麻黃重劑應(yīng)用探討
□ 仝小林 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
《中國中醫(yī)藥報(bào)》2010年12月16日 星期四
●麻黃辛、苦、溫，非大熱。臨床使用麻黃，應(yīng)注意鑒別患者的體質(zhì)，一般來說，患者面色黃暗，皮膚干燥且粗糙，肌肉松浮，具浮腫傾向；惡寒喜熱，易于著涼，著涼后多肌肉酸痛，無汗
發(fā)熱；易于鼻塞、
氣喘；易于浮腫，小便少，口渴而飲水不多；身體沉重；舌體較胖，苔白較潤，脈浮較為有力。
●麻黃畢竟有瀉無補(bǔ)，溫燥發(fā)散，一般而言應(yīng)中病即止，不宜長服久服。外感時(shí)病用麻黃，得汗即須停用；哮喘、痹證等內(nèi)傷病用麻黃，須較長時(shí)期使用者，一般不宜大量，而宜得效后減量，同時(shí)須注意調(diào)整配伍。
談“麻”色變之由來
麻黃為發(fā)汗解表之要藥，然而有人視麻黃為虎狼之藥，不用或少用，甚則談“麻”色變，原因何在？
金、元時(shí)期，劉完素為糾正辛溫發(fā)汗的片面性，遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，闡發(fā)火熱病機(jī)，自制“雙解”、“通圣”辛涼之劑，不遵仲景用
桂枝、麻黃發(fā)表之法，成為反對(duì)張仲景用辛溫發(fā)汗的翹楚。明末清初，葉香巖、王孟英、吳鞠通等溫病大家相繼出現(xiàn)，辛涼派占了上風(fēng)，罷黜辛溫麻桂，獨(dú)崇辛涼銀翹，慣用辛涼之銀翹、桑菊等方。江西的萬有生教授說：“不少人以為流感是熱性病，用涼藥治療。初時(shí)還以辛涼為主，銀翹、桑菊廣為運(yùn)用，后來漸至苦咸大寒(如
板藍(lán)根)等。至今國內(nèi)
感冒藥市場為寒涼藥占領(lǐng)，結(jié)果是大量的可用辛溫解表的
麻黃湯一兩劑治愈的風(fēng)寒感冒患者，卻隨意用寒涼藥，令表寒閉郁，久久不解，釀成
久咳不已，或低熱不退、或咽喉不利等后果，而醫(yī)者、患者竟不知反省�！�
有人以為麻黃辛熱開泄，性溫力猛，易于化熱助火，
亡陽劫液，殊不知善用麻黃者大有人在。近代溫陽派大家徐小圃，善用麻黃宣肺治兒科，有“徐麻黃”之稱。他指出，藥不論寒溫，要在審證明確，用之得當(dāng)，不然，即桑菊荊防亦足僨事。有是病用是藥，根據(jù)病情緩急選擇藥物劑量，同時(shí)掌握其配伍方法，臨床使用麻黃就沒有后顧之憂了。
應(yīng)用廣泛
麻黃辛、苦、溫，非大熱，首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。張仲景在《
傷寒雜病論》中用麻黃，已大大超越《神農(nóng)本草經(jīng)》所述的治療范圍。例如麻黃湯中配伍桂枝，發(fā)汗解表，治傷寒表實(shí)證；伍
杏仁宣肺平喘；麻杏甘石湯中配伍
石膏，清宣肺熱，治療肺熱喘汗證；麻黃
升麻湯中配伍升麻，發(fā)散寒邪、升舉陽氣，治療
上熱下寒的陽郁證；麻黃
細(xì)辛附子湯中配伍附子，溫經(jīng)扶陽、補(bǔ)散兼施，治療少陰
腎陽虛感寒證；麻黃加術(shù)湯中配伍
白術(shù)，行表里之濕，治因濕而身體骨節(jié)煩痛；越婢湯中配伍生
姜，宣散水濕，治療水氣在表的風(fēng)水證；
甘草麻黃湯中配伍甘草，宣散緩中、緩脾散水，治療水氣病里無熱的里水證等。
《神農(nóng)本草經(jīng)》謂麻黃還能“破癥堅(jiān)
積聚”，五官科名家干祖望喜用麻黃，其推薦的
七星劍湯（明代陳實(shí)功方)，主治外科中陽中之陽的
疔瘡。其中就有麻黃，要求為“服后出汗”，干祖望稱此為“網(wǎng)開一面，趕毒出去”、“掃地出門”，遠(yuǎn)勝“關(guān)門打虎”清解法，“開門”功勞全在麻黃。清代名醫(yī)王洪緒，悟出三昧真諦，深知逐邪(表法)比解毒(清解)更為實(shí)用，以麻黃作君藥的
陽和湯更是百用百效的千古奇方。蓋陽中之陽的疔瘡，大毒當(dāng)依靠發(fā)汗來把它排出體外，而陰中之陰的陰疽也恃其解肌作用來暢開大門，之后再祛邪外出。清代名醫(yī)尤怡稱“麻黃開腠理，使陽氣申泄”，干祖望補(bǔ)充“暢玄府，利毒邪外出”，筆者續(xù)貂一句：蓋皮痹也，病位在皮表，汗而發(fā)之。對(duì)于周圍神經(jīng)病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘疾病，因?qū)僦嗅t(yī)“皮痹”范疇，筆者以發(fā)汗活絡(luò)
外洗方治之，基本組成是：生麻黃、川桂枝、
透骨草、生
艾葉、
川芎各用30克，外加
蔥白兩根。
用藥指征
麻黃是治療風(fēng)寒感冒的代表藥物，主治風(fēng)寒濕郁閉于肌表的病證。其主要表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、無汗、
頭痛、浮腫、脈浮緊有力。麻黃還是治療多種實(shí)證氣喘的主藥，其所治之喘也可與惡寒無汗、浮腫同時(shí)出現(xiàn)，可同時(shí)伴有鼻塞、流清涕。
著名中醫(yī)何紹奇先生體會(huì)，許多醫(yī)生一見久咳，便套用西醫(yī)“消炎”的概念，見“炎”用涼，見咳止咳。其實(shí)川貝、
枇杷葉、桑
白皮都是涼藥，不利于風(fēng)寒
咳嗽，更不消說清熱解毒瀉火藥了，不當(dāng)用涼藥而屢用之，則往往冰伏其邪，而致咳嗽不止。輕者用
止嗽散有效，重則非搬動(dòng)麻黃不可。他的辨證經(jīng)驗(yàn)是：“無熱便是寒�！睙o熱，指舌不紅，口不渴 (即口干也喜熱飲)，脈不數(shù)，痰清稀。這樣便可以用麻黃劑溫而散之。
臨床使用麻黃，應(yīng)注意鑒別患者的體質(zhì)，一般來說，適宜用麻黃的患者面色黃暗，皮膚干燥且較粗糙，肌肉松浮，具浮腫傾向；惡寒喜熱，易于著涼，著涼后多肌肉酸痛，無汗發(fā)熱；易于鼻塞、氣喘；易于浮腫，小便少，口渴而飲水不多；身體沉重，反應(yīng)不敏感；舌體較胖，苔白較潤，脈浮較為有力。
麻黃主治無汗而腫，首先是腫。臨床所見浮腫的程度不一，有一身悉腫者，有僅虛浮身重者，也有面色黃暗，肌肉松浮，有浮腫傾向者。其次為無汗�！秱摗犯什萋辄S湯條下“不汗再服”的解釋，可見患者本應(yīng)有“無汗”，而服藥效果的標(biāo)準(zhǔn)就是出汗。
大青龍湯中麻黃用量最大，為6兩，由于該方的發(fā)汗作用強(qiáng)烈，所以，張仲景特意說明其禁忌證為“脈微弱，汗出惡風(fēng)者”。急性傳染病初期發(fā)熱，常常無汗，不可誤為麻黃證。麻黃所治療的無汗，不僅僅指患者就診時(shí)沒有明顯的發(fā)汗，而是指患者不容易出汗，或惡寒無汗，或精神倦怠而皮膚干燥。換句話說，無汗而腫，不僅僅是即時(shí)的、一過性的癥狀，而且還包括了體質(zhì)因素在內(nèi)。
麻黃發(fā)汗作用的強(qiáng)弱，可用石膏來調(diào)節(jié)。越婢湯主治“惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮，不渴，續(xù)
自汗出，無大熱”。汗出而腫，故用石膏，麻黃石膏的比例為6:8，石膏量大于麻黃，則麻黃就沒有發(fā)汗作用，而僅取其退腫的效果。
大青龍湯主治“不汗出而煩躁”，煩躁需用石膏，但又需要用麻黃發(fā)汗，如何配比？大青龍湯中麻黃與石膏的比例為6:4，則其發(fā)汗作用依然十分強(qiáng)烈�？梢娛嘤兄萍s麻黃發(fā)汗的效果，在需要發(fā)汗時(shí)，石膏的量不宜超過麻黃。
使用劑量
麻黃用于咳喘的劑量，需因時(shí)、因地、因人、因證而異。古有用不過錢之說，但張仲景用量多為1～4兩，古法每藥3服，每服最少亦3克，最多者18克。近代名醫(yī)張錫純說：“……其人之肌膚強(qiáng)厚……又當(dāng)嚴(yán)寒之候，恒用至七、八錢始能汗，用藥之道貴因時(shí)、因地、因人靈活斟酌，以勝病為主，不能拘于成見�！�
何紹奇用麻黃，一般用6～9克，兒童酌減。中醫(yī)學(xué)家米伯讓在治療急性腎炎中，均以麻黃為君藥，用量多在14～28克以上，小兒也用至17．5克。江蘇的邱祖萍先生用麻黃、石膏，十分講究量比關(guān)系，通常將麻黃用量提高到12～15克，石膏控制在20～40克，意在重用麻黃為主，輔以石膏，這樣既達(dá)到攻逐表里之水邪，又能緩和麻黃峻汗之性，力圖做到既給水邪出路，又使邪祛而正不傷。吉林的梁興才先生在治療外感風(fēng)寒咳嗽及寒濕痹痛等癥，使用蜜炙麻黃30克左右，多至45克(一日量，水煎服)，生者用15～18克，療效滿意，未見不良反應(yīng)。
注意事項(xiàng)及禁忌
《本草經(jīng)疏》曰：“表虛自汗，陰虛
盜汗，肺虛有熱，多痰咳嗽以致鼻塞；瘡皰熱甚，不因寒邪所郁而自倒靨；虛人
傷風(fēng)，氣虛發(fā)喘；陰虛火炎，以致
眩暈頭痛；南方中風(fēng)
癱瘓及平日陽虛腠理不密之人皆禁用�！�
麻黃畢竟有瀉無補(bǔ)，溫燥發(fā)散，一般而言應(yīng)中病即止，不宜長服久服。外感時(shí)病用麻黃，得汗即須停用；哮喘、痹證等內(nèi)傷病用麻黃，須較長時(shí)期使用者，一般不宜大量，而宜得效后減量，同時(shí)還須注意調(diào)整配伍。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出，北地嚴(yán)寒干燥，各令卻最多伏熱伏燥，故用
小青龍湯，不管有沒有里熱煩躁，都可以加石膏；用
小青龍湯得效后，病未全愈，或愈而復(fù)者，又可用從龍湯(
龍骨、
牡蠣、
白芍、清
半夏、
蘇子、
牛蒡子)。同樣道理，在外感病用麻黃湯時(shí)，張錫純主張，凡陰分不足、內(nèi)有蘊(yùn)熱者，宜加
知母，是為麻黃加知母湯；氣虛者則可酌加益氣藥。這些都是寶貴的經(jīng)驗(yàn)之談，足資臨證用藥參考。
延伸閱讀
醫(yī)案精選
惲鐵樵之四公子病傷寒。發(fā)熱，無汗，而喘。遍請(qǐng)諸醫(yī)家，真所疏方，仍不外乎歷次所用之豆豉、
山梔、豆卷、
桑葉、
菊花、
薄荷，
連翹、杏仁、象貝等味。服藥后，熱勢(shì)依然，喘益加劇。先生乃終夜不寢，繞室躊躇。迨天微明，乃毅然曰：此非《傷寒論》太陽病，頭痛、發(fā)熱、身疼、
腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗而喘者，麻黃湯主之。之病而何？乃援筆書：麻黃七分，桂枝七分，杏仁三錢，
炙草五分。持方與夫人曰：吾三兒皆死于是，今四兒病，醫(yī)家又謝不敏。與其坐而待斃，曷若含藥而亡!夫人默然。嗣以計(jì)無他出，乃即配藥煎服。先生則仍至商務(wù)印書館服務(wù)。及歸，見病兒喘較平，肌膚有潤意，乃更續(xù)予藥，竟得汗出喘平而愈。
時(shí)醫(yī)遇風(fēng)熱輕證，能以桑菊梔翹愈之，一遇傷寒重恙，遂不能用麻黃主方。罹其殃者，夫豈惟惲氏三兒而已哉？（曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》)
痰喘——麻杏甘石湯加昧(夏宏杰醫(yī)案)
徐某，男，46歲，突然起病，身灼熱，目漲頭痛，口渴喜冷飲，喘促痰動(dòng)似笛聲。診斷為支氣管炎，注射
青霉素4針，又服藥片，效不明顯，迄今已5日余�？淘\見：舌苔黃燥，口苦乏津，脈浮緊而數(shù)。余認(rèn)為，此乃犯肺之邪，繼傳陽明，熱壅氣分之現(xiàn)象，擬方治之。
麻黃五錢，杏仁七錢，甘草五錢，石膏一兩五錢，
桔梗五錢，寸冬八錢，水煎服。
次日復(fù)診，諸癥好轉(zhuǎn)，唯喘促加劇，此肺之痰熱郁結(jié)，一時(shí)難解。仍以原方加
前胡四錢，大貝四錢，煎服一劑。繼之喘息大減，再服一劑諸癥均消。
麻杏甘石湯專治外有表寒、內(nèi)有郁熱證，此患者雖熱勢(shì)明顯，但不是一派純熱之象，根據(jù)發(fā)病時(shí)間，可判斷此患者仍是先感受寒邪，然后寒邪入陽明化熱，熱壅氣分，故用麻杏甘石湯加桔梗、寸冬，后經(jīng)加味而愈。
