瞳神緊小指瞳神失去正常之展縮功能,持續(xù)縮小,甚至縮小如針孔,并伴抱輪紅赤,黑睛后壁有沉著物,神水混濁,視力下降的眼病。若瞳神失去正圓,邊緣參差不齊,黃仁干枯不榮,則稱瞳神干缺。古代文獻(xiàn)最早在《秘傳眼科龍木論》中僅有瞳神干缺的記載,至《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》,才以瞳神緊小的發(fā)病特征命名,并作了比較全面的論述。兩者瞳神見癥雖有差別,實(shí)則同為黃仁病變,且瞳神干缺是由瞳神緊小失治而成。其病因復(fù)雜,變化較多,且易反復(fù)發(fā)作。若治療失當(dāng),往往并發(fā)他癥而導(dǎo)致失明。瞳神緊小、瞳神干缺相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之虹膜睫狀體炎,而后者多見于慢性虹膜睫狀體炎。
[病因病機(jī)]
一、肝經(jīng)風(fēng)熱或肝膽火邪攻目。
二、外感風(fēng)濕,郁久化熱;或素體陽盛,內(nèi)蘊(yùn)熱邪,復(fù)感風(fēng)濕,致風(fēng)濕與熱搏結(jié)于內(nèi),必犯清竅。
三、勞傷肝腎或病久傷陰,虛火上炎。
以上諸種因素皆可導(dǎo)致邪熱灼傷黃仁,使黃仁展而不縮,以致瞳神緊小。若火盛水衰,陰精耗澀,瞳神失于濡養(yǎng)則干缺不圓。
此外,可由火疳、花翳白陷、凝脂翳,混睛障、蟹睛癥、眼外傷等以及邪毒內(nèi)侵引起,亦可并發(fā)于某些全身性疾病。
[臨床表現(xiàn)]
本病有急性,慢性之分。
一、急性者,起病即有羞明流淚,眼珠墜痛而拒按,眉棱骨痛,或痛連額顥,視物模糊,或自覺眼前似有蚊蠅飛舞等癥。
檢視眼部,可見抱輪紅赤,黃仁色暗,紋理模糊,瞳神縮小,展縮失靈。黃仁之瞳神緣易與其后之晶珠粘著,以致瞳神偏缺不圓。若用集合光檢查法或裂隙燈顯微鏡檢查,可見黑睛內(nèi);壁有白色塵狀或點(diǎn)狀物附著,神水變混。嚴(yán)重者,可見黑睛與黃m.payment-defi.com/wszg/仁之間黃液上沖,或血灌瞳神。
二、慢性者,自覺眼前飄移之黑花較多,其余眼部見癥與前者基本相似,但病勢較輕。檢眼鏡下可見玻璃體混濁此病情發(fā)展緩慢,容易反復(fù)發(fā)作,常致瞳神干缺。若瞳神一周邊緣與晶珠完全粘連,則瞳神閉鎖;看瞳神區(qū)晶珠表面結(jié)成灰白膜障,則可形成瞳神膜閉。瞳神閉鎖或膜閉,皆能阻斷神水由瞳神后方向前流出,以致神水瘀積于內(nèi),壓迫黃仁向前膨隆,眼珠脹硬,繼發(fā)綠風(fēng)內(nèi)障。由;于神水的變化,尚可引起晶珠日漸混濁,以致盲不見物。
此外,病情嚴(yán)重或遷延日久者,還可導(dǎo)致神水枯竭,眼珠萎軟而失明。
[診斷依據(jù)]
一、畏光流淚,目珠墜痛,視力下降,或見眼前似蚊蠅飛舞。
二、抱輪紅赤,黑睛后壁有灰白色點(diǎn)狀或塵狀沉著物,神水混濁,瞳神緊小,展縮失靈,黃仁紋理不清,甚或黃液上沖,血灌瞳神;或黃仁與晶珠粘連,形成瞳神干缺。
三、可有目珠破損或黑睛疾病史,或有結(jié)核、梅毒、風(fēng)濕等病史。
[鑒別診斷]
本病須與天行赤眼、綠風(fēng)內(nèi)障鑒別。-
[辨證論治]
本病初起,以實(shí)證及虛實(shí)夾雜證為常見。實(shí)證多因外感風(fēng)、濕、熱邪或內(nèi)有肝膽郁熱而起,發(fā)病比較急重。虛實(shí)夾雜證常由肝腎陰虧,火旺于上所致,抑或病久傷陰,邪熱未除,轉(zhuǎn)化而來,其病程常較纏綿。臨證時,應(yīng)結(jié)合全身癥情進(jìn)行辨證。內(nèi)治,實(shí)證常用祛風(fēng)、除濕、清熱、解毒、涼血、散瘀等法;虛實(shí)夾雜,陰虛火旺之證,則予滋陰降火。至于病到后期,邪氣雖退,肝腎虧虛,目暗不明者,又宜滋補(bǔ)肝腎,利竅明日。本病在開始內(nèi)治的同時,必須重視局部用藥,及時擴(kuò)瞳,以防瞳神干缺。
一、內(nèi)治
(一)肝經(jīng)風(fēng)熱
[主證]起病較急,瞳神緊小,眼珠墜痛,視物模糊,羞明流淚,抱輪紅赤,神水混濁,黃仁晦暗,紋理不清。全身癥可見頭痛發(fā)熱,口干舌紅,舌苔薄白或薄黃,脈浮數(shù)。
[證候分析]風(fēng)熱交攻則發(fā)病急。邪循肝經(jīng)上壅于目,故眼痛視昏,羞明流淚,抱輪紅赤。熱邪煎熬致神水變混。黃仁屬肝,其色晦暗,紋理不清,瞳神緊小,皆因肝經(jīng)風(fēng)熱上攻,血隨邪壅,黃仁腫脹縱弛,展而不縮所致。全身癥見頭痛發(fā)熱,口干舌紅,苔薄白或薄黃及脈浮數(shù)等,均為風(fēng)熱之象。
[治法]祛風(fēng)清熱。
[方藥]新制柴連湯加減。原方主要具有祛風(fēng)散邪、清肝瀉熱的功效。若目珠赤痛較甚,可選加生地、丹皮、丹參、茺蔚子涼血活血,增強(qiáng)退赤止痛的作用。
(二)肝膽火熾
[主證]瞳神甚小,珠痛拒按,痛連眉棱、顳颥,抱輪紅甚,神水混濁,黑睛之后或見血液沉積,或有黃液上沖。全身癥多有口苦咽干,煩躁易怒,舌紅苔黃,脈弦數(shù)等。
[證候分析]目為肝竅,眉棱、顳颥分屬肝、膽,肝膽實(shí)火上攻,熱盛血壅,故珠痛拒按,痛連眉棱、顳颥,抱輪紅甚。神水受灼,遂變混濁,或?yàn)辄S液上沖。若火人血絡(luò),逼血外溢,則黑睛之后可見血液沉積?诟煽,煩躁易怒,舌紅苔黃,脈弦數(shù)等全身癥,亦由肝膽火熾所致。
[治法]清瀉肝膽。
[方藥]龍膽瀉肛場加減。原方重在直折肝膽實(shí)火。若眼赤痛較甚,或黑睛之后有血液沉積,可選加丹皮、赤芍、蒲黃以涼血活血或止血。若見口渴便秘,黃液上沖,宜加生石膏、知母、大黃等清瀉陽明之火。
(三)風(fēng)濕夾熱
[主證]發(fā)病或急或緩,瞳神緊小或偏缺不圓,目赤痛,眉棱、顳颥悶痛,視物昏朦,或黑花自見,神水混濁,黃仁紋理不清。常伴有頭重胸悶,肢節(jié)酸痛,舌苔黃膩,脈弦數(shù)或濡數(shù)等癥。
[證候分析]風(fēng)濕與熱相搏,阻滯于中,m.payment-defi.com/zhicheng/清陽不升,濕濁上泛,故致目赤痛,頭昏重,眉棱、顳颥悶痛,視物昏朦,黑花自見。濕熱上蒸神水,則神水粘濁;熏蒸黃仁,則黃仁腫脹,紋理不清,展而不縮;黃仁瞳神緣與晶珠粘著,則偏缺不圓。至于全身所見之胸脘滿悶,肢節(jié)酸痛,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)或濡數(shù)等,均由風(fēng)濕熱邪所致。雖同屬風(fēng)濕熱邪為患,其風(fēng)熱偏重者,往往發(fā)病較急,眼癥表現(xiàn)較;熱邪不盛,風(fēng)濕偏重者,一般發(fā)病遲緩,眼部赤痛諸癥時輕時重,易反復(fù)發(fā)作,黃仁晦暗,瞳神多偏缺不圓。
[治法]祛風(fēng)除濕清熱。
[方藥]抑陽酒連散加減。原方主要以獨(dú)活、羌活、防己、白芷、防風(fēng)、蔓荊子祛風(fēng)除濕;黃連、黃芩、梔子、質(zhì)柏、寒水石清熱瀉火;生地、知母滋陰抑陽;甘草和中,調(diào)和諸藥,共奏祛風(fēng)除濕、清熱抑陽之功。本方用于風(fēng)熱偏重,赤痛較甚者,宜酌減獨(dú)活、羌活、白芷等辛溫發(fā)散藥物,加茺蔚子、赤芍清肝涼血,活血止痛。若用于風(fēng)濕偏盛,熱邪不重,脘悶苔膩者,宜減去知母、黃柏、寒水石等寒涼瀉火藥物,酌加厚樸、白蔻、茯苓、苡仁寬中利濕,或改用三仁湯加減。
(四)肝腎陰虛
[主證]病勢較緩和或病至后期,眼干澀不適,視物昏花,赤痛時輕時重,反復(fù)發(fā)作,瞳神多見干缺不圓。常兼見頭暈失眠,五心煩熱,口燥咽干,舌紅少苔,脈細(xì)而數(shù)等。
[證候分析]病勢較緩和或病至后期,眼癥時輕時重及反復(fù)發(fā)作等,屬正虛而邪不盛,正邪相搏,互有進(jìn)退的表現(xiàn)。因素體陰虛或病久肝腎陰虧,陰精不能上濡于目,以致眼干澀不適,視物昏花,瞳神干缺;鹧子谏希誓砍囝^暈;饠_心神則失眠。陰虛水不制火,故五心煩熱,口燥咽干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。
[治法]滋養(yǎng)肝腎。
[方藥]杞菊地黃丸加減。原方以六味地黃丸為基礎(chǔ),滋養(yǎng)肝腎之陰,壯水制火;枸杞、菊花增強(qiáng)養(yǎng)陰補(bǔ)血、益精明目的作用。若用于陰虛火旺,眼部赤痛較重者,宜加苦寒泄熱之知母、黃柏,共奏滋陰降火之功。
二、外治
(一)局部使用擴(kuò)瞳劑發(fā)病之初即用藥物迅速充分?jǐn)U瞳,既可防止瞳神干缺以及由此而引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,又有助于緩解眼部疼痛。常用藥物為百分之一阿托品眼液或眼膏,每日點(diǎn)眼1—3次(每次滴阿托品眼液后,應(yīng)壓迫內(nèi)眥部3—5分鐘),或視病情而定。
(三)局部熱敷常用熱水或內(nèi)服藥渣煎水濾液作濕熱敷,以退赤止痛。
三、釬刺療法
(一)體針
常用穴:睛明、攢竹、瞳子寥、絲竹空、肝俞、足三里、合谷。每次局部取2穴,遠(yuǎn)端配1—2穴。
(二)耳針可取耳尖、神門、眼等穴。
四、其他療法
用激素及抗牛素類眼液滴眼。激素類藥物一般選用0。5%醋酸可的松或0.1%地塞米松眼液滴眼,每日4—6次。重證病人可于球結(jié)膜下注射地塞米松2.5—5毫克,每日或隔日1次。
[轉(zhuǎn)歸預(yù)后]
本病若獲及時有效治療,一般預(yù)后良好。若失治或反復(fù)發(fā)作,則易變生其他癥,以致預(yù)后欠佳。
[文獻(xiàn)摘要]
一、《銀海精微·瞳人干缺》:“勞傷于肝,故金井不圓,上下東西如鋸齒,偏缺參差。久則漸漸細(xì)小,視物蒙蒙,難辨人物,相牽俱損。治法,宜瀉肝補(bǔ)腎之劑!
二、《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》:“瞳神緊小,倪仲賢論強(qiáng)陽摶(tuan,同“團(tuán)”)實(shí)陰之病曰:強(qiáng)者盛而有力也,實(shí)者堅(jiān)而內(nèi)充也,故有力者強(qiáng)而欲摶,內(nèi)充者實(shí)而自收。足以陰陽無兩強(qiáng)亦無兩實(shí),惟強(qiáng)與實(shí)以偏則病,內(nèi)摶于身,上見于虛竅也。足少陰腎為水,腎之精上為神水,手厥陰心包絡(luò)為相火,火強(qiáng)摶水,水實(shí)而自收,其病神水緊小,漸小而又小,積漸至如菜子許。又有神水外圍相類蟲蝕者,然皆能睹而不昏,但微覺眨躁羞澀耳,是皆陽氣強(qiáng)盛而摶陰,陰氣堅(jiān)實(shí)而有御,雖受所摶,終止于邊鄙皮膚也,內(nèi)無所傷動。治法,當(dāng)抑陽緩陰則愈。以其強(qiáng)故可抑,以其實(shí)惟可緩而弗宜助,助之則反勝。抑陽酒連散主之。大抵強(qiáng)者則不易人,故以酒為之導(dǎo)引,欲其氣味投合,人則可展其長,此反治也。還陰救苦湯主之,療相火藥也。亦宜用搐鼻碧云散。秘要云:瞳子漸漸細(xì)小如簪腳,甚則小如針,視尚有光,早治尚可挽回,后則難救;颊咭蝽,雖病目亦不忌yin欲,及勞傷血?dú),思竭心意,肝腎二經(jīng)俱傷,元?dú)馑ト醪荒苌\(yùn)精汁以滋于膽,膽中三合之精有虧,則所輸亦乏,故瞳中之精亦日漸耗損,甚則陷沒,俱無而終身疾矣。亦有頭風(fēng)熱證攻走,蒸干精液而細(xì)小者,皆宜乘初早救,以免噬臍之悔也!。
三、《目經(jīng)大成·瞳神縮小》:“此癥謂金井倏爾收小,漸漸小如針孔也,蓋因勞傷精血,陽火散亂,火衰不能鼓蕩山澤之氣生水滋木,致目自凋,而水亦隨涸,故腎絡(luò)下縮,水輪上斂,甚則緊合無隙,殘疾終身矣。治宜大補(bǔ)氣血,略帶開郁鎮(zhèn)邪,使無形之火得以下降,有形之水因而上升,其血?dú)w元,而真氣不損,或少挽回一二!