黃煌醫(yī)案賞析1（水
桂枝體質(zhì)調(diào)理案)
江陰市人民醫(yī)院薛蓓云
江陰經(jīng)方工作室李小榮
一、原案診療過(guò)程
患者萬(wàn)某、男、60歲。中等身材、膚色淡黃少澤稍暗、眼袋明顯。因大便難解伴乏力、汗大于2010年11月9日求診。既往有鼻炎、慢支、04年因膽結(jié)石行膽囊切除手術(shù)史。上月發(fā)作哮喘一次。近日醫(yī)院體檢基本正常。大便難解嚴(yán)重時(shí)7-8日一行，日行一次時(shí)大便不凈欠爽乏力，需在玄武湖行走一小時(shí)后便暢。且動(dòng)輒汗出，若夏季不動(dòng)易汗，汗多常滴濕地板！每天洗澡后汗出難受，故需連洗兩次。患者訴膽切術(shù)后體質(zhì)下降，脫發(fā)、
耳鳴、乏力漸重。時(shí)
咳嗽，咯清稀痰、量多色白，動(dòng)則
氣喘。查體：雙下肢皮膚干、無(wú)
水腫。腹部軟，心下壓痛輕。脈重按無(wú)力，脈率88次\分鐘，舌嫩紅。
處方1：桂枝10g
肉桂10 g
茯苓30 g
五味子15 g 炙
甘草5 g 干
姜10 g
細(xì)辛5 g
紅棗30 g生
白術(shù)30 g，7劑水煎，日服一劑。
處方2：
生姜2片夾核
桃仁嚼服，或常飲生姜紅糖湯。
2010年11月16日二診：
藥后大便通暢，面色好轉(zhuǎn)，走路比以前有勁。現(xiàn)咳嗽吐痰，以清稀痰為主。汗仍多，怕冷。舌質(zhì)暗，苔薄。
原方加
龍骨15 g
山藥15 g，15劑，水煎，隔日服。
2010年12月7日三診：
汗出略減、膚色好轉(zhuǎn)，乏力減輕。晨有咳，大便仍不爽、每日一行。血脂略高。舌質(zhì)暗淡。
處方：制附片10桂枝10肉桂5
黨參15白術(shù)15
炙甘草5茯苓20五味子5
干姜10紅棗30。15劑，隔日服一劑。
2011年1月4日陪妻就診時(shí)咨詢(xún)：
述藥后甚好，汗出少、體力好。偶咳，大便爽。氣色好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗淡。
囑原方續(xù)服，可3日服一劑至冬季結(jié)束。
二、水桂枝體質(zhì)調(diào)理案賞析
1、本案例按傳統(tǒng)中醫(yī)可以定為典型的虛寒水飲病，寒飲怎么來(lái)治療？用溫化之法，溫化之法有
麻黃劑、
附子劑、苓桂劑、苓半劑、姜辛劑等等，選用何方當(dāng)為臨證關(guān)鍵。
2、黃師講求方證相應(yīng)，方證依據(jù)就是尋找分辨出何種體質(zhì)的人得了什么樣的病癥。從體質(zhì)入手，先了解體質(zhì)傾向。 11月9日初診開(kāi)方時(shí)黃師追問(wèn)患者：“你年輕時(shí)是白白瘦瘦的？”答曰：“是的�！本C合四診，判為桂枝體質(zhì)。又問(wèn)及：“胃口好嗎？吃了脹不脹？”答曰：“胃口好，不脹�！眴�(wèn)此不為防范虛不受補(bǔ)，而是結(jié)合腹軟、汗多看他體質(zhì)有向
黃芪體質(zhì)兼夾傾向。此人無(wú)水腫、從疾病來(lái)看心腦血管系統(tǒng)無(wú)明顯器質(zhì)性病變，故暫未選黃芪劑。
3、清稀痰、深眼袋為水飲，膚色淡黃少澤、舌嫩紅（桂枝舌)結(jié)合哮喘病史以及易汗、年輕時(shí)體瘦膚白定為水桂枝體質(zhì)。水桂枝體質(zhì)調(diào)治當(dāng)選用苓桂劑。脫發(fā)、耳鳴、氣喘為
苓桂術(shù)甘湯合苓桂味甘湯證；咳嗽、清稀痰、量多色白，動(dòng)則氣喘等為苓甘五味姜辛湯證和苓桂味甘湯證。用苓桂術(shù)甘湯、苓桂味甘湯及苓甘五味姜辛湯合方是黃師臨床常用的水桂枝體質(zhì)調(diào)理方。
4、二診患者臉色好轉(zhuǎn)，師曰：“該患者臉色好轉(zhuǎn)是桂的效應(yīng)，用桂方向正確，適合用桂者用桂后臉色紫紅的會(huì)變淡、臉色晄白的會(huì)變紅活”。守方加龍骨、山藥，黃師在有心慌、動(dòng)則氣促、氣喘、稀痰、稀便等癥時(shí)常加龍骨、山藥，并認(rèn)為山藥還有利于龍骨有效成分的煎出和吸收。黃師在桂枝類(lèi)方中常配用這兩味強(qiáng)壯劑，如苓桂系列方、
炙甘草湯、柴牡湯、更年方中加味的應(yīng)用。
5、3周后第三診，整體好轉(zhuǎn)、痰咳已少，當(dāng)舍去苓甘五味姜辛湯。大便仍不爽、舌質(zhì)暗淡、血脂略高。慮及心臟儲(chǔ)備功能已顯不足故臉舌淡黯，為加強(qiáng)溫陽(yáng)、解決主癥計(jì)。方隨證轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)方選用桂枝
人參湯加附子合入苓桂劑。并認(rèn)為血脂略高并非飲食引發(fā)、而系代謝異常所致，無(wú)需控制飲食。本案治療思路清晰、方向正確，療效卓著。
6、體質(zhì)的調(diào)整是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，黃師在調(diào)治體質(zhì)時(shí)常從患者生活起居、飲食運(yùn)動(dòng)、心理輔導(dǎo)等方面突出個(gè)體化指導(dǎo)意見(jiàn)。如本例初診時(shí)即開(kāi)出了食療方。
