仲景原文:從心下悸動,辨桂枝甘草之用意

《金匱要略》曰：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。脈雙弦者，寒也。皆大下后里虛。脈偏弦者，飲也�！贝藯l所謂大下后里虛，是里陽氣虛呢？還是里陰氣虛呢？若是里陽氣虛者，法當(dāng)惡寒自利。此證無惡寒自利，而只有心悸、短氣，可見不是里陽虛，而是營虛陽亢（心營耗損，心陽亢奮)。營虛陽亢，氣血運(yùn)行不利，故出現(xiàn)水飲。經(jīng)曰：“氣不行則為水”，“血不利則為水”。
病痰飲者，其人胃氣弱而消化能力差，若渴欲飲水時，或胃氣來復(fù)而口渴者，應(yīng)少少與飲之，令胃氣和則愈。若飲水多，必暴喘滿。脾氣弱者，若進(jìn)食稍多就會運(yùn)化不利，故食少；若飲水多，水亦不得消化，必停蓄在心下。水停蓄心下較輕微者，會上逆迫肺而影響呼吸，其人則喘滿短氣；若水停蓄心下較甚者，就會上逆迫心而出現(xiàn)心動悸，即“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣”。堅(jiān)筑之筑，是象形詞，描述其人心悸動甚，筑筑然跳動，可以看得見，如“若臍上筑者，腎氣動也”。由此而聯(lián)系桂枝甘草湯之證“心下悸欲得按者”，應(yīng)是水氣犯心，故以桂枝發(fā)散水氣，以甘草補(bǔ)益心營。若水氣犯心較重者，就會有心下堅(jiān)筑，即不僅有心下筑動，而且還有心下堅(jiān)硬。所以，說“桂枝甘草湯是補(bǔ)心陽”，此說法是不正確的。因?yàn)椋�若以桂枝甘草湯證之“心下悸”為心陽虛，那么苓桂甘棗湯證之“臍下悸”就是腎陽虛了，而苓桂甘棗湯是用于奔豚氣欲發(fā)作，可見苓桂甘棗湯證之“臍下悸”不是腎陽虛。以此可以旁證桂枝甘草湯證之“心下悸”，不是心陽虛。
再如“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”苓桂術(shù)甘湯方，是在桂枝甘草湯方的基礎(chǔ)上，加茯苓白術(shù)。加茯苓白術(shù)，是因?yàn)樗畾廨^甚而變作痰飲了，所以加茯苓白術(shù)以利水飲。其證“短氣有微飲”，是陽亢而郁，氣運(yùn)不利而為水飲，并不是陽虛。
從桂枝甘草湯證之“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”來看，桂枝甘草湯證是由于發(fā)汗過多，傷及心營，而出現(xiàn)營虧陽亢之心下悸。桂枝是用于平陽亢，甘草是用于補(bǔ)營氣。那么由營虧陽亢所致氣機(jī)不利而出現(xiàn)水飲者，與苓桂術(shù)甘湯、苓桂味甘湯、苓桂棗甘湯等方藥“隨證治之”，就是順理成章了。

有一點(diǎn)道理。但是你說桂枝甘草湯中的心陽虛不對，而是陽亢而郁有飲，這其實(shí)是一個問題的兩個側(cè)面：桂枝甘草湯是功能不足態(tài)下的細(xì)分，本質(zhì)是不足，或者心陽虛，或者營血虛陽偏亢。都對，因?yàn)檫@個陽亢是假的。

“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之�！�
太陽病發(fā)汗，汗出不解，是汗不得法，誤發(fā)少陰型體質(zhì)者之汗。心下悸、頭眩，是水邪蓄胃水氣泛上所為。此證“心下悸”，為什么用附子而不用桂枝呢？因?yàn)榇恕靶南录隆�，是真正的心陽虛而�?dǎo)致的心下悸，故不與桂枝再傷其陽。
真武湯證之心下悸與桂枝甘草湯證之心下悸，不同點(diǎn)在哪里呢？比一比就知道了。陽虛（陰證)之心下悸，是“身瞤動，振振欲僻地”，此為陰證，是陽虛不支，故身不能自主，振振欲栽倒在地。陽郁（陽證)之心下悸，是“自冒心，心下悸欲得按”，此為動悸，心動的象要自己冒出來，此“自冒心”即是陽亢，是陽邪。若不辨明陰陽，當(dāng)用附子不當(dāng)用桂枝時而用桂枝，當(dāng)用桂枝不當(dāng)用附子時而用附子，都是會誤人的。由真理變成謬誤，由陽證變成陰證，有時候就差那么一點(diǎn)。

桂甘湯用于因水飲致陽郁，過程為：水飲——陽郁——心悸。
真武湯用于因陽虛水泛，過程為：陽虛——水泛——心悸。
原發(fā)病因不同，則用方不同。
實(shí)際上，很多心陽虛的心悸加上桂甘湯卻有奇效，又是何解？

真武湯與桂枝甘草湯的最大區(qū)別是

引用第3樓ldylzl于2011-03-02 12:17發(fā)表的  :
桂甘湯用于因水飲致陽郁，過程為：水飲——陽郁——心悸。
真武湯用于因陽虛水泛，過程為：陽虛——水泛——心悸。
原發(fā)病因不同，則用方不同。
實(shí)際上，很多心陽虛的心悸加上桂甘湯卻有奇效，又是何解？ 700)this.width=700;" >

總結(jié)的很好！過程式一出，清楚明了。愚再稍作整理如下：

桂甘湯用于因營虧而致陽亢之心悸，過程為營虧——陽亢而郁——心悸
真武湯用于陰陽俱虧水氣上泛之心悸，過程為陰虛或陽虛——陰陽俱虛——水氣——心悸

小柴胡湯證之心下悸，其加減法為什么不加桂枝，也不加附子，而是加茯苓呢？據(jù)其證之病機(jī)分析，應(yīng)是表陽不足（表部血弱氣盡)，所以不加桂枝；里陽偏勝（往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔)，所以不加附子；亦不能加白術(shù)，因?yàn)橛行孛{苦滿、心煩喜嘔，白術(shù)助滿增嘔；故只能加茯苓滲利水邪。

究心悸之病機(jī)，均為水氣所致。而水氣之病機(jī)，有表郁里虛，如桂甘諸證、苓桂諸證；有里郁表虛，如小柴胡加茯苓湯證；有表里俱虛而郁，如真武湯證。故何機(jī)用桂枝？何機(jī)用附子？何機(jī)用茯苓？何機(jī)桂枝茯苓并用？何機(jī)附子茯苓并用？何機(jī)只能獨(dú)用茯苓，循《傷寒論》之法，自可明斷。

請問李老師：桂甘龍牡湯和柴胡加龍牡湯，其桂枝的使用如何理解為佳？前方是桂甘相配，后方是桂苓相佐，都可治心悸。

“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”
火逆，是太陽病“用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下，必重而痹”，火逆“欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解”，火逆宜以汗解，而反下之，是逆治，下后傷陰，病不得解；又以燒針再逆，邪無出路，徒損其陽，而增煩躁；此為誤之又誤，導(dǎo)致陰陽兩傷，故倍甘草于桂枝，重在扶正，桂枝少祛浮陽，龍骨牡蠣清熱斂陽。桂甘龍牡湯證，是火熱偏亢，恐無水氣擾心，故無心悸。桂甘龍牡湯方證與桂枝甘草湯方證，其桂甘用量之比，一為甘草倍于桂枝，一為桂枝倍于甘草，故兩證之陽郁程度，明顯不同，因此其心悸情況，亦當(dāng)截然不同。

“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之�！�
傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚，是誤下傷血而虛膽，血虛而少陽邪熱不解，邪熱擾心則煩，邪熱郁膽，膽氣不足則驚；誤下虛胃，胃虛不降而水停，故小便不利；譫語，是陽明有熱，熱擾心神，神志不清故譫語；一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)，是太陽濕困較重，此為三陽受邪，當(dāng)以主解少陽，故柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
柴胡加龍牡湯方，是以清解邪熱為主，方中桂枝之用，應(yīng)在胸滿和一身盡重。其方無甘草補(bǔ)心之陰氣，恐亦無心悸。

從文字解釋，無心悸之疑，從臨床所見，卻有心悸之實(shí)，桂甘龍牡湯和柴胡加龍牡湯加減治療有效，只不過前者與內(nèi)因有關(guān)，后者與外因有關(guān)。

實(shí)戰(zhàn)出真知。在做理論性闡發(fā)時有一絲不可達(dá)之處便可差之千里。

理論就是從實(shí)踐中得出來的。理論是對實(shí)踐的升華，是用于指導(dǎo)實(shí)踐的。否定理論的指導(dǎo)作用，缺乏理論指導(dǎo)的實(shí)踐，就難免帶有盲目性，就難免犯經(jīng)驗(yàn)主義的錯誤。
如果說凡有桂枝的方劑都是用來治療心悸的，那么麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、葛根加半夏湯、小青龍湯、桂二麻一湯、桂二越一湯、桂麻各半湯、桂枝加樸杏湯、桂枝新加湯、茯苓甘草湯、桃核承氣湯、桂枝救逆湯、桂枝加桂湯、柴胡桂枝湯、桂枝加芍湯、桂枝人參湯、栝蔞桂枝湯、白虎加桂湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、桂枝加黃芪湯、溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸等等，這些方劑中都有桂枝，那么就可以說，這些方劑中的桂枝之用，都是治療心悸的了？
桂枝劑通過加減，是可以用來治療心悸。但是傷寒方劑中一藥味的加減，一味藥之用量大小的增減，其作用就改變了，其方名也改變了，如桂枝加桂湯、桂枝加芍湯等。這些含桂的方證，可能會有心悸癥，也可能沒有心悸癥。故把桂枝劑方證，認(rèn)為必有心悸，肯定與實(shí)際不符。
桂枝之通陽溫散耗津的特性，可以說沒有一絲之差。正是因?yàn)楣鹬�溫散，才有了平陽亢之悸的作用。也正是因�(yàn)楣鹬�溫散耗津，才說桂枝損陽，才認(rèn)為“桂枝補(bǔ)陽”之說不能成立。傷寒論之方證，沒有一個是用桂枝補(bǔ)陽的。

李老師：贊同你的桂枝散水氣以解陽郁而治心悸。但對“凡心悸之病機(jī)，均為水氣所致”一說有絕對之嫌。同時，桂枝溫散，溫散之品，助陽之物，既是助陽，陽亢更亢，何以理解平陽亢之悸？還有，桂枝通陽溫散耗精沒錯，我認(rèn)為，適用桂枝補(bǔ)陽，過用桂枝損陽，關(guān)鍵是度。這樣理解是否妥當(dāng)？

水氣不一定是痰飲。邪輕為水氣，邪重變痰飲。水氣亦分陰陽。
治悸不是只有桂枝、茯苓、附子，麻黃、大黃也治悸。
陽亢是郁，桂枝助陽氣通散陽邪（陽郁)，同時耗損津液，關(guān)鍵是還有甘草為伍補(bǔ)益陰氣，損陽補(bǔ)陰，則陰陽平，陽亢止。
桂枝甘草湯方，桂枝四兩頓服，是傷寒論中桂枝用量最大的湯方，也不是用于補(bǔ)陽。
桂甘龍牡湯方，桂枝一兩分三次服，是傷寒論中桂枝用量最小的湯方，也不是補(bǔ)陽。

謝謝老師的指導(dǎo)！桂枝是解心陽郁之藥，為避其損津，加甘草益陰。

炙甘草湯的桂枝又何解？

其實(shí)打開《本經(jīng)》牡桂條對此問題即當(dāng)一目了然，該條云：“（牡桂)味辛溫?zé)o毒，主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸......”。《本經(jīng)疏證》說：“凡藥須究其體用，桂枝色赤條理縱橫，宛如經(jīng)脈系絡(luò)，色赤屬心，縱橫通脈絡(luò)，故能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈，此其體也�！端貑�.陰陽應(yīng)象大論》曰：”味厚則瀉，氣厚則發(fā)熱�！毙烈陨⒔Y(jié)，甘可補(bǔ)虛，故以調(diào)和腠理，下氣散逆，止痛除煩，此其用也。蓋其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行淤，曰補(bǔ)中，......愚謂窺古人用藥之意，于加減間尤為親切...小柴胡以不渴，外有微熱加，四逆散以悸加，防己黃芪湯以上氣加，其和營通陽下氣之功，已顯然無可疑矣......水氣不化之因甚多，利水之物亦甚多，當(dāng)審其何因，觀其所用何藥，而后藥之功能可見也。統(tǒng)觀兩書中，凡豬苓湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、真武湯、澤瀉湯、己椒藶黃丸、小半夏加茯苓湯、十棗湯、括蔞瞿麥丸、蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯、葵子茯苓湯、大黃甘遂湯等方，莫不利水，皆不用桂枝，則或由熱阻，或由血阻故也。桂枝之利水，乃水為寒結(jié)而不化，故用以化之，使率利水之劑以下降耳，是故水氣不行，用桂枝者，多兼表證（如五苓散、茯苓甘草湯等是也)及悸（桂枝加桂湯、茯苓桂枝甘草大棗湯是也)、上氣（苓桂術(shù)甘湯、木防己湯等是也)、振（苓桂術(shù)甘湯、防己茯苓湯等是也)等候，不如是，概不足與也。以是知用桂枝者，仍用其和營通陽下氣，非用其利水也。”《藥征》說：“桂枝主治沖逆也，旁治奔豚頭痛、發(fā)熱惡風(fēng)、汗出身痛.....桂枝主治沖逆也明矣�！倍�黃煌先生的《張仲景50味藥證》則將桂枝之主治高度概括為：“桂枝主治氣上沖�！边@個“氣上沖，實(shí)已將桂枝甘草湯所治之理發(fā)無余蘊(yùn)了，再復(fù)習(xí)一下大論第64條條文：”發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之�！闭堊⒁猓罕緱l仲景開宗明義的指出（由于“發(fā)汗過多”才導(dǎo)致了“其人叉手自冒心”和“心下悸欲得按”。三復(fù)原文，“心下悸欲得按”既是是對“其人叉手自冒心'”一句的換言同義的自釋，更是對叉手自冒心的詡詡?cè)缟�的延續(xù)描寫和互證，因?yàn)榘l(fā)汗過多心陽耗損，大家都知道：發(fā)汗法乃使病邪也包括正氣向上向外之舉，蓋邪之中人，則人體之正氣即主動向上向外以抵抗之而欲使邪氣從何處來而從何處去，而發(fā)汗之法正是因此正氣之勢而利導(dǎo)之，然或因用藥不當(dāng)或其人本氣素弱，更或者二者兼而有之以致發(fā)生了“發(fā)汗過多”的結(jié)果，自然而然就造成了這種向上向外的態(tài)勢太過，與此同時，由于汗液的大量流失，又造成對本體機(jī)能的驟然透支，故而出現(xiàn)了這種“叉手自冒心、心下悸欲得按”----這正是對“動悸”的形象描述，故用桂枝甘草湯，取大量桂枝主要是取其“治上沖”，觀桂枝加桂湯可知其用在此，取甘草之甘既能緩其急迫又可甘守津還，但取二味意為量大味少而效專力宏，究竟用桂枝是損陽還是治陽亢抑或是溫通振陽，我想明眼人一看稍思可知，則不需在下之贅言了！筆者以為，言某藥主治什么即黃師所說的“是什么”，而若想繼續(xù)研究某藥何以有此療效，正是黃師所說的“為什么”，作為一名醫(yī)者首先需要知道和嫻熟的應(yīng)該是“是什么，”，掌握了這個“是什么”，就可以拿來即用而用之有效，因?yàn)椤笆鞘裁础北容^切于實(shí)用。至于“為什么”的問題，我想等您真正明白或掌握了“是什么”之后再研究未為晚也。

第75條好像有解釋。

 發(fā)汗過多，其后果并不是必然會造成陽虛。發(fā)汗過多，是造成陽虛、還是陰虛的后果，是以病人的體質(zhì)狀態(tài)而決定的。陽不足者，發(fā)汗后必然會造成陽虛；陰不足者，發(fā)汗后必然會造成陰虛。如“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹�，夜而安靜，不嘔、不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之�！边@是復(fù)發(fā)汗后，造成的陽虛陰盛的狀態(tài)，故與干姜附子湯主之，此陽虛狀態(tài)，為什么不與桂枝“補(bǔ)陽”呢？
 再如“發(fā)汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之�！鄙炙幐什莞阶訙�證，也是發(fā)汗后造成的陰陽俱虛狀態(tài)，若桂枝能夠補(bǔ)陽，那張仲景“芍藥甘草附子湯證”，為什么只用附子而不用桂枝補(bǔ)陽呢？
真武湯證，亦是陰陽俱虛，為什么只用附子，而不用桂枝補(bǔ)陽呢？真武湯證之“心下悸”，陽虛無疑，為什么不用桂枝止悸呢？
四逆湯證陽虛更甚，為什么不用桂枝補(bǔ)陽呢？
對于陰陽俱虛者，若用桂枝“補(bǔ)陽”，恐必害人！
“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法”，這是大汗出后，仍然是衛(wèi)陽有余而營陰不足的狀態(tài)，是陰虛而不是陽虛，故張仲景繼續(xù)堅(jiān)持損衛(wèi)陽、補(bǔ)營陰的法則，與桂枝湯，如前啜粥覆被令汗出法。
桂枝湯方用桂枝三兩，分三次服用是攻表，而桂枝甘草湯方用桂枝四兩，一次頓服，卻變成了“補(bǔ)陽”，匪夷所思啊。

暫且不說結(jié)論是否正確，你的論證方法是有問題的，你說的論據(jù)，都是在陽虛的情況下卻沒有用桂枝，比如說“四逆湯證陽虛更甚，為什么不用桂枝補(bǔ)陽呢？”，但這不能得出桂枝不補(bǔ)陽的結(jié)論，我們知道的補(bǔ)陽藥很多，四逆湯都沒有，都不能補(bǔ)陽？
我認(rèn)為你應(yīng)該找這樣的證據(jù)：在心陽虛的情況下，用桂枝不行，而且確實(shí)是用桂枝的后果。這樣才能說明桂枝不是補(bǔ)心陽還損陽。

桂枝治心下悸，而真武湯證之陽虛心下悸，卻不用桂枝，僅此一點(diǎn)，就可以證明，桂枝不補(bǔ)心陽。
桂枝在傷寒論諸方中，皆是用于治衛(wèi)陽亢盛，比如“氣上沖”，不是亢奮能上沖嗎？陰虛者其陽則亢，治亢之法，是補(bǔ)陰損陽，桂枝不是補(bǔ)陰，就是損陽，法之定義須要明確，不然如何“以法治之”？
桂枝甘草湯證之“自冒心”，理應(yīng)是陽亢，若不是陽亢，怎能心悸動地那么劇烈象要冒出來？病人不由自主的用雙手交叉按住心臟，恐其心自冒出來。心屬上焦，邪在上者法當(dāng)發(fā)泄，故以甘草補(bǔ)陰，以桂枝損陽。而真武湯證，陰陽俱虛，則不宜發(fā)泄，只宜滲利，故以附子溫陽，以苓術(shù)滲利。
真武湯證，為“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸……”，與桂枝甘草湯證，“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者……”，二例均為發(fā)汗后，汗出不解，其人心下悸，而一與附子，一與桂枝，何為心陽虛，何為心陽亢，不值得深思嗎？

說的太玄，難怪都說中醫(yī)難學(xué)。其實(shí)桂枝就是溫經(jīng)通陽，調(diào)和營衛(wèi)，降沖氣的。四逆湯、真武湯等適用于陰陽俱虛的陰證，桂枝已力不從心了。。。。。沒有營衛(wèi)不和，沒有水氣沖逆及沖逆導(dǎo)致的悸動，當(dāng)然不用桂枝了。

吃饅頭可以治乏力，張三餓的乏力，吃肉治好了，卻沒吃饅頭，僅此一點(diǎn)，就可以證明吃饅頭不治餓？
你這邏輯有問題，說實(shí)話，我同意桂枝不是補(bǔ)陽的說法，但不同意你這種證明方法，對于是否損陽，也值得商榷。
關(guān)于欲得按與心陽亢，你應(yīng)該見過阿托品化的病人，他也心悸，但他的感覺是要大聲呼喊、要敞開胸膛，甚至要把心臟拿出來跳才舒服，絕不是欲得按。這才是真正的心陽亢盛，大汗后不會出現(xiàn)這種情況。
陰虛陽亢的治療，也不僅僅是補(bǔ)陰損陽，有時陽只能平潛，不能損…這種東西，想想以前寫病歷的情況，只想惡心。
具體的解釋，個人認(rèn)為王曉軍版主是正解。

引用第20樓pankey于2011-04-02 11:23發(fā)表的  :
說的太玄，難怪都說中醫(yī)難學(xué)。其實(shí)桂枝就是溫經(jīng)通陽，調(diào)和營衛(wèi)，降沖氣的。四逆湯、真武湯等適用于陰陽俱虛的陰證，桂枝已力不從心了。。。。。沒有營衛(wèi)不和，沒有水氣沖逆及沖逆導(dǎo)致的悸動，當(dāng)然不用桂枝了。 700)this.width=700;" >

法不明，才導(dǎo)致由簡變玄。桂枝甘草湯證的癥狀是心下悸，真武湯證的癥狀也有心下悸，你怎么鑒別桂枝甘草湯證的心下悸與真武湯證的心下悸的不同點(diǎn)呢？怎么鑒別真武湯證的心下悸不是“沖逆導(dǎo)致的悸動”？真武湯證若沒有水氣能用茯苓白術(shù)嗎？營衛(wèi)不和的病理機(jī)制，傷寒論明確定義為“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”。調(diào)和營衛(wèi)，不就是抑強(qiáng)扶弱嗎？若不是營弱衛(wèi)強(qiáng)，何須調(diào)和營衛(wèi)？
玄是什么？不就是不明嗎？討論桂枝的特性，不是玄，恰恰是簡。桂枝的作用攻補(bǔ)不分才是玄。
有理說理。對于學(xué)術(shù)問題不是抱著討論的態(tài)度，而是采取攻擊的態(tài)度，這是中國文人的一大弊�。《�且此病還有“傳染性”。狹隘是其病根。

“吃饅頭可以治乏力，張三餓的乏力，吃肉治好了，卻沒吃饅頭，僅此一點(diǎn)，就可以證明吃饅頭不治餓？”您這樣說，就是抬扛了，不象是討論。不是針對兩種不同的心下悸而討論問題。照您這種說法，桂枝甘草湯證的心下悸，也可以用附子了？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明：附子有強(qiáng)心作用。附子甘草湯可以用作桂枝甘草證的心下悸嗎？
陽氣浮盛者為陽有余，不損怎平其有余之陽？難道發(fā)汗是平潛嗎？
桂枝通陽必耗損陽，這應(yīng)是陰陽俱虛者不用桂枝的基本原因。

桂枝“下氣”，只是一種想當(dāng)然的說法。以為用桂枝后，其氣不上沖了，就是“下氣”了。試問，氣上沖者，病人有氣上沖逆的感覺，而桂枝下氣，病人有氣下沖的感覺嗎？桂枝治氣上沖者，只是順勢而發(fā)，把上沖的有余之氣，發(fā)出體外而已，并不是逆其病機(jī)而下之。

亢奮有虛實(shí)，實(shí)性的亢奮可以損陽；虛性的亢奮，陽本質(zhì)不盛，只是陰虛了，陽相對亢盛，補(bǔ)陰平潛陽氣即可，不能損陽。
桂枝甘草湯，桂枝量大，炙甘草量也大，沒有生姜，發(fā)散力不大，主要還是平?jīng)_降逆。
順勢而發(fā)不是順病勢，是順應(yīng)正氣抗邪的趨勢或者自身調(diào)節(jié)的趨勢，發(fā)汗太過，是藥物“幫了倒忙”，發(fā)散太過，向上是一種病態(tài)，或者說病勢，正氣調(diào)節(jié)的趨勢，不是想再往上，而是向下，這才有“欲得按”，“欲得按”可以說是正氣欲望的一種外在反應(yīng)。

我是在順著你的思路，用陰陽解釋問題，其實(shí)，桂枝甘草湯有發(fā)汗太過，導(dǎo)致劇烈的氣上沖的情況，并無水飲，真武湯證發(fā)汗不過，只是本來就內(nèi)有停飲，體質(zhì)虛弱，或者說是陽虛夾飲體質(zhì)的外感，發(fā)汗導(dǎo)致飲上沖，氣上沖不是主要的，所以，兩個心悸的區(qū)別，很大程度上，是桂枝證與茯苓證的區(qū)別。

桂枝證氣上沖，與茯苓證氣上沖怎樣區(qū)別？
茯苓證氣上沖水氣較重，也可以說有蓄水。桂枝證氣上沖，沒有到蓄水的程度。桂枝并不能下氣。桂枝祛邪，作用是發(fā)散，發(fā)散的作用趨向是向上、向外，所以桂枝能解表邪。而“下氣”，不可能是桂枝的作用。下氣的趨向，是向里、向下，若桂枝“下氣”，還怎么祛除表邪？那不成引邪入里了嗎？

胡老的講稿你不是讀過嗎？怎么還有此問？
這個論壇里，胡老的追隨者不少，因?yàn)榉阶C、藥證、體質(zhì)可以互相羽翼，學(xué)習(xí)應(yīng)用毫無別扭之感，你不如再讀一遍胡老的講稿，我還是不說了吧。

胡老的講稿我讀過不下十遍，對我啟發(fā)相當(dāng)大。但是胡老的認(rèn)識我也不是都認(rèn)同。比如表陰證是少陰證，我不這樣認(rèn)為。
氣機(jī)向上、向外者，理應(yīng)順其勢而向上、向外發(fā)越之。如瓜蒂散證氣上沖喉咽不得息者，是里有水氣，故不得用桂枝發(fā)散，而用瓜蒂散發(fā)越。逆其趨勢而動，氣上沖而用下氣法，恐不是傷寒論的法則。

要分清楚是“正氣老想往上沖”，還是“正氣其實(shí)不想沖”。

請教：
一，桂甘湯的病機(jī)為營虛陽亢，氣血運(yùn)行不利，水飲內(nèi)停，陽郁而悸。這種推測有點(diǎn)牽強(qiáng)，既然發(fā)汗太過，水氣也可一并發(fā)散，何來水飲？如果有水飲，憑陽亢之力，為何不能自行散水氣？與溫藥治水飲的原則有矛盾嗎？
二，如果悸因水飲而發(fā)，當(dāng)見弦脈，但桂枝類方的脈象多為浮緩芤細(xì)微，陽虛所為，陽亢難釋。
三，桂甘湯與真武湯不是對立面，非此即彼推理有點(diǎn)牽強(qiáng)。

苓桂證是水飲，桂枝湯證是水氣，還沒有到水飲的程度。但發(fā)展下去，有成水飲的可能。成水飲就變成苓桂劑了。桂枝湯證之陽亢，就是人體欲將水氣祛除出表的本能反應(yīng)。若人體無此驅(qū)邪的本能反應(yīng)，任何藥物都是不會起作用的。藥物只是幫助人體更快更好的發(fā)揮作用而已。故感冒發(fā)燒，其人臟無它病者，不吃藥也能好。
發(fā)汗太過，“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。”也可以這樣說，發(fā)汗太過，汗大出者，但風(fēng)氣去，水氣在，是故不愈也。故發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)氣與水氣俱去也。
太陽中風(fēng)，風(fēng)氣與水氣在表。風(fēng)氣即為陽浮之氣。陽浮之氣輕于水氣。故汗大出者，陽浮之氣先出。陽浮之氣出則腠理虛，腠理虛則水氣客居。水氣客居在腠理，病必不除。
悸，由水飲而發(fā)，多是苓術(shù)證；由水氣而發(fā)，多是麻桂證。桂枝湯證衛(wèi)陽浮盛，不認(rèn)為是陽亢，反認(rèn)為是陽虛，陽虛者其脈當(dāng)沉，如何能�。�
桂甘證之心下悸，與真武湯證之心下悸，一為心陽亢，一為心陽虛，不是對立面嗎？心陽亢者，當(dāng)與桂枝，心陽虛者當(dāng)與附子。
何謂牽強(qiáng)？衛(wèi)陽浮盛反為陽虛的說法不牽強(qiáng)嗎？衛(wèi)陽強(qiáng)與不強(qiáng)，是以脈浮與不浮為界定的。大汗出，脈洪大者，可與桂枝湯。難道脈洪大者，也是陽虛嗎？

“……脈洪大者，與桂枝湯，如前法”，
“……脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”，
“……脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”，
“……脈浮虛者，宜發(fā)汗�！�…發(fā)汗宜桂枝湯”。
張仲景桂枝湯證的脈法是：浮緩、浮弱、浮虛、浮數(shù)、洪大�？勺C脈緩、脈弱、脈虛、脈數(shù)、脈大等皆為營陰弱，而脈浮為衛(wèi)陽強(qiáng)。桂枝湯證“陽浮陰弱”的病理機(jī)制就是“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”，為什么一定要解釋為陽虛呢？以桂枝湯發(fā)汗是補(bǔ)陽嗎？不覺得以陽虛解釋桂枝湯證，與張仲景的論述截然相反了嗎？

桂甘龍牡湯——心陽虛損，心神浮越，煩燥內(nèi)生。
桂枝去芍藥加蜀牡蠣龍骨救逆湯——心陽虛損，心神外越不斂，驚狂不安。
桂枝去芍藥湯——胸陽受損，脈促胸滿者。
苓桂甘棗湯——心陽虛損，致下焦寒水上逆，欲作奔豚。
苓桂術(shù)甘湯——心陽虛損，脾虛水停，心下悸頭眩。
茯甘湯——心陽虛致胃虛水停，心悸，四肢厥冷。
桂苓五味甘草湯——下焦元陽虛衰，支飲上犯，下虛上實(shí)。
炙甘草湯——心陽損及心陰，心陰心陽兩虛，心動悸脈結(jié)代。
甘草附子湯——陽氣虛衰，風(fēng)寒濕邪，凝聚骨節(jié)。

上述諸方，均見桂甘方根，循陽虛之理，揚(yáng)辛甘助陽之功，從一元論的觀點(diǎn)，均可解釋。

請問：如果按一元論觀點(diǎn)，桂甘湯的營虧陽亢之機(jī)，能解釋上述方意嗎？

上述方義，在“桂枝解肌，就是損陽”中均以陽亢之機(jī)作解，茲不贅述。是陽虛還是陽亢，要以傷寒論脈證為條件，我決不是隨心意會的。桂枝攻表是其特性，補(bǔ)益之意是后人意會的。我是從屢經(jīng)桂枝補(bǔ)陽的教訓(xùn)中醒悟過來，不經(jīng)深刻教訓(xùn)，怎敢懷疑《本草》“桂枝補(bǔ)中”之說。

謝謝先生的指點(diǎn)，十分希望您能把自已的深刻教訓(xùn)描述一二，讓后學(xué)偷師，不勝感激！

東垣先生一代宗師對于中醫(yī)學(xué)術(shù)有不可磨滅的功勛，可惜的是立言失之太簡或可說是不慎，一個“陰火”而令后學(xué)頗費(fèi)思量！黃師的書為什么受到大家的歡迎？其實(shí)就是-----大道至簡！通俗的背后蘊(yùn)含著著者對經(jīng)典深入的領(lǐng)會和淺出的表達(dá)，其目的只有一個，那就是讓更多的學(xué)子明白中醫(yī)，領(lǐng)悟經(jīng)典，不但是聽了就會，而且是拿起來就能用，更重要的是用了就有效！

經(jīng)方公示有公示的恩澤，守秘有守秘的條件。王叔和傳傷寒論功莫大焉，也不免被有些人罵的那個什么血噴頭。敗案、教訓(xùn)，相信每一位醫(yī)生都有，張仲景也不會例外。人都是從摔跤中學(xué)會走路的。張仲景“六病”脈證治之，具有法的意義，不只是“隨證治之”，同時是“以法治之”。傷寒論就是以“六病”脈證傳法，表里明晰、陰陽分明、攻補(bǔ)有度。沒有哪一部方證學(xué)，能比傷寒論更讓人系統(tǒng)的了解疾病之源。然人無完人，書無完書，進(jìn)步是歷史的規(guī)律。傷寒論一定是要被后人繼承和發(fā)展的。對傷寒論脈證、藥證的特性研究，古今歷代醫(yī)家都有很好的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，但都不是盡善盡美，也不可能盡善盡美。傷寒論的經(jīng)典之尊，就是在于以“病、脈、證治之”傳法，留有無限發(fā)展的空間。

陰陽虛實(shí)的劃分，是有條件的，不同條件下，其屬性可以轉(zhuǎn)化，把不同條件下的陰陽摻在一起說，那當(dāng)然講不通。
以營弱衛(wèi)強(qiáng)將，那當(dāng)然是陽亢，如果以桂枝湯與麻黃湯比，那就是陽虛了，當(dāng)然，你也可以說桂枝湯陽亢，麻黃湯陽更亢，怎么說也是陽亢，這說明你在桂枝湯里沒有出來，或者說對陰陽的概念沒有搞清楚，但反應(yīng)的問題并不矛盾。
胡老、黃師之臨證水平有目共睹，挾方證等“末技”治病多年，并未言及此法于臨床窮于應(yīng)付，捉襟見肘，需學(xué)更高深的理論，能得胡老、黃師之一二，足矣！

陽亢是以陰虛為條件的。沒有陰虛，何來陽亢？麻黃湯證與桂枝湯證根本就不是一個病證類型，何出“麻黃湯陽更亢”一說？

是相互為條件，同一個事物內(nèi)部，可以分陰陽，不同的事物，只要能找到相互對立關(guān)聯(lián)的條件，在這個特定的條件下，也可以分陰陽較盛衰。

桂枝湯證是“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”，其性質(zhì)是營陰虛衛(wèi)陽亢；麻黃湯證無營陰弱，其性質(zhì)是衛(wèi)陽實(shí)，而不能說是衛(wèi)陽亢。這是基礎(chǔ)知識，并不是高深的理論。

陰不虛，陽亦可獨(dú)亢。
麻黃湯的營陰衛(wèi)陽，與常態(tài)的營陰、衛(wèi)陽比，既亢亦實(shí)。

引用第43樓wchg70于2011-04-03 22:11發(fā)表的  :
陰不虛，陽亦可獨(dú)亢。
麻黃湯的營陰衛(wèi)陽，與常態(tài)的營陰、衛(wèi)陽比，既亢亦實(shí)。 700)this.width=700;" >

“陰不虛，陽亦可獨(dú)亢”，這是你的觀點(diǎn)，而不是張仲景的觀點(diǎn)。張仲景認(rèn)為：“亡陰血虛，陽氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)。”陽氣獨(dú)亢者，一定是有陰血虛。若陰血不虛者，陽氣不可能獨(dú)亢，只能是陰陽俱實(shí)。

從理論闡述理論，永無休止，何不來點(diǎn)實(shí)實(shí)在在的病案？

不要以為理論是從天上掉下來的。正確的理論，都是從實(shí)踐中得來的。張仲景“亡陰血虛，陽氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)”的理論，也是從臨床實(shí)踐中得來的�；�本理論還沒有弄清楚，來點(diǎn)病案能解決認(rèn)識問題嗎？如果能，您也可以來點(diǎn)病案證明一下。動輒以“療效是硬道理”，逃避理論研究，果真能明白療效是怎么一回事嗎？傷寒論第一方桂枝湯方證的道理都還沒有弄清楚，憑什么談療效呢？憑桂枝補(bǔ)陽嗎？如果真是象一些人認(rèn)為的“傷寒論只講方證，不講醫(yī)理”，那“陽浮陰弱”、“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”是什么呢？
傷寒論方證不是病案嗎？不明基本道理，來點(diǎn)病案也避免不了永無休止的爭議，甚至吵罵攻擊，這方面的例子不勝枚舉，如若不信，您來點(diǎn)病案試試。

我不記得誰說過傷寒論不講病理，只記得岳美中說過“罕言病理”。
如果你想探索張仲景的生理病理體系，就不能囿于傷寒論的只言片語，因?yàn)閺堉倬安�沒有給我們講清楚，誰也不能復(fù)原張仲景當(dāng)時看病的情形。張仲景也沒說陰不虛，陽就不能亢。
闡述理論時至少概念要清晰，衛(wèi)陽亢與陽亢不是一個概念，可以說桂枝湯證衛(wèi)陽亢，但不一定就能說是陽亢。
張仲景的理論不是天上掉下來的，但我們?nèi)绻麤]有大量的臨床驗(yàn)證，對理論的理解會有偏差，如果你把每天看病不超過10個病人，余下的時間思考，改為每天看病數(shù)十人，余下的時間思考，我想會有不同的體會。

我院有一位施今墨先生的弟子，每天接診病人70位以上，他私下里與友人說：“我每天認(rèn)真看的病人只有5個”。但就在他認(rèn)真看的5個病人中，也不能保證每一個療效都滿意。所以，數(shù)量并不等于質(zhì)量。但是質(zhì)量必須要有數(shù)量的積累。這就是要勤于學(xué)習(xí)、勤于思考。一個在理論認(rèn)識上沒有達(dá)到較高水平的人，要想做到在技術(shù)上達(dá)到較高水平，也是難以實(shí)現(xiàn)的。
桂枝湯證的機(jī)理，桂枝湯對人體陰陽氣的影響，是傷寒論諸方的縮影。不透解桂枝湯方，就難以學(xué)好傷寒論。比如說桂枝下氣，桂枝真的能“下氣”嗎？若能下氣，也只能是在宣通以后，達(dá)到了正常的胃氣通降的結(jié)果，而不是桂枝有下氣的功能。桂枝果能下氣的話，瓜蒂散證之“氣上沖喉咽不得息”，怎么不用桂枝降其“氣上沖”呢？

數(shù)量不等于質(zhì)量，但質(zhì)量可以決定病人的取舍，反過來影響數(shù)量，如果排除大夫的忽悠，能長時間保持較高的門診量，他的辨治方法必另有蹊徑，那5人恐不在這種方法之列。
我所知道的和見過的，都是長時間臨床經(jīng)驗(yàn)的升華，比如抓主證、望體質(zhì)，有的甚至是高度熟練后的一種靈感，青島有位姓許的老中醫(yī)，把這比作老警察抓小偷，無需推理，一見便是；胡老有病人一進(jìn)診室，便開出麻黃附子細(xì)辛湯的故事。
質(zhì)量必須要有數(shù)量的積累，這個我很贊同。
瓜蒂散的問題已經(jīng)說過了，是你對病勢的認(rèn)識有問題。
先不說瓜蒂散證是不是該降氣，蘇子能降氣，還有好多能降氣的藥，都不用就都不降氣？
你的論證方法有問題。
桂枝降氣沖，但桂枝不僅僅降氣沖，不是降氣沖的代名詞。
胡老認(rèn)為桂枝降氣沖，倒是學(xué)好了傷寒論。