論單體藥物療效的證型差異與西藥辨證應(yīng)用研究【轉(zhuǎn)】
賈海忠 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)2003年5月第1卷第1期
[摘要] 本文介紹單體藥物和中藥的概念，根據(jù)作者的臨床經(jīng)驗(yàn)及有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道闡述了單體藥物療效的證型差異，指出了西藥辨證應(yīng)用的目的、意義、方法，并對(duì)西藥辨證應(yīng)用的可行性進(jìn)行了分析。
1、單體藥物的概念及西藥辨證應(yīng)用研究
臨床使用的藥物大體上包括1)植物藥、礦物藥、動(dòng)物藥等天然藥，傳統(tǒng)中藥多數(shù)屬于此類；(2)從天然藥物中提取有效部位制成的藥物，如
人參皂甙、
葛根黃酮等，現(xiàn)代中藥多屬此類；(3)從天然藥物中提取或人工合成的單一化學(xué)成分藥物，如
青蒿素、
大蒜素、
延胡索乙素、
川芎嗪等，中藥提取或合成藥物及大多數(shù)西藥多屬此類，此類藥稱為單體藥物。
以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，以性味、歸經(jīng)、升降浮沉等表示藥物性能，以中醫(yī)學(xué)術(shù)語表示其功效主治的植物藥、動(dòng)物藥、礦物藥及化學(xué)合成藥均稱之為中藥。西藥則是以西醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，以酸堿性、溶解度、物質(zhì)形態(tài)、顏色、味道等表述其理化特性，以西醫(yī)的生理、生化、病理等術(shù)語表示其功能特征的化學(xué)合成藥、生物合成藥、從動(dòng)植物中提取的單體及混合成份等，也包括以西醫(yī)術(shù)語表達(dá)藥物功能的礦物藥、動(dòng)物藥、植物藥。
中西藥物的本質(zhì)區(qū)別在于對(duì)某藥物運(yùn)用時(shí)所依據(jù)的理論不同。從中西藥物的構(gòu)成情況來看，中藥以植物藥、動(dòng)物藥和礦物藥為主體，化學(xué)合成藥極少；而西藥以化學(xué)合成藥為主體，植物藥、動(dòng)物藥和礦物藥占極少部分。現(xiàn)代進(jìn)行的中藥藥理研究實(shí)質(zhì)上是以中藥知識(shí)為線索，以西醫(yī)理論為指導(dǎo)的中藥西藥化研究，是開發(fā)新西藥的一種形式。
西藥辨證應(yīng)用研究則是本著“洋為中用”的指導(dǎo)思想，以西藥知識(shí)為線索，將西藥放到中醫(yī)理論體系中進(jìn)行考察，使之具備中藥基本內(nèi)容，成為能夠按照中醫(yī)理論使用的藥物，是開發(fā)新中藥的一種形式。
2、單體藥物療效在不同證型間的差異
傳統(tǒng)中醫(yī)通過數(shù)千年臨床實(shí)踐，按照陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)等中醫(yī)藥理論概括了各種植物藥、礦物藥、動(dòng)物藥的藥性和功效，并在辨證論治原則下有效地指導(dǎo)中醫(yī)臨床，因此不同藥性的中藥對(duì)不同的中醫(yī)證型的療效存在明顯差異的事實(shí)得到廣大中醫(yī)工作者的認(rèn)同。單體藥物在不同證型之間是否也存在療效差異呢?通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)單體藥物在不同證型之間確實(shí)存在療效差異。
西藥的辨證應(yīng)用早在近代中醫(yī)歷史上就已經(jīng)進(jìn)行過較好的嘗試，只是由于種種原因，沒有得到繼承和發(fā)展。例如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為
阿司匹林“性涼而能散，善退外感之熱”，并創(chuàng)立了阿司匹林
石膏湯。姚正平在《北京市老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)匯編》中謂考的松類西藥“似為陽性藥，能滋助肺脾腎陽氣”。我們通過臨床研究，觀察了
大蒜素對(duì)不同中醫(yī)證型不穩(wěn)定性
心絞痛療效的差異。
參照1979年國際
心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇不穩(wěn)定性心絞痛患者34例。按中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管分會(huì)修訂的“冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)”確定中醫(yī)診斷[1]，參照該標(biāo)準(zhǔn)，將痰濁偏寒、寒凝、氣虛、陽虛者列為偏寒組，將痰濁偏熱、瘀血化熱、陰虛者列入偏熱組。用大蒜素60ｍｇ，加入5%
葡萄糖注射液500ｍｌ，靜脈點(diǎn)滴，1次/ｄ，連續(xù)10ｄ。
觀察期間，停用所有中藥，西藥除口服降壓藥繼續(xù)維持原劑量外，其他西藥停服，部分患者在療程中如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，可含服硝酸
甘油，并記錄用量和使用次數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大蒜素對(duì)偏寒型不穩(wěn)定心絞痛的有效率為100%，其中多為氣虛和陽虛患者，而對(duì)偏熱者癥狀有效率為45%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于偏寒者的有效率(Ｐ<0.001)。
大蒜素還能改善偏寒證不穩(wěn)定心絞痛患者的血流變，使偏寒證組心絞痛患者高切變率下的全血黏度、低切變率下紅細(xì)胞懸液黏度及纖維蛋白原顯著降低(Ｐ<0.05)，血漿黏度、低切變率下的全血黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)也有所降低(Ｐ>0.05)，說明大蒜素通過增強(qiáng)紅細(xì)胞變形性及降低纖維蛋白原的作用，改善了寒瘀患者的血流變，提示大蒜素有溫陽活血作用[2]。
其他有關(guān)單體藥物療效的證型差異也時(shí)有報(bào)道，呂士選等[3]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，
利血平對(duì)
肝陽上亢、肝陽夾濕、肝
腎陰虛、陰虛陽亢等熱性證候的癥狀有效率分別為90.06%、91.23%、83.64%、83.33%，對(duì)脾
腎陽虛、脾胃虛寒、風(fēng)痰阻絡(luò)等寒性證候的癥狀有效率分別是22.22%、0、0。肝陽上亢型無論是舒張壓還是收縮壓治療后顯著下降(Ｐ<0.01)，肝陽夾濕型治療后舒張壓顯著下降(Ｐ<0.05)，
肝腎陰虛型治療后收縮壓顯著下降(Ｐ<0.05)，
脾腎陽虛、痰濁型治療前后血壓均無變化。劉望樂[4]對(duì)67例
高血壓患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在不分證型的情況下，壽比山的總有效率為56.72%。
若按中醫(yī)分型，陰虛陽亢組總有效率為26.67%，痰濕壅盛組總有效率為81.08%，組間比較Ｐ<0.01，與不分證型組的有效率比較，Ｐ<0.05。金亞城等[5]發(fā)現(xiàn)
頭孢拉定對(duì)熱證感染性疾病有效率為98.7%，對(duì)寒證感染性疾病有效率僅23.8%。以上事實(shí)表明單體藥物在同一種疾病不同中醫(yī)證型之間確實(shí)存在明顯的療效差異，證實(shí)了辨證施治思想的科學(xué)性，并提示西藥辨證應(yīng)用是完全可能和必要的。
3、西藥辨證應(yīng)用研究的目的和意義
西藥辨證應(yīng)用的目的和意義主要體現(xiàn)在以下7個(gè)方面。
3.1 提高臨床療效 藥物臨床療效與適應(yīng)證的選擇高度相關(guān)，由于增加了中醫(yī)適應(yīng)證的限制，辨證應(yīng)用后的西藥不再廣泛運(yùn)用于某種疾病，而是僅用于某種疾病的最適中醫(yī)證型，所以臨床療效顯著提高。
3.2 避免西藥副作用 西藥的副作用中有相當(dāng)一部分被認(rèn)為是由于個(gè)體差異所致。但是西醫(yī)對(duì)個(gè)體差異的規(guī)律往往把握不全，中醫(yī)則從另一角度概括出了個(gè)體差異的規(guī)律性，可以有效地避免因個(gè)體差異導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)。例如，西醫(yī)在使用抗生素時(shí)不會(huì)考慮患者是熱證還是寒證，但是中醫(yī)臨床是不允許忽視這一根本差異的。事實(shí)證明，寒證感染使用頭孢拉定不但療效不佳，而且增加二重感染，對(duì)熱證則療效很好，且不會(huì)發(fā)生二重感染[5]。使用
阿托品后出現(xiàn)面紅目赤、口干、心率加快、腹脹、
便秘、視物昏花、煩躁，嚴(yán)重者可見
神昏譫語，
發(fā)熱等，極其雷同于中醫(yī)的陽明腑實(shí)證，因此是大熱藥。我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，阿托品對(duì)中醫(yī)辨證屬陽明腑實(shí)熱證的
急性胰腺炎等療效極差，對(duì)于寒凝
腹痛療效很好。
因此在中西醫(yī)兩套理論的指導(dǎo)下用藥，根據(jù)中醫(yī)辨證選用西藥，可以減少或避免不良反應(yīng)，明顯提高原有西藥使用的準(zhǔn)確性，降低使用的
盲目性，避免其副作用。
3.3 方便中醫(yī)臨床 從我國的中醫(yī)醫(yī)療現(xiàn)狀來看，各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院西藥使用率并不很低。究其原因，一方面是患者認(rèn)為西藥使用比中藥簡(jiǎn)便；另一方面是現(xiàn)代培養(yǎng)的中醫(yī)師在自信心上不夠，僅看到了西藥的卓越療效，愿意使用西藥。西藥辨證應(yīng)用可在滿足以上兩方面要求的同時(shí)，繼承中西醫(yī)的精華，方便中醫(yī)臨床。
3.4 促進(jìn)中西藥有機(jī)結(jié)合 目前的中西醫(yī)結(jié)合臨床總體上來講，是中西藥混合雙打，在中醫(yī)和西醫(yī)兩套理論獨(dú)立指導(dǎo)下使用的，對(duì)中西藥物之間的相互作用考慮很少，根本談不上中西藥物的有機(jī)結(jié)合。西藥辨證應(yīng)用后，藥物的使用既符合西醫(yī)理論，又符合中醫(yī)理論，從某種程度上講，辨證應(yīng)用的西藥本身就是中西藥物的有機(jī)結(jié)合。由于辨證應(yīng)用的西藥具有了中藥屬性，所以，它又可按照中醫(yī)藥理論與原有中藥進(jìn)行配伍使用，真正實(shí)現(xiàn)中西藥物的有機(jī)配合。
3.5 擴(kuò)大常用中藥品種 要開發(fā)一種新的動(dòng)植物中藥需要漫長(zhǎng)的臨床過程，若以臨床常用西藥為基礎(chǔ)進(jìn)行新的中藥開發(fā)，可避免很多盲目性，大大縮短新中藥的開發(fā)歷程。目前常用中藥有三四百種，常用西藥品種也有幾百種，如能將常用西藥全部辨證應(yīng)用，常用中藥品種將翻一番，大大地增加了中醫(yī)臨床用藥的選擇余地。
3.6 拓展西藥功效 當(dāng)西藥辨證應(yīng)用以后，可以按照中醫(yī)理論擴(kuò)大使用范圍，發(fā)現(xiàn)原有西藥的新功效。呂士選等[6]通過中醫(yī)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)降糖藥Ｄ860有清熱滋陰的功效，應(yīng)用于陰虛的
慢性支氣管炎、精液液化遲緩性不育也取得滿意效果。降糖藥與男性不育從西醫(yī)藥學(xué)角度很難作出聯(lián)想，但西藥辨證應(yīng)用后，很容易發(fā)現(xiàn)這一潛在作用，起碼可為發(fā)現(xiàn)新功效提供研究線索。
3.7 節(jié)約醫(yī)藥開支，減少藥物浪費(fèi) 由于醫(yī)患雙方的多種原因，目前臨床往往中西藥物混用，造成使用藥物的品種增加，醫(yī)藥費(fèi)用浪費(fèi)嚴(yán)重。西藥辨證應(yīng)用后，臨床可根據(jù)患者的具體情況，精選藥物，減少使用數(shù)量，達(dá)到節(jié)約醫(yī)藥開支，減少藥物浪費(fèi)的目的。
4 西藥辨證應(yīng)用的研究方法
4.1 臨床研究是西藥辨證應(yīng)用的基本方法 中藥在漫長(zhǎng)的形成和完善過程中，始終是以臨床為基礎(chǔ)的，西藥的辨證應(yīng)用也可按照這一基本模式進(jìn)行研究。具體研究時(shí)采用中西醫(yī)雙重診斷，詳細(xì)記錄臨床資料，首先按照西醫(yī)理論使用西藥，然后按照中醫(yī)理論總結(jié)療效與證型的相關(guān)性，最后確定其性能。使用這一方法時(shí)，可以在大宗病案回顧性研究的基礎(chǔ)上，采用前瞻性研究。
4.2 規(guī)范中醫(yī)辨證是西藥辨證應(yīng)用的前提 中醫(yī)臨床辨證的證型非常多，若分證太細(xì)，不利于西藥辨證應(yīng)用研究，所以應(yīng)該從基本證入手，規(guī)范中醫(yī)診斷依據(jù)�；咀C是指寒證、熱證、虛證、實(shí)證、表證、里證；各臟腑寒證、熱證、虛證、實(shí)證；氣虛證、氣滯證、血虛證、血瘀證、津傷證、痰飲證等。辨證診斷則依據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)教材的相關(guān)內(nèi)容。
4.3 循證醫(yī)學(xué)思想是西藥辨證應(yīng)用的基本指導(dǎo)思想 采用隨機(jī)雙盲多中心大樣本研究，可以避免臨床醫(yī)生研究中的主觀傾向?qū)ρ芯拷Y(jié)果的影響，得出可信的研究結(jié)論，如此進(jìn)行西藥辨證應(yīng)用研究一定能夠得出重復(fù)性良好的研究結(jié)果。應(yīng)組織全國性西藥辨證應(yīng)用學(xué)術(shù)協(xié)作團(tuán)體來實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)組織各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生，開展各科常用西藥的辨證應(yīng)用工作，可以為準(zhǔn)確高效地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)提供保證。
賈海忠 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)2003年5月第1卷第1期
