慢性化膿性中耳炎

【概述】　返回

　　凡因急性化膿性中耳炎治療不當(dāng)，細(xì)菌毒性過強(qiáng)，機(jī)體抵抗力過弱或并發(fā)了乳突炎，以致持續(xù)流膿1～2個(gè)月以上者，都稱為慢性化膿性中耳炎。本病發(fā)病率較高，國(guó)內(nèi)近年普查小學(xué)生千余名，發(fā)病變?yōu)?.5%～4.3%，山東、河南、貴州省調(diào)查農(nóng)民發(fā)病率為1.6%。英國(guó)調(diào)查小學(xué)生發(fā)病率為0.9%。罹患者多是青壯年，40歲以后很少發(fā)生。

【診斷】　返回

　　 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，診斷不難。外耳道及穿孔處肉芽組織應(yīng)送病理檢查，以排除腫瘤。必須清除膿痂和分泌物才能看清有無(wú)鼓膜穿孔，可用電耳鏡和西格爾耳鏡檢查。有特殊臭味膿液，可取少許用氯仿或丙酮溶解之，如變?yōu)辄S綠色，提示有膽脂瘤形成。可用音叉和電測(cè)聽儀檢查耳聾性質(zhì)和程度。乳突X線攝片常規(guī)采用勞氏（Law)或麥?zhǔn)希∕eyer)位，觀察有無(wú)骨質(zhì)破壞，必要時(shí)可行乳突CT掃描，觀察有無(wú)膽脂瘤骨質(zhì)破壞。

【治療措施】　返回

　�。ㄒ�)局部治療

　　 據(jù)國(guó)內(nèi)慢性化膿中耳炎膿培養(yǎng)，細(xì)菌多為金黃色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒桿菌，而且抗青霉素強(qiáng)的革蘭陽(yáng)性菌不斷增多，用一般廣譜抗生素口服或靜注已難奏效，特別是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纖維化，局部血液內(nèi)藥物達(dá)不到有效濃度，相反卻使細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性，故局部用藥反較有利�？扇∧撆囵B(yǎng)做藥敏，選用有效藥物，常用制劑和用法基本同急性化膿中耳炎。但僅適用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用藥前一定要清除外耳道膿痂，患耳朝上側(cè)臥，滴藥后取排氣置換法，推壓耳屏，最好用吸引器抽引干凈，然后推壓藥液迫使進(jìn)入鼓室乳突腔內(nèi)，有的長(zhǎng)期流膿的Ⅰ型中耳炎，經(jīng)定期合理的治療后，1～2個(gè)月內(nèi)即能痊愈。否則，用藥不當(dāng)和不堅(jiān)持每日定時(shí)滴藥，難能達(dá)到治愈目的。

　　（二)手術(shù)治療

　　1.慢性單純性及骨瘍性中耳炎

　�。�1)去除周圍感染病灶　影響鼻通氣的鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等，應(yīng)予手術(shù)切除和矯正，慢性鼻竇炎應(yīng)進(jìn)行根治，慢性扁桃體炎和增殖體肥大應(yīng)予切除，尤其是小兒增殖體肥大和發(fā)炎，是中耳炎長(zhǎng)期不愈的原因，切除后往往中耳炎也加速痊愈。

　�。�2)鼓室成形術(shù)　為清除病變，重建聽力，50年代Wüllstein及Zöllner曾創(chuàng)用鼓室成形術(shù)（Tympanoplasty)，現(xiàn)已被后人廣泛應(yīng)用。該氏于1956年將鼓室成形術(shù)分為五型：Ⅰ型（鼓膜修補(bǔ)術(shù))：適用于鼓室內(nèi)無(wú)肉芽、膽脂瘤、骨質(zhì)無(wú)病理變化者，鼓膜修補(bǔ)成功，聽力能顯著提高。Ⅱ型（上鼓室乳突鑿開術(shù))：適用于鼓膜邊緣部或松弛部穿孔，有肉芽及膽脂瘤，骨質(zhì)有病理改變者。Ⅲ型（鳥聽骨式術(shù))：適用于病變輕重，聽骨鏈中斷而鐙骨完整者。清除病變組織，用殘留鼓膜或植皮與鐙骨粘著，建成一新鼓室或聽骨鏈成形，聽力即得以提高。Ⅳ型（全鼓室與小鼓室修建術(shù))：適用于全部聽骨破壞。手術(shù)清除病變后，用殘余鼓膜或植皮，建成一圓窗與咽鼓管相通的小鼓室，使兩窗間音波阻力差增大，可改善聲音傳導(dǎo)以提高聽力。Ⅴ型（小鼓室加開窗術(shù))：適用于聽骨缺失，鐙骨被肉芽和瘢痕組織固定。除手術(shù)建立小鼓室外，再在水平半規(guī)管上開窗，使聲波經(jīng)新窗傳入內(nèi)耳，以提高聽力（圖1)。

圖1 Wullstein鼓室成形術(shù)術(shù)式

　　此五型有的涉及到鼓竇和乳突手術(shù)，內(nèi)容含混不清。美國(guó)眼耳鼻喉科學(xué)院聽力保存委員會(huì)提出，鼓室成形術(shù)的定義應(yīng)是一種清除鼓室疾病和重建聽覺機(jī)構(gòu)的手術(shù)，僅包括鼓膜和聽骨修補(bǔ)，不應(yīng)包括乳突手術(shù)。如涉及到乳突，應(yīng)標(biāo)明鼓室成形加乳突手術(shù)。國(guó)內(nèi)鼓室成形術(shù)多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅴ型者很少采用。通常Ⅰ型即為鼓膜修補(bǔ)術(shù)，Ⅵ型即為乳突根治術(shù)。

　　2.嚴(yán)重骨瘍性和膽脂瘤中耳炎手術(shù)　因患骨髓炎、肉芽及膽脂瘤等病變，應(yīng)清除病變以達(dá)到干耳為主，在可能條件下再改善聽力。有膽脂瘤者，必須徹底清除病變以預(yù)防發(fā)生顱內(nèi)外并發(fā)癥�，F(xiàn)將代表性幾種手術(shù)介紹如下：

　　（1)鼓膜修補(bǔ)術(shù)　中耳炎干耳1～2個(gè)月后進(jìn)行。根據(jù)穿孔大小選擇修補(bǔ)方法。

　�、偎幬餆�灼補(bǔ)貼法　適用于穿孔在3mm以下者，局部用包寧液棉球作鼓膜表面麻醉，亦可用1%利多卡因耳道皮下浸潤(rùn)麻醉，用30%～50%三氯醋酸小卷棉子將鼓膜穿孔邊緣燒蝕成1～2mm白環(huán)，之后取消毒好的干羊膜片、雞蛋內(nèi)膜、蒜內(nèi)衣、塑料薄膜或干紙片等，涂以生物膠或甘油，貼在穿孔表面，用酒精棉球堵塞外耳孔，亦可用小明膠海棉塊塞在穿孔內(nèi)。1～2周后取下貼補(bǔ)片觀察，如穿孔邊緣不見肉芽，可再進(jìn)行一次燒灼。因鼓膜表層為復(fù)層鱗狀上皮，具有較強(qiáng)的增殖再生能力，據(jù)Litton觀察，每日可自鼓臍向外周移行生長(zhǎng)0.05mm，一般小穿孔燒灼2～3次即可修補(bǔ)成功。

　�、诮M織瓣膜移植修補(bǔ)術(shù)　適用于穿孔大于0.4cm者。移植材料種類繁多，經(jīng)證實(shí)最好為自家中胚層組織，如顳筋膜、耳屏軟骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分內(nèi)植、外植和夾層移植等法。除小兒外一般采用局麻。用耳道浸潤(rùn)麻醉后，在顯微鏡下用小刮刀或刮匙將穿孔邊緣上皮刮除2～3mm，如穿孔大、邊緣窄，可由穿孔邊緣向外耳道延長(zhǎng)2～3mm，刮除耳道上皮，造成供皮創(chuàng)面。取少許蘸有青霉素的明膠海棉顆粒墊在鼓室內(nèi)，取備好的移植片貼敷在刮好的鼓膜表面，外用明膠海棉填塞，為外植法（圖2)。如將鼓膜穿孔內(nèi)層粘膜刮去，將移植物片貼補(bǔ)在穿孔之內(nèi)，為內(nèi)植法。內(nèi)外植入法效果相同，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選用。夾層法最適用于邊緣部穿孔者，在靠近穿孔邊之外耳道于距鼓環(huán)外3～5mm處，環(huán)形切開皮膚及鼓膜邊緣表面，取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表層與纖維層之間，有利于愈合。

圖2　鼓膜修補(bǔ)術(shù)（外植法)

　　（1)刮去鼓膜穿孔外緣上皮（斷續(xù)線) （2)游離皮片或筋膜覆蓋穿孔外方

　�。�2)聽骨鏈修復(fù)術(shù)　慢性中耳炎聽骨壞死很多，最常見的是砧骨長(zhǎng)腳，術(shù)中應(yīng)修復(fù)聽骨鏈。如砧骨長(zhǎng)腳壞死，可將砧骨體下拉與鐙骨相接；如砧骨消失，應(yīng)轉(zhuǎn)移錘骨長(zhǎng)突與鐙骨連接，亦可做人工砧骨連接；如只有鐙骨或足板，可做鳥聽骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用異體聽骨及全聽骨鏈移植成功者，但取材不便，難能普遍推廣使用。

　�。�3)上鼓室鼓竇鑿開術(shù)　于局麻或全麻下進(jìn)行。耳內(nèi)切口，將外耳道上方皮片連同鼓膜后份翻向前下，暴露上鼓室外側(cè)壁，用骨鑿或電鉆去除外側(cè)壁，開放鼓竇入口，暴露所有骨質(zhì)破壞和膽脂瘤病變。清除所有壞死粘膜、肉芽，清除壞死的部分聽骨和膽脂瘤，剪去錘骨頭，沖洗止血后，將外耳道皮片拉回壓向鼓竇區(qū)，并可取顳筋膜或骨膜貼補(bǔ)于鼓膜穿孔之下，外用碘仿條填塞。此術(shù)亦稱改良性乳突根治術(shù)（圖3)。

（一)局部治療

　　 據(jù)國(guó)內(nèi)慢性化膿中耳炎膿培養(yǎng)，細(xì)菌多為金黃色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒桿菌，而且抗青霉素強(qiáng)的革蘭陽(yáng)性菌不斷增多，用一般廣譜抗生素口服或靜注已難奏效，特別是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纖維化，局部血液內(nèi)藥物達(dá)不到有效濃度，相反卻使細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性，故局部用藥反較有利�？扇∧撆囵B(yǎng)做藥敏，選用有效藥物，常用制劑和用法基本同急性化膿中耳炎。但僅適用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用藥前一定要清除外耳道膿痂，患耳朝上側(cè)臥，滴藥后取排氣置換法，推壓耳屏，最好用吸引器抽引干凈，然后推壓藥液迫使進(jìn)入鼓室乳突腔內(nèi)，有的長(zhǎng)期流膿的Ⅰ型中耳炎，經(jīng)定期合理的治療后，1～2個(gè)月內(nèi)即能痊愈。否則，用藥不當(dāng)和不堅(jiān)持每日定時(shí)滴藥，難能達(dá)到治愈目的。

　�。ǘ�)手術(shù)治療

　　1.慢性單純性及骨瘍性中耳炎

　�。�1)去除周圍感染病灶　影響鼻通氣的鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等，應(yīng)予手術(shù)切除和矯正，慢性鼻竇炎應(yīng)進(jìn)行根治，慢性扁桃體炎和增殖體肥大應(yīng)予切除，尤其是小兒增殖體肥大和發(fā)炎，是中耳炎長(zhǎng)期不愈的原因，切除后往往中耳炎也加速痊愈。

　　（2)鼓室成形術(shù)　為清除病變，重建聽力，50年代Wüllstein及Zöllner曾創(chuàng)用鼓室成形術(shù)（Tympanoplasty)，現(xiàn)已被后人廣泛應(yīng)用。該氏于1956年將鼓室成形術(shù)分為五型：Ⅰ型（鼓膜修補(bǔ)術(shù))：適用于鼓室內(nèi)無(wú)肉芽、膽脂瘤、骨質(zhì)無(wú)病理變化者，鼓膜修補(bǔ)成功，聽力能顯著提高。Ⅱ型（上鼓室乳突鑿開術(shù))：適用于鼓膜邊緣部或松弛部穿孔，有肉芽及膽脂瘤，骨質(zhì)有病理改變者。Ⅲ型（鳥聽骨式術(shù))：適用于病變輕重，聽骨鏈中斷而鐙骨完整者。清除病變組織，用殘留鼓膜或植皮與鐙骨粘著，建成一新鼓室或聽骨鏈成形，聽力即得以提高。Ⅳ型（全鼓室與小鼓室修建術(shù))：適用于全部聽骨破壞。手術(shù)清除病變后，用殘余鼓膜或植皮，建成一圓窗與咽鼓管相通的小鼓室，使兩窗間音波阻力差增大，可改善聲音傳導(dǎo)以提高聽力。Ⅴ型（小鼓室加開窗術(shù))：適用于聽骨缺失，鐙骨被肉芽和瘢痕組織固定。除手術(shù)建立小鼓室外，再在水平半規(guī)管上開窗，使聲波經(jīng)新窗傳入內(nèi)耳，以提高聽力（圖1)。

圖1 Wullstein鼓室成形術(shù)術(shù)式

　　此五型有的涉及到鼓竇和乳突手術(shù)，內(nèi)容含混不清。美國(guó)眼耳鼻喉科學(xué)院聽力保存委員會(huì)提出，鼓室成形術(shù)的定義應(yīng)是一種清除鼓室疾病和重建聽覺機(jī)構(gòu)的手術(shù)，僅包括鼓膜和聽骨修補(bǔ)，不應(yīng)包括乳突手術(shù)。如涉及到乳突，應(yīng)標(biāo)明鼓室成形加乳突手術(shù)。國(guó)內(nèi)鼓室成形術(shù)多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅴ型者很少采用。通常Ⅰ型即為鼓膜修補(bǔ)術(shù)，Ⅵ型即為乳突根治術(shù)。

　　2.嚴(yán)重骨瘍性和膽脂瘤中耳炎手術(shù)　因患骨髓炎、肉芽及膽脂瘤等病變，應(yīng)清除病變以達(dá)到干耳為主，在可能條件下再改善聽力。有膽脂瘤者，必須徹底清除病變以預(yù)防發(fā)生顱內(nèi)外并發(fā)癥�，F(xiàn)將代表性幾種手術(shù)介紹如下：

　�。�1)鼓膜修補(bǔ)術(shù)　中耳炎干耳1～2個(gè)月后進(jìn)行。根據(jù)穿孔大小選擇修補(bǔ)方法。

　�、偎幬餆�灼補(bǔ)貼法　適用于穿孔在3mm以下者，局部用包寧液棉球作鼓膜表面麻醉，亦可用1%利多卡因耳道皮下浸潤(rùn)麻醉，用30%～50%三氯醋酸小卷棉子將鼓膜穿孔邊緣燒蝕成1～2mm白環(huán)，之后取消毒好的干羊膜片、雞蛋內(nèi)膜、蒜內(nèi)衣、塑料薄膜或干紙片等，涂以生物膠或甘油，貼在穿孔表面，用酒精棉球堵塞外耳孔，亦可用小明膠海棉塊塞在穿孔內(nèi)。1～2周后取下貼補(bǔ)片觀察，如穿孔邊緣不見肉芽，可再進(jìn)行一次燒灼。因鼓膜表層為復(fù)層鱗狀上皮，具有較強(qiáng)的增殖再生能力，據(jù)Litton觀察，每日可自鼓臍向外周移行生長(zhǎng)0.05mm，一般小穿孔燒灼2～3次即可修補(bǔ)成功。

　　②組織瓣膜移植修補(bǔ)術(shù)　適用于穿孔大于0.4cm者。移植材料種類繁多，經(jīng)證實(shí)最好為自家中胚層組織，如顳筋膜、耳屏軟骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分內(nèi)植、外植和夾層移植等法。除小兒外一般采用局麻。用耳道浸潤(rùn)麻醉后，在顯微鏡下用小刮刀或刮匙將穿孔邊緣上皮刮除2～3mm，如穿孔大、邊緣窄，可由穿孔邊緣向外耳道延長(zhǎng)2～3mm，刮除耳道上皮，造成供皮創(chuàng)面。取少許蘸有青霉素的明膠海棉顆粒墊在鼓室內(nèi)，取備好的移植片貼敷在刮好的鼓膜表面，外用明膠海棉填塞，為外植法（圖2)。如將鼓膜穿孔內(nèi)層粘膜刮去，將移植物片貼補(bǔ)在穿孔之內(nèi)，為內(nèi)植法。內(nèi)外植入法效果相同，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選用。夾層法最適用于邊緣部穿孔者，在靠近穿孔邊之外耳道于距鼓環(huán)外3～5mm處，環(huán)形切開皮膚及鼓膜邊緣表面，取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表層與纖維層之間，有利于愈合。

圖2　鼓膜修補(bǔ)術(shù)（外植法)

　　（1)刮去鼓膜穿孔外緣上皮（斷續(xù)線) （2)游離皮片或筋膜覆蓋穿孔外方

　�。�2)聽骨鏈修復(fù)術(shù)　慢性中耳炎聽骨壞死很多，最常見的是砧骨長(zhǎng)腳，術(shù)中應(yīng)修復(fù)聽骨鏈。如砧骨長(zhǎng)腳壞死，可將砧骨體下拉與鐙骨相接；如砧骨消失，應(yīng)轉(zhuǎn)移錘骨長(zhǎng)突與鐙骨連接，亦可做人工砧骨連接；如只有鐙骨或足板，可做鳥聽骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用異體聽骨及全聽骨鏈移植成功者，但取材不便，難能普遍推廣使用。

　�。�3)上鼓室鼓竇鑿開術(shù)　于局麻或全麻下進(jìn)行。耳內(nèi)切口，將外耳道上方皮片連同鼓膜后份翻向前下，暴露上鼓室外側(cè)壁，用骨鑿或電鉆去除外側(cè)壁，開放鼓竇入口，暴露所有骨質(zhì)破壞和膽脂瘤病變。清除所有壞死粘膜、肉芽，清除壞死的部分聽骨和膽脂瘤，剪去錘骨頭，沖洗止血后，將外耳道皮片拉回壓向鼓竇區(qū)，并可取顳筋膜或骨膜貼補(bǔ)于鼓膜穿孔之下，外用碘仿條填塞。此術(shù)亦稱改良性乳突根治術(shù)（圖3)。

圖3　去除上鼓室及鼓竇內(nèi)膽脂瘤

　　（4)鼓室切開術(shù)　在保留外耳道后上壁和鼓室的基礎(chǔ)上清除病灶，手術(shù)分為前后徑路和聯(lián)合徑路三種。

　�、偾皬铰贩ā〔∽儍H限于上鼓室，而鼓竇正常者。耳內(nèi)切口，將外耳道前后皮片翻向前下，暴露上鼓室壁，鑿開上鼓室，不打開鼓竇，僅清除鼓室前上及咽鼓管口病變，并進(jìn)行鼓膜及聽骨成形術(shù)。

　�、诤髲铰贩ā《�后切口，完成單純?nèi)橥昏忛_術(shù)，清除乳突和鼓竇病灶后，在顯微鏡下用電鉆自鼓竇向前下擴(kuò)大，保留鼓溝及較薄的外耳道后骨壁，于砧肌短突與鼓索神經(jīng)之間，用小鉆頭磨去面神經(jīng)隱窩后壁，暴露中鼓室的后上區(qū)，清理面神經(jīng)隱窩和圓窗周圍的病變，然后的情進(jìn)行鼓膜和聽骨重建術(shù)（圖4)。

圖4　面神經(jīng)隱窩與鼓室竇的關(guān)系

　�、矍昂舐�(lián)合進(jìn)路　亦稱保留外耳道后壁的乳突鑿開術(shù)。1957年Jansen為了徹底清除病灶和改進(jìn)聽力，倡用聯(lián)合徑路保留外耳道后骨壁法，治療Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎，但必須有過硬的顯微耳科手術(shù)技術(shù)，否則中耳炎難以治愈。據(jù)Jansen報(bào)道1000手術(shù)，膽脂瘤復(fù)發(fā)率為2.2%（圖5)。

圖5　Jansen前后聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)

　�。�5)乳突根治術(shù)　于全麻下進(jìn)行，亦可試用局麻。乳突發(fā)育很小，用耳內(nèi)切口，一般用耳后切口。暴露乳突，用電鉆或骨鑿將整個(gè)乳突病變小房去除，徹底刮除肉芽和膽脂瘤（圖6)，如進(jìn)行根治應(yīng)擴(kuò)大鼓竇，去除外側(cè)骨壁即斷橋，削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窩水平，否則易損傷面神經(jīng)垂直段。在明視下手術(shù)，勿損傷腦膜板、乙狀竇板、面神經(jīng)和半規(guī)管。如疑有顱內(nèi)并發(fā)癥，即使骨壁完整，也應(yīng)磨開骨板進(jìn)行探查。如病變不重，外耳道皮膚正常，可將外耳道皮片由鼓竇處縱行剪開，分成上下兩瓣推向前方，亦可完全切除，然后清理鼓室病變，最好在顯微鏡下明社中進(jìn)行。除保留鐙骨及圓窗口外，鼓室內(nèi)壞死粘膜、肉芽、壞死聽骨、膽脂瘤及鼓膜張肌等，應(yīng)予一并清除。如鼓室病變不重，聽力損失不大，咽鼓管功能正常，可望二期進(jìn)行鼓室成形術(shù)者，清理病變組織時(shí)可以略有保守，否則病變均應(yīng)清除干凈，尤其是咽鼓管鼓口病變粘膜、肉芽，清除不盡往往是術(shù)后繼續(xù)流膿的主要原因。一般乳突根治術(shù)后，外耳道、鼓室、鼓竇及乳連成一大空腔，將保留的外耳道后壁皮片分成上下兩瓣翻向乳突腔內(nèi)，固定在耳后軟組織上，另取大腿替爾皮片植于乳突鼓室腔內(nèi)，外用碘仿紗條填塞。術(shù)后9～10日取碘仿紗條，用4%硼酸酒精滴耳，1～2周后即可干耳。手術(shù)后遺留大空腔的缺點(diǎn)是，遇有冷熱空氣和水刺激可發(fā)生眩暈和頭痛。所植皮片很薄，供血不足，容易發(fā)生上皮剝脫，產(chǎn)生潰瘍，再度流膿，或上皮堆積形成膽脂瘤。為消除術(shù)后空腔，60年代曾盛行乳突腔填塞術(shù)，即主中保留完整的外耳道后壁皮膚，然后取附近帶蒂顳肌瓣和胸鎖乳突肌瓣填充干乳突腔內(nèi)，亦有用自體肋骨、髂骨移植，甚至充填異體骨者。經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪，雖有個(gè)別骨頭感染脫落或肌瓣吸收，腔隙復(fù)現(xiàn)，還有少數(shù)復(fù)發(fā)膽脂瘤者，一般術(shù)后均無(wú)痂皮產(chǎn)生，很少再發(fā)生感染，仍有采用價(jià)值。

圖6　簡(jiǎn)單乳突鑿開及根治術(shù)

（1)虛線示小兒切口，以免損傷面神經(jīng)�。�2)用鑿或電鉆去除乳突皮層及氣房　 （3)箭頭示鉆磨方向，避免損傷半規(guī)管腦膜板及乙狀竇板； （4)簡(jiǎn)單乳突鑿開術(shù)腔�。�5)乳突根治術(shù)術(shù)腔。

【病因?qū)W】　返回

　　1.急性期延誤治療和用藥不當(dāng)?shù)取?P>　　2.乳突發(fā)育不良，病變發(fā)生后很難消散。

　　3.繼發(fā)于急性傳染病如猩紅熱、麻疹和肺炎等，中耳粘膜急性壞死，炎癥侵及鼓竇乳突，尤其是繼發(fā)于耐藥性較大的變形桿菌和綠膿桿菌感染，治療非常困難。

　　4.鼻、咽部慢性疾病和鼻竇炎、扁桃體炎及增殖體肥大等，炎性分泌物易于進(jìn)入咽鼓管內(nèi)，而且病變妨礙了咽口引流。

　　5.慢性周身疾病如貧血、糖尿病、肺結(jié)核和腎炎等，機(jī)體抵抗力減弱。

　　6.患有過敏性疾病，如上呼吸道粘膜變態(tài)反應(yīng)性水腫、滲出，累及咽鼓管和中耳。

　　7.上鼓室發(fā)生膽脂瘤、聽骨壞死或鼓室外側(cè)壁破壞。

【病理改變】　返回

　　 根據(jù)病變輕重和危險(xiǎn)程度分為三型。

　�。ㄒ�)單純型　亦稱咽鼓管鼓室型，最多見，病變主要局限于鼓室內(nèi)。正常咽鼓管及前鼓室由纖毛柱狀上皮覆蓋，內(nèi)含腺體，后鼓室、鼓竇及乳突為立方形上皮，鼓室內(nèi)聽骨、肌肉、韌帶及神經(jīng)等均由粘膜包圍，形成很多皺折及淺袋，一般粘膜感染發(fā)炎，如果治療及時(shí)，鼓膜穿孔，引流通暢，炎癥可很快治愈。否則，淺袋病變擴(kuò)大，粘膜病變成為不可逆性，流膿雖不多，但長(zhǎng)期流膿不止，或干愈后不久又反復(fù)流膿。乳突多氣化良好而無(wú)恙。

　　（二)壞死型　亦稱骨瘍型。粘膜組織廣泛破壞，聽骨、鼓環(huán)、鼓竇及乳突小房均可發(fā)生出血、壞死，尤其是松弛部和后鼓室上方多發(fā)生穿孔，膿不多而臭味很大，穿孔內(nèi)常能見到肉芽和息肉阻塞引流，嚴(yán)重聽力減退，有時(shí)可有頭痛和眩暈，乳突多為間質(zhì)或?yàn)橛不�型�?P>　�。ㄈ�)膽脂瘤型　亦稱危險(xiǎn)型。鼓室或鼓竇內(nèi)形成增生過長(zhǎng)的上皮團(tuán)塊，其外包以纖維組織，內(nèi)含壞死上質(zhì)、角化物和膽固醇結(jié)晶。因能壓迫破壞骨質(zhì)，具有惡性腫瘤性質(zhì)，故過去錯(cuò)誤地稱為膽脂瘤，實(shí)質(zhì)上并非腫瘤。耳流膿雖不多但味奇臭，穿孔內(nèi)可見有白色碎塊、豆腐渣樣膽脂瘤上皮團(tuán)�？梢�起頭痛、頭暈，因骨質(zhì)廣泛破壞，易并發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥，故稱為危險(xiǎn)性中耳炎，乳突多是硬化型（表1)。

表1　三型慢性化膿性中耳炎的鑒別

　　中耳粘膜炎癥可誘發(fā)含有膽固醇結(jié)晶的膽脂瘤與膽固醇肉芽腫，后者雖屬膽固醇脂�。–holeatosis)，但僅是一種肉芽腫，和膽脂瘤的上皮堆積團(tuán)塊迥然不同。二者在病因病理方面的區(qū)別要點(diǎn)為：

　　1. 膽固醇肉芽腫　因咽鼓管阻塞，鼓室形成負(fù)壓、滲出或形成膠耳，毛細(xì)血管出血，膽固醇結(jié)晶和血鐵質(zhì)素析出沉著于上皮表層而形成，鼓膜顯藍(lán)色，乳突小房粘膜水腫，顯微鏡下典型表現(xiàn)為膽固醇肉芽腫，膽固醇結(jié)晶被異物巨細(xì)胞包繞，外層為纖維肉芽組織，多見于鼓室出血壞死性病變，不是膽脂瘤的前身，與膽脂瘤形成無(wú)關(guān)。

　　2.膽脂瘤　發(fā)生機(jī)制有二。

　�。�1)先天性膽脂瘤　很少見。系中耳內(nèi)胚胎剩余上皮組織由于某種因素刺激增生過長(zhǎng)，而形成的上皮團(tuán)塊。多位于上鼓室，可無(wú)中耳炎史，鼓膜完全正常，待向外擴(kuò)張穿破鼓膜后，因繼發(fā)感染而開始流膿。

　�。�2)后天性膽脂瘤　系化膿性中耳炎局部刺激上皮增生過度而形成，發(fā)病率占慢性中耳炎的30%，發(fā)生原因眾說(shuō)不一�，F(xiàn)在多數(shù)人接受的學(xué)說(shuō)，一是上皮移入論，即外耳道皮膚生發(fā)層的基底細(xì)胞具有特殊的增殖生長(zhǎng)潛力，在中耳炎刺激下，基底細(xì)胞增生侵入中耳粘膜下結(jié)締組織內(nèi)或形成肉芽腫，同時(shí)粘膜下硬化形成新骨，團(tuán)塊增大，鼓膜繼發(fā)穿孔。形成的上皮團(tuán)塊上皮角質(zhì)層脫落壞死，繼發(fā)感染，可析出膽固醇和多種化學(xué)腐敗物質(zhì)，這種物理化學(xué)性因素可致周圍骨質(zhì)被侵蝕破壞，暴露出周圍的腦膜、神經(jīng)和血管，而產(chǎn)生很多顱內(nèi)外并發(fā)癥。其破壞組織性能酷似腫瘤，故Wendt（1873年)首次命名為膽脂瘤，實(shí)質(zhì)上并非腫瘤，但因沿用已久，有待以后糾正。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為是上呼吸道感染誘發(fā)咽鼓管阻塞，鼓室發(fā)生負(fù)壓，鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷，或外耳道后方上皮陷入鼓竇內(nèi)形成囊袋，即為膽脂瘤前期。此期可維持?jǐn)?shù)年，如此期及時(shí)清除蓄積角質(zhì)，可免除膽脂瘤形成。否則堆積的上皮團(tuán)塊一旦感染，便可破入鼓室，形成松弛部或邊緣部穿孔和膽脂瘤（圖1)。

圖1　松弛部?jī)?nèi)陷形成膽脂瘤囊袋示意圖

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　1.流膿的性質(zhì)和時(shí)間因病變輕重有所不同，輕者為粘膿性、間歇性，時(shí)好時(shí)壞；重者呈持續(xù)性，為黃稠膿液且有臭味。

　　2.急性發(fā)作中可有頭痛、耳痛、頭暈和發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)面癱和腦膜炎等癥狀。

　　3.早期鼓膜為中央圓形或腎形穿孔，偶可見到松弛部及邊緣部小穿孔，該區(qū)常由膿痂覆蓋，很少流膿，如不仔細(xì)清除膿痂，甚易漏診。

【并發(fā)癥】　返回

　　乳突根治術(shù)的常見并發(fā)癥有：①損傷性面癱，因解剖不熟、操作技術(shù)不當(dāng)和先天性面神經(jīng)解剖異常所致，可造成部分或完全性損傷，80%位于鼓室段。②損傷水平半規(guī)管或刮去鐙骨，造成眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，如繼發(fā)感染可致永久性全聾。③手術(shù)暴露腦膜板或乙狀竇板引起腦膜炎等顱內(nèi)感染。④損傷頸內(nèi)靜脈球和頸內(nèi)動(dòng)脈，造成大出血，偶見于大膽脂瘤破壞和嚴(yán)重骨髓炎病人。⑤骨橋未完全開放和外耳道后骨壁削低不夠，造成外耳道肉芽增生，日后形成瘢痕狹窄甚至閉鎖。⑥最常見的是膽脂瘤，若肉芽及骨炎等病變組織清除不盡，術(shù)后將依舊流膿不止。