凡因急性化膿性中耳炎治療不當(dāng),細(xì)菌毒性過強(qiáng),機(jī)體抵抗力過弱或并發(fā)了乳突炎,以致持續(xù)流膿1~2個(gè)月以上者,都稱為慢性化膿性中耳炎。本病發(fā)病率較高,國(guó)內(nèi)近年普查小學(xué)生千余名,發(fā)病變?yōu)?.5%~4.3%,山東、河南、貴州省調(diào)查農(nóng)民發(fā)病率為1.6%。英國(guó)調(diào)查小學(xué)生發(fā)病率為0.9%。罹患者多是青壯年,40歲以后很少發(fā)生。
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn),診斷不難。外耳道及穿孔處肉芽組織應(yīng)送病理檢查,以排除腫瘤。必須清除膿痂和分泌物才能看清有無(wú)鼓膜穿孔,可用電耳鏡和西格爾耳鏡檢查。有特殊臭味膿液,可取少許用氯仿或丙酮溶解之,如變?yōu)辄S綠色,提示有膽脂瘤形成。可用音叉和電測(cè)聽儀檢查耳聾性質(zhì)和程度。乳突X線攝片常規(guī)采用勞氏(Law)或麥?zhǔn)希∕eyer)位,觀察有無(wú)骨質(zhì)破壞,必要時(shí)可行乳突CT掃描,觀察有無(wú)膽脂瘤骨質(zhì)破壞。
。ㄒ)局部治療
據(jù)國(guó)內(nèi)慢性化膿中耳炎膿培養(yǎng),細(xì)菌多為金黃色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒桿菌,而且抗青霉素強(qiáng)的革蘭陽(yáng)性菌不斷增多,用一般廣譜抗生素口服或靜注已難奏效,特別是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纖維化,局部血液內(nèi)藥物達(dá)不到有效濃度,相反卻使細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性,故局部用藥反較有利?扇∧撆囵B(yǎng)做藥敏,選用有效藥物,常用制劑和用法基本同急性化膿中耳炎。但僅適用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用藥前一定要清除外耳道膿痂,患耳朝上側(cè)臥,滴藥后取排氣置換法,推壓耳屏,最好用吸引器抽引干凈,然后推壓藥液迫使進(jìn)入鼓室乳突腔內(nèi),有的長(zhǎng)期流膿的Ⅰ型中耳炎,經(jīng)定期合理的治療后,1~2個(gè)月內(nèi)即能痊愈。否則,用藥不當(dāng)和不堅(jiān)持每日定時(shí)滴藥,難能達(dá)到治愈目的。
(二)手術(shù)治療
1.慢性單純性及骨瘍性中耳炎
。1)去除周圍感染病灶 影響鼻通氣的鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等,應(yīng)予手術(shù)切除和矯正,慢性鼻竇炎應(yīng)進(jìn)行根治,慢性扁桃體炎和增殖體肥大應(yīng)予切除,尤其是小兒增殖體肥大和發(fā)炎,是中耳炎長(zhǎng)期不愈的原因,切除后往往中耳炎也加速痊愈。
。2)鼓室成形術(shù) 為清除病變,重建聽力,50年代Wüllstein及Zöllner曾創(chuàng)用鼓室成形術(shù)(Tympanoplasty),現(xiàn)已被后人廣泛應(yīng)用。該氏于1956年將鼓室成形術(shù)分為五型:Ⅰ型(鼓膜修補(bǔ)術(shù)):適用于鼓室內(nèi)無(wú)肉芽、膽脂瘤、骨質(zhì)無(wú)病理變化者,鼓膜修補(bǔ)成功,聽力能顯著提高。Ⅱ型(上鼓室乳突鑿開術(shù)):適用于鼓膜邊緣部或松弛部穿孔,有肉芽及膽脂瘤,骨質(zhì)有病理改變者。Ⅲ型(鳥聽骨式術(shù)):適用于病變輕重,聽骨鏈中斷而鐙骨完整者。清除病變組織,用殘留鼓膜或植皮與鐙骨粘著,建成一新鼓室或聽骨鏈成形,聽力即得以提高。Ⅳ型(全鼓室與小鼓室修建術(shù)):適用于全部聽骨破壞。手術(shù)清除病變后,用殘余鼓膜或植皮,建成一圓窗與咽鼓管相通的小鼓室,使兩窗間音波阻力差增大,可改善聲音傳導(dǎo)以提高聽力。Ⅴ型(小鼓室加開窗術(shù)):適用于聽骨缺失,鐙骨被肉芽和瘢痕組織固定。除手術(shù)建立小鼓室外,再在水平半規(guī)管上開窗,使聲波經(jīng)新窗傳入內(nèi)耳,以提高聽力(圖1)。
圖1 Wullstein鼓室成形術(shù)術(shù)式
此五型有的涉及到鼓竇和乳突手術(shù),內(nèi)容含混不清。美國(guó)眼耳鼻喉科學(xué)院聽力保存委員會(huì)提出,鼓室成形術(shù)的定義應(yīng)是一種清除鼓室疾病和重建聽覺機(jī)構(gòu)的手術(shù),僅包括鼓膜和聽骨修補(bǔ),不應(yīng)包括乳突手術(shù)。如涉及到乳突,應(yīng)標(biāo)明鼓室成形加乳突手術(shù)。國(guó)內(nèi)鼓室成形術(shù)多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,Ⅴ型者很少采用。通常Ⅰ型即為鼓膜修補(bǔ)術(shù),Ⅵ型即為乳突根治術(shù)。
2.嚴(yán)重骨瘍性和膽脂瘤中耳炎手術(shù) 因患骨髓炎、肉芽及膽脂瘤等病變,應(yīng)清除病變以達(dá)到干耳為主,在可能條件下再改善聽力。有膽脂瘤者,必須徹底清除病變以預(yù)防發(fā)生顱內(nèi)外并發(fā)癥,F(xiàn)將代表性幾種手術(shù)介紹如下:
(1)鼓膜修補(bǔ)術(shù) 中耳炎干耳1~2個(gè)月后進(jìn)行。根據(jù)穿孔大小選擇修補(bǔ)方法。
、偎幬餆蒲a(bǔ)貼法 適用于穿孔在3mm以下者,局部用包寧液棉球作鼓膜表面麻醉,亦可用1%利多卡因耳道皮下浸潤(rùn)麻醉,用30%~50%三氯醋酸小卷棉子將鼓膜穿孔邊緣燒蝕成1~2mm白環(huán),之后取消毒好的干羊膜片、雞蛋內(nèi)膜、蒜內(nèi)衣、塑料薄膜或干紙片等,涂以生物膠或甘油,貼在穿孔表面,用酒精棉球堵塞外耳孔,亦可用小明膠海棉塊塞在穿孔內(nèi)。1~2周后取下貼補(bǔ)片觀察,如穿孔邊緣不見肉芽,可再進(jìn)行一次燒灼。因鼓膜表層為復(fù)層鱗狀上皮,具有較強(qiáng)的增殖再生能力,據(jù)Litton觀察,每日可自鼓臍向外周移行生長(zhǎng)0.05mm,一般小穿孔燒灼2~3次即可修補(bǔ)成功。
、诮M織瓣膜移植修補(bǔ)術(shù) 適用于穿孔大于0.4cm者。移植材料種類繁多,經(jīng)證實(shí)最好為自家中胚層組織,如顳筋膜、耳屏軟骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分內(nèi)植、外植和夾層移植等法。除小兒外一般采用局麻。用耳道浸潤(rùn)麻醉后,在顯微鏡下用小刮刀或刮匙將穿孔邊緣上皮刮除2~3mm,如穿孔大、邊緣窄,可由穿孔邊緣向外耳道延長(zhǎng)2~3mm,刮除耳道上皮,造成供皮創(chuàng)面。取少許蘸有青霉素的明膠海棉顆粒墊在鼓室內(nèi),取備好的移植片貼敷在刮好的鼓膜表面,外用明膠海棉填塞,為外植法(圖2)。如將鼓膜穿孔內(nèi)層粘膜刮去,將移植物片貼補(bǔ)在穿孔之內(nèi),為內(nèi)植法。內(nèi)外植入法效果相同,可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選用。夾層法最適用于邊緣部穿孔者,在靠近穿孔邊之外耳道于距鼓環(huán)外3~5mm處,環(huán)形切開皮膚及鼓膜邊緣表面,取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表層與纖維層之間,有利于愈合。
圖2 鼓膜修補(bǔ)術(shù)(外植法)
(1)刮去鼓膜穿孔外緣上皮(斷續(xù)線) (2)游離皮片或筋膜覆蓋穿孔外方
。2)聽骨鏈修復(fù)術(shù) 慢性中耳炎聽骨壞死很多,最常見的是砧骨長(zhǎng)腳,術(shù)中應(yīng)修復(fù)聽骨鏈。如砧骨長(zhǎng)腳壞死,可將砧骨體下拉與鐙骨相接;如砧骨消失,應(yīng)轉(zhuǎn)移錘骨長(zhǎng)突與鐙骨連接,亦可做人工砧骨連接;如只有鐙骨或足板,可做鳥聽骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用異體聽骨及全聽骨鏈移植成功者,但取材不便,難能普遍推廣使用。
。3)上鼓室鼓竇鑿開術(shù) 于局麻或全麻下進(jìn)行。耳內(nèi)切口,將外耳道上方皮片連同鼓膜后份翻向前下,暴露上鼓室外側(cè)壁,用骨鑿或電鉆去除外側(cè)壁,開放鼓竇入口,暴露所有骨質(zhì)破壞和膽脂瘤病變。清除所有壞死粘膜、肉芽,清除壞死的部分聽骨和膽脂瘤,剪去錘骨頭,沖洗止血后,將外耳道皮片拉回壓向鼓竇區(qū),并可取顳筋膜或骨膜貼補(bǔ)于鼓膜穿孔之下,外用碘仿條填塞。此術(shù)亦稱改良性乳突根治術(shù)(圖3)。
(一)局部治療
據(jù)國(guó)內(nèi)慢性化膿中耳炎膿培養(yǎng),細(xì)菌多為金黃色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒桿菌,而且抗青霉素強(qiáng)的革蘭陽(yáng)性菌不斷增多,用一般廣譜抗生素口服或靜注已難奏效,特別是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纖維化,局部血液內(nèi)藥物達(dá)不到有效濃度,相反卻使細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性,故局部用藥反較有利?扇∧撆囵B(yǎng)做藥敏,選用有效藥物,常用制劑和用法基本同急性化膿中耳炎。但僅適用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用藥前一定要清除外耳道膿痂,患耳朝上側(cè)臥,滴藥后取排氣置換法,推壓耳屏,最好用吸引器抽引干凈,然后推壓藥液迫使進(jìn)入鼓室乳突腔內(nèi),有的長(zhǎng)期流膿的Ⅰ型中耳炎,經(jīng)定期合理的治療后,1~2個(gè)月內(nèi)即能痊愈。否則,用藥不當(dāng)和不堅(jiān)持每日定時(shí)滴藥,難能達(dá)到治愈目的。
。ǘ)手術(shù)治療
1.慢性單純性及骨瘍性中耳炎
。1)去除周圍感染病灶 影響鼻通氣的鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等,應(yīng)予手術(shù)切除和矯正,慢性鼻竇炎應(yīng)進(jìn)行根治,慢性扁桃體炎和增殖體肥大應(yīng)予切除,尤其是小兒增殖體肥大和發(fā)炎,是中耳炎長(zhǎng)期不愈的原因,切除后往往中耳炎也加速痊愈。
(2)鼓室成形術(shù) 為清除病變,重建聽力,50年代Wüllstein及Zöllner曾創(chuàng)用鼓室成形術(shù)(Tympanoplasty),現(xiàn)已被后人廣泛應(yīng)用。該氏于1956年將鼓室成形術(shù)分為五型:Ⅰ型(鼓膜修補(bǔ)術(shù)):適用于鼓室內(nèi)無(wú)肉芽、膽脂瘤、骨質(zhì)無(wú)病理變化者,鼓膜修補(bǔ)成功,聽力能顯著提高。Ⅱ型(上鼓室乳突鑿開術(shù)):適用于鼓膜邊緣部或松弛部穿孔,有肉芽及膽脂瘤,骨質(zhì)有病理改變者。Ⅲ型(鳥聽骨式術(shù)):適用于病變輕重,聽骨鏈中斷而鐙骨完整者。清除病變組織,用殘留鼓膜或植皮與鐙骨粘著,建成一新鼓室或聽骨鏈成形,聽力即得以提高。Ⅳ型(全鼓室與小鼓室修建術(shù)):適用于全部聽骨破壞。手術(shù)清除病變后,用殘余鼓膜或植皮,建成一圓窗與咽鼓管相通的小鼓室,使兩窗間音波阻力差增大,可改善聲音傳導(dǎo)以提高聽力。Ⅴ型(小鼓室加開窗術(shù)):適用于聽骨缺失,鐙骨被肉芽和瘢痕組織固定。除手術(shù)建立小鼓室外,再在水平半規(guī)管上開窗,使聲波經(jīng)新窗傳入內(nèi)耳,以提高聽力(圖1)。
圖1 Wullstein鼓室成形術(shù)術(shù)式
此五型有的涉及到鼓竇和乳突手術(shù),內(nèi)容含混不清。美國(guó)眼耳鼻喉科學(xué)院聽力保存委員會(huì)提出,鼓室成形術(shù)的定義應(yīng)是一種清除鼓室疾病和重建聽覺機(jī)構(gòu)的手術(shù),僅包括鼓膜和聽骨修補(bǔ),不應(yīng)包括乳突手術(shù)。如涉及到乳突,應(yīng)標(biāo)明鼓室成形加乳突手術(shù)。國(guó)內(nèi)鼓室成形術(shù)多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,Ⅴ型者很少采用。通常Ⅰ型即為鼓膜修補(bǔ)術(shù),Ⅵ型即為乳突根治術(shù)。
2.嚴(yán)重骨瘍性和膽脂瘤中耳炎手術(shù) 因患骨髓炎、肉芽及膽脂瘤等病變,應(yīng)清除病變以達(dá)到干耳為主,在可能條件下再改善聽力。有膽脂瘤者,必須徹底清除病變以預(yù)防發(fā)生顱內(nèi)外并發(fā)癥,F(xiàn)將代表性幾種手術(shù)介紹如下:
。1)鼓膜修補(bǔ)術(shù) 中耳炎干耳1~2個(gè)月后進(jìn)行。根據(jù)穿孔大小選擇修補(bǔ)方法。
、偎幬餆蒲a(bǔ)貼法 適用于穿孔在3mm以下者,局部用包寧液棉球作鼓膜表面麻醉,亦可用1%利多卡因耳道皮下浸潤(rùn)麻醉,用30%~50%三氯醋酸小卷棉子將鼓膜穿孔邊緣燒蝕成1~2mm白環(huán),之后取消毒好的干羊膜片、雞蛋內(nèi)膜、蒜內(nèi)衣、塑料薄膜或干紙片等,涂以生物膠或甘油,貼在穿孔表面,用酒精棉球堵塞外耳孔,亦可用小明膠海棉塊塞在穿孔內(nèi)。1~2周后取下貼補(bǔ)片觀察,如穿孔邊緣不見肉芽,可再進(jìn)行一次燒灼。因鼓膜表層為復(fù)層鱗狀上皮,具有較強(qiáng)的增殖再生能力,據(jù)Litton觀察,每日可自鼓臍向外周移行生長(zhǎng)0.05mm,一般小穿孔燒灼2~3次即可修補(bǔ)成功。
②組織瓣膜移植修補(bǔ)術(shù) 適用于穿孔大于0.4cm者。移植材料種類繁多,經(jīng)證實(shí)最好為自家中胚層組織,如顳筋膜、耳屏軟骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分內(nèi)植、外植和夾層移植等法。除小兒外一般采用局麻。用耳道浸潤(rùn)麻醉后,在顯微鏡下用小刮刀或刮匙將穿孔邊緣上皮刮除2~3mm,如穿孔大、邊緣窄,可由穿孔邊緣向外耳道延長(zhǎng)2~3mm,刮除耳道上皮,造成供皮創(chuàng)面。取少許蘸有青霉素的明膠海棉顆粒墊在鼓室內(nèi),取備好的移植片貼敷在刮好的鼓膜表面,外用明膠海棉填塞,為外植法(圖2)。如將鼓膜穿孔內(nèi)層粘膜刮去,將移植物片貼補(bǔ)在穿孔之內(nèi),為內(nèi)植法。內(nèi)外植入法效果相同,可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選用。夾層法最適用于邊緣部穿孔者,在靠近穿孔邊之外耳道于距鼓環(huán)外3~5mm處,環(huán)形切開皮膚及鼓膜邊緣表面,取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表層與纖維層之間,有利于愈合。
圖2 鼓膜修補(bǔ)術(shù)(外植法)
(1)刮去鼓膜穿孔外緣上皮(斷續(xù)線) (2)游離皮片或筋膜覆蓋穿孔外方
。2)聽骨鏈修復(fù)術(shù) 慢性中耳炎聽骨壞死很多,最常見的是砧骨長(zhǎng)腳,術(shù)中應(yīng)修復(fù)聽骨鏈。如砧骨長(zhǎng)腳壞死,可將砧骨體下拉與鐙骨相接;如砧骨消失,應(yīng)轉(zhuǎn)移錘骨長(zhǎng)突與鐙骨連接,亦可做人工砧骨連接;如只有鐙骨或足板,可做鳥聽骨和小鼓室成形。近年曾有不少采用異體聽骨及全聽骨鏈移植成功者,但取材不便,難能普遍推廣使用。
。3)上鼓室鼓竇鑿開術(shù) 于局麻或全麻下進(jìn)行。耳內(nèi)切口,將外耳道上方皮片連同鼓膜后份翻向前下,暴露上鼓室外側(cè)壁,用骨鑿或電鉆去除外側(cè)壁,開放鼓竇入口,暴露所有骨質(zhì)破壞和膽脂瘤病變。清除所有壞死粘膜、肉芽,清除壞死的部分聽骨和膽脂瘤,剪去錘骨頭,沖洗止血后,將外耳道皮片拉回壓向鼓竇區(qū),并可取顳筋膜或骨膜貼補(bǔ)于鼓膜穿孔之下,外用碘仿條填塞。此術(shù)亦稱改良性乳突根治術(shù)(圖3)。
圖3 去除上鼓室及鼓竇內(nèi)膽脂瘤
(4)鼓室切開術(shù) 在保留外耳道后上壁和鼓室的基礎(chǔ)上清除病灶,手術(shù)分為前后徑路和聯(lián)合徑路三種。
、偾皬铰贩ā〔∽儍H限于上鼓室,而鼓竇正常者。耳內(nèi)切口,將外耳道前后皮片翻向前下,暴露上鼓室壁,鑿開上鼓室,不打開鼓竇,僅清除鼓室前上及咽鼓管口病變,并進(jìn)行鼓膜及聽骨成形術(shù)。
、诤髲铰贩ā《笄锌,完成單純?nèi)橥昏忛_術(shù),清除乳突和鼓竇病灶后,在顯微鏡下用電鉆自鼓竇向前下擴(kuò)大,保留鼓溝及較薄的外耳道后骨壁,于砧肌短突與鼓索神經(jīng)之間,用小鉆頭磨去面神經(jīng)隱窩后壁,暴露中鼓室的后上區(qū),清理面神經(jīng)隱窩和圓窗周圍的病變,然后的情進(jìn)行鼓膜和聽骨重建術(shù)(圖4)。
圖4 面神經(jīng)隱窩與鼓室竇的關(guān)系
、矍昂舐(lián)合進(jìn)路 亦稱保留外耳道后壁的乳突鑿開術(shù)。1957年Jansen為了徹底清除病灶和改進(jìn)聽力,倡用聯(lián)合徑路保留外耳道后骨壁法,治療Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎,但必須有過硬的顯微耳科手術(shù)技術(shù),否則中耳炎難以治愈。據(jù)Jansen報(bào)道1000手術(shù),膽脂瘤復(fù)發(fā)率為2.2%(圖5)。
圖5 Jansen前后聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)
。5)乳突根治術(shù) 于全麻下進(jìn)行,亦可試用局麻。乳突發(fā)育很小,用耳內(nèi)切口,一般用耳后切口。暴露乳突,用電鉆或骨鑿將整個(gè)乳突病變小房去除,徹底刮除肉芽和膽脂瘤(圖6),如進(jìn)行根治應(yīng)擴(kuò)大鼓竇,去除外側(cè)骨壁即斷橋,削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窩水平,否則易損傷面神經(jīng)垂直段。在明視下手術(shù),勿損傷腦膜板、乙狀竇板、面神經(jīng)和半規(guī)管。如疑有顱內(nèi)并發(fā)癥,即使骨壁完整,也應(yīng)磨開骨板進(jìn)行探查。如病變不重,外耳道皮膚正常,可將外耳道皮片由鼓竇處縱行剪開,分成上下兩瓣推向前方,亦可完全切除,然后清理鼓室病變,最好在顯微鏡下明社中進(jìn)行。除保留鐙骨及圓窗口外,鼓室內(nèi)壞死粘膜、肉芽、壞死聽骨、膽脂瘤及鼓膜張肌等,應(yīng)予一并清除。如鼓室病變不重,聽力損失不大,咽鼓管功能正常,可望二期進(jìn)行鼓室成形術(shù)者,清理病變組織時(shí)可以略有保守,否則病變均應(yīng)清除干凈,尤其是咽鼓管鼓口病變粘膜、肉芽,清除不盡往往是術(shù)后繼續(xù)流膿的主要原因。一般乳突根治術(shù)后,外耳道、鼓室、鼓竇及乳連成一大空腔,將保留的外耳道后壁皮片分成上下兩瓣翻向乳突腔內(nèi),固定在耳后軟組織上,另取大腿替爾皮片植于乳突鼓室腔內(nèi),外用碘仿紗條填塞。術(shù)后9~10日取碘仿紗條,用4%硼酸酒精滴耳,1~2周后即可干耳。手術(shù)后遺留大空腔的缺點(diǎn)是,遇有冷熱空氣和水刺激可發(fā)生眩暈和頭痛。所植皮片很薄,供血不足,容易發(fā)生上皮剝脫,產(chǎn)生潰瘍,再度流膿,或上皮堆積形成膽脂瘤。為消除術(shù)后空腔,60年代曾盛行乳突腔填塞術(shù),即主中保留完整的外耳道后壁皮膚,然后取附近帶蒂顳肌瓣和胸鎖乳突肌瓣填充干乳突腔內(nèi),亦有用自體肋骨、髂骨移植,甚至充填異體骨者。經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪,雖有個(gè)別骨頭感染脫落或肌瓣吸收,腔隙復(fù)現(xiàn),還有少數(shù)復(fù)發(fā)膽脂瘤者,一般術(shù)后均無(wú)痂皮產(chǎn)生,很少再發(fā)生感染,仍有采用價(jià)值。
圖6 簡(jiǎn)單乳突鑿開及根治術(shù)
(1)虛線示小兒切口,以免損傷面神經(jīng)。2)用鑿或電鉆去除乳突皮層及氣房 (3)箭頭示鉆磨方向,避免損傷半規(guī)管腦膜板及乙狀竇板; (4)簡(jiǎn)單乳突鑿開術(shù)腔。5)乳突根治術(shù)術(shù)腔。
1.急性期延誤治療和用藥不當(dāng)?shù)取?P> 2.乳突發(fā)育不良,病變發(fā)生后很難消散。
3.繼發(fā)于急性傳染病如猩紅熱、麻疹和肺炎等,中耳粘膜急性壞死,炎癥侵及鼓竇乳突,尤其是繼發(fā)于耐藥性較大的變形桿菌和綠膿桿菌感染,治療非常困難。
4.鼻、咽部慢性疾病和鼻竇炎、扁桃體炎及增殖體肥大等,炎性分泌物易于進(jìn)入咽鼓管內(nèi),而且病變妨礙了咽口引流。
5.慢性周身疾病如貧血、糖尿病、肺結(jié)核和腎炎等,機(jī)體抵抗力減弱。
6.患有過敏性疾病,如上呼吸道粘膜變態(tài)反應(yīng)性水腫、滲出,累及咽鼓管和中耳。
7.上鼓室發(fā)生膽脂瘤、聽骨壞死或鼓室外側(cè)壁破壞。
根據(jù)病變輕重和危險(xiǎn)程度分為三型。
。ㄒ)單純型 亦稱咽鼓管鼓室型,最多見,病變主要局限于鼓室內(nèi)。正常咽鼓管及前鼓室由纖毛柱狀上皮覆蓋,內(nèi)含腺體,后鼓室、鼓竇及乳突為立方形上皮,鼓室內(nèi)聽骨、肌肉、韌帶及神經(jīng)等均由粘膜包圍,形成很多皺折及淺袋,一般粘膜感染發(fā)炎,如果治療及時(shí),鼓膜穿孔,引流通暢,炎癥可很快治愈。否則,淺袋病變擴(kuò)大,粘膜病變成為不可逆性,流膿雖不多,但長(zhǎng)期流膿不止,或干愈后不久又反復(fù)流膿。乳突多氣化良好而無(wú)恙。
(二)壞死型 亦稱骨瘍型。粘膜組織廣泛破壞,聽骨、鼓環(huán)、鼓竇及乳突小房均可發(fā)生出血、壞死,尤其是松弛部和后鼓室上方多發(fā)生穿孔,膿不多而臭味很大,穿孔內(nèi)常能見到肉芽和息肉阻塞引流,嚴(yán)重聽力減退,有時(shí)可有頭痛和眩暈,乳突多為間質(zhì)或?yàn)橛不汀?P> 。ㄈ)膽脂瘤型 亦稱危險(xiǎn)型。鼓室或鼓竇內(nèi)形成增生過長(zhǎng)的上皮團(tuán)塊,其外包以纖維組織,內(nèi)含壞死上質(zhì)、角化物和膽固醇結(jié)晶。因能壓迫破壞骨質(zhì),具有惡性腫瘤性質(zhì),故過去錯(cuò)誤地稱為膽脂瘤,實(shí)質(zhì)上并非腫瘤。耳流膿雖不多但味奇臭,穿孔內(nèi)可見有白色碎塊、豆腐渣樣膽脂瘤上皮團(tuán)?梢痤^痛、頭暈,因骨質(zhì)廣泛破壞,易并發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥,故稱為危險(xiǎn)性中耳炎,乳突多是硬化型(表1)。
表1 三型慢性化膿性中耳炎的鑒別
單純型 | 壞死型 | 膽脂瘤型 | |
流膿性質(zhì) | 粘液或粘膿性,不稠,色白或淡黃,臭味不大 | 完全膿性,不稠,色黃,有時(shí)帶血性,有臭味 | 完全膿性,量少,很稠,有痂皮,色黃,臭味極大,似臭雞蛋 |
流膿時(shí)間 | 反復(fù)發(fā)作,間歇性 | 持續(xù)性 | 持續(xù)或間歇,膿很少外流 |
鼓膜穿孔 | 多為中央性小穿孔 | 中央大穿孔,或邊緣性穿孔 | 松弛部或邊緣性穿孔 |
聽骨鏈 | 多正常,鼓室粘膜水腫 | 聽骨有破壞,鼓室有肉芽及息肉 | 聽骨有破壞,鼓室有肉芽及膽脂瘤 |
耳聾 | 輕度傳導(dǎo)性耳聾 | 中度傳導(dǎo)耳聾 | 重度傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾 |
膽脂瘤 | 無(wú) | 很少有 | 常見 |
乳突X線攝片 | 小房密度增加,無(wú)骨質(zhì)破壞 | 間質(zhì)性乳突骨髓炎,間有骨質(zhì)破壞 | 硬化乳突,多有邊緣整齊圓形骨質(zhì)破壞 |
中耳粘膜炎癥可誘發(fā)含有膽固醇結(jié)晶的膽脂瘤與膽固醇肉芽腫,后者雖屬膽固醇脂。–holeatosis),但僅是一種肉芽腫,和膽脂瘤的上皮堆積團(tuán)塊迥然不同。二者在病因病理方面的區(qū)別要點(diǎn)為:
1. 膽固醇肉芽腫 因咽鼓管阻塞,鼓室形成負(fù)壓、滲出或形成膠耳,毛細(xì)血管出血,膽固醇結(jié)晶和血鐵質(zhì)素析出沉著于上皮表層而形成,鼓膜顯藍(lán)色,乳突小房粘膜水腫,顯微鏡下典型表現(xiàn)為膽固醇肉芽腫,膽固醇結(jié)晶被異物巨細(xì)胞包繞,外層為纖維肉芽組織,多見于鼓室出血壞死性病變,不是膽脂瘤的前身,與膽脂瘤形成無(wú)關(guān)。
2.膽脂瘤 發(fā)生機(jī)制有二。
。1)先天性膽脂瘤 很少見。系中耳內(nèi)胚胎剩余上皮組織由于某種因素刺激增生過長(zhǎng),而形成的上皮團(tuán)塊。多位于上鼓室,可無(wú)中耳炎史,鼓膜完全正常,待向外擴(kuò)張穿破鼓膜后,因繼發(fā)感染而開始流膿。
。2)后天性膽脂瘤 系化膿性中耳炎局部刺激上皮增生過度而形成,發(fā)病率占慢性中耳炎的30%,發(fā)生原因眾說(shuō)不一,F(xiàn)在多數(shù)人接受的學(xué)說(shuō),一是上皮移入論,即外耳道皮膚生發(fā)層的基底細(xì)胞具有特殊的增殖生長(zhǎng)潛力,在中耳炎刺激下,基底細(xì)胞增生侵入中耳粘膜下結(jié)締組織內(nèi)或形成肉芽腫,同時(shí)粘膜下硬化形成新骨,團(tuán)塊增大,鼓膜繼發(fā)穿孔。形成的上皮團(tuán)塊上皮角質(zhì)層脫落壞死,繼發(fā)感染,可析出膽固醇和多種化學(xué)腐敗物質(zhì),這種物理化學(xué)性因素可致周圍骨質(zhì)被侵蝕破壞,暴露出周圍的腦膜、神經(jīng)和血管,而產(chǎn)生很多顱內(nèi)外并發(fā)癥。其破壞組織性能酷似腫瘤,故Wendt(1873年)首次命名為膽脂瘤,實(shí)質(zhì)上并非腫瘤,但因沿用已久,有待以后糾正。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為是上呼吸道感染誘發(fā)咽鼓管阻塞,鼓室發(fā)生負(fù)壓,鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷,或外耳道后方上皮陷入鼓竇內(nèi)形成囊袋,即為膽脂瘤前期。此期可維持?jǐn)?shù)年,如此期及時(shí)清除蓄積角質(zhì),可免除膽脂瘤形成。否則堆積的上皮團(tuán)塊一旦感染,便可破入鼓室,形成松弛部或邊緣部穿孔和膽脂瘤(圖1)。
圖1 松弛部?jī)?nèi)陷形成膽脂瘤囊袋示意圖
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1.流膿的性質(zhì)和時(shí)間因病變輕重有所不同,輕者為粘膿性、間歇性,時(shí)好時(shí)壞;重者呈持續(xù)性,為黃稠膿液且有臭味。
2.急性發(fā)作中可有頭痛、耳痛、頭暈和發(fā)熱,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)面癱和腦膜炎等癥狀。
3.早期鼓膜為中央圓形或腎形穿孔,偶可見到松弛部及邊緣部小穿孔,該區(qū)常由膿痂覆蓋,很少流膿,如不仔細(xì)清除膿痂,甚易漏診。
乳突根治術(shù)的常見并發(fā)癥有:①損傷性面癱,因解剖不熟、操作技術(shù)不當(dāng)和先天性面神經(jīng)解剖異常所致,可造成部分或完全性損傷,80%位于鼓室段。②損傷水平半規(guī)管或刮去鐙骨,造成眩暈、惡心、嘔吐等癥狀,如繼發(fā)感染可致永久性全聾。③手術(shù)暴露腦膜板或乙狀竇板引起腦膜炎等顱內(nèi)感染。④損傷頸內(nèi)靜脈球和頸內(nèi)動(dòng)脈,造成大出血,偶見于大膽脂瘤破壞和嚴(yán)重骨髓炎病人。⑤骨橋未完全開放和外耳道后骨壁削低不夠,造成外耳道肉芽增生,日后形成瘢痕狹窄甚至閉鎖。⑥最常見的是膽脂瘤,若肉芽及骨炎等病變組織清除不盡,術(shù)后將依舊流膿不止。