口腔額面外科-授課教案:ja2牙及牙槽外科

  牙及牙槽外科

第一節(jié) 牙拔除術(shù)

一． 牙拔除術(shù)（extruction of teeth)牙拔除術(shù)是口腔頜面外科最常用的手術(shù)，是治療某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。

二． 適應(yīng)征：

牙拔除術(shù)的適應(yīng)征時(shí)相對(duì)的，應(yīng)根據(jù)具體條件選擇。

1. 牙體病有嚴(yán)重廣泛的齲壞，不能修復(fù)者，但如牙根及根尖周情況良好，可考慮保留牙根后作根療后，以樁冠修復(fù)或作覆蓋義齒。

2. 根尖病根尖周病變，不能用根管治療、根尖切除等方法保留

3. 牙周病晚期牙周病，牙周圍骨組織大部分破壞，因條件所限，不能治療者。

4. 創(chuàng)傷牙因創(chuàng)傷折裂至齦下，或同時(shí)有根折，不能用其他治療方法保留者，骨折線上的牙是否保留，根據(jù)具體情況而定。

5．移位或錯(cuò)位牙影響功能，引致疾病或創(chuàng)，妨礙義齒修復(fù)，影響美觀等的移位牙或錯(cuò)位牙均應(yīng)考慮拔除。

6．阻生牙下八反復(fù)引起冠周炎或引起鄰牙齲壞者。

7．多生牙影響美觀，妨礙功能。

8．治療需要正畸需要減數(shù)；義齒修復(fù)需要；惡性腫瘤放療前，為預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥而需要拔除的牙；良性腫瘤波及的牙，無(wú)法保留者。

9．滯留乳牙

10．病灶牙可疑為某些疾病的病因，頜骨骨髓2炎，上頜竇炎等。

三、禁忌證

 拔牙的禁忌證也是相對(duì)的。

（一)   炎癥與惡性腫瘤

1．  急性炎癥伴有尚未得到控制的蜂窩組織炎時(shí)，應(yīng)首先控制炎癥，擇期拔牙。

2．  急性關(guān)周炎，拔牙可導(dǎo)致炎癥的擴(kuò)散。

3．  急性牙齦感染，特別時(shí)梭形桿菌，螺旋桿菌，鏈球菌感染時(shí)。

4．  急性傳染性口炎。

5．  惡性腫瘤時(shí)，如牙位于其中或已被破壞，單純拔牙可使腫瘤擴(kuò)散，創(chuàng)口不愈合，應(yīng)與腫瘤一同做根治性手術(shù)。

6．  放射治療后，位于照射區(qū)內(nèi)牙的拔除應(yīng)慎重，放射性骨壞死 放療后五年，術(shù)前后大量抗生素。

（二)   心臟病 手術(shù)前應(yīng)了解屬那一種心臟病，其罹患程度如何，還應(yīng)考慮術(shù)中及術(shù)后是否會(huì)發(fā)生其他并發(fā)癥，手術(shù)前后應(yīng)作如何處理，術(shù)中的注意事項(xiàng)及措施。必要時(shí)拔牙應(yīng)在心電、血壓等監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并與內(nèi)科醫(yī)生合作。

1．  以下5種情況應(yīng)禁止拔牙：

（1) 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗塞。

（2) 不穩(wěn)定的或最近才開始的心絞痛。

（3) 充血性心力衰竭。

（4) 未控制的心率不齊。

（5) 明顯未控制的高血壓。

2．  一般說(shuō)來(lái)，有心臟病的病員是可以耐受拔牙和其他口腔科手術(shù)的，但應(yīng)保證鎮(zhèn)痛完全，保證病員安靜，不激動(dòng)、恐懼或緊張。局麻藥以0.2％利多卡因為宜，對(duì)一般冠心病，術(shù)前給予心痛定，25-50mg或消心痛，5-10mg或硝酸甘油酯0.3-0.6mg含服。或口服氨酰心定25-50mg，擴(kuò)張冠脈。如已有心衰，如端坐呼吸、紫紺、頸V怒張。及下肢水腫時(shí)，不宜拔牙。

3．  預(yù)防暫時(shí)性菌血癥的發(fā)生�？谇粌�(nèi)有感染的情況下拔牙后，50-80％可有暫時(shí)性菌血癥發(fā)生，在風(fēng)心病員中，有1/3有瓣膜損害，粗糙的心內(nèi)膜有利于細(xì)菌集聚生生長(zhǎng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（死亡率30％±)

（1) 唇裂局部牙齦感染。抗菌劑沖洗，局部涂碘酊。

（2) 術(shù)前、術(shù)后有效抗菌素。

4．  心臟病或其他病員如處于抗凝藥物治療下，應(yīng)注意出血問(wèn)題。

停藥

心梗   動(dòng)脈硬化性心臟病  梗塞危險(xiǎn)

術(shù)中術(shù)后小心出血，創(chuàng)口縫合，加壓，冷敷。

（三)   高血壓：

單純性高血壓無(wú)其他合并癥，如脾、心、腎器質(zhì)性損害。

BP 24/13.3kPa 180/100mmHg  臨床上 160/90mmHg

(四) 血液病

1．  貧血

（1) 惡性貧血，絕對(duì)禁忌拔牙。

（2) 輕度貧血，血紅蛋白 8-9g/dl，紅細(xì)胞容積＞30％

（3) 再障，慎重。血紅蛋白＞7g/dl。

2．  白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：

白細(xì)胞＞4×10⁹/L中性粒細(xì)胞 2-2.5×10⁹/L。

3．  白血病：

（1) 急性白血病，拔牙可引起出血不止和嚴(yán)重感染，甚至危及生命，絕對(duì)禁止拔牙。

（2) 慢性白血病，如必須拔牙，應(yīng)在治療并緩解后進(jìn)行，止血藥物和預(yù)防感染。

4．  出血性紫癜(血小板計(jì)數(shù)高于 100×10⁹/L)

如要求拔牙，應(yīng)先行治療，必要時(shí)可輸新鮮血液，待血小板計(jì)數(shù)，出血時(shí)間，血塊收縮時(shí)間接近正常時(shí)，方可拔牙，術(shù)前后應(yīng)用止血藥止血。

5．  血友病（僅見于男性，遺傳性血液凝固異常)

 多為Ⅷ因子缺乏，凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，如必須拔牙，住院輸血，使凝血時(shí)間接近正常。

 （五)糖尿病

   三多一少，多食、多飲、多尿，身體消瘦，尿糖（+)，血糖增高。

   血糖≤8.88mmol/L，又無(wú)酸中毒癥狀，術(shù)前、術(shù)后抗菌素，抗感染。

空腹mmol/L餐后2h

靜脈全血 6.7  10.0

靜脈血漿 7.811.1

 （六)甲亢

1．  基礎(chǔ)代謝率＜+20，脈搏＜100次/分

2．  術(shù)前后抗感染防止感染引起甲狀腺危象   脈搏增快，體溫升高，劇烈嘔吐，煩躁不安，甚至昏迷。

3．  局麻藥中不加adr

 （七)腎炎

1．  腎功能衰竭或腎病嚴(yán)重者，不宜拔牙。

2．  慢性腎炎，如為必須拔牙，術(shù)前后足量的青霉素，以降低暫時(shí)性菌血癥的發(fā)生率。

 （八)肝炎

1．  急性肝炎，不宜拔牙。

2．  慢性肝炎的病員需必拔牙時(shí)，術(shù)前應(yīng)作凝血酶原時(shí)間檢查，異常者于術(shù)前2-3日開始給予足量VitK及VitC，并給其他保肝藥物；術(shù)后繼續(xù)給予；術(shù)中加用止血藥物。

3．  HBV防護(hù)

 （九)妊娠

如為必須拔除，4，5，6月期間。

 （十)月經(jīng)期

代償性出血

術(shù)后20h

 （十一)去腎上腺皮質(zhì)功能病員，長(zhǎng)期使用類固醇激素導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮 手術(shù)刺激導(dǎo)致腎上腺無(wú)反應(yīng)  拔牙前應(yīng)給予皮質(zhì)激素準(zhǔn)備

病員突然衰弱或崩潰，BP 心跳加速，高熱。

四．術(shù)前準(zhǔn)備

 （一)病員術(shù)前的思想準(zhǔn)備

 （二)術(shù)前檢查

1．  明確：拔何牙，為何拔，能否拔，怎樣拔。

2．  多個(gè)牙的拔除：計(jì)劃，分象限，分區(qū)，分次拔除。

3．  拔牙的順序：一次拔除上下牙：先上后下。污染。

一次拔除前后牙，先后后前，視野清楚。

 （三)病員位置：上下頜體位

 （四)手術(shù)區(qū)處理：

1．  取下活動(dòng)義齒。

2．  翻瓣，去骨的手術(shù)，常規(guī)消毒、鋪巾。

3．  麻醉穿刺區(qū)，碘酊消毒 2％。

(五)器械準(zhǔn)備：

五．拔牙器械及用法：

（一) 牙鉗：

鉗喙   夾持

1．組成 關(guān)節(jié)   連接

  鉗柄   握持

 直鉗

2．按形態(tài)分類  反角式鉗  “S”

  刺槍式鉗

3．握持：

右手，一側(cè)緊貼掌心，拇指至近關(guān)節(jié)處，其余四指局一側(cè)。

（二)牙挺

1． 組成：刃、柄、桿

2． 按形狀分類：直挺、彎挺、橫柄挺（三角挺)。

  按用途分類：牙挺、根挺、根尖挺。

3． 工作原理

（1) 杠桿原理

（2) 楔的原理

（3) 輪軸原理

4． 牙挺使用時(shí)注意事項(xiàng)：

（1) 決不能以鄰牙為支點(diǎn)

（2) 除拔除阻生牙或頰側(cè)需去骨者外，齦緣水平處的頰側(cè)骨板一般不應(yīng)作為支點(diǎn)

（3) 齦緣水平處的舌側(cè)骨板，也不應(yīng)作為支點(diǎn)。

（4) 防止牙挺滑脫。

（5) 用力必須有控制，挺刃的用力方向必須正確。

（6) 挺位：近中頰

（三)  刮匙

操作技巧，握筆式

（四)  牙齦分離器：

六．牙拔除術(shù)的基本方法和步驟：

（一) 分離牙齦：

1．  目的：① 避免安放牙鉗時(shí)創(chuàng)傷牙齦

  ②防止牙脫位時(shí)撕裂牙齦。

2．  分離必須達(dá)牙槽嵴頂

（二) 安放拔牙鉗

1．  必須正確選用拔牙鉗。

2．  握鉗時(shí)，手掌勿太接近關(guān)節(jié)部，應(yīng)握鉗柄接近末端處。

3．  鉗喙的長(zhǎng)軸必須與牙之長(zhǎng)軸平行，鉗喙抵達(dá)牙頸部以下。

4．  鉗喙的位置必須在牙根部，即在牙頸部下方的牙根處。

5．  夾緊要拔除的牙，防斷根。

6．  鉗喙未侵犯鄰牙。

7．  再次核對(duì)牙位。

（三) 拔除病牙：1。搖動(dòng)：適用于扁根的下前牙，雙尖牙，多根磨牙。

2．扭轉(zhuǎn)：用于圓錐形根的牙，如上頜前牙。

3．牽引：應(yīng)與搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)相結(jié)合

（四) 拔除牙的檢查及拔牙創(chuàng)的處理

1．  牙根是否完整。

2．  牙齦有無(wú)撕裂。

3．  牙槽窩恢復(fù)及搔刮。

4．  咬除過(guò)高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁。

5．  創(chuàng)面較大，齦緣游離外翻縫合。

6．  消毒紗布止血30‘。

（五)拔牙術(shù)后醫(yī)囑：

七．各類牙的拔除法：

 （一)1  1

1．顯露術(shù)區(qū)，安放牙鉗并夾緊。

2．唇、腭側(cè)反復(fù)搖動(dòng)。

3．扭轉(zhuǎn)、脫位。

4．切忌暴力牽引。

  （二)上頜側(cè)切牙：

根尖稍彎向遠(yuǎn)中，根近遠(yuǎn)中面稍扁平，故扭轉(zhuǎn)力慎用。

（三)上頜尖牙：

同中切牙，扭轉(zhuǎn)力可加強(qiáng)

（四) 上頜雙尖牙

拔除時(shí)，對(duì)牢固的牙，應(yīng)先用牙挺挺松后再拔除，頰、腭側(cè)搖動(dòng)逐漸加大向頰側(cè)力度，并結(jié)合向下的牽引力。

（五) 67  

1．一般先用牙挺挺松，然后向頰、腭側(cè)反復(fù)搖動(dòng)，逐步加力，使牙槽窩逐漸擴(kuò)大。牽引，向阻力小的方向脫位，不可用暴力，不能扭轉(zhuǎn)。

2．如有大的充填物或有根充時(shí)，采用分根法。

3．  67  鉗有左右之分

（六)  8  

 變異較大，①挺出法

 ②鉗拔法

   注意勿使遠(yuǎn)中上頜結(jié)節(jié)折斷，盡量避免斷根。

（七) 下頜切牙

唇舌向搖動(dòng)，不能用扭轉(zhuǎn)力。

（八) 下頜尖牙

唇舌向搖動(dòng)，可稍加扭轉(zhuǎn)力。

（九)  45 

頰舌向搖動(dòng)，緩慢加力。

（十)  6  

1m.payment-defi.com/hushi/．  對(duì)牢固的牙先用牙挺挺松，頰舌向搖動(dòng)。

2．  在有大的充填物或齲壞：牛角鉗，楔力，直接拔除�；�?qū)⒀栏�分開分別拔除。

3．  牙鑿分根法。

（十一)  7  

挺松，鉗拔或分根，分別拔除。

（十二)  8 

正常萌出或無(wú)對(duì)頜者，同  67 。

八．牙根拔除術(shù)：

（一) 造成斷根的原因：

1．鉗喙安放時(shí)位置不正確，或未與牙的長(zhǎng)軸平行，或未夾住牙根而夾住牙冠。

2．拔牙鉗選擇不當(dāng)，鉗喙不能緊貼于牙面。

3．牙冠有廣泛齲壞。

4．牙的脆性增大，老年人的牙，死髓牙。

5．牙根變異、彎曲。

6．周圍骨質(zhì)因各種原因而過(guò)度致密，與牙根固連。

7．拔牙時(shí)用力不當(dāng)。

（二) 根鉗拔除法：適用于高位殘根，用根鉗能夾住的殘根。

（三) 牙挺取根法：

1．選擇合適的牙挺。

2．支點(diǎn)的尋找。

3．插入方法：

4．用力方法：開始時(shí)使用楔力及旋轉(zhuǎn)力，逐漸將挺向根尖方向推進(jìn)插入。

5．根尖取出法：根尖挺，探針

6．去根尖中隔法：適用于下頜磨牙的斷根。三角挺。

7．分根法――取出

（四) 翻瓣去骨法：

1．切口：角形；梯形。粘骨膜瓣的蒂應(yīng)在頰溝部，切口勿超過(guò)前庭溝，出血，腫脹。

2．翻瓣：骨面 粘骨膜瓣。 頦孔區(qū)勿損傷血管神經(jīng)束。

3．去骨

4．拔除

5．縫合

（五) 進(jìn)入上頜竇內(nèi)的牙根拔除法：

1．殘根被推入上頜竇有兩種情況：

（1) 殘根墜入竇腔內(nèi)

（2) 殘根夾在上頜竇底部骨板與上頜竇粘膜之間。

2．拍根尖牙片，取出方法如下：

（1) 自牙槽窩的近中及遠(yuǎn)中各作一垂直切口，切口自齦緣至齦頰溝，形成一梯形瓣。翻瓣。

（2) 去除頰側(cè)骨板及牙槽中隔，顯露穿孔處。

（3) 良好的照明，確定殘根的位置。

（4) 如殘根位于上頜竇粘膜下，小心用刮匙取出。

（5) 如殘根在竇腔內(nèi)，可用溫生理鹽水沖洗，讓患者捏緊鼻孔，低頭，注入上頜竇上壁內(nèi)20ml生理鹽水，鼓氣，將注入上頜竇內(nèi)的水，在壓力作用下流入口腔，沖出殘根，直視取出。

（6) 切去牙槽窩腭側(cè)的牙齦0.5cm，使腭側(cè)牙槽骨暴露一部分，使頰側(cè)瓣復(fù)位縫合后縫合線不在穿孔上，以正常骨組織為支架。

（7) 復(fù)位、縫合，10天拆線。

（8) 術(shù)后抗感染，滴鼻，靜點(diǎn)。

九．阻生牙拔除術(shù)

（一) 由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙。

（二) 應(yīng)用解剖：

1．  位于下頜角，下頜骨較薄弱位。

2．  舌側(cè)骨板非常薄，舌神經(jīng)損傷。

3．  距下頜管近，損傷神經(jīng)。

4．  遠(yuǎn)中切口勿偏舌側(cè)，勿過(guò)長(zhǎng)。損傷舌神經(jīng)及術(shù)中出血。

5．  勿將牙及根推出舌側(cè)骨板外，進(jìn)入舌下或頜下間隙內(nèi)。

6．  下頜骨骨小梁排列由前向后走行，去除頰側(cè)骨板時(shí)的技巧：先垂直后水平。

7．  劈牙的技巧：牙的發(fā)育溝，近中冠，分根（縱劈)。

（三) 拔除的適應(yīng)征：

1．  阻生智齒反復(fù)引起冠周炎

2．  智齒本身齲壞，或引起 7 齲壞，或食物嵌塞，或引起 7 遠(yuǎn)中骨質(zhì)吸收。

3．  正畸需要：尤見于擁擠或Ⅲ類��。

4．  Tmj紊亂綜合征誘因。

5．  被疑為某些原因不明的神經(jīng)痛病因或疑為病灶牙。

（四)  8 阻生分類

    高位平行或高于 7 和平面

1。根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度 中位  牙的最高部位 高于 7 牙頸部但低于 7 和平面

 低位  低于 7 牙頸部

7

2． 8 長(zhǎng)軸與   長(zhǎng)軸的關(guān)系

（1) 垂直阻生

（2) 水平阻生

（3) 近中阻生

（4) 遠(yuǎn)中阻生

（5) 頰向阻生

（6) 舌向阻生

（7) 導(dǎo)致阻生

例：水平低位阻生；近中中位阻生。

3．  與升支的關(guān)系：

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

 （五)術(shù)前準(zhǔn)備：

1．  X線檢查，明確：

（1) 智齒的阻生類型。

（2) 智齒的大小，牙根情況。

（3) 與 7  關(guān)系。

（4) 與下頜管的關(guān)系。

2．  檢查病員：詢問(wèn)病史，有無(wú)拔牙禁忌癥，與患者交待可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，并征得患者同意。

3．  確定手術(shù)方案：

（1) 阻力分析  ①軟組織阻力――松弛切口。

 去骨

冠部   劈牙

 ②骨阻力增隙  （三者相結(jié)合)

根部

③鄰牙阻力――劈牙

（2) 確定智齒的主要脫位方向：

根據(jù)阻生的類型，牙位的高低，牙根長(zhǎng)短及彎曲程度來(lái)確定。

（3) 術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況可有所變化。

（六) 8 阻生拔除的基本方法：

A．  標(biāo)準(zhǔn)的步驟：

1．  切開及翻瓣，顯露手術(shù)野。

2．  去除足夠骨質(zhì)或劈牙

3．  挺出牙并以鉗拔除之。

4．  處理拔牙創(chuàng)。

5．  縫合切口并壓迫止血。

B．  分別敘述如下：

1．  切開及翻瓣。

（1) 切口由遠(yuǎn)中切口及頰側(cè)切口組成。

（2) 遠(yuǎn)中切口勿偏舌側(cè)，此處組織松軟，血運(yùn)豐富，易引起出血和水腫；過(guò)偏舌側(cè)時(shí)還有損傷舌神經(jīng)的可能；不要過(guò)向遠(yuǎn)中延長(zhǎng)（完全未萌者1.5cm，完全未萌0.5cm)易損傷舌神經(jīng)和出血。

（3) 頰側(cè)切口

2．  拔牙：常用的方法有：

鉗拔法、挺出法、去骨法、劈開法等。

（1)去骨法：

①主要用于清除骨阻力，特別是冠部骨阻力。

②用鑿去骨時(shí)，為避免暴露 7 牙根，應(yīng)首先在 7 頰遠(yuǎn)中角之后，與牙槽嵴垂直，鑿?fù)该苜|(zhì)骨使成一溝，此溝的長(zhǎng)度要根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度而定

③從垂直溝的下端，平行于牙槽嵴向后鑿以一溝，深度應(yīng)達(dá)牙之表面，去除頰側(cè)骨板，顯露牙冠，應(yīng)根據(jù)情況決定去骨量的多少

（2)劈牙

①主要用于解除鄰牙阻力或根部阻力。

②選牙的發(fā)育溝，雙斜面鑿，刃寬度合適

③常用的劈開方向

a．  近中冠劈開

b．  正中劈開，分根

④是否選用劈開法，術(shù)前應(yīng)精確估計(jì)，不應(yīng)在已將牙挺松后，發(fā)現(xiàn)阻力尚未解除，此時(shí)再?zèng)Q定劈開，常不易操作。

（3)渦輪鉆法：

①創(chuàng)傷小，可用于去骨或斷牙

②需特別機(jī)頭和鉆針，消毒嚴(yán)格

3．各種不同方位阻生牙的拔除

（1)垂直位

①垂直高位：對(duì)于多數(shù)高位垂直阻生，其阻力主要是牙根骨阻力，且由于其牙根多為融合根，或向遠(yuǎn)中彎曲，因而可用牙挺直接挺出，牙挺的支點(diǎn)應(yīng)位于阻生牙的頰側(cè)及近中，亦可用牙鉗法撥出

②垂直低位：多數(shù)存在牙冠骨阻力及根骨阻力，需先去骨，后再以挺拔除，假如與鄰牙關(guān)系密切（即7  與下頜升支距離過(guò)短)，因而可能有鄰牙阻力，需去骨、分開，分別挺出

（2)近中阻生

①根部阻力小且無(wú)明顯鄰牙阻力的高位近中阻生，可以挺拔法拔出

②有遠(yuǎn)中骨阻力及鄰牙阻力者多數(shù)可先行斜劈法，劈開近中冠，增隙，以挺挺出遠(yuǎn)中部分，再取出近中冠，

③若為近中低位阻生，則需切開、翻瓣、去骨、劈牙相結(jié)合

  （3)遠(yuǎn)中阻生

①臨床少見，有較大阻力

②常需切開、翻瓣、去骨、分牙、增隙相結(jié)合

（4)水平阻生

①位置多較低，水平低位阻生

②冠、根骨阻力及鄰牙阻力多同時(shí)存在

③常翻瓣、去骨、分牙、增隙、試挺

（5)舌向位阻生

①難度較大，阻力及脫位方向復(fù)雜

②多需翻瓣、去骨、劈開相結(jié)合，防止進(jìn)入口底及咽旁間隙

  4．拔牙創(chuàng)的處理

①用棉球止血，檢查牙槽窩，用刮匙清除牙槽窩中的骨及牙的碎屑，如有骨片粘連于粘膜上，小心清除之，去除殘余牙囊

②舌側(cè)骨板如折裂，應(yīng)壓迫復(fù)位，如已與骨膜分離，應(yīng)去除之

③骨的銳緣、過(guò)高的牙槽嵴邊緣應(yīng)加以修整

④對(duì)位縫合創(chuàng)口，壓迫止血

  5．術(shù)后注意事項(xiàng)

①交待常規(guī)醫(yī)囑

②復(fù)雜的阻生智齒拔除后，常有腫脹、疼痛、開口困難、吞咽疼痛等現(xiàn)象，立即給予冷敷、消炎止痛藥物，48h后可以熱敷，一般一周左右消退

③術(shù)中損傷較大者，建議病人靜點(diǎn)抗生素，可加入適量激素抗水腫

十、拔牙創(chuàng)的愈合

（一)拔牙創(chuàng)出血及血塊形成

拔牙后，拔牙創(chuàng)內(nèi)充滿了血液，約于15min后即可形成血凝塊，而將傷口封閉，血塊的存在，有保護(hù)創(chuàng)口，防止感染，促進(jìn)創(chuàng)口正常愈合的功能

（二)血塊機(jī)化

約24h左右即有成纖維細(xì)胞自牙槽骨壁向血凝塊內(nèi)延伸生長(zhǎng)，此即血塊開始機(jī)化的最早表現(xiàn)，三天左右可見其形成束狀，成為幼稚的不定形樣結(jié)締醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)組織纖維，大約至20天后最后完成

（三)骨組織的修復(fù)

新骨形成最早在第六天即開始出現(xiàn)，4周末時(shí)新骨即充滿拔牙創(chuàng)，但要到三個(gè)月后才能完全形成骨組織

（四)上皮覆蓋拔牙創(chuàng)

拔牙后3～4天，牙齦上皮開始由周圍向血凝塊表面生長(zhǎng)，但其最后愈合的時(shí)間差異較大，早者8天，晚者28天尚有未完全愈合者。

十一、牙拔除術(shù)的并發(fā)癥

（一)術(shù)中并發(fā)癥及其防治

  1．牙折斷

齲壞、大充填物、死髓牙、牙鉗使用或選擇不當(dāng)、暴力

  2．牙槽骨折斷

（1) 鉗喙夾于牙槽骨。

（2) 牙槽骨粘連

（3) 牙根位置。

如折斷的牙槽骨與骨膜分離，應(yīng)去除

3.上頜結(jié)節(jié)折斷：

① 8 上頜竇過(guò)大，使上頜結(jié)節(jié)相對(duì)變薄弱所致。

②暴力

處理①當(dāng)感覺(jué)上頜結(jié)節(jié)已折斷并隨牙的活動(dòng)而活動(dòng)時(shí)，不可強(qiáng)力拔除，否則易發(fā)生軟組織撕裂，應(yīng)停止鉗拔。用骨膜分離器剝離頰粘骨膜瓣，再將牙及連同附于其上的上頜結(jié)節(jié)骨片一同拔除，創(chuàng)口拉攏縫合。

②控制用力。

4.鄰牙或?qū)︻M牙折斷或損傷

原因

①鄰牙本身破壞，不良修復(fù)體。

②牙鉗使用不當(dāng)。

③挺以鄰牙為支點(diǎn)。

④力量使用不當(dāng)。

5．下頜骨骨折：

原因：

①下頜骨解剖薄弱區(qū)。

②過(guò)大或不正確的力量。

③下頜骨病理情況，如老年性骨疏松，放療后，囊腫，骨髓炎等。

6．Tmj脫位

7．牙根進(jìn)入上頜竇：

原因  ①上頜竇低位

②不正確的力量

防治：①如牙根暴露不足時(shí)，不能盲目鉗夾，以免推入竇內(nèi)。

②上頜磨牙腭根在鉗拔時(shí)折斷，X線示距竇底近，如斷根很小，無(wú)明顯根尖炎癥時(shí)，不可拔除。

③翻瓣、去骨、取出。

8．出血：

①全身性疾病。

②一次拔除數(shù)目過(guò)多，創(chuàng)面過(guò)大，縫合

③軟組織內(nèi)較大血管損傷，結(jié)扎止血。

9．牙齦損傷

10．下唇損傷

11．神經(jīng)損傷

原因：①下頜磨牙尤其 8 解剖關(guān)系。

②牙挺使用不當(dāng)。

③劈牙時(shí)擠壓下牙槽神經(jīng)。

防治：①術(shù)前X線檢查。

②正確操作

③發(fā)現(xiàn)牙根已進(jìn)入下頜管時(shí)，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大牙槽窩后取出，切不可盲目挖取。

④術(shù)后給予預(yù)防水腫，如地塞米松，及促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物如VitB₁、VitB₆、VitB₁₂或理療。

12．頦神經(jīng)損傷：

13．舌神經(jīng)損傷：

14．舌及口底損傷：

15．上頜竇穿孔：

16．誤吞：

（二)術(shù)后并發(fā)癥及其防治：

1．拔牙后出血：

原因： ①牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織。

局  ②軟組織撕裂

部  ③牙槽骨骨折

因  ④血管破裂

素  ⑤血塊脫落（機(jī)械性損傷)

⑥創(chuàng)口感染，血塊分解后產(chǎn)生的出血，多發(fā)生于拔牙48h后――繼發(fā)性出血。

⑦全身性因素

防治：①嚴(yán)格遵循拔牙的操作要求。

②壓迫止血

③縫合

④填賽（碘條)

⑤明膠海綿、止血紗布、止血粉、云南白藥等。

⑥全身性治療

2．拔牙后疼痛：

原因

①骨組織創(chuàng)傷。

②遺留尖銳的骨尖或過(guò)高的牙根骨間隔。

③軟組織創(chuàng)傷，過(guò)度牽拉，撕裂。

④干槽癥。

3．術(shù)后感染：

原因：①急性炎癥期拔牙。

②牙石、碎牙片、碎骨片、殘留的炎性肉芽組織未被清除。

③消毒不嚴(yán)格。

4．干槽癥：（dry socket)

干槽癥實(shí)質(zhì)上石骨創(chuàng)感染。主要發(fā)生于下頜阻生智齒拔除后。

（1)病因：創(chuàng)傷、感染和拔牙窩過(guò)大。

（2)臨床表現(xiàn)：分為腐敗型與非腐敗型主要癥狀為疼痛，于術(shù)后3-4天發(fā)生，疼痛為持續(xù)性，可向耳顳部放射，治療效果不佳者，疼痛可持續(xù)1-2周，檢查石，腐敗型者可見創(chuàng)口內(nèi)已無(wú)血凝塊，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆蓋，創(chuàng)內(nèi)有腐敗壞死物質(zhì)，有明顯臭味；骨壁有明顯觸痛，創(chuàng)口周圍牙齦略紅腫，局部淋巴結(jié)可有腫大、壓痛。偶發(fā)生張口受限、低熱、全身不適等癥狀。

非腐敗型者，骨壁暴露，發(fā)白，無(wú)血凝塊。

（3)治療：

原則：清創(chuàng)，隔離外界刺激，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

①局麻下徹底清創(chuàng)，3％雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗。

②隔離暴露的骨壁，清除感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。沖洗后拭干創(chuàng)口，至碘條于牙槽窩內(nèi)（防腐、消炎、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng))

  （4)預(yù)防：

①減少創(chuàng)傷

②預(yù)防感染

③盡量縮小傷口

5．TMJ創(chuàng)傷，拔牙后張口受限或皮下氣腫。

第二節(jié) 植牙術(shù)（grafting of tooth)

一．牙再植術(shù)：（implantation of tooth)

（一)  定義：是將因種種原因脫位的牙經(jīng)處理后，原位植入牙槽窩內(nèi)，以期恢復(fù)其功能。分為即刻再植和延期再植。

（二)  適應(yīng)征：

1．外傷脫位的牙，應(yīng)即刻再植。

2．位置不正的扭轉(zhuǎn)牙，如無(wú)正畸條件者，也可行再植矯正，但只限于單個(gè)牙、單根牙。而且鄰牙健康，再植牙健康者。

3．誤拔的健康牙。

4．再植牙一般以年齡小，牙根尚未發(fā)育完全者效果好。

（三)  術(shù)前準(zhǔn)備：

凡再植牙均應(yīng)爭(zhēng)取在離體后短時(shí)間內(nèi)植入，以利組織，尤其是牙周膜的愈合。

1.  外傷脫落的牙應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水清洗干凈，置于廣譜抗生素（慶大霉素)中浸泡  15-30‘，清除牙槽窩內(nèi)異物，沖洗牙槽窩（生理鹽水、慶大霉素)

2.  扭轉(zhuǎn)牙再植矯正：術(shù)前設(shè)計(jì)，X線檢查。

3.  備好固定器材。

（四)  方法和步驟：

以外傷離體牙為例。

即刻再植術(shù)：

1．牙的處理：清洗、浸泡，半小時(shí)內(nèi)可不做根充，以期獲得牙周膜愈合，保持活髓。超過(guò)半小時(shí)者，離體牙一般應(yīng)作根療。

2．受植區(qū)的處理：徹底清理牙槽窩，去盡異物、凝血塊，生理鹽水、慶大霉素沖洗。

3．植牙：病員正中咬合，使牙完全復(fù)位。

4．固定與調(diào)�。�避免早接觸。

（五)  再植牙的愈合：

1．牙周膜愈合，亦稱一期愈合。

2．骨性愈合，又稱骨性粘連。

3．纖維性愈合（暫時(shí)性)

（六)  預(yù)后：

再植牙成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：疼痛消失，沒(méi)有感染，不松動(dòng)，牙功能正常，牙齦附著正常，X線示牙根無(wú)異常透射影，行使功能達(dá)5年以上。

二．自體牙移植術(shù)：autotransplantation oftooth

(一)  定義：是將自身牙根未發(fā)育完成的牙完整的摘出，移植于自身其他的缺牙部位。

(二)  適應(yīng)征：

1．應(yīng)選擇18歲以下的缺牙病員，此時(shí)牙根尚未發(fā)育完全。

2．受植區(qū) 6 近遠(yuǎn)中寬度應(yīng)與移植牙 8 相當(dāng)或稍小。如稍大，可將鄰牙或移植牙片切少許。

3．病員全身健康，口腔衛(wèi)生良好，鄰牙健康。

(三)  方法及步驟：

1．術(shù)前準(zhǔn)備同牙再植術(shù)。

2．受植區(qū)準(zhǔn)備：

拔除病牙，盡量減少創(chuàng)傷，刮凈肉芽組織，咬去牙槽中隔，修整牙槽窩，以生理鹽水沖洗。除凈骨屑，填入抗生素紗條，備用。

3．摘出供牙：

保護(hù)牙囊或牙乳頭；防治斷根；保護(hù)已萌出牙的牙周膜。

4．移植：移植牙應(yīng)低于鄰牙�∶�；牙根尖乳頭不應(yīng)受壓；縫合齦緣使其緊貼于牙冠頸部；牙胚移植時(shí)應(yīng)完全封閉創(chuàng)口。

5．固定

三．牙種植術(shù)：implantation of tooth

（一)定義：利用手術(shù)方法，在缺牙區(qū)的牙槽骨上植入人工牙根，在其上行牙冠修復(fù)，以恢復(fù)缺牙失的形態(tài)和功能――人工種植牙。

（二)植入材料：

1．金屬：鈦、鈷-鉻-鉬合金、不銹鋼、鈦-鎳合金等。

2．陶瓷：氧化陶瓷、羥基磷灰石陶瓷

3．玻璃碳：亦稱碳素玻璃。

4．合成樹脂。

5．復(fù)合材料：鈦-羥磷灰石復(fù)合。鈦-氧化鋁復(fù)合。

（三)種植體的形態(tài)：螺旋狀、筒狀、葉片狀、錨狀。

（四)術(shù)前準(zhǔn)備：

1．器械準(zhǔn)備門診手術(shù)室

2．病員準(zhǔn)備：

（1)  全身情況允許。血壓、心臟。

（2)  缺牙位置及齦�【嚯x、咬�￡P(guān)系、牙槽骨高度及厚度。

（3)  牙周情況，口腔衛(wèi)生狀況。

（4)  X線片，骨密度與下頜管、上頜竇、鼻腔等關(guān)系。

（5)  經(jīng)濟(jì)狀況：手術(shù)方法、時(shí)間及有關(guān)事宜。

（五)手術(shù)方法及步驟：

（六)種植牙的愈合：

1．  齦界面：牙齦粘膜上皮與種植體頸部緊密連接，形成結(jié)合上皮、半橋粒。

2．  骨界面：（1)骨愈合――骨整合

（2)纖維組織愈合