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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 外科疾病 > 神經(jīng)外科學(xué) > 正文:急性硬腦膜外血腫
    

急性硬腦膜外血腫

概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

概述】 返回

  典型的急性硬腦膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折病人,以額顳部和頂顳部最多,這與顳部含有腦膜中動、靜脈,又易為骨折所撕破有關(guān)。

診斷】 返回

  幕上急性硬膜外血腫的早期診斷,應(yīng)判定在顳葉鉤回疝征象之前,而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故臨床觀察殊為重要,當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現(xiàn)新的體征時,即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫,及時給予必要的影像學(xué)檢查,包括X線顱骨平片、A型超聲波、腦血管造影或CT掃描等。

治療措施】 返回

  急性硬膜外血腫的治療,原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù),排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓,術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。一般若無其他嚴重并發(fā)癥且腦原發(fā)損傷較輕者,預(yù)后均良好。死亡率介于10%~25%之間,不同地區(qū)或單位懸殊較大。實際上這類病人死亡的主要原因并非血腫本身,而是因腦疝形成后所引起的腦干繼發(fā)性損害所致,因此,必須作到早期診斷、及時處理,才能有效地降低死亡率。

  1)手術(shù)治療:通常多采用骨窗開顱或骨瓣開顱術(shù),便于徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查,是硬膜外血腫沿用已久的術(shù)式。近年來,由于CT掃描檢查的廣泛應(yīng)用,血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌,并能動態(tài)地觀察血腫的變化,因此有作者采用顱骨鉆孔引流硬膜外血腫也獲得成功。①骨窗開顱硬膜外血腫清除術(shù):適用于病情危急,已有腦疝來不及行影像學(xué)診斷及定位,直接送入手術(shù)室搶救的病人,先行鉆孔探查,然后擴大成骨窗清除血腫。鉆孔的順序應(yīng)是先在瞳孔散大側(cè)顳部骨折線的附近,約有60%~70%的硬膜外血腫可被發(fā)現(xiàn)。探得血腫后按需要延長切口,擴大骨扎,排出血腫,并妥善止血。若清除血腫后硬腦膜張力仍高,或膨起或呈藍色時均應(yīng)切開探查,以免遺漏硬腦膜下或腦內(nèi)血腫。術(shù)畢,硬膜外置橡皮引流條,分層縫合頭皮。顱骨缺損留待2~3月之后擇期修補。②骨瓣開顱硬膜外血腫清除術(shù):適用于血腫定位明確的病例。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果,行成形骨瓣開顱。暴露血腫后不必急于挖出血腫,因此,時顱壓已得到相當(dāng)?shù)木徑,為減少出血起見,可由血腫周邊向血腫最厚處近顱底側(cè)逐漸剝離,多能發(fā)現(xiàn)已破裂的硬腦膜動靜脈,而予以電凝或縫扎。待血腫清除后,宜用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,仔細審視有無出血點,并逐一止住,以防術(shù)后再出血。如果硬腦膜張力高或疑有硬腦膜下血腫時,應(yīng)切開硬膜探查,切勿輕易去骨瓣減壓草率結(jié)束手術(shù)。須知,遺漏血腫是造成病人術(shù)后死亡的重要原因之一。術(shù)畢,懸吊硬腦膜于骨窗外緣,還納骨瓣,分層縫合頭皮,硬膜外置引流24~48小時。③鉆孔穿刺清除硬膜外血腫:適用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救,為暫時緩解顱內(nèi)高壓,贏得時間,先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。這種應(yīng)急措施已用于院前急救或腦內(nèi)血腫的引流。最近,有學(xué)者用于急性硬膜外血腫的治療,做到快速引流血腫搶救病人。其適應(yīng)證為病情相對穩(wěn)定,出血量約30~50ml,經(jīng)CT檢查明確定位,中線移位達0.5cm以上,無繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處,行錐孔或鉆孔,然后插入吸引針管或放入帶較絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶,或尿激酶加透明質(zhì)酸酶溶解殘留的血凝塊,反復(fù)數(shù)次,留管引流3~6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。

  2)非手術(shù)治療:急性硬膜外血腫無論施行手術(shù)與否,均須進行及時、合理的非手術(shù)治療,特別是伴有嚴重腦原發(fā)性損傷及/或繼發(fā)性腦損害的病人,決不能掉以輕心。

  硬腦膜外血腫的保守治療:適用于神志清楚、病情平衡;CT檢查血腫計量小于40ml,中線移位不超過1.5cm;無意識惡化、眼底水腫及新病征出現(xiàn);非顱中窩或顱后窩血腫者。治療措施應(yīng)是在嚴密觀察病人臨床表現(xiàn)的前提下,采用脫水、激素、止血及活血化瘀藥物治療,如丹參川芎等,并利用CT作動態(tài)監(jiān)護,以策安全。

病理改變】 返回

   發(fā)展急速的硬腦膜外血腫,其出血來源多屬動脈損傷所致,血腫迅猛增大,可在數(shù)小時內(nèi)引起腦疝,威脅病人生命。若出血源于靜脈,如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇,則病情發(fā)展稍緩,可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少,因該處硬膜與枕骨貼附輕緊,且常屬靜脈性出血。據(jù)研究,血腫要將硬膜自顱骨上剝離,至少需要35g的力量。但有時,由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇,亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫,這類血腫的不斷擴張,多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后,因新的再出血所致,而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切,愈大愈重。不過出血速度更為突出,往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀,而出血慢的血腫,則于數(shù)日甚至數(shù)周,始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫,常向內(nèi)向下推壓腦組織,使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下,壓迫大腦腳、動眼神經(jīng)、大腦后動脈,并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流,稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬膜外血腫,一般于6~9天即有機化現(xiàn)象,由硬膜長入纖維細胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化,大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。

臨床表現(xiàn)】 返回

  硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同,但從臨床特征看,仍有一定規(guī)律及共性,即昏迷—清醒—再昏迷,F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例,概述如下:

  1.意識障礙:由于原發(fā)性腦損傷程度不一,這類病人的意識變化,有三種不同情況:①原發(fā)性腦損傷較輕,傷后無原發(fā)昏迷,至顱內(nèi)血腫形成后,始出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高及意識障礙,這類病人容易漏診。②原發(fā)性腦損傷略重,傷后曾一度昏迷,隨后即完全清醒或有意識好轉(zhuǎn),但不久又再次陷入昏迷狀態(tài),這類病人即所謂典型病例,容易診斷。③原發(fā)性腦損傷嚴重,傷后持續(xù)昏迷,且有進行性加深表現(xiàn),顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷腦干損傷所掩蓋,較易誤診。

  2.顱內(nèi)壓增高:隨著顱內(nèi)壓增高,病人常有頭疼、嘔吐加劇,躁動不安和四曲線的典型變化,即Cushing's反應(yīng),出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng),等到衰竭時,則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。

  3.神經(jīng)系統(tǒng)體征:單純的硬膜外血腫,早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征,僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時,才有相應(yīng)的陽性體征,如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語等癥狀和體征時,應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時,病人則不僅有意識障礙加深,生命體征紊亂,同時將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大,對側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾,因為血腫發(fā)展急速,造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側(cè)小腦幕切跡緣上,則要引起不典型體征:即對側(cè)瞳孔散大、對側(cè)偏癱;同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱;或?qū)?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。應(yīng)立即借助輔助檢查定位。

鑒別診斷】 返回

  幕上急性硬膜外血腫與腦水腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫的鑒別(表1)。

表1 硬腦膜血腫、硬腦膜下及腦內(nèi)血腫、腦水腫鑒別表

鑒別 硬腦膜外血腫 硬腦膜下及腦內(nèi)血腫 腦水腫
原發(fā)腦損傷 無或輕 輕重 重或腦干損傷
意識改變 多有中間清醒期 多為進行性意識障礙 相對穩(wěn)定,脫水治療可好轉(zhuǎn)
腦受壓癥狀 多在傷后24小時之內(nèi) 多在24~48小時內(nèi)(特急型例外) 傷后2~3天腦水腫高潮期
病變定位 多在著力點或骨折線附近 多在對沖部位 著力部位對沖部位重
腦血管造影 凸透鏡樣無血管區(qū) 月牙形無血管區(qū)腦內(nèi)抱球征 血管拉直,移位不明顯
CT掃描 內(nèi)板下透鏡狀高密度影 硬腦膜下及腦內(nèi)不規(guī)則高密度影 病變區(qū)呈低密度影
MRI成像 內(nèi)板下透鏡狀高信號影,其強度變化與血腫期齡有關(guān) 急性期呈低信號或等信號,亞急性及慢性期為高信號 腦室、腦池變小,T2另權(quán)像上可見白質(zhì)灰質(zhì)交界處損傷灶伴高信號水腫區(qū)

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