神經(jīng)性嘔吐-豬苓湯（選自郝萬山講傷寒論)有一次呢，一個醫(yī)院，一個西醫(yī)大夫，因為他過去參加過西學(xué)中班，聽我的課嘛。他說，郝老師，我收了一個病人，我實在沒轍了，向您求援。我說，她是什么病�。克f，她是神經(jīng)性嘔吐，喝水吐水，吃飯吐飯，喝藥吐藥。最奇怪的是，我們給她輸液，如果今天輸?shù)囊后w是超過三瓶，啊，就是超過兩瓶，她都要變成粘液給吐出來。輸兩瓶她不吐，輸?shù)囊后w多了，你要輸四瓶，她非得吐出來，都吐的是粘液。說，我們從來沒有見過這種病人。我說，她吐了多長時間？說，吐了三個月了。我說，你們做了什么檢查？我們考慮到的能夠造成嘔吐的這種病證我們都排除了，所以現(xiàn)在可以診斷為神經(jīng)性嘔吐。那么這種病人我必須去看一看，我就來到了這醫(yī)院。我就問這個病人怎么得的病。她說和她丈夫吵架。我說，為什么和你丈夫吵架？她說她丈夫再外面找小蜜。那么這是可以理解的，嗯，那么，當(dāng)然她很生氣了。我一看前面也有過中藥方，也是和胃降逆止嘔的。丁香、柿蒂、旋覆、黛赭兼與理中，寒的、熱的。那么全用了，補(bǔ)的、攻的都用了。那么，都是喝了藥就吐藥。舌光紅無苔，脈細(xì)弦而數(shù)，一派陰虛的現(xiàn)象。我說，你睡得著覺嗎？她說，哎呀，我一夜一夜睡不著覺。我說，你是從嘔吐以后才睡不著覺呢，你以前就有��？她說，我以前就經(jīng)常有神經(jīng)衰弱，經(jīng)常睡不著覺。那么這種陰傷是劇烈嘔吐導(dǎo)致的傷陰呢還是原來就有陰傷呢？我就必須問她。我說，你在得這次神經(jīng)性嘔吐之前，有什么病啊？她說：“過去有慢性的泌尿性感染，那么，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，小便不利，尿道澀痛，這次又有犯�！焙�，上面有口渴有心煩，有心煩不得眠，下面有小便不利，有尿少，這不是豬苓湯證嗎？你看豬苓湯適應(yīng)證，它的病機(jī)是陰虛水熱互結(jié)。由于水熱互結(jié)，膀胱氣化不利，有小便不利，有小便少，甚至有尿道澀痛，小便短赤。那么水熱互結(jié)又有陰傷，津液不能輸布，所以有口渴有煩渴，有渴欲飲水。那么腎陰虛于下，心火亢于上，心腎不交，所以有心煩不得眠，這三組主證都有，當(dāng)然對她說來這三組癥狀都不突出，而突出的是個嘔吐。在《傷寒論》中的豬苓湯證中，由于水邪是流動的，水邪犯肺可以出現(xiàn)咳嗽，水邪犯胃可以出現(xiàn)嘔吐，水犯浸漬腸道可以出現(xiàn)下利。所以咳嗽、嘔吐、下利是豬苓湯證的三個副證。那么我很懷疑這個病人就是陰虛，水熱互結(jié)證，水邪犯胃所造成的劇烈嘔吐。好，不管我辨證對不對，那么我只能去檢驗一下。我就開了豬苓湯。我給她丈夫說，我說：“你必須每天陪著她，我煮完這些藥呢，你一個小時給她喝一勺，一個小時給她喝一勺，這個一次不能多喝。”我這樣做有兩個目的，一個目的呢，因為她本身喝藥吐藥，喝水吐水，如果喝的這個藥要再吐出來的話，它就不能夠發(fā)揮作用，哎，所以要每次少量的，讓她慢慢的適應(yīng)。第二個，是她丈夫每天守在她的身邊過了一個小時喂她一口藥，過一個小時喂她一口藥，就是以這種實際行動來贖罪，以這種實際行動來求得她妻子的這種理解、諒解和寬容。兩天以后，那個大夫給我打電話，說“郝老師，神了！”我說怎么了？他說“就是一勺一勺的喂，后來她嫌每次喝一勺少，她不吐，她說這個藥非常對口，嗯，這個藥非常對口�！�我說，那既然對口的話，就再給她吃。他說：“還是一勺一勺喂嗎？”我說：“她要喜歡她丈夫一勺一勺喂，你就讓他一勺一勺喂，她要說嫌麻煩她丈夫，她自己端起碗來喝，那就隨她的便啊。”那這樣又一個禮拜之后她可以進(jìn)流食了。又一個禮拜，不用輸液了。后來她一高興，就吃了個涼的西紅柿，當(dāng)然這吃了這涼的西紅柿又吐出來了。然后那個大夫又給我打電話：“她吃了個涼的西紅柿又吐出來了�！�我說，沒關(guān)系，還是這個方子繼續(xù)用，三個禮拜以后，這個人出院了。神經(jīng)性嘔吐這種證候是經(jīng)常容易反復(fù)發(fā)作的，所以這個病人呢，我就讓那個大夫接著隨訪。后來，我也知道這個病人的電話，哎，隨訪，隨訪了五六年，那么，她也再沒有復(fù)發(fā)。這個有一天呢，我在門診，她去了。她說：“郝大夫，你還認(rèn)識我嗎？”我怎么認(rèn)都認(rèn)不出來，一個大胖子在我面前。她說：“我那個時候就是瘦到70斤的那個神經(jīng)性嘔吐在某個某個醫(yī)院住院的病人�！币驗槲业结t(yī)院會診的時候，只見過她一次，后來隨訪也就是電話。她說：“你現(xiàn)在能不能給我減肥呀？”豬苓湯
來源《傷寒論》
豬苓去皮
茯苓 阿膠 澤瀉 滑石各一兩右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)阿膠烊盡，溫服七合，日三服。
按語：本證與陽明病的豬苓湯證相比，兩證雖同具水熱互結(jié)于下兼有陰傷之情，但其邪熱來路不一。彼之邪熱來自陽明，此之邪熱來自少陰，均有下焦陰傷之弊，故以阿膠滋陰，滑石清熱。
豬苓湯方歌
豬茯膠澤滑一兩 咳嘔心煩渴不眠 煮好去滓膠后入 育陰利水法兼全
陽明病篇230，若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。 319少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。《經(jīng)方的魅力》（黃煌著)
豬苓湯（豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠)是治療尿路感染如膀胱炎、腎盂腎炎以及尿路結(jié)石、腎積水等泌尿系疾病的專方。我以前不太重視這張方，對于陰虛水停也覺得不可思議，認(rèn)為既是陰虛水停則當(dāng)用知柏地黃湯之類以堅陰才是。一次，我治療一中年女性，經(jīng)�；寄蚵犯腥荆瑒虞m發(fā)熱、尿血。先用柴胡桂枝湯不效，后改用豬苓湯加山梔卻獲效滿意。遂后，病人將此方廣泛傳播與患有類似疾病的中年婦女，竟然均有效果。該類病人常常伴有心中煩躁，因此我每加山梔、連翹、黃芩以除煩。也有與四逆散合方使用的機(jī)會。泌尿系感染出現(xiàn)的尿頻、尿急、尿痛的膀胱刺激征與下利的里急后重表現(xiàn)很相似，只不過是部位前后的不同罷了。尿路結(jié)石伴有疼痛者，則要與芍藥甘草湯合用；腎積水者再加牛膝。曾治一腎積水病人，其人腰酸腰痛，上腹部有壓痛，以本方與大柴胡湯合用取效。 豬苓湯在生殖系統(tǒng)疾病中運(yùn)用也相當(dāng)?shù)亩唷Ｅ缘?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113021353_75793.shtml" target="_blank">盆腔炎、附件炎、陰道炎癥見帶下量多色黃，經(jīng)來腰酸腹墜，常加黃芩、黃柏、連翹、山梔或合用二妙散。這種配伍也同樣適合于男性前列腺炎的治療，尤其那些嗜酒者，下肢有浮腫者。另外，本方還可以與四妙散合用治療痛風(fēng)；加山梔、連翹治療失眠；治療小兒老人的下利等�！秱摗芬灿�“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”的治驗。 豬苓湯與五苓散有很大的不同。病位上，五苓散主全身的水液代謝異常，豬苓湯則側(cè)重于治療泌尿生殖系統(tǒng)為主的下焦疾病。病性上，五苓散用桂枝，又要白飲服，服后須多飲暖水，其證偏寒；豬苓湯用滑石，其證偏熱；舌象上，五苓散證舌體多胖大，邊見齒痕，舌苔白，豬苓湯證舌多紅而少苔。豬苓湯方中的滑石主治小便不利而赤，阿膠主治血證。有人認(rèn)為阿膠是養(yǎng)陰藥，但究竟是養(yǎng)腎陰還是肝陰肺陰？很難說清。所以，我認(rèn)為此說不妥。阿膠本為止血藥，這是仲景用藥的定例。那么，仲景為什么于此處用阿膠呢？《傷寒論》第８４條給出了答案。“淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。”點出了下焦?jié)駸嵴咭谆寄蜓臐撛诓±�，指出了淋家與尿血的內(nèi)在關(guān)系。臨床所見，泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石多有血尿癥狀或者是鏡下血尿，用阿膠止血也是符合實際的。五苓散證是沒有血尿的，這也是二者的重要不同。五苓散可治汗出異常，豬苓湯證卻不可用于汗出過多。對此，仲景說“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。”總之，豬苓湯和五苓散在運(yùn)用上還是容易區(qū)別的。 豬苓湯--驗案十八個
一、熱淋(慢性腎盂腎炎) 岳美中醫(yī)案：高某某，女性�；悸阅I盂腎炎，因體質(zhì)較弱'抗病機(jī)能減退，長期反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久治不愈。發(fā)作時有高熱、頭痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快與疼痛感。尿檢查：混有膿球，上皮細(xì)胞，紅、白細(xì)胞等。尿培養(yǎng)：有大腸桿菌。中醫(yī)診斷：屬淋病范疇。此為濕熱侵及下焦。治宜清利下焦?jié)駸�，選張仲景《傷寒論》豬苓湯。豬苓12克，茯苓l2克，滑石12克，澤瀉18克，阿膠9克(烊化兌服)。水煎服6劑后，諸癥即消失。 按語：本案“體質(zhì)較弱”，恐腎虛于先，“久治不愈”，乃邪戀于內(nèi)。綜觀諸癥，而為腎陰虛膀胱濕熱也，陰虛加濕熱，膠柱琴瑟·故“長期反復(fù)發(fā)作”，惟與豬苓湯滋清利濕熱，兩不相誤，果六劑獲愈。 二、尿血 梁柳文醫(yī)案：梁某某，男30歲。病者于1979年1月間，忽覺小便次數(shù)及量均明顯減少，尿如洗肉水樣，身無浮腫、無黃染、無澀痛。檢查小便常規(guī)，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞+H+，白細(xì)胞+，蛋白+，曾做X線腹部平片并用尿沉淀作直接涂片檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。曾在當(dāng)?shù)刂委�，共服中藥百余劑無效，后經(jīng)友人介紹來診。小便仍見短少，肉眼血尿，如洗肉水樣，伴咽干，氣短乏力，動則汗出。舌質(zhì)淡，苔白干，脈細(xì)弱。診為血尿，證屬陰虛，氣不攝血。擬滋陰補(bǔ)氣，止血利尿為治，用豬苓湯加味。豬苓12克，茯苓12克，滑石15克，澤瀉12克，阿膠12克(烊化)，女貞子15克，旱蓮草20克，黨參15克，白術(shù)12克。 連服4劑后，尿色轉(zhuǎn)淡，諸癥減輕，尿檢紅細(xì)胞卅，白細(xì)胞消失，蛋白±，照上方連服16劑，癥狀消失，尿檢正常而告愈。后囑以六味地黃丸與補(bǔ)中益氣丸交替早晚各服一次，每次9克，共服一個月以鞏固療效，追蹤一年余，未再復(fù)發(fā)。 按語：一般而言，尿血的部位在腎與膀胱，其病機(jī)主要責(zé)之于熱傷脈絡(luò)及脾腎不固。本案尿血雖經(jīng)多次檢查原因不明'辨證求因，乃為陰虛有熱，夾有脾腎氣虛之證，故治以豬苓湯，合二至丸滋陰清熱，加黨參、白術(shù)以益氣攝血。 三、水腫(慢性腎炎) 廣州中醫(yī)學(xué)院老中醫(yī)醫(yī)案：崔某某，男，14歲，1973年7月15日初診。自訴患慢性腎炎，眼瞼及面部微腫，脛跗俱腫，腰酸體疲，下午兩顴潮紅，小便短少，舌微紅，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)：蛋白++'紅血球+，白血球+。方用豬苓湯。豬苓1 2克，茯苓1 2克，澤瀉1 2克，滑石24克，阿膠1 2克(烊化)。清水煎服。服上方9劑，癥狀好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)未見異常。停藥7天后，病又復(fù)發(fā)，尿蛋白+。再服豬苓湯6劑，痊愈。．隨訪兩年，未有復(fù)發(fā)。 按語：水腫兼見腰酸體疲，兩顴潮紅，舌紅，脈細(xì)數(shù)者，乃陰虛水腫無疑。為腎陰不足，腎氣不充，水氣因而不行，故以豬苓湯滋陰而利水，扶正祛邪也。 四、腰痛 陳玉林醫(yī)案：陳某，女，26歲。產(chǎn)后4日，突感左腰疼痛'向小腹尿道部放散，經(jīng)用封閉治療痛止，此后患側(cè)經(jīng)常酸痛不適'歷50余日未愈，昨晚疼痛大作，痛沿輸尿管向膀胱、尿道、肛門等處放散，二便頻數(shù)，量均極少，時欲嘔惡，徹夜不眠。今日脈象沉滑'舌苔黃薄，予服豬苓湯2劑。服第1劑后，先疼痛增劇，約1小時后，腰即不痛。次日傍晚突然尿意窘迫，似有物堵塞尿道感，解去后即舒適不痛，后經(jīng)調(diào)理而愈。 按語：本案腰痛為結(jié)石阻塞，多因陰虛有熱，煎熬尿液而成'故伴有小便不利，嘔惡，失眠，舌苔薄黃等陰津不足，虛火上亢之候，用豬苓湯滋陰清熱，利尿化石，以止疼痛。僅服兩劑即愈。足見豬苓湯的化石、排石之功大矣。 五、血淋（尿血) 聶惠民醫(yī)案：于某，女28歲，1963年1O月初診�；�急性腎盂腎炎。1963年秋，產(chǎn)后合并尿潴留，行留置導(dǎo)尿術(shù)三天，并配合針灸治療而愈。一月之后，突然發(fā)熱惡寒(體溫38～3 9℃)周身酸楚，腰酸且痛，惡心不欲食，小便稍頻，脈浮數(shù)，苔白。就診于某院名醫(yī)，因產(chǎn)后月余，形體消瘦，醫(yī)者遵“產(chǎn)后宜溫’’之理，擬疏解外邪之劑，并重用黃芪、黨參等品。服藥兩劑，自覺周身熱甚，猶如有熱氣從肌腠中向外蒸發(fā)，煩熱難忍，衣被難著，不得安臥，尿頻尿急，尿量不多，便后尿道灼痛，脈浮數(shù)且細(xì)，苔淡黃。尿常規(guī)：蛋白+，紅、白細(xì)胞滿視野。 醫(yī)者見溫之不得，又現(xiàn)熱淋之證，故改投清熱利濕之劑，重用木通、車子、扁蓄等通利之品，服藥三劑，諸癥增劇，出現(xiàn)肉眼血尿，小便頻數(shù)不減，以致入廁不欲起身。余診之，見病不解，反致血淋，此乃通利過度，事得其反，導(dǎo)致疾病劇變，故更前法，改用：豬苓湯加金銀花、大薊、小薊、藕節(jié)、白茅根。服藥數(shù)劑，病熱始衰，繼服前方取效．治療月余而痊愈，未見復(fù)發(fā)。 按語：本案產(chǎn)后發(fā)病，屢經(jīng)誤治，熱而反溫，虛虛實實，使病情一波三起，終至血淋。濕熱下注，損傷脈絡(luò)，治不得不通；然產(chǎn)后一月，又兩次溫、通，損傷陰津，又不得不補(bǔ)。此虛中挾實，陰虛加于濕熱之際，舍投豬苓湯而言它，必不得愈也。方中加大小薊、藕節(jié)、白茅根等，以涼血止血也。 六、癃閉 湖南老中醫(yī)醫(yī)案：闞某某，23歲。新產(chǎn)未久，小便癃閉，小腹脹痛拘急，心煩渴飲，但以尿閉故，不敢稍飲。病急投診，先是西醫(yī)利尿劑，無顯著效果，惟用導(dǎo)尿方可緩解一二。越三日，又因?qū)蛩履虻揽谀[大，痛苦難當(dāng)，乃邀余會診。視其舌質(zhì)紅而無苔，脈來洪數(shù)無倫。據(jù)悉，初由失利而脹急，繼轉(zhuǎn)脹急而拘痛。病系產(chǎn)后血虛，陰陽失調(diào)，膀胱氣化不利，水熱搏結(jié)使然。取育陰利水法，處方：豬苓湯加烏藥、小茴。俾使陰陽互根，小便自然通利無阻。頓服1劑。溲利。再服，尿溲如注，脹痛除。3劑病乃瘥。(《湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選>>1981) 按語：大凡產(chǎn)后，陰血易虧，少陰氣化不及·導(dǎo)致尿液潴留于州都，發(fā)為癃閉。小便點滴不下，小腹脹痛拘急，水邪內(nèi)停所見；心煩口渴，舌紅無苔，脈來洪數(shù)，陰虛有熱之征。又水熱互結(jié)，障礙氣機(jī)’故用豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水，加烏藥、小茴以通利氣機(jī)，正所謂“俾使陰陽互根，則小便自然通利無阻"也。 七、尿濁(乳糜尿) 張長恩醫(yī)案：趙某某，女，64歲，初診于1987年3月2日。三年前曾患慢性腎盂腎炎，經(jīng)醫(yī)院治療而愈。五天前，曾腰部酸痛，小便混濁如米泔水，有時夾有小血塊，去某某醫(yī)院，診為乳糜尿，服西藥不見好轉(zhuǎn)，故來求治中醫(yī)�，F(xiàn)仍腰酸腿軟，尿頻不疼痛，尿液混濁乳白，易沉淀，雜有小血塊，頭昏耳鳴，五心煩熱，口干欲飲，飲不解渴，舌質(zhì)晦淡而紅，苔薄黃而膩，脈沉細(xì)而數(shù)。綜上脈證，斷為腎陰虧虛，陰虛有熱，水氣內(nèi)停之證。擬滋陰、清熱、利水法、宗豬苓湯。豬苓30克，茯苓30克，澤瀉30克，滑石30克，阿膠30克(烊化，沖)，3劑。3月5日再診，諸證大見好轉(zhuǎn)，復(fù)診三次，共服上方18劑而愈。追訪一年未見復(fù)發(fā)。 按語：尿濁是以小便混濁，白如泔漿，排尿時并無疼痛為主證，若排尿時有疼痛感時，謂之淋濁。本病多因濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，使清濁不分所致，若熱盛灼絡(luò)，絡(luò)破血溢，則往往尿濁加血，病久則易損傷陰精。本案患者除尿濁、有血塊、小便不利之濕熱證外，已見腰酸腿軟、頭昏耳鳴、五心煩熱、口渴引飲，舌紅苔黃、脈沉細(xì)數(shù)之腎陰虛證，故既不能單用萆薜分清飲以清利濕熱，否則傷陰；又不可直投六味地黃類而滋養(yǎng)腎陰，以防礙濕；亦不宜用補(bǔ)中益氣以升清固攝。惟宜豬苓湯滋陰清利濕熱，兩相兼顧，才為妥貼。方證相對，焉能不效? 八、泄瀉 李鰲才醫(yī)案：梁某，男，4歲，1994年6月13日就診。患兒泄瀉清水樣大便七天，曾在鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，服藿香正氣丸、保和丸、枳術(shù)導(dǎo)滯湯、土霉素、痢特靈以及靜滴氯化鈉加慶大霉素等中西藥，但泄瀉難止，后其母帶來本院門診治療。癥見：泄瀉如水狀，日行十余次，納呆，神疲倦怠，啼而無淚，舌光絳無苔，脈弦細(xì)數(shù)。查：血象正常，糞便無血液、粘液。證屬濕熱泄瀉傷陰。治宜清熱利濕，育陰止泄。方甩豬苓湯加牡蠣：緒苓15克，阿膠15克(烊化)，茯苓12克．，澤瀉12克，滑石20克，牡蠣20克。服1劑瀉減，舌上津回。守方加麥冬l 2克·五味子3克，太子參1 2克。連服3劑，諸癥俱除。后改參麥加四君子湯善后。 按語：濕熱作泄，見眼神困倦，啼而無淚，舌絳無苔，是傷陰之表現(xiàn)。陰虛腎氣不充，關(guān)門失禁，水奔大腸則泄而不止。水偏滲大腸，故小便不利。故以豬苓湯育陰化氣以利水，分清別濁。加牡蠣者，為攝納陰氣而為之，乃仿一甲煎之義也。 九、膏淋(乳糜尿) 醫(yī)案：鞠某某，男，25歲。1975年1O月始見尿呈白色，伴有尿頻、尿急，未予介意。繼感腰痛，癥狀漸重，住衛(wèi)生所治療20余天(用藥不詳)好轉(zhuǎn)出院。出院后上述癥狀再度出現(xiàn)，特來診治。體檢：舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈象沉細(xì)。左腎叩擊痛(+)，余未發(fā)現(xiàn)特殊�；灒貉⒔z蚴中；嗜伊紅細(xì)胞1O％。尿檢：蛋白卅，白細(xì)胞1～3／高倍，紅細(xì)胞卅／高倍，乳糜尿+。診斷：乳糜尿(膏淋)。處方：阿膠9克(烊化)，茯苓12克，澤瀉12克，滑石12克，豬苓I2克。水煎服，每日1劑。服上方1O劑，尿化驗轉(zhuǎn)為正常，乳糜尿轉(zhuǎn)陰，停藥觀察，未見復(fù)發(fā)，治愈出院。 按語：《諸病源候論·淋病諸候》曾有創(chuàng)見地提出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。膏淋者尤為如此，濕熱下注膀胱，氣化不利，脂液失于約束，則小便不利而如脂如膏，日久則必耗傷腎陰，陰虛則熱更盛，形成惡性循環(huán)。豬苓湯在清利濕熱的同時寓以滋陰，標(biāo)本雙解，能非常有效地截斷這一惡性循環(huán)，投之果獲神效。 十、傷暑 俞長榮醫(yī)案：黃某，男，四十余歲。某夏，因長途步行，受烈日暴曬，回家時，自覺頭眩，口渴，短氣，發(fā)熱，但又怕風(fēng)不敢揭衣，少腹急迫，小便短而頻數(shù)，尿色如血，脈浮大。擬豬苓湯合六一散與服。茯苓15克，澤瀉12克，豬苓9克，京阿膠9克(另燉)，滑石60克，甘草4．5克，水煎。服后，所有癥狀全部消失。 按語：本案為傷暑所致。頭眩、口渴、短氣、發(fā)熱、惡風(fēng)，皆為暑熱內(nèi)侵，耗氣傷津之表現(xiàn)，本應(yīng)清解暑熱。但又見少腹急迫，小便短赤而頻，此為暑熱深入下焦，傷及腎與膀胱，《素問·痿論》指出：“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎……”，就是指的這種情況。《傷寒論》第223條“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利"的豬苓湯證，也可謂是對熱入下焦的證候補(bǔ)充。故投豬苓湯清膀胱暑熱和補(bǔ)腎陰并舉。合六一散，以加強(qiáng)清利下焦邪熱之力。需要注意的是，傷暑多有汗出不止，《素問·生氣通天論》指出“因于暑”的第一癥便是“汗”，這是暑性開泄的結(jié)果。果真如此，那么豬苓湯就要謹(jǐn)慎使用，以防傷陰太重，故《傷寒論》第2 24條諄諄告戒日：“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。”所幸本案無汗出之慮，故可徑投豬苓湯，單刀直入，力擒暑寇之首級也。 十一、咳(咯)血 嚴(yán)忠醫(yī)案：吳某某，女，38歲，1985年1O月1日診。素有咯血病史。近兩天因與鄰舍口角反目致咯血頻作，晝夜盈碗，色紫有塊，伴見形瘦脅痛，面黑神疲，月經(jīng)40天未潮。查：心肺(一)，體溫37~C，苔少舌質(zhì)紫，治宜利水化瘀，清火寧血法。方用豬苓湯加味：赤豬苓1O克，阿膠1O克，澤瀉5克，滑石30克，水蛭1O克，大黃1O克，黃芩lO克，炒山梔1O克，白茅根30克。進(jìn)藥3帖，咯血止，服完5帖，欣告痊愈。 按語：咳血或日咯血，為血經(jīng)咳而出，或痰中帶血，或純血鮮紅，間夾泡沫。本證用豬苓湯治療，淵源于唐容川的《血證論》。唐氏在《血證論·咯血》中認(rèn)為，“蓋腎氣下行則水出膀胱，今腎經(jīng)之不化于膀胱，而反載膀胱之水上行為痰。膀胱者，胞之室，膀胱之水，隨火上沸，引動胞血隨之而上，是水病兼病血也�！赋隽丝妊牟±頇C(jī)轉(zhuǎn)，并隨后又說：“此論從古未經(jīng)道及，而予從《傷寒論》悟出，干慮一得，不容自秘，醫(yī)者知此，則可知治咯之法，并可知治痰之源矣。仲景豬苓湯化膀胱之水，而兼滋其血，最為合法。”本案咳血病起于暴怒，肝火鴟張，下劫腎陰，使腎氣不化于膀胱，并惹動胞血上行之故。故用豬苓湯滋腎以瀉膀胱之水熱，在熱隨小便而去的同時，血自下行入胞，而咳血自愈，此上病下取之謂也。足見唐氏之論，洵非虛譽(yù)，與臨床實際頗符。 十二、陽明蓄血 鄭重光醫(yī)案：瓜鎮(zhèn)候公遴，深秋患傷寒，始自以為瘧，飲食如常，寒熱漸甚，至七日方迎余至，則陽明證矣。服藥五日，漸變神昏譫語，胸腹?jié)M痛，舌干不飲水，小便清長，轉(zhuǎn)為蓄血證，遂用桃仁承氣湯下黑血碗許，即熱退神清。次日忽小便不通，猶有點滴可出，用．五苓散不效，乃太陽藥也。病者素清癯，年近六十，脈細(xì)而澀，此蓄血暴下，陰氣必虛，經(jīng)日：“無陰則陽無以化”。原病陽明蓄血，仍用陽明之豬苓湯，湯中阿膠是滋陰血者也。豬苓湯加桂枝、芍藥。甫一劑，小便如涌泉矣。 按語：陽明蓄血，治用下法，本為正治。然下之太過，蓄血陡跌，陰氣必虛，陽無陰助，無力氣化，而致小便癃閉，反用五苓散溫而通之，則陽氣欲鼓，而陰不和之，雖鼓而無力也，故小便不惟不得通，反礙陰津復(fù)原，續(xù)見脈細(xì)而澀，陰虛之象更明。惟宜豬苓湯滋而行之，待陰來復(fù)，則氣白化，水自行也。難怪趙羽皇評述道：“仲景制豬苓湯，以行陽明、少陰二經(jīng)水熱，然其旨全在益陰，不專利水。確為獨(dú)到之論。 十三、梅核氣 劉俊士醫(yī)案：劉某，女37歲，1985年5月14日來診。主訴咽喉阻塞感已半年，口干，舌燥，但手心不熱，不盜汗，大便秘結(jié)，2～3天一次。平素有胃痛，胃鏡檢查有慢性胃炎。HBsAg陽性。舌紅，脈細(xì)弦。證屬水熱互結(jié)于咽喉，陰虛梅核氣。治以清熱利水，豬苓湯加味。豬苓15克，茯苓15克，澤瀉12克，滑石30克，阿膠1O克，甘草9克，蘇梗3克，厚樸花6克，烏藥9克，山藥15克，旱蓮草30克，烏梅9克，半夏3克，麥冬9克，3劑。二診：因它病來診，謂上次服上方3劑后，咽喉阻塞、胃病均已痊愈，半年來未見復(fù)發(fā)。 按語：水熱互結(jié)，可隨氣攻竄三焦，如犯肺則咳，攻胃則嘔，聚膀胱則小便不利。本案乃水熱互結(jié)于咽喉，是病梅核氣證，有是證便用是方，既屬水熱互結(jié)證，當(dāng)用豬苓湯而無疑。 十四、癉瘧 黃堂醫(yī)案：呂，21歲。癉瘧熱退不清，畜熱膀胱，少腹微滿，仿豬苓湯法。 豬苓 阿膠 澤瀉 白薇 廣皮 赤苓 滑石 丹皮 竹葉而愈。 按語：癉瘧一證，首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·瘧論》云：“其但熱而不寒者，陰氣先絕，陽氣獨(dú)發(fā)，則少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名日癉瘧。并指出其發(fā)病的機(jī)理為在“肺素有熱，氣盛于身，厥逆上沖’同時，感受了風(fēng)寒之邪，后邪從陽化熱，損傷陰氣，其主癥為單熱而不寒。本案為癉瘧余熱不盡，下蓄膀胱，傷及氣化，株連腎陰，除“少腹微滿”外，還當(dāng)有小便不利與口渴，證類《傷寒論》第223條豬苓湯證，故用豬苓湯加味治療，乃“伏其所主，先其所因"也。 十五、囊脹(肝硬化腹水) 曹恩澤醫(yī)案：孔某某，男，36歲。反復(fù)腹脹，納差伴下肢浮腫七年，加重一月而第三次住脘，脘腹脹滿，惡心厭油，大便稀溏，口干口苦不欲飲，腰酸耳鳴，午后低熱，鼻衄牙宣，尿少浮腫，自服利尿劑無效。1978年曾行“脾切除術(shù)”，肝臟活檢提示“小節(jié)性肝硬化’。體檢：體溫37．7℃，神志清楚，面色晦暗，血縷紅痣，皮膚及鞏膜無黃染，心肺(一)。腹部膨隆，腹壁靜脈暴露，腹圍88cm，肝肋下未觸及，移動性濁音(+)，兩下肢中度凹陷性水腫。舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。肝功能：鋅濁度1 6單位，A／G為2．8／4．6g。證屬膨脹，肝腎陰虛，水濕內(nèi)停兼血瘀。治以補(bǔ)養(yǎng)肝腎，育陰利水，少佐活血化瘀。以豬苓湯加味： 豬苓10克，澤瀉1O克，阿膠1O克，滑石1O克，云苓皮20克，丹參15克，鱉甲15克，丹皮1O克，生熟地各1O克，赤白芍各1O克，當(dāng)歸1O克，山萸肉15克，水煎服，每日1劑。配合靜脈滴注新鮮血漿。 治療兩月，諸癥消失，水腫、腹水消退，肝功能正常，A／G為4．3／2．0克，臨床痊愈出院。 按語：臌脹乃臨床大證，成因復(fù)雜，寒熱雜錯，虛實兼挾。本案病程延久，邪亦不去，必化熱傷陰，由肝累及于腎，腎陰虧虛，“陽無陰以化"，則水氣難行。故本案在腹脹、浮腫、小便不利、‘反復(fù)發(fā)作的同時，伴有低熱、鼻衄、腰酸耳鳴、口干、舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)等肝腎陰虛之象，符合豬苓湯證之發(fā)病機(jī)理，故以豬苓湯合六味地黃湯化裁，以補(bǔ)益肝腎，育陰利水。方證相對，雖為頑證，亦指日愈矣。 十六、咳嗽 劉懷德醫(yī)案：患者王某某，男，60歲。素日體弱，嗜煙，因感冒咳嗽月余，前醫(yī)以紅霉素、魚腥草治療四五日無效，審其瘁見咳嗽白痰略黃，咯而不爽，口微渴，胸悶，舌紅無苔而津多，脈細(xì)而濡，吾始認(rèn)為表邪入里化熱，耗傷肺胃之陰，與沙參麥門冬湯加減治之。藥后非但諸癥不減反見氣短，略痰粘膩稠白，不欲食，大便溏，細(xì)思良久，乃水熱互結(jié)之咳嗽耳，《傷寒論》云：“少陰病下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之。”乃與潤燥清熱利水，處以豬苓湯：阿膠30克，豬苓12克，茯苓1O克，澤瀉6克，滑石24克。服上方2劑后，諸癥大減，舌苔紅潤，脈細(xì)緩。再擬調(diào)理脾肺之劑而愈。 按語：本案患者咳嗽月余，見舌紅無苔，有陰傷之象無疑．，然用沙參麥冬胡為不效?在于忽視了邪實_面。殊不見咳嗽伴有黃痰，胸悶不開，有痰熱內(nèi)存也，故單潤其燥，必有實實之弊，原證非但未痊，反增下利、不食、咯痰粘膩等新證。雖此，仍為陰虛加痰濕熱為患，與豬苓湯滋、行并施，正為對法，投之果如所期。其實，《傷寒論》第3 l 9條豬苓湯證中就有咳嗽一候，于此益信仲景之方書，乃臨床實踐之總結(jié)，用之不殆，則歷驗不爽。 十七、發(fā)熱 李鰲才醫(yī)案：張某，男，43歲，1994年3月8日就診�；颊�1O天前下田干農(nóng)活，遇雨受淋，后發(fā)熱頭痛，四肢困倦，即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，按感冒處理，曾服桑菊飲、銀翹散、柴平湯、杏蘇飲，APC、肌注安基比林等中西藥，體溫時升時降，無法正常，來我院門診治療。刻見：發(fā)熱，體溫38 l_C，無汗，煩渴引飲，唇紅面赤，小便黃短，舌紅苔黃，脈浮滑、尺脈洪大。檢驗室提示：RBC4．5×1OX12/mlWBClO．5×109／L，尿液檢查未見異常。證屬陰虛濕熱困留下焦。治宜育陰、清熱、利水。方用豬苓湯加丹皮、地骨皮各15克。1劑后，見汗出，熱退大半。再守方加麥冬、沙參各15克，3劑后諸癥盡除。按語：患者初起冒雨受涼，遂致發(fā)熱，經(jīng)治多日不退，并見小便不利、渴飲、舌紅、脈浮洪諸癥，知邪熱已內(nèi)傳下焦，損傷陰分，出現(xiàn)了《傷寒論》第223條所述“脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利’’的豬苓湯證之因癥機(jī)轉(zhuǎn)，故徑用豬苓湯育陰清熱利水，并加丹皮、骨皮、沙參、麥冬之屬，以加強(qiáng)其滋陰津，清虛熱之功。 十八、癢疹 湯岱玉醫(yī)案：文某某，男，54歲，1993年4月23日來診。訴陰囊瘙癢，滲液已1O年，屢治乏效。癥見：陰囊皮膚潮紅腫脹，增生肥厚，苔蘚樣變，間有糜爛滲液，揩之作痛，自覺癢處灼熱，瘙癢無度。此乃濕熱蘊(yùn)阻下焦，血虛風(fēng)燥之象。治宜滋陰清熱，養(yǎng)血祛風(fēng)。擬豬苓湯加味治之。豬苓 茯苓 澤瀉 阿膠 滑石 地龍 蟬蛻 黃柏。服5劑，瘙癢腫痛減輕，守方續(xù)服20劑而愈，至今未發(fā)。 按語：癢疹十年，可謂久矣。瘙癢無度，糜爛滲液，由濕熱作祟。若濕熱久羈，起伏無常，不但可化燥傷其陰血，而且還可引動熱風(fēng)，斜刺橫里，伐竭陰液，終至癢無止，疹不消。蓋一般治疹之劑，如消風(fēng)散之屬，多是清利疏達(dá)有余，滋養(yǎng)陰血不足，故“屢治乏效”。豬苓湯在通利膀胱，“滲濕于熱下’’之同時，兼滋養(yǎng)陰血，待陰涵風(fēng)滅，“肺金清肅之氣下降，膀胱之氣化通調(diào)，自無濕火、濕熱、暑濕諸癥”，終令十稔頑疾，消于一旦。于之慨嘆仲景之方書，不我欺也。趙東奇 
