈。

丙、放還中指，再將食指移去，靜脈即充盈，表示血流方向自下而上。

圖9－2－1 判斷靜脈血流方向示意圖

正常是，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經(jīng)胸壁表脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。

1．門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側(cè)枝循環(huán)時(shí)，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭（caput medusae)，又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。（見(jiàn)圖9－2－2)

2．下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側(cè)及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上（圖9－2－3)

3．上腔靜脈阻塞時(shí)，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下。

圖9－2－2 門脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈

血流分布和方向

圖9－2－3 下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜

脈血流分布和方向

（四)腹壁皮膚　檢查腹壁皮膚的顏色、彈性及水腫，注意有無(wú)蒼白、發(fā)紅、黃染，有無(wú)脫水外，還檢查下列內(nèi)容。

1．皮疹見(jiàn)于發(fā)疹性高熱疾病，藥疹及某些傳染病的皮疹、傷寒的玫瑰疹多最早見(jiàn)于腹壁皮膚。

2．色素正常腹壁皮膚顏色較暴露位稍淡，腹部和腰部出現(xiàn)不規(guī)則的斑片狀色素沉著，見(jiàn)于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。臍周圍發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大出血的現(xiàn)象，稱Cullen氏征，也可見(jiàn)于急性胰腺炎，偶見(jiàn)于異位妊娠破裂或臍部子宮內(nèi)膜異位癥者月經(jīng)期。

3．腹紋多分布于下腹部。肥胖者和高度水腫的病人，腹壁出現(xiàn)白色縱形條紋稱腹紋，系真皮層彈力纖維斷裂所致,經(jīng)產(chǎn)婦腹部常有縱行的條紋，稱妊娠紋。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)病人，腹部、腰部及臀部都可出現(xiàn)紫紅色縱形條紋稱紫紋，多為對(duì)稱性，系蛋白質(zhì)發(fā)解作用增強(qiáng)，引起組織疏松與血管擴(kuò)張所致。

4．巴痕腹部巴痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡，問(wèn)明病史，對(duì)診斷很有幫助。

5．臍正常臍位于第四腰椎平面與腹壁相平或稍凹陷。臍深陷見(jiàn)于腹壁肥胖者；臍稍突出見(jiàn)于少年和腹壁菲薄者；臍明顯突出見(jiàn)于大量腹水。臍至劍突及恥骨聯(lián)合的距離和臍至左右髂前上棘的距離大致相等。如上腹有包塊時(shí)，則臍至劍突的距離增大；下腹有包塊時(shí)，臍至恥骨聯(lián)合的距離增大、如一側(cè)下腹部有包塊時(shí)，則患側(cè)的髂前上棘至臍的距離增大。腹骨壓力增加時(shí)，臍部向外膨出形成臍疝。臍部發(fā)炎、潰爛見(jiàn)于化膿必或結(jié)核性感染。臍部潰瘍使局部堅(jiān)硬、固定而突出的，多為癌腫。

6．疝腹腔內(nèi)容物易經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。如臍疝、腹壁疝、股疝等。

7．腹部體毛男性陰毛的分布多呈三角形，尖端向上，可沿前正中線直達(dá)臍部；女性陰毛倒三角形，上緣為一水平線，止于恥骨聯(lián)合上緣處，界限清晰。腹部體毛增多或女性陰毛呈男性型分布，見(jiàn)于皮質(zhì)醇增多癥和腎上腺性變態(tài)綜合征；腹部陰毛稀少見(jiàn)于垂體前葉功能減退癥、粘液性水腫和性腺功能減退癥。

8．彈性檢查腹皮膚彈性，在消瘦老年人，皮下脂肪減少，皮膚松弛，彈性消失。嚴(yán)重脫水的患者，組織間液減少，腹壁皮膚失去正常彈性被捏起的皮膚不能迅速展平。

（五)胃腸型及蠕動(dòng)波　當(dāng)胃腸道梗阻時(shí)，梗阻上端的胃腸道，由于脹氣膨隆，可見(jiàn)到胃型和腸型，為了克服其下端梗阻，常有陣發(fā)性蠕動(dòng)增強(qiáng)，故在腹壁上可看到蠕動(dòng)波（peri-stalsis)。如幽門梗阻時(shí)，上腹部可見(jiàn)有自左至右下的蠕動(dòng)波；回盲部梗阻時(shí)，臍周可方向不定的蠕動(dòng)波及腸型；降結(jié)腸有梗阻時(shí)，可見(jiàn)從右至左的蠕動(dòng)波。要注意有時(shí)消瘦而腹壁較薄的人，可能看到輕微的胃腸蠕動(dòng)波，但在輕按時(shí)消失，相反胃腸道器質(zhì)性梗阻時(shí)，用手輕彈或按摩腹壁后，微弱的蠕動(dòng)波更為明顯。

（六)上腹部搏動(dòng)　上腹部搏動(dòng)大多由主動(dòng)脈傳導(dǎo)所致,可見(jiàn)于正常人較瘦者。有時(shí)見(jiàn)于右心室肥大、腹主動(dòng)脈或其分枝的動(dòng)脈瘤病人。三尖瓣關(guān)閉不全和肝血管瘤時(shí)，由于肝臟搏動(dòng)，上腹部可出現(xiàn)明顯的搏動(dòng)。

二、觸診

腹部檢查以觸診最為重要，需要反復(fù)實(shí)踐，才能正確掌握這一檢查方法。觸診時(shí)一般采用仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿并攏屈曲，使腹壁肌肉放松，作緩慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。醫(yī)生站在病人右側(cè)，面向病人，以便觀察病人有無(wú)疼痛等表情,檢查時(shí)，手應(yīng)溫暖，動(dòng)作輕柔。冰冷或粗重的手法，可使腹肌緊張，影響觸診的進(jìn)行。對(duì)于精神緊張的病人，觸診時(shí)可與病人談話，轉(zhuǎn)移其注意力使腹肌放松。觸診手法見(jiàn)第二篇。檢查順序應(yīng)結(jié)合問(wèn)診，從健康部位開(kāi)始，逐漸移向病變區(qū)域一般常規(guī)體檢先從左下腹開(kāi)始，循逆時(shí)針?lè)较�，由下而上，先左后右，由淺入深，將腹部各區(qū)仔細(xì)進(jìn)行觸診，并注意比較病變區(qū)與健康部位。

觸診內(nèi)容主要檢查腹壁緊張度、有無(wú)壓痛和反跳痛、腹部包塊、液波感及肝脾等腹內(nèi)臟器情況。

（一)腹壁緊張度

正常人腹壁柔軟無(wú)抵抗。在某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失。

1．腹壁緊張度增加按壓腹壁時(shí)，阻力較大，有明顯抵抗感。多為腹腔內(nèi)有急性炎癥，刺激腹膜引起反射性腹肌痙攣，使腹壁變硬稱腹肌緊張。腹肌緊張可分彌漫性或局限性。彌漫性腹肌緊張多見(jiàn)于胃腸道穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁常強(qiáng)直，硬如木板，稱板狀腹。局限性腹肌緊張多系局限性腹膜炎所致，如右下腹壁緊張多見(jiàn)于急性闌尾炎。腹膜慢性炎癥，使腹膜增厚，全腹緊張，觸診有時(shí)如揉面團(tuán)一樣，稱揉面感，常見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎、癌腫的腹膜轉(zhuǎn)移。腹腔容量增大時(shí)，不引起腹痛，而炎癥所致者由引起腹痛。腹肌緊張雖然是診斷腹膜炎的重要體征，但小兒腹部觸診是，因恐懼可使腹壁反應(yīng)敏感；而年老體弱、腹肌發(fā)育不良者，當(dāng)腹腔內(nèi)有炎癥時(shí)，可使腹壁反應(yīng)遲鈍，故在判斷時(shí)應(yīng)注意。

2．腹壁緊張度減低或消失按壓腹壁時(shí)，感到腹壁松軟無(wú)力，多為腹肌張力降低或消失所致。全腹緊張度減低，見(jiàn)于慢性消耗性疾病或剛放出大量腹水者，也可見(jiàn)于身體瘦弱的老年人和經(jīng)產(chǎn)婦。全腹緊張度消失，見(jiàn)于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無(wú)力等。

（二)壓痛及反跳痛

正常腹部在觸診時(shí)一般不引起疼痛，如由淺入深按壓發(fā)生疼痛，稱為壓痛（tenderness)。出現(xiàn)壓痛的部位多表示所在內(nèi)臟器官或腹膜有病變存在，如炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變引起。壓痛可分為廣泛性和局限性。廣泛性壓痛見(jiàn)于彌漫性腹膜炎；局限性壓痛見(jiàn)于局限性腹膜炎或局部臟器的病變。若壓痛局限于一點(diǎn)時(shí)，稱為壓痛點(diǎn)。明確而固定的壓痛點(diǎn)，是診斷某些疾病的重要依據(jù)。如麥?zhǔn)希∕c Burney)點(diǎn)（右髂前上棘與臍連線中外1／3交界處)壓痛多考慮闌尾炎；膽囊區(qū)（右腹直肌外緣與肋弓交界處)壓痛考慮膽囊病變。

用一、二個(gè)手指（多用母指)逐漸用力壓迫腹部某一局限部位后，手指可于原處稍停片刻，給病人有短暫的適應(yīng)時(shí)間，然后迅速將手抬起，如此時(shí)病人感覺(jué)腹痛加重，并有痛苦表情，稱為反跳痛（rebound tenderness)，表示炎癥己波及腹膜壁層。臨床上把腹肌緊張、壓痛及反跳統(tǒng)稱為腹膜刺激癥，是急性腹膜炎的可靠體征。

（三)腹部包塊

腹腔內(nèi)臟器的腫大、異位、腫瘤囊腫或膿腫、炎性組織粘連或腫大的淋巴結(jié)等，均可形成包塊。如觸到包塊要鑒別其來(lái)源于何種及器；是炎癥性還是非炎癥性；是實(shí)質(zhì)性還是囊性；是良性還是惡性；在腹腔內(nèi)還是在腹壁上，左下腹包塊要注意與糞塊鑒別。因此，觸診腹部包塊時(shí)必須注意下列各點(diǎn)：

1．位置包塊的位置可根據(jù)腹部分區(qū)推測(cè)包塊可能來(lái)源于那個(gè)臟器，如右腰部觸及包塊，考慮為右腎下極或升結(jié)腸腫塊，但也可能為轉(zhuǎn)移性腫瘤，其原發(fā)病灶在遠(yuǎn)處。帶蒂的包塊或腸系膜、大網(wǎng)膜的包塊位置多變。腸管分布區(qū)的較大包塊，若不伴有腸梗阻現(xiàn)象，多來(lái)源于腸系膜、大鋼膜、腹膜或腹膜后的臟器。

2．大小凡觸及包塊均要用尺測(cè)量其上下（縱長(zhǎng))、左右（橫徑)，其大小以厘米記載。明確體積便于動(dòng)態(tài)觀察。也可用實(shí)物比擬其大小，如雞蛋、拳頭、核桃、黃豆等。如包塊大小變異不定，甚至消失，則可能是痙攣的腸曲引起。

3．深淺腹膜前包塊，一般較易觸及，腹膜后包塊，由于部位較深，若非明顯腫大，不易觸及，淺部包塊要區(qū)別腹壁腫塊，可用抬頭試驗(yàn)來(lái)鑒別。

4．形態(tài)要摸清包塊的形狀如何，輪廓是否清楚，表面是否光滑，有無(wú)結(jié)節(jié)，邊緣是否規(guī)則，有否切跡等。如觸及表面光滑的園形包塊，多提示為膨脹的空腔臟器或良性腫物；觸及形態(tài)不規(guī)則，且表面呈結(jié)節(jié)形狀或凸凹不平，多考慮惡性腫瘤，炎性腫物或結(jié)核包塊；條索狀或管狀腫物，且形態(tài)多變者，多為蛔蟲(chóng)團(tuán)或腸套疊；腫大的脾臟內(nèi)側(cè)可有明顯的切跡。

5．硬度、質(zhì)地可區(qū)別腫塊是囊性的或?qū)嵸|(zhì)性的。若為囊性包塊、其質(zhì)地柔軟，見(jiàn)于囊腫、膿腫,職卵囊腫、多囊腎等。實(shí)質(zhì)性包塊，其質(zhì)地柔軟、中等硬或堅(jiān)硬，見(jiàn)于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤(rùn)塊，堅(jiān)硬包塊多為癌腫，如肝癌、胃癌。

6．壓痛炎癥性包塊及部分腫瘤有明顯壓痛，無(wú)壓痛的包塊多系囊腫。

7．活動(dòng)度如包塊隨著呼吸上下移動(dòng)，多為肝、脾、腎、膽等，如包塊隨體位移動(dòng)或用手推動(dòng)者，可能來(lái)自胃、腸或腸系膜，移動(dòng)范圍較廣且距離較大，見(jiàn)于帶蒂的腫物、游走脾、游走腎等。腹腔后腫瘤及炎癥性腫塊一般無(wú)移動(dòng)性。

（四)幾種內(nèi)臟的觸診

1．肝臟觸診可用單手或雙手觸診法。腹壁較薄。軟，肝位置較淺者可用單手觸診法，若腹壁較薄，肝臟位置較深者，可用雙手觸診。

（1)單手觸診將可手掌緊貼腹壁，使手指的方向與右肋緣平行，或以食指、中指之尖的聯(lián)線與右肋弓緣平行，從右鎖骨中線的延長(zhǎng)線上，自臍水平以下開(kāi)始，逐步向上移動(dòng)右手，觸診時(shí)囑嘖人作均勻而較深的腹式呼吸，觸診的手法應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合，呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，右手逐漸向腹部加壓；吸氣時(shí)，腹壁隆起，右手隨腹壁緩慢被動(dòng)抬起，但不要離開(kāi)腹壁且稍加壓力，此時(shí)，由于膈肌下降，而將肝下緣推向下方，恰好右手緩慢抬起且稍向前上方加壓，便與肝下緣相遇，肝自手指下滑過(guò)；若未觸及時(shí)，則可逐漸向上移動(dòng)，每次移動(dòng)不超過(guò)1厘米，一直到右肋緣下，并沿右肋緣向外及劍突觸診，以了解全部肝下緣的情況。

（2)雙手觸診法在單手觸診的基礎(chǔ)上，將左手掌與四指平放于病人右腰部后方，相當(dāng)于第11、12肋骨與其稍下的部位，大拇指張開(kāi)，置于季助上，右手下壓時(shí)，左手向前托起肝臟便于右手觸診（見(jiàn)圖9－2－4)。

若病人有大量腹水時(shí)，則用沖擊觸診法。

圖9－2－4 肝臟的觸診

有時(shí)肝臟腫大但未能觸及，除少數(shù)由于病人不能滿意配合外，大多由于觸診手法的緣故。常見(jiàn)的有：

（1)由于肝臟過(guò)大，開(kāi)始觸診時(shí)右手放到了肝面上，而不是肝下緣；

（2)右手壓得過(guò)深，致肋緣下的腹壁繃得過(guò)緊，限制了肝臟隨吸氣下移；

（3)在病人深吸氣之初，右手未在繼續(xù)施奪訓(xùn)的原位置迎觸肝臟，而是錯(cuò)誤地未等到肝下緣碰到觸診手指就隨腹壁抬起，或移向肋緣去觸摸肝臟。

此外，要注意不要將其他臟器誤為肝下緣，易被誤為肝下緣的有：

（1)橫結(jié)腸下緣，它與肝下緣不同，滑動(dòng)觸診時(shí)，呈一索條物在手指下滑動(dòng)。

（2)右腎下極，其緣園鈍，不向兩側(cè)延伸，可隨呼吸移動(dòng)，站立時(shí)觸診更為明顯。

（3)右腹肌上段的腱劃，兩側(cè)不超出腹直肌外緣和中線，抬頭試驗(yàn)可顯示且兩側(cè)對(duì)稱。

觸及肝臟時(shí)，應(yīng)詳細(xì)描述其大小、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛及搏動(dòng)等。

（1)大小正常成人的肝臟一般摸不到，但腹壁松軟或體瘦的人，當(dāng)深吸氣時(shí)在右肋緣下可觸及肝臟約　1cm以內(nèi)；劍突下多在3cm以內(nèi)，質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)壓痛。肝下緣超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，可能是肝腫大，也可能是肝下移，要結(jié)合肝上界的位置，如肝上界正�；蛏�高，則提示肝腫大，若肝上界相應(yīng)降低，則為肝下移，例如肺氣腫、右側(cè)胸腔積液及腹壁松弛、內(nèi)臟下垂等所致的肝下移。肝腫大可分為彌漫性或局限性，彌漫性肝腫大常見(jiàn)于肝炎、肝瘀血、血吸蟲(chóng)病等。局限性肝腫大見(jiàn)于肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫等。肝臟縮小見(jiàn)于急性或亞急性壞死，晚期肝硬化。

肝下緣記錄方法：平靜呼吸時(shí)，測(cè)量右鎖骨中線與右肋緣交點(diǎn)至肝下緣或劍突至肝下緣的垂直距離，以厘米表示。在右肋緣下觸到的是肝右時(shí)，劍突下觸到的肝左葉。

（2)質(zhì)地一般將肝臟質(zhì)地分為三個(gè)等級(jí)：質(zhì)軟（如觸及嘴唇樣感覺(jué))、質(zhì)地中等硬（如觸鼻尖)和質(zhì)硬（如觸額部)。正常肝臟質(zhì)地柔軟，急性肝炎質(zhì)地較軟；慢性肝炎、肝郁血質(zhì)中等硬；肝硬化質(zhì)硬；肝癌質(zhì)最堅(jiān)硬；肝膿腫或肝囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動(dòng)感（fluctuation)。

（3)表面正常肝臟表現(xiàn)光滑；肝硬化時(shí)表面可略不平，有時(shí)可觸及小結(jié)節(jié)；肝表面高低不平，有結(jié)節(jié)樣隆起、見(jiàn)于腫癌、多囊肝；若肝表面呈大塊狀隆起，見(jiàn)于巨塊型肝癌、肝膿腫、肝包蟲(chóng)病。

（4)邊緣正常肝臟邊緣稍銳利或稍園鈍；肝硬化時(shí)邊緣銳利；充血性肝腫大邊緣園鈍；肝癌時(shí)邊緣不規(guī)則。

（5)壓痛正常肝臟無(wú)壓痛，當(dāng)肝包膜有炎癥反應(yīng)或肝腫大使肝包膜張力增加，則肝區(qū)有壓痛。輕度彌漫性壓痛見(jiàn)于急性肝炎、肝瘀血，局限性明顯壓痛見(jiàn)于較表淺的肝膿腫、肝腫瘤。

（6)搏動(dòng)正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等原因?qū)е赂文[大均無(wú)搏動(dòng)。三尖瓣關(guān)閉不全或罕見(jiàn)的肝動(dòng)脈瘤時(shí)，肝臟表面可觸及擴(kuò)張性搏動(dòng)，當(dāng)較大的腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，肝臟可有傳導(dǎo)性搏動(dòng)，前者向四周擴(kuò)散，后者只向一個(gè)方向傳導(dǎo)。

當(dāng)右心功能不全引起肝瘀血腫大時(shí)，用力壓迫肝臟，右使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。

（7)肝震顫檢查時(shí)要用沖擊觸診法。當(dāng)手指壓下時(shí)，如感到一種微細(xì)的震動(dòng)感，稱為肝震顫（liver thrill)見(jiàn)于肝包蟲(chóng)病，由于包囊中的子囊浮動(dòng)，撞擊囊壁而形成震顫。此征雖不常出現(xiàn)，但有其特殊意義。

2．膽囊觸診用單手滑行觸診法，要領(lǐng)同肝臟觸診。正常膽囊不能觸到。膽囊腫大時(shí)，在右肋弓與腹直外緣交界處可觸到一梨形或卵園形，張力較高的隨呼吸上下移動(dòng)的腫塊，質(zhì)地視病變性質(zhì)而定。如膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見(jiàn)于急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無(wú)壓痛者，見(jiàn)于壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實(shí)體感者，見(jiàn)于膽囊結(jié)石或膽囊癌。

膽囊觸痛檢查方法：醫(yī)生將左手掌平放在病人的右肋，拇指放在膽囊點(diǎn)用中等壓力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深呼吸，如果深吸氣時(shí)病人因疼痛而突然屏氣，則稱膽囊觸痛征（Murphy征)陽(yáng)性（見(jiàn)圖9－2－5)。急性膽囊炎，由于發(fā)炎的膽囊隨深吸氣時(shí)膈肌下降，但囊下移，碰到正在加壓的手指引起疼痛所致。

3．脾臟觸診對(duì)脾臟明顯腫大而位置又較表淺，用淺部觸診法就可以觸到。若脾臟位置較深或腹壁較厚，則用雙手觸診法，病人仰臥醫(yī)生左手掌平放于病人左腰部第七至第十肋處，試將脾臟從后向前托起。右手掌平放于左側(cè)腹部，與肋弓成垂直方向，自下而上隨病人的腹式呼吸進(jìn)行觸診檢查（見(jiàn)圖9－2－6)。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時(shí)可囑病人改用右側(cè)臥位檢查。大量腹水時(shí)用沖擊法檢查。觸診內(nèi)容與要領(lǐng)與肝臟觸診相同。

圖9－2－5　膽囊觸痛檢查示意圖

圖9－2－6　脾臟的觸診

（1)大小正常脾臟不能觸及，內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸腔大量積液或氣胸時(shí)膈下降，可使脾向下移位而被觸及，除此之外，若能觸及脾臟則提示脾腫大。測(cè)量方法：脾臟腫大不超過(guò)臍水平時(shí)，可沿左鎖骨中線測(cè)量肋下緣至脾下緣的距離（以厘米表示)；脾大超過(guò)臍水平時(shí)，可用三線記錄法（圖9－2－7)。

圖9－2－7 脾及腫大的測(cè)量

1線又稱甲乙線，測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)至脾下緣的距離。

2線又稱甲丙線。測(cè)量交叉點(diǎn)至脾尖的最遠(yuǎn)距離。

3線又稱丁戊線，表示脾右緣到正中線的垂直的距離，超過(guò)正中線以+號(hào)表示，未超過(guò)則以-號(hào)表示。

臨床上常將腫大的脾臟分為輕度、中度、高度腫大。深吸氣時(shí)，脾臟在肋下不超過(guò)3cm者為輕度腫大。

中度腫大脾臟腫大超過(guò)3cm至臍水平線。

高度腫大超過(guò)臍水平以下者。

（2)質(zhì)地急性傳染�。ㄈ鐐�寒)、敗血癥，脾腫大質(zhì)地柔軟；慢性傳染�。ㄈ�瘧疾)肝硬化及慢性白血病、質(zhì)較硬。

（3)表面肝硬化、白血病、脾表面光滑；脾腫瘤、囊腫、結(jié)核、淋巴肉瘤均可使脾表面不平滑，結(jié)節(jié)或凹凸不平，并可引起脾臟的變形。

（4)邊緣脾臟中等程度以上腫大者，�？稍趦�(nèi)側(cè)緣摸到1～2個(gè)切跡，此特點(diǎn)可與左上腹部其他腫塊相鑒別。

（5)壓痛一般性脾腫大不引起壓痛。因與脾包膜松弛有關(guān)。當(dāng)脾周圍炎或脾膿腫、脾梗塞時(shí)，炎癥累及脾包膜及壁層腹膜，則可出現(xiàn)脾區(qū)壓痛。

易被誤為腫大脾臟的有：

（1)腫大的肝左中腫物邊緣向右觸，如發(fā)現(xiàn)其隱沒(méi)于右季肋助后或與肝右葉相連，則為肝左葉；肝左葉腫大不引起脾濁音區(qū)擴(kuò)大，且無(wú)脾切跡。

（2)增大的左腎邊緣鈍園無(wú)切跡，即使高度腫大，也不會(huì)超過(guò)正中線。

（3)胰尾部囊腫無(wú)切跡，邊緣不銳利，不隨呼吸移動(dòng)。

脾臟腫大原因

（1)傳染病或嚴(yán)重感染如病毒性肝炎、傷寒、粟粒必結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥、急性瘧疾等可致輕度腫大，質(zhì)軟、治愈后，多可短內(nèi)脾回縮至正常大�。辉�慢性感染或短期內(nèi)重復(fù)感染者，如慢性瘧疾、黑熱病、血吸蟲(chóng)病等，可使脾臟中度或高度腫大，質(zhì)地較硬、感染控制后，腫大的脾臟仍能恢復(fù)正常大小。

（2)充血肝內(nèi)性或肝外性門靜脈梗阻，引起門靜脈高壓，均可致充血性脾腫大，呈中度或高度腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌，見(jiàn)于肝硬化，門脈高壓癥。

（3)造血系統(tǒng)疾病如白血病、血小板減少性紫m.payment-defi.com/Article/癜、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等，可致脾中等度腫大，質(zhì)地較硬；慢性粒細(xì)胞性白血病、淋巴肉瘤可致脾高度腫大。

（4)循環(huán)障礙如心力衰竭。

（5)囊腫和腫瘤脾腫瘤很少見(jiàn)。惡性腫瘤以肉瘤為多，脾內(nèi)轉(zhuǎn)移癌較罕見(jiàn)。

4．腎臟觸診觸診腎臟用雙手觸法。觸診右腎時(shí)。醫(yī)生將左手托住病人的右腰部，右手掌放在同側(cè)且緣下，將微彎的手指末端置于肋弓下方，囑病人作腹式呼吸，當(dāng)呼氣末，右手逐漸壓向腹腔深部，同時(shí)用左手將后腹壁推向前方，兩手互相配合，即可觸及腎臟或腎下極（圖9－2－8)。觸診左腎時(shí)，醫(yī)生的左手自病人前方繞過(guò)，左手掌托住病人左側(cè)后腰部，右手同上觸診，如呼氣末未觸及腎及，可讓病人作深吸氣，使腎臟下降，有時(shí)腎臟可從觸診的雙手中滑過(guò)。若臥位未觸到腎臟，可讓病人坐位或立位檢查，因立位時(shí)由于重力和膈肌下降，使腎臟位置較低，易于觸及。

觸診腎臟時(shí)要注意其大小、硬度、形狀、表面狀態(tài)、有無(wú)壓痛及活動(dòng)度。正常人的腎臟一般不能觸及，在腹壁松弛、內(nèi)臟下垂和瘦長(zhǎng)的人，深吸氣后可能觸到右腎下極。正常腎臟表面光滑，邊緣園鈍、質(zhì)實(shí)而有彈性，隨呼吸上下移動(dòng)，無(wú)壓痛而有不適感。如在深吸氣時(shí)能觸到移動(dòng)度較大的腎臟即為腎下垂。

圖9－2－8 腎臟的觸診

腎臟腫大的原因見(jiàn)于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水時(shí)腎實(shí)質(zhì)柔軟有彈性，有時(shí)可有波動(dòng)感；腎腫瘤時(shí)表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬。

腎和尿路有炎癥疾患時(shí)，常在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)：（1)季肋點(diǎn)：在第10肋骨前端；（2)上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣；（3)中輸尿管點(diǎn)：兩側(cè)髂前上棘連線與通過(guò)恥骨結(jié)節(jié)點(diǎn)所垂直線的相交點(diǎn)；（4)肋脊點(diǎn)：肋脊與第十二肋骨的交界點(diǎn)，又稱肋脊角；（5)肋腰點(diǎn)：腰肌外緣與第十二肋骨的交界點(diǎn)，又稱肋腰角。腎周圍膿腫或腎盂炎時(shí)，肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有壓痛，輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時(shí)，可于上、中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛。（圖9－2－9)。

圖9－2－9 腎、輸尿管疾病壓痛點(diǎn)示意圖

5．胰腺觸診位于腹膜后，正常胰腺不能觸及。當(dāng)胰腺腫瘤或胰腺囊腫發(fā)展到相當(dāng)大時(shí)，在上腹部和左季肋部用深部觸診法才能觸到，當(dāng)胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，使黃疸明顯加深，膽囊顯著腫大，但無(wú)壓痛，稱Courvoisier征。左季肋部或上腹部觸到囊性腫物，位置固定，表面光滑，無(wú)壓痛，多為假性胰腺囊腫。當(dāng)急性胰腺炎時(shí)，上腹及左上腹部有明顯壓痛，而局部肌緊張較輕。

6．膀胱觸診用單手滑行觸診法。正常膀胱空虛時(shí)不能查到。當(dāng)膀胱積尿而充盈時(shí)，在下腹正中部可觸到園形、表面光滑的囊狀物、排尿后包塊消失，此點(diǎn)可與腹部其他包塊相鑒別。尿潴留常見(jiàn)于尿道梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉、及手術(shù)后病人。導(dǎo)尿后腫塊消失即可確診膀胱潴留。膀胱內(nèi)有結(jié)石或癌腫時(shí)，在腹壁柔軟且菲薄條件下，有時(shí)行雙手觸診法能在腹腔的深處恥骨聯(lián)合的后方觸到。其方法：醫(yī)生戴手套，涂上潤(rùn)滑油后，先將左手或右手食指插入直腸內(nèi)，輕輕擴(kuò)張肛門括約肌、再將中指一并伸入直腸內(nèi)，另一手放在下腹部，兩手對(duì)壓，即可觸及膀胱（圖9－2－10)。

圖9－2－10 恥骨上和直腸雙手合診檢查法示意圖

（五)正常腹部可觸到的臟器

正常人，尤其是體質(zhì)消瘦者腹腔內(nèi)某些臟器可以被觸及（圖9－2－11)，應(yīng)注意與病理包塊鑒別。

圖9－2－11 腹部觸診時(shí)容易被誤為異常的正常情況示意圖

1．腹主動(dòng)脈臍的深處，沿腹中線或偏左可觸及腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)。

2．結(jié)腸在左下腹可觸及乙狀結(jié)腸，尤其在便秘或結(jié)腸痙攣時(shí)更易發(fā)現(xiàn)，呈粗索條狀物，可移動(dòng)。在右下腹部偶可觸及盲腸，呈園柱狀，表面光滑，無(wú)壓痛，可向兩側(cè)移動(dòng)，壓時(shí)可出現(xiàn)咕嚕響聲。在上腹部可觸及橫結(jié)腸，呈稍向下彎曲的橫條狀物，如臘腸樣粗，若向下彎曲呈U字形，見(jiàn)于顯著內(nèi)臟下垂者。

3．腰椎椎體及骶骨岬在臍或臍下可觸到第四、五腰椎椎體及骶骨岬，質(zhì)硬而固定。

三、叩診

腹部叩診有直接叩診和間接叩診，一般多采用間接叩診法，因其較為可靠，檢查震水音及叩擊痛時(shí)，也用直接叩診法，腹部叩診內(nèi)容：

（一)腹部叩診音　正常腹部叩診除肝、脾區(qū)呈濁音或?qū)嵰敉�，其余部位均為鼓音。鼓音的程度與胃腸道的氣體有直接關(guān)系，與液體和固體含量多少有一定影響。胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔時(shí)，腹部呈高度鼓音。實(shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物或大量腹水時(shí)，病變部可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦�鼓音范圍縮小，借叩診可協(xié)助鑒別腹部病變的性質(zhì)。

（二)肝臟叩診　肝臟是不含氣體的實(shí)質(zhì)性臟器，叩診呈實(shí)音。叩診肝臟上、下界時(shí)，一般沿右側(cè)鎖骨中線自上而下，叩指用力要適當(dāng)，勿過(guò)輕或過(guò)重，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界，相當(dāng)于肺遮蓋的肝頂部，故又稱為肝臟相對(duì)濁音界；繼續(xù)向下叩診由濁音轉(zhuǎn)為實(shí)音處，即為肝臟絕對(duì)濁音界，相當(dāng)肺下緣的位置，繼續(xù)向下叩，由實(shí)音轉(zhuǎn)變鼓音處，即為肝下界。定肝下界時(shí)，也可由腹部鼓音區(qū)沿鎖骨中線向上叩診。由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是，肝下界因與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣約高2～3cm；若肝緣明顯增厚，則叩診與觸診結(jié)果較為接近。正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間（肝絕對(duì)濁音界比相對(duì)濁音界位置低一肋骨)，下界位于右肋緣下，肝上至肝下界之間稱肝濁音區(qū)，正常成人在9～11cm。瘦長(zhǎng)體型者肝上、下界均可低一個(gè)肋間，矮胖體型者則可高一個(gè)肋間。

肝濁音界擴(kuò)大見(jiàn)于肝膿腫、肝癌、肝包蟲(chóng)、肝瘀血等；肝濁音界縮小見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎、肝硬化及胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音，主要見(jiàn)于急性胃腸穿孔。人工氣腹；肝濁音界向上移位，見(jiàn)于右肺纖維化、右肺不張、腹水、鼓腸等；肝濁音界向下移位，見(jiàn)于慢性肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等。膈下膿腫時(shí)，由于肝臟下移和膈升高，所以肝濁音區(qū)也擴(kuò)大，但肝臟本身并無(wú)增大。

（三)移動(dòng)性濁音　是檢查腹腔主要體征。腹腔內(nèi)有游離液體超過(guò)1000ml以上時(shí)，當(dāng)病人仰臥位因重力關(guān)系液體積于腹部?jī)蓚?cè)，故該處叩診呈濁音，腹部中間因腸管內(nèi)有氣體而浮在液面上，故叩診呈鼓音。當(dāng)病人側(cè)臥位時(shí)，因腹水積于下部而腸管上浮，故下部叩診為濁音，上部呈鼓音，此種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱移動(dòng)性濁音（shifting dull-ness)。檢查方法：病人先取仰臥位、自臍部向一側(cè)腰部叩診，當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋籼�，讓病人轉(zhuǎn)向?qū)��?cè)，而醫(yī)生的左手中指不離開(kāi)腹壁，此時(shí)濁音如變?yōu)楣囊簦瑒t為移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。此為診斷腹水的重要方法。如果腹水量少，可采取胸膝位，使臍部處于最低位，叩臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹水可能。

腹水應(yīng)與下列情況鑒別

（1)腸管內(nèi)有大量液體潴留，病人體位移動(dòng)，也可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，但常伴有腸梗阻征象。

（2)巨大卵巢囊腫與腹水鑒別點(diǎn)：①卵巢囊腫與腹水相反，在仰臥時(shí)，濁音區(qū)在腹中部，鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)。這是由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側(cè)腹部所致(圖9－2－12)；②卵巢囊腫濁音不呈移動(dòng)性；③尺壓試驗(yàn)（ruler pressing test)病人仰臥位，醫(yī)生用一硬尺橫置于兩髂前上棘連線的腹壁上，用兩手將尺下壓，若有跳動(dòng)與心搏動(dòng)相一致的節(jié)奏性跳動(dòng)，則為卵巢囊腫。因瘤體將腹主動(dòng)脈沖動(dòng)導(dǎo)向腹壁所致。如為腹水，則壓尺不跳動(dòng)。（圖9－2－13)。

（四)液波感（fluid sensation)腹腔內(nèi)有大量腹水時(shí)可出現(xiàn)液波感。檢查時(shí)讓病人仰臥，醫(yī)生用一手的掌面輕貼于病人的一側(cè)腹壁，用另一手手指叩擊對(duì)測(cè)腹壁，如有大量腹水，則叩擊產(chǎn)生的震水波沖動(dòng)可借液體傳導(dǎo)至對(duì)側(cè)腹壁，使貼在腹壁的手掌有一種液體沖擊的感覺(jué)，稱液波感，又稱液波震顫。但在腹壁脂肪過(guò)多或腹壁比較松弛者，由于腹壁震動(dòng)也可傳至對(duì)側(cè)，可讓另一個(gè)人將一手掌尺側(cè)緣輕壓于臍部腹正中線上，即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)的波動(dòng)，但不能阻止真正腹水所產(chǎn)生的水波傳導(dǎo)（圖9－2－14)。

卵巢囊腫

腹水

圖9－2－12 卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖

圖9－2－13 鑒別卵巢囊腫與腹水

圖9－2－14波動(dòng)感檢查法

尺壓試驗(yàn)方法示意圖 示意圖

（五)脾臟叩診　采用輕叩法。病人取仰臥或右側(cè)臥位，沿左腋中線上進(jìn)行叩診。正常脾濁音區(qū)在左第9～11肋間之間，寬度約為4～7cm，前方不超過(guò)腋前線。脾濁音區(qū)縮小或消失見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等；脾腫大時(shí)，脾濁音區(qū)明顯擴(kuò)大。有時(shí)在左季肋下觸不到脾，而叩診脾濁音界增大，有助于臨床診斷。

（六)膀胱叩診　排空的膀胱，位于恥骨聯(lián)合后方，不能叩及，當(dāng)其被尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈園形濁音區(qū)，妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫，在該區(qū)也呈濁音、應(yīng)予鑒別，排尿后濁音區(qū)消失，則為膀胱。腹水時(shí)，恥骨上叩診也可有濁音，但濁音區(qū)的孤形上緣凹向臍部，而脹大膀胱的濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部。

（七)胃泡鼓音區(qū)　又稱討（Traube)區(qū)，在左前胸下部，叩診呈鼓音，為半月形鼓音區(qū)，其上界為肺下緣，右界為肝左緣，左界為脾臟，下界為肋弓。正常情況下，胃泡區(qū)的大小既與胃內(nèi)含氣量的多少有關(guān)，也受鄰近器官和組織的影響。當(dāng)胃擴(kuò)張、幽門梗阻時(shí)，此鼓音區(qū)增大；肝、脾腫大、心包積液，左側(cè)胸腔積液時(shí)，該鼓音區(qū)縮小甚至消失。

（八)叩擊痛　醫(yī)生用左手手掌平放在某臟器的體表相應(yīng)部位，右手握拳用尺側(cè)輕叩左手背，如病人感到疼痛即為叩擊痛。正常人各臟器無(wú)叩擊痛，當(dāng)腹腔內(nèi)臟器或其周圍有病變時(shí)，可出現(xiàn)叩擊痛，如右季肋叩擊痛，見(jiàn)于肝炎、肝膿腫等；膽囊叩擊痛為膽囊炎等；腎區(qū)叩擊痛見(jiàn)于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎結(jié)石及腎周圍炎等。

四、聽(tīng)診

（一)腸鳴音　當(dāng)腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱腸鳴音。正常情況下，腸鳴音一般每分鐘約4～5次。當(dāng)腸蠕動(dòng)增加時(shí)，腸鳴音每分鐘在10次以上，稱腸鳴音亢進(jìn)。其音響亮、亢時(shí)，見(jiàn)于急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血等；若腸鳴音響亮，使腸壁變薄，且極度緊張，與亢進(jìn)的腸鳴音產(chǎn)生共鳴所致。腸鳴音減弱或消失，是指持續(xù)3～m.payment-defi.com/zhicheng/5分鐘以上才聽(tīng)到一次或聽(tīng)不到腸鳴音者，見(jiàn)于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或腸麻痹等。

（二)震水音　胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音稱震水音（succussionsplash)。檢查方法：病人取仰臥位，醫(yī)生用兩手搖晃病人上腹部，不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)到震水時(shí)。正常人在進(jìn)食多量的液體后可出現(xiàn)震水音，但若在空腹或飯后6～8小時(shí)以上仍有震水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見(jiàn)于幽門梗阻或胃擴(kuò)張。

（三)血管雜音　正常腹部無(wú)血管雜音。在妊娠5個(gè)月以上，腹部可聽(tīng)于胎心音，病理性血管音可見(jiàn)于：（1)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，在上腹部或臍水平正中線兩側(cè)可聽(tīng)到強(qiáng)弱不等的吹風(fēng)樣雜音，有時(shí)較粗糙，尤其是年輕高血壓患者，應(yīng)考慮腎動(dòng)脈狹窄所致；（2)門靜脈高壓患者，有時(shí)可在臍附近或胸骨劍突下部，聽(tīng)到連續(xù)性靜脈營(yíng)營(yíng)音，此音可能產(chǎn)生于臍靜脈重新開(kāi)放與腹壁靜脈形成側(cè)枝循環(huán)；肝血管瘤或左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈，在腫大的肝表面聽(tīng)到連續(xù)性血管雜音。

（四)肝脾區(qū)磨擦音　當(dāng)病人作深吸氣時(shí)，在肝、脾區(qū)聽(tīng)到類似胸膜磨擦音的聲音，此因肝脾包膜因纖維素滲出與腹膜磨擦所致,見(jiàn)于脾栓塞、脾周圍炎、肝穿刺后或膽囊炎累及腹膜等。

表9－2－1　幾種常見(jiàn)腹部疾病典型體征表