中西匯通:洪鈞醫(yī)案

案1：典型重癥高血壓漏診

溫GL，男，51歲，威縣西街人，1992年5月10日初診。
自述因?yàn)樯鷼�，后頭部攻痛月余。還有頸后大筋攻脹，視物不清。體型略瘦，神躁。脈象弦急而硬，舌象大體正常。血壓260/140mmHg。
這是一例典型的重癥高血壓，肯定不會(huì)是患病不久。但患者說(shuō)沒(méi)有高血壓病史。最近他多次在城內(nèi)找比較有名的醫(yī)生診治，居然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高血壓，真是不可思議！患者不但有典型臨床表現(xiàn)，而且有典型的脈象。略知高血壓的典型脈象，這樣的病人是絕不會(huì)漏診的。但是，我還是沒(méi)有想到血壓這么高。幸好，患者沒(méi)有出現(xiàn)高血壓危象——多數(shù)患者不到這么高就出現(xiàn)危象了。
西醫(yī)辨病：三期高血壓
中醫(yī)辨證：肝陽(yáng)上亢
治療：?jiǎn)渭兛囱獕哼@么高，應(yīng)該按高血壓危象或高血壓腦病搶救了。但患者尚無(wú)危象出現(xiàn)，而且從未用過(guò)降壓藥，先使用常用降壓藥即可。我的習(xí)慣是先用復(fù)方降壓片1片日3次，心痛定片10mg日3次，其他輔助藥物如PAS、脈通丸、五福心腦康等任選一種即可。
患者不愿意服中藥，故沒(méi)有開(kāi)中藥。
5月18日再診：自覺(jué)癥狀緩解大半。但脈象、血壓沒(méi)有變化。于是加用中藥煎劑如下。
川芎15懷牛膝15白芍20鉤藤20菊花15紅花15桃仁12龍膽草10茯苓15葛根15漢防己12車前子12木香5。常規(guī)水煎日一付。
中藥方義從辨證來(lái)，不必詳說(shuō)。只說(shuō)幾味藥。
川芎是我對(duì)每一位高血壓患者都用的。古今名醫(yī)，比如李時(shí)珍、張錫純等對(duì)此藥有所顧忌。但我相信它應(yīng)該是治療高血壓的首選中藥。理由見(jiàn)“中藥心得”。
牛膝也是幾乎每一位患者必用的，這是繼承了張錫純先生的經(jīng)驗(yàn)。
按傳統(tǒng)理論，葛根升陽(yáng)，不宜使用。為什么還要用呢？其實(shí)，升陽(yáng)不等于升血壓。仲景用它治療項(xiàng)背強(qiáng)幾幾——接近頸強(qiáng)。現(xiàn)代研究證實(shí)，此藥可以改善腦血供應(yīng)并有溫和的降壓作用（見(jiàn)于《中藥學(xué)》教材)。所以我也常用于有頸強(qiáng)的高血壓。又，此藥很平和，性微涼，用于這個(gè)病人尤無(wú)不妥。
服上方三劑之后，患者大睡三小時(shí)。醒來(lái)之后，自覺(jué)癥狀消失。脈象弦硬大減，血壓210/120mmHg。舌尖紅，苔黃。上方加黃連5克再服三劑。
5月22日三診：血壓190/110mmHg，脈象大好，無(wú)何不適。于是停用中藥，囑咐患者一定要堅(jiān)持服西藥�；颊咴�?zèng)]有就診，不知結(jié)果如何。
順便介紹一點(diǎn)關(guān)于高血壓脈診的心得。
上面這個(gè)病人有典型的高血壓脈象——弦急而硬。此外，凡見(jiàn)脈象洪大弦急——高血壓直接表現(xiàn)在寸口脈上，即可診為高血壓。診脈經(jīng)驗(yàn)不多的人大概也能從這種脈象想到高血壓——只要他肯費(fèi)舉手之勞，而不是一味想給病人做CT等花大錢(qián)的檢查。
還有一種典型的脈象，是脈沉甚至沉細(xì)，輕取不見(jiàn)，但是越是重取越有力。如果不耐心重取，就會(huì)診為虛寒脈，漏掉高血壓。
此外，六脈平和者也可能患有高血壓。所以，凡是年過(guò)四十，或雖然年輕卻有疑似高血壓表現(xiàn)者，一律要測(cè)血壓。
更應(yīng)該注意的是，有的病人脈象微細(xì)，似有似無(wú)，也可患有高血壓。這樣的病人最容易漏診。
還有六脈皆無(wú)的高血壓患者，見(jiàn)后附病案9。
因此，診脈可以肯定有高血壓，但不能排除高血壓。而且，血壓到底多么高，還是要靠血壓計(jì)測(cè)量。
總之，要珍視血壓計(jì)這個(gè)很簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的工具。脈診經(jīng)驗(yàn)不足者，更要重視它。除血壓計(jì)之外，一切高新尖、花錢(qián)多的檢查化驗(yàn)手段都不能診斷或排除高血壓。希望一切臨床大夫都要重視血壓計(jì)。測(cè)血壓也是舉手之勞，萬(wàn)勿輕視。
再結(jié)合這個(gè)病人說(shuō)一下典型的高血壓頭痛。
上面這個(gè)病人有攻頭、攻頸后大筋、視物不清。三者都是高血壓所致。特別是前兩者，是高血壓的典型表現(xiàn)。教科書(shū)上說(shuō)，典型的高血壓頭痛是后頭痛。但是，對(duì)各種長(zhǎng)期頭痛的病人都要想到高血壓。如果有“攻頸后大筋”——類似于“頸強(qiáng)”（有的教科書(shū)上稱為“頸部板硬”)——患者感到似乎有兩根棍子在頸后撐著，就是很典型的高血壓表現(xiàn)。需注意的是，有些低血壓的病人也可以有類似癥狀，但是比較輕。究其原因，應(yīng)該都是大腦供血不足。
附：14年后患者的兒子就診
溫QY，男，40歲，威縣西街人，2006年10月21日初診。
近2、3年反復(fù)發(fā)作頭腦不清爽、精力不好，近一個(gè)月來(lái)加重。曾經(jīng)診為神經(jīng)衰弱，多次服用安神寶、健腦安神等無(wú)明顯效果。體型中等，神情倦怠。飲食、睡眠、二便均好。脈象沉滑有力，舌象正常。血壓160/96mmHg。此前從來(lái)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高血壓。問(wèn)他父母有無(wú)高血壓患者。他說(shuō)自己是GL的兒子，是母親命他前來(lái)就診的。原來(lái)，病情緩解后，GL沒(méi)有遵囑堅(jiān)持治療。不但如此，他還是一個(gè)工作狂，經(jīng)常每天工作18~20小時(shí)。結(jié)果，1993年因嚴(yán)重腦血管破裂搶救數(shù)小時(shí)無(wú)效死亡。GL是個(gè)白鐵匠，小有積蓄�？上В�他患高血壓以至死亡都是心疲力竭掙錢(qián)的結(jié)果。QY的母親很后悔，深恐兒子像父親一樣，命他前來(lái)就診。
處理如下：
川芎10懷牛膝15當(dāng)歸6白芍15菊花20鉤藤20茯苓10五味子10陳皮10桂枝15三仙各10甘草4。常規(guī)水煎日一付。
復(fù)方利血平1片日3次
心痛定片10mg日3次
脈通丸1粒日3次
按：QY的病情相當(dāng)輕，但顯然不是最近才有血壓高。他的不適也完全應(yīng)該用高血壓解釋。他沒(méi)有接父親的班，卻忙于做生意，自稱壓力大因而緊張。這樣的年齡出現(xiàn)高血壓，就是意料之內(nèi)的事。
10月29日再診：自覺(jué)大好，一般情況好。脈舌象大體正常。血壓142/90mmHg。仍守上方。囑3日后即可停用中藥煎劑，但西藥要堅(jiān)持服用。特別是緊張、勞累或心情不好時(shí)更要按醫(yī)囑服用。今后，凡有明顯不適，首先注意是否血壓升高。
2007年4月6日再診：兩天前，患者經(jīng)營(yíng)的造紙材料廠失火，損失過(guò)半。因而自覺(jué)頭痛、頭暈、精力不支就診。自稱上年就診后，堅(jiān)持服西藥各日一次，一直自覺(jué)很好。失火時(shí)他剛從外地趕回，面對(duì)大火，自我安慰，還是難免焦慮和緊張。察其神情憔悴，血壓136/86mmHg。脈象弦滑，舌可。囑繼續(xù)服用原方西藥。中藥煎劑加柴胡。另加逍遙丸6克日3次，天王補(bǔ)心丸9克日3次。
附：15年后患者的孫子的病
溫JY，男，19歲，威縣西街人，2007年8月20日他的父親（即慶永)帶他初診。
上年6月發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，經(jīng)西醫(yī)治療（曾在省胸科醫(yī)院住院)近愈。仍有體瘦、食少、多汗。近來(lái)因感冒，咳嗽、吐痰、咽部不適一周不好，很恐懼。蓋剛剛經(jīng)多方證明，結(jié)核病已愈，不再傳染，復(fù)學(xué)一個(gè)月，若咳嗽日久不愈他人會(huì)以為其結(jié)核復(fù)發(fā)，不得不再次休學(xué)。今后可能會(huì)永遠(yuǎn)失去上學(xué)機(jī)會(huì)。面色黃白，身體消瘦，精神倦怠。脈弱，舌大紅。5天前照胸片無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)表現(xiàn)。處理如下：
黨參12黃芪15當(dāng)歸10白芍15川芎8熟地15桂枝25陳皮15茯苓10半夏10五味子10三仙各10生甘草5。常規(guī)水煎日一付。
金匱腎氣丸9克日2次
補(bǔ)中益氣丸9克日2次
服上方10日，食少、多汗、咳嗽、吐痰均大好。體重增加3kg。面色、精神如常。9月24日在省胸科醫(yī)院照胸片，見(jiàn)右肺中上段散在條索狀陰影——無(wú)結(jié)核活動(dòng)。次日，他的祖母帶他就診，對(duì)我給他家祖孫三代看病深表感謝且希望孫子繼續(xù)服一段中藥。又稱凡有疑難重病一切仰仗。
按：?jiǎn)斡梦魉?年多，一般情況還是不很好，故結(jié)核病最好中西醫(yī)結(jié)合治療。該患者若開(kāi)始即同時(shí)服中藥，可保2月左右一切大好。詳見(jiàn)“結(jié)核病”。
又，醫(yī)生對(duì)患者的家庭、生活、脾氣以及社會(huì)關(guān)系等了解愈多，越有助于診斷治療。故欲提高國(guó)民衛(wèi)生保健水平，要從提高基層醫(yī)生基本功做起，因?yàn)樗麄兒苋菀琢私饣颊叩挠嘘P(guān)情況�？上В�目前遍地是“走穴”的“專家”和鋪天蓋地的各種廣告�；鶎俞t(yī)生的訓(xùn)練卻無(wú)人抓。