仲景原文:悟道張仲景之脈厥解

（十九)脈厥
厥脈，《脈經》不載，但臨證中常見。何謂厥脈？《辨不可下病脈證并治》篇有解：“傷寒，脈陰陽俱緊，惡寒發(fā)熱，則脈欲厥。厥者，脈初來大，漸漸小，更來漸大，是其候也。如此者，惡寒甚者，翕翕汗出，喉中痛；若熱多者，目赤脈多，睛不慧。醫(yī)復發(fā)之，咽中則傷；若復下之，則兩目閉。寒多便清谷，熱多便膿血；若熏之，則身發(fā)黃；若慰之，則咽燥。若小便利者，可救之；若小便難者，為危殆�！睋�文意分析，在“傷寒，脈陰陽俱緊”的三關脈候中，有一種“脈欲厥”的脈象與“傷寒”病情錯綜復雜情況對應，這個脈即厥脈。厥脈之狀即“脈初來大，漸漸小，更來漸大”。此脈脈勢不均，從強到弱，又由弱到強，反應了寒熱夾雜、虛實相兼的病機。接下來，《辨不可下病脈證并治》篇繼續(xù)分析：“傷寒發(fā)熱，口中勃勃氣出，頭痛目黃，衄不可制，貪水者必嘔，惡水者厥。若下之，咽中生瘡，假令手足溫者，必下重便膿血。頭痛目黃者，若下之，則目閉。貪水者，若下之，其脈必厥，其聲嚶，咽喉塞，若發(fā)汗，則戰(zhàn)栗，陰陽俱虛。惡水者，若下之，則里冷不嗜食，大便完谷出，若發(fā)汗，則口中傷，舌上白胎，煩躁。脈數實，不大便六七日，后必便血；若發(fā)汗，則小便自利也�！睆拇私浳摹柏澦�者，若下之，其脈必厥”即當知其內有水飲，陽氣弱而氣化不利，所以口干喜飲，倘強行下法，必致“陰陽俱虛”。脈必厥，乃是通過“厥”脈動搖不定的態(tài)勢去把握虛中夾實的病機。為此，《辨痙濕暍脈證》篇對厥脈的轉歸給予了總結：“凡得病，厥脈動數，服湯藥更遲，脈浮大減小，初躁后靜，此皆愈證也�！贝酥小皠訑怠敝�脈類于“數”�！侗婷}法》謂：“若數脈見于關上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖者，名曰動也�！庇纱丝蓳�，厥脈動數不穩(wěn)當，表現在脈位以關脈較強盛。凡寸關尺三部脈勢不均，左右脈度不等者皆屬厥脈，但關部相對較強，辨識均以關部為主，《脈經卷四·辨三部九候脈證第一》載：“關上脈滑而大小不均，是為病方欲進，不出一二日復欲發(fā)動，其人欲多飲，飲即注利。如利止者，生；不止者，死�！贝颂崾静∽円滋撘讓�，當為陽厥之脈。又：“關上脈時來時去，乍大乍小，乍疏乍數者，胃中寒熱，羸劣不欲飲食，如虐狀�！贝颂崾静�勢遷延反復，當為陰厥之脈。
厥脈分兩類，厥證亦有陰陽之別，337條釋：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”明確界定：手足逆冷者便是厥。但《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》篇另解：“問曰：經云：‘厥陽獨行’，何謂也？師曰：此為有陽無陰，故稱厥陽�！敝附蛞禾澏�陽氣偏亢的陽明經氣過盛。陽熱過盛，津液虧虛，陰陽之氣不達四末，“陰陽氣不相順接”，微循環(huán)不良故而為“厥”。此厥屬陽厥。故厥證有陽明病陽盛之厥與厥陰病虛實夾雜之厥。350條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之�！� 此“傷寒脈滑而厥”，脈滑主內熱，厥乃厥脈，為“脈初來大、漸漸小，更來漸大”的脈勢不均勻之象，因陽氣不通，故脈滑而厥主胸腹灼熱而四肢冷，故平脈辯證為“里有熱”。所以白虎湯證之厥屬于津液不足、陽氣亢奮的“厥陽”，脈象洪滑與之相應。《脈經》謂“滑與數相類”故脈滑與脈數相似，臨證區(qū)別不易。但脈滑僅主內熱，肌表溫度不一定升高；而脈數，為熱氣有余，當表里俱熱，肌膚溫度一般較高。后世從脈滑主內熱氣盛之理，故定脈滑為痰熱之象。
厥陰病之厥如338條“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。令病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利�！贝恕皞�寒脈微而厥”即陽氣虛微，陰氣偏盛，導致“陰陽氣不相順接”，微循環(huán)不良，所以導致“至七八日膚冷、其人躁，無暫安時”。另如105條：“傷寒十三日，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當鞕，而反下利，脈調和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為實也，調胃承氣湯主之�！睆摹叭糇韵吕�者，脈當微厥”，與“脈調和”的對比可知，此脈微厥之“微”當是對“厥”的形容，非陽不足之脈微，而是“稍少或稍弱”的意思。證見335條：“傷寒一二日至四五日絕者，必發(fā)熱。前熱者，后必厥；厥深者，熱亦深；厥微者，熱亦微。厥應下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤�！贝恕柏噬钫�，熱亦深；厥微者，熱亦微”即“厥的程度稍弱，熱勢也稍弱”之義。故此推論，“脈當微厥”實則指“輕微”或“細弱”的厥脈。故105條之“脈當微厥”應該屬于厥脈但病勢相對較緩的描述。
故從以上分析，厥脈多與厥陰病相關，盡管脈法提綱規(guī)定“尺寸俱微緩者，厥陰受病也”，但厥陰病為“三經皆受病，已入于腑”，故厥陰病證候復雜，上中下三焦癥狀混雜難分，病機呈現“虛而雜、雜而亂”的特點，故寸關尺三關脈陰陽脈并見，左右脈位不對等，脈勢、脈度強弱不均的“厥脈”之象。所以，凡臨證中凡見證錯綜復雜、水熱互結、虛實難辨者，皆屬厥陰。厥陰病與久病遷延有關、尤其營養(yǎng)代謝紊亂者、濫用抗生素、激素者多見。如案示：
肖女士 1962年9月6日   泰和縣石山鄉(xiāng)農民。
2011/11/3診見脈右寸浮細弦稍緊、關細弦稍緊、尺沉細弦稍緊，左寸弦細、關沉細弦、尺沉細微弦，舌淡略青，苔薄白。面色萎黃。訴：病已十四年，周而復始發(fā)作定期性脘腹痛，疼痛以心窩下為主。疼痛發(fā)作后的第三、四日開始發(fā)熱，體溫高達40.5度，下午2、3點開始發(fā)熱到凌晨3、4點緩解，伴惡寒，煩熱，無汗出。腹痛經過約一周以后即大便瀉下，稀溏并夾白色粘液，日3-4次。平時則大便硬結如球，或日三四次或1-2日不解。近幾年來發(fā)作較頻，發(fā)熱、腹痛時間更長。發(fā)作時全身肌肉酸困痛，腰背痛，頭痛，手足冷，無食欲，口瘡潰爛，小便澀短痛，夾血尿。如此循環(huán)往復，年復一年的發(fā)作并住院，甚至網絡會診都無結果，已耗費十余萬元，中醫(yī)、西醫(yī)均治不效。檢查示：腎結石，結腸炎，非萎縮性胃炎（糜爛出血型)，子宮肌瘤，輸卵管囊腫，尿淀粉酶偏高，白細胞偏高，心電圖提示二返、三返（均輕度)。厥陰病。烏梅丸合白頭翁湯。
烏梅30細辛10干姜15黃連20當歸15附片15花椒10桂枝15黨參15黃柏15白頭翁30秦皮20甘草10七劑
平脈辨證：
診見右寸浮細弦稍緊、關細弦稍緊、尺沉細弦稍緊，左寸弦細、關沉細弦、尺沉細微弦，其左、右寸關尺三部六位均不對等、脈勢強弱不均，當屬厥脈，診為厥陰病。
方證對應：
1、患者病達十四年之久，病程診斷符合厥陰病程。
2、證見周而復始發(fā)作定期性脘腹痛，疼痛以心窩下為主。疼痛發(fā)作后的第三、四日開始發(fā)熱，體溫高達40.5度，下午2、3點開始發(fā)熱到凌晨3、4點緩解，伴惡寒，煩熱，無汗出。此為厥陰病厥熱勝復癥狀。見326條、332條、336條。
3、其下午2、3點開始發(fā)熱到凌晨3、4點緩解，此為厥陰病欲解時。見328條。
4、伴惡寒，煩熱，無汗出。屬白虎湯證，此為厥陽。見334條、350條。
5、腹痛經過約一周以后即大便瀉下，稀溏并夾白色粘液，日3-4次。屬白頭翁湯證，此為厥陰熱利下重。見331條、334條、341條、367條、371條。
6、平時則大便硬結如球，或日三四次或1-2日不解。屬小承氣湯證，此為厥寒冷結。。見340條、374條。
發(fā)作時全身肌肉酸困痛，腰背痛，頭痛，手足冷，無食欲，口瘡潰爛，小便澀短痛，夾血尿。見335條、337條、342條。
此患者證候復雜，寒熱虛實夾雜，屬典型厥陰病，以烏梅丸為主方。
相關經文：
326條：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止。
328條：厥陰病，欲解時，從丑至卯上。
331條：傷寒先厥，后發(fā)熱而利者，必自止。見厥復利。
332條：傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中，食以索餅。不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈�？直�熱來出而復去也。后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。后三日脈之，而脈數，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也�！�
334條：傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。
335條：傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者，后必厥，厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微。厥應下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。
336條：傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。
337條：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也。
340條：病者手足厥冷，言我不結胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。
341條：傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多，其病當愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。
342條：傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。’
350條：傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。
367條：下利，脈數而渴者，今自愈。設不差，必清膿血，以有熱故也。
371條：熱利下重者，白頭翁湯主之。
374條：下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。
379條：嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。
按語：
患者一周后復診，癥狀稍有改善。繼續(xù)原方到第三周，食欲增，精神好轉，吃紅參燉雞湯復發(fā)高熱，用烏梅丸合小承氣湯，泄下污穢大便甚多，此后大便色由暗褐色轉黃�；颊呖偣卜�藥近三個月，其間腎結石發(fā)作一次，改方四逆散合四金湯（金錢草、海金沙、雞內金、郁金)，但發(fā)熱下利未再發(fā)作。該患者證候分析涉及《傷寒論》厥陰篇相關經文達16條，故運用經方，必須洞識方證，熟悉經文，并融會貫通。

學習了。

我感覺外感病脈變化明顯，內傷病脈的變化慢。

有人說內傷病重脈，也不一定。