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子宮頸癌(宮頸癌)

子宮頸癌(宮頸癌)治療方法 醫(yī)學(xué)論壇 評論

宮頸癌是第3位最常見的婦科惡性腫瘤,在美國婦女中是第8位最常見的惡性腫瘤。發(fā)生宮頸癌的平均年齡為50歲。然而,它也侵襲20歲的年輕婦女。全部宮頸癌中約有1%發(fā)生于妊娠或最近妊娠的婦女。

宮頸癌是一個性傳播疾病。其危險性與首次性交的年齡成反比及與一生中性伴侶的數(shù)目成正比。危險性也因男性伴侶的前伴侶們患有宮頸癌而增加。

人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染與宮頸贅瘤的生長有強烈的聯(lián)系。HPV感染與各級宮頸上皮內(nèi)贅瘤(CIN)與浸潤性宮頸癌有關(guān)聯(lián)。HPV型16,18,31,33,35及39的感染增加贅瘤的危險性。然而,其他因素看來是有助于惡性的轉(zhuǎn)變。如吸煙者合并CIN及宮頸癌的危險性增加。

病理學(xué)

前輩細胞(宮頸發(fā)育異常,CIN)發(fā)展到浸潤性宮頸癌要數(shù)年時間,CINⅠ,Ⅱ與Ⅲ級相對應(yīng)于輕度,中度與重度宮頸發(fā)育異常。CINⅢ,包括重度發(fā)育不良及原位癌。它不會自然退化,如果不治療,最后可能穿過基底膜,變成浸潤性癌。

鱗狀細胞癌占所有宮頸癌的80%~85%;腺癌占其余的大多數(shù)。肉瘤與小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則極少。浸潤性宮頸癌往往由直接延伸而散播至周圍組織及陰道,或經(jīng)淋巴管至宮頸引流的盆腔及主動脈旁淋巴結(jié)。血行擴散是可能的。

癥狀和體征

CIN往往無癥狀,可由巴氏涂片發(fā)現(xiàn)。早期宮頸癌的病人往往出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血,且常常發(fā)生于性交后,但是月經(jīng)間期出血月經(jīng)過多可存在。大的宮頸癌或晚期病人可有惡臭味的陰道排出物,異常陰道流血,或盆腔疼痛。阻塞性尿路病,背痛及腿腫則是疾病晚期的表現(xiàn)。

診斷

90%以上早期無癥狀的CIN病例,可直接從宮頸處取得的巴氏涂片作細胞學(xué)檢查而在臨床癥狀出現(xiàn)前被發(fā)覺。然而,假陰性率為15%~40%,這依賴于病人的群體與實驗室。約有50%的宮頸癌病人從未作過涂片,或在≥10年中未作過一次。較高危的宮頸贅瘤病人是最少定期檢查的。

異常的巴氏涂片(即提示贅瘤,包括CIN,原位癌,微浸潤癌或浸潤癌)須根據(jù)其診斷的描述與病人的危險因素(表241-3)作進一部的檢查。細胞分類的系統(tǒng)(Ⅰ至Ⅴ)已不再使用。

可疑的宮頸病損應(yīng)直接作切片。如沒有明顯的浸潤性病損,則可用陰道鏡識別需要作活檢的區(qū)域及確定病損的位置。陰道鏡的結(jié)果可與巴氏涂片的結(jié)果在臨床上關(guān)聯(lián)起來(評價有特征性的顏色改變,血管型樣及邊緣情況)。陰道鏡指導(dǎo)下作活檢往往為一個準確的診斷給以足夠的臨床跡象。如果陰道鏡檢查不滿意或不能得出結(jié)論,則需要作宮頸錐形切除活檢,可通過環(huán)圈電切法(LEEP),激光或冷刀進行。www.med126.com

如果宮頸病為浸潤性,分期的實施則根據(jù)體格檢查,加上轉(zhuǎn)移病灶的搜尋,包括膀胱鏡,乙狀結(jié)腸鏡,靜脈腎盂造影,胸部X片及骨骼X片(表241-4)。對早期病癥(IB或以下),胸部X片往往為唯一需要的輔助測試。腹部及盆腔CT或MRI則為選擇性的;這些結(jié)果不能用以斷定臨床的分期。

預(yù)后和治療

浸潤性鱗狀細胞癌往往逗留于局部或區(qū)域一個較長的時間;遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生于晚期。5年存活率在Ⅰ期為80%~90%,Ⅱ期為50%~65%,Ⅲ期為25%~30%及Ⅳ期為0%~15%。幾乎80%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在2年內(nèi)。不良的預(yù)后因素包括淋巴結(jié)的卷入,大尺度及體積的腫瘤,深部宮頸基質(zhì)的浸潤,子宮旁組織的浸潤,脈管間隙的浸潤與神經(jīng)內(nèi)分泌的組織學(xué)。

浸潤前宮頸病或?qū)m頸微浸潤性鱗狀細胞癌的婦女,用環(huán)圈電切法,激光或冷刀作錐形活檢,往往為足夠的治療。需要作子宮切除術(shù)來治療浸潤前宮頸病是不常見的。

因為腫瘤直接擴散或通過淋巴擴散,故治療必須包括區(qū)域性淋巴結(jié)。放射療法或外科手術(shù)可為適宜。保留周圍的正常組織也是一個目的。

主要的外科治療適用于那些有限腫瘤擴散的病人。微浸潤病(規(guī)定為腫瘤浸潤從基底膜算起深度不超過3mm,也無脈管空隙浸潤及在宮頸錐形切除的標本上,其邊緣處為陰性)的病人,可作筋膜外子宮切除術(shù)治療。這些病人的復(fù)發(fā)與淋巴轉(zhuǎn)移的危險性低于1%。盆腔淋巴結(jié)的清掃是無指征的。

ⅠA2,ⅠB或ⅡA期病人可用根治性子宮切除術(shù)治療,包括雙側(cè)淋巴結(jié)的清掃與切除所有的鄰近韌帶(主韌帶,子宮骶骨韌帶)及子宮旁組織或用放射療法。任何一種療法,對ⅠB或ⅡA期婦女其5年治愈率為85%~90%。外科手術(shù)的優(yōu)點包括治療時間短,可提供外科分期的數(shù)據(jù),年輕婦女可保留卵巢,并防止陰道狹窄及放射療法的晚期并發(fā)癥。主要的并發(fā)癥(如輸尿管陰道或膀胱陰道瘺管的形成)存在于<1%的病人。如果在外科手術(shù)時發(fā)現(xiàn)有子宮頸以外的播散,則手術(shù)后放射可預(yù)防復(fù)發(fā)。

放射療法的優(yōu)點有避免大手術(shù)的發(fā)病率,門診病人有居所,以及適合不宜接受外科手術(shù)者。外放射線照射療法使中央腫瘤縮小及治療區(qū)域性的淋巴結(jié);此療法后,隨即在宮頸處作近距療法(局部放置放射活性物,往往用銫),以毀壞中央的主瘤。主要的急性并發(fā)癥為放射性直腸炎膀胱炎。偶爾發(fā)生晚期并發(fā)癥,如腸梗阻及形成直腸陰道瘺。

對ⅡB,Ⅲ或Ⅳ期病人,可選擇放射療法。許多晚期病損需要大劑量。對盆腔內(nèi)大的晚期腫瘤的失敗率為40%,并且對盆腔與主動脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及遠處的轉(zhuǎn)移是有價值的。用化療作為一種放射敏感物以控制盆腔疾病可能是有用的。在放射治療前,如有指征,可施行外科分期以估計主動脈旁淋巴結(jié)的情況及延伸放射野療法能否達到此區(qū)域。

如果腫瘤局限于盆腔內(nèi)及侵入直腸或膀胱,可考慮臟器去除術(shù)(切除所有盆腔器官)。然而,放射療法往往是首先試用的。臟器去除術(shù)適用于治療那些經(jīng)過常規(guī)放射治療后復(fù)發(fā)的,或持續(xù)存在于盆腔中心的癌腫。有50%的病人得到治愈。此手術(shù)最近的改進包括自制性的尿道造口術(shù),低前直腸吻合術(shù)而不作結(jié)腸造口術(shù),網(wǎng)膜地毯式關(guān)閉盆底,用股薄肌或腹直肌肌皮皮瓣,重建陰道及改良的圍手術(shù)期護理。

病人有超越了區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移性病癥或復(fù)發(fā)的不能切除的疾病,治療則用全身性化療。全身性化療不是治愈性的。放射野以外的遠處轉(zhuǎn)移,顯示對化療的效果比以前照射中央性盆腔腫瘤的效果為好。細胞毒性藥物產(chǎn)生客觀的,短時間的退化僅發(fā)生于25%~30%的病人。順鉑環(huán)磷酰胺為最有活性的藥物。

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