胸痹心痛診治經(jīng)驗(yàn)胸痹心痛是以胸痛短氣為主癥的疾病，發(fā)病以中老年居多，多由臟腑虛損、氣滯、血瘀、痰濁痹阻心脈所致。常由情志不遂、勞累太過(guò)、飲食不節(jié)、氣候變化而誘發(fā)；病位在心，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，與肺、肝、腎、脾、胃臟腑相關(guān)。本病臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病心絞痛極相似，可以互參。
1.病因病機(jī)：陽(yáng)虛為本、痰瘀為標(biāo)漢‘張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》首先提出“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也�！痹拈_(kāi)宗明義提出“陽(yáng)微陰弦”、“責(zé)其極虛”為本病的病因病機(jī)。歷代醫(yī)家將“陽(yáng)微陰弦”理解為上焦陽(yáng)虛，下焦陰寒上乘之義，并不全面。究其原文，是以脈論證，敘述其病因病機(jī)，陽(yáng)微者指上焦陽(yáng)氣之虛，為病之本；陰弦者泛指痰濁、血瘀、寒凝等陰實(shí)之邪，為病之標(biāo)。
“責(zé)其極虛”者，一語(yǔ)道破，虛是本病的病機(jī)根本。但虛在何處，何者為虛，應(yīng)予深究。有人指出，此處之虛，應(yīng)是上焦宗氣之虛。所言極是，蓋胸痹心痛證，病位在胸，心肺所主，氣為陽(yáng)，氣虛則陽(yáng)虛，故上焦陽(yáng)虛當(dāng)含胸中宗氣虧虛而言。宗氣不足則呼吸不暢而見(jiàn)胸悶短氣，宗氣虧虛無(wú)力運(yùn)行營(yíng)血?jiǎng)t氣虛血滯而病胸痹心痛。可見(jiàn)宗氣虧虛是胸痹心痛發(fā)病之本始。宗氣久虛則上焦陽(yáng)虛，進(jìn)一步發(fā)展必?fù)p及下焦腎氣元陽(yáng)，反過(guò)來(lái)腎氣元陽(yáng)，又會(huì)加重上焦宗氣心陽(yáng)之虛，如此惡性循環(huán)必然使陽(yáng)虛之病情纏綿加劇，故日陽(yáng)虛為本病之本。另一方面，上焦宗氣虧虛，則肺氣之肅降輸布功能減弱，影響津液營(yíng)血之生成與敷布，故氣陰兩虛為本病臨床最常見(jiàn)之證。同時(shí)，陽(yáng)虛久而不復(fù)，亦是陰陽(yáng)兩虛的必然結(jié)果，是以無(wú)虛則不成胸痹心痛證。
胸痹心痛雖為上焦之病，卻是與中焦、下焦之臟腑密切相關(guān)。如平素脾胃虛弱，或由飲食不節(jié)、膏粱厚味傷其中氣，以致納化失常，升降失司，水反為濕，谷反成滯，水濕內(nèi)困，痰濁由生，上乘心肺，既可影響肺之肅降輸布，又可內(nèi)入血脈，阻滯心血之運(yùn)行，以致氣滯、血瘀、痰濁相互壅滯而病。故日痰瘀為本病之標(biāo)。心肺氣陰兩虛，進(jìn)一步發(fā)展又可損傷腎陰腎陽(yáng)，故胸痹心痛久延不愈者，必見(jiàn)腎虛之候。此外，心肺陰虛又可導(dǎo)致肝腎之陰虛，出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢之癥。由此可見(jiàn)，胸痹心痛病位在心，常累及肺、肝、腎、脾、胃等諸臟腑。由于本虛標(biāo)實(shí)，相互作用，氣血陰陽(yáng)相關(guān)，臟腑相累，因而臨床上辨證施治需要從整體著眼。
2.治則治法：燮理臟腑，補(bǔ)通兼施心臟有病，可影響其他臟腑，其他臟腑有病亦可干犯心臟，在臨床上，胸痹心痛往往伴有其他臟腑的病變。《難經(jīng)·六十難》有“其五臟相干，名厥心痛”，《內(nèi)經(jīng)·靈樞·厥論》
載有肝心痛、腎心痛、肺心痛、脾心痛等病名，其中包含著胸痹心痛證，反映了其病因病機(jī)與各臟腑有密切的關(guān)系。臨床診治本病，當(dāng)從整體觀念出發(fā)，燮理諸臟，予以補(bǔ)通兼施之法。
�。�1)心肺同調(diào)、益氣養(yǎng)陰、宣痹通陽(yáng)法
心肺同居胸中 |
肺主氣而心主血，氣血貫通，心肺相關(guān)，上焦宗氣虧虛，常見(jiàn)氣陰兩虛之證，氣虛無(wú)力行血而血滯，陰虛營(yíng)血不足而心失所養(yǎng)；或由中氣素虛，痰濁內(nèi)生，上犯心肺，使胸中氣機(jī)壅滯，痹阻胸陽(yáng)，肺氣不暢，心血瘀阻，發(fā)為胸痹心痛。癥見(jiàn)胸悶短氣，隱隱心痛，口干不多飲，心悸怔忡，舌淡紅少津，或見(jiàn)膩苔，脈細(xì)或弦，治以益氣養(yǎng)陰，宣痹通陽(yáng)，心肺同調(diào)。擬益氣通痹湯加減（黃芪、太子參或黨參、黃精、麥冬、五味子、瓜蔞、薤白、法半夏、桑白皮、丹參)；偏陽(yáng)虛者，背寒怕冷加仙靈脾、桂枝、細(xì)辛；兼心動(dòng)悸脈結(jié)代者，加炙甘草、桂枝、生地；兼痰濁者，胸脘痞滿、納呆、苔膩加橘皮、枳實(shí)、川貝母。
病案舉例：胸痹心痛（冠心病、心絞痛)證范某，男，55歲。1986年10月7日初診，病志號(hào)。
病史與主癥：患冠心病心絞痛6年余。近因過(guò)勞而加重，每日心前區(qū)刺痛3～5次。含硝酸甘油片可緩解，止而再發(fā)。伴有胸悶短氣，口干不多飲，納呆食少，倦怠乏力，面色不華，舌淡紅少津，胖嫩有齒痕，苔薄膩，舌下絡(luò)脈暗紅細(xì)長(zhǎng)，脈沉細(xì)而緩。心電圖提示：慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，T波改變。
辨證：年近花甲，氣陰自虧，素患胸痹心痛，因勞倦傷氣而加劇，察舌脈證一派氣陰兩虛、痰瘀阻滯心脈之候，病為胸痹心痛證。
治則：益氣養(yǎng)陰，宣痹通陽(yáng)，心肺同調(diào)。
處方：益氣通痹湯加減：黃芪30克、太子參20克、麥冬15克、黃精20克、桑白皮15克、橘皮15克、清半夏克、丹參20克、瓜蔞20克、薤白15克。水煎服，日進(jìn)劑。
10月14日復(fù)診，進(jìn)藥6劑，心痛緩解，胸脘寬舒，短氣減輕，口和不干，舌脈同前，效不更方，繼進(jìn)6劑。
lO月21日3診，藥后心痛未發(fā)，諸癥再減。舌轉(zhuǎn)淡紅無(wú)苔，舌下絡(luò)脈淡紅細(xì)短，脈象弱滑，原方增減，繼服余劑，諸癥消失，舌脈同前。多次復(fù)查心電圖，T波較前增高，Tvl倒置轉(zhuǎn)雙向，Tv4～6由倒置轉(zhuǎn)直立，m4～6回升到基線。病已穩(wěn)定，停湯劑，予生脈散加丹參、三七研粉，每劑5克，早、午、晚各1劑。治約2個(gè)月，停藥調(diào)養(yǎng)，恢復(fù)工作，隨訪半年，一切良好。
按語(yǔ)：本案胸痹心痛多年，因勞倦而加劇。年近花甲，氣陰兩虛明顯。舌紅少津，苔薄膩，舌下絡(luò)脈暗紅細(xì)長(zhǎng)，胸悶短氣，心痛頻發(fā)，口干不多飲，為痰瘀阻滯心脈而見(jiàn)氣陰虧虛之候。凡胸痹心痛證，舌診極關(guān)重要，尤其舌下絡(luò)脈形色變化，對(duì)血瘀之辨證是為關(guān)鍵。本案胸悶短氣，心前區(qū)刺痛，見(jiàn)舌紅少津、齒痕、苔膩、舌下絡(luò)脈暗紅細(xì)長(zhǎng)，是氣陰兩虛、痰瘀阻滯心脈之特征。治后痰化瘀去，氣陰漸復(fù)，而舌脈證亦隨之好轉(zhuǎn)，是其明證。本案運(yùn)用心肺同調(diào)法，予益氣通痹湯，方本《金匱要略》治胸痹心痛效方瓜蔞薤白半夏湯加益氣養(yǎng)陰之品。合橘枳姜湯以助中焦之運(yùn)化，化痰降逆；伍丹參養(yǎng)血活血化瘀，為治心血瘀滯之要藥；桑白皮伍瓜蔞，寬胸利膈，宣降肺氣以助化痰祛瘀之力，增加益氣養(yǎng)陰之功。諸藥合湊，心肺同調(diào)，益氣養(yǎng)陰，宣痹通陽(yáng)，故收到滿意療效。
�。�2)心胃（脾)同治。健運(yùn)中氣，化痰降濁法胃為水谷之海，其大絡(luò)名日虛里，貫膈人心，心與脾胃氣血貫通，相互為用。脾與胃同主中焦，中氣素虛，或肥甘不節(jié)，飲食內(nèi)傷損傷脾胃中氣，脾失健運(yùn)，胃失和降。清升濁降失調(diào)，水反為濕，谷反成滯，內(nèi)生痰濁，上犯心肺而病胸痹心痛。癥見(jiàn)胸脘痞滿，心前區(qū)悶痛，短氣倦怠，納呆便溏，面浮肢腫，面黃不華，舌淡苔膩，脈濡而滑，治以健運(yùn)中氣、化痰降濁，心胃同治，擬建中通痹湯加減（黨參、白術(shù)、橘皮、枳實(shí)、茯苓、瓜蔞、薤白、丹參、清半夏)。偏陽(yáng)虛者，畏寒肢腫加桂枝、仙靈脾；有瘀者舌有紫氣、心前區(qū)刺痛加川芎、香附；痰熱盛者苔黃膩、口苦煩熱加黃連、菖蒲、竹茹，或用黃連溫膽湯加減。
病案舉例：胸痹心痛（冠心病、心絞痛)證張某，男，50歲，1986年7月15日初診，病志號(hào)。
病史與主癥：患者平素體胖，胃中冷而便溏，患冠心病心絞痛2年多。近由飲食不節(jié)，心前區(qū)悶痛加重。伴心悸短氣，胸脘痞滿，納呆食少，飯后飽脹，惡心干嘔，倦怠身重，下肢浮腫，大便溏薄，面色萎黃，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，舌下絡(luò)脈淡紫細(xì)長(zhǎng)，脈濡緩而結(jié)。心電圖提示：心肌缺血，趼一T波變異，伴不完全右柬支傳導(dǎo)阻滯。
辨證：病人年已半百，陽(yáng)氣已虛。中陽(yáng)不振，脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，故見(jiàn)痞滿，納呆便溏，面浮肢腫，舌淡苔膩。痰濕阻滯心脈而見(jiàn)心前區(qū)悶痛、短氣、心悸、脈結(jié)等癥。證屬中氣虧虛，痰滯心脈之胸痹心痛。
治則：建運(yùn)中氣，化痰降濁，心胃同治。
處方：建中通痹湯加減：黨參20克、蒼白術(shù)各10克、茯苓15克、桂枝10克、橘皮10克、枳殼10克、清半夏克、瓜萎20克、薤白15克、丹參20克、生姜10克，水煎服，日進(jìn)1劑。
7月22日復(fù)診，進(jìn)藥6劑，胸脘痞塞已舒，心前區(qū)悶痛緩解，嘔惡已平。效不更方，繼進(jìn)6劑。
7月29日三診，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，脘痞心痛已除，心悸未作，浮腫亦消，舌紅苔白薄，舌下絡(luò)脈淡紅細(xì)短，脈弱滑。未見(jiàn)結(jié)代。原方加減治療30余日，諸癥消除而穩(wěn)定，遂停藥，囑飲食調(diào)攝，注意養(yǎng)生。隨訪半年，一切良好。
按語(yǔ)：本案所服建中通痹湯，系由瓜蔞薤白半夏湯合橘枳姜湯、苓桂術(shù)甘湯化裁而成。重在建運(yùn)中氣，化痰降濁，心胃同調(diào)。方中黨參、二術(shù)、桂枝、生姜益氣建中，鼓舞中陽(yáng)；橘皮、茯苓、半夏化痰理氣降濁；瓜蔞、薤白寬胸理氣；佐以丹參養(yǎng)血活血；枳殼行氣以化痰祛瘀，是胸痹心痛常用有效之品。由于藥證相符，故有良好療效�？梢�(jiàn)心胃同治是胸痹心痛有效治則之一。
�。�3)補(bǔ)肝養(yǎng)血。疏肝解郁。安神寧心法心主血脈而藏神，肝藏血而條達(dá)氣機(jī)，心肝二臟相互為用，同主營(yíng)血，和則氣暢血運(yùn)，陰濡而陽(yáng)潛，病則氣滯血瘀，陰不制陽(yáng)，故前人有“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”之說(shuō)。胸痹心痛證，常由情志內(nèi)傷，氣郁化火，火郁傷陰，陰不制陽(yáng)，上擾心神，郁滯心脈，癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦�，心悸煩熱�?a class="channel_keylink" href="http://m.payment-defi.com/tcm/2010/20100519233632_331145.shtml" target="_blank">失眠多夢(mèng)，胸脅苦滿，心前區(qū)隱痛，舌紅少津，苔薄黃，脈弦或數(shù)。治以柔肝疏肝、養(yǎng)陰清熱、安神寧心，佐以化瘀通脈，擬養(yǎng)肝益心湯加減（何首烏、生地、枸杞子、柏子仁、炒棗仁、知母、茯苓、川芎、丹參、生白芍、甘草)。
偏陰虛火旺者，口苦頭痛加炒梔子、白蒺藜，去川芎；偏陽(yáng)亢者，眩甚肢麻加石決明、牛膝、生龍牡；兼氣滯血瘀者，舌有紫氣，心前區(qū)刺痛加香附、郁金、瓜蔞。
病案舉例：胸痹心痛（冠心病心絞痛伴植物神經(jīng)功能紊亂張某，女，54歲，1987年3月21日初診，病志號(hào)。
病史與主癥：患者49歲絕經(jīng)后，經(jīng)常煩熱面烘而汗出。
近來(lái)時(shí)發(fā)心悸怔忡，胸脅苦滿，心前區(qū)隱痛或刺痛，口干舌燥，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，血壓有時(shí)偏高。心電圖提示：心肌供血不足伴室性早搏。西醫(yī)診為冠心病心絞痛、植物神經(jīng)紊亂j屢用中西藥治療無(wú)顯效而來(lái)診。診脈弦細(xì)而結(jié)，舌偏紅少津，舌下絡(luò)脈紫紅怒張。
辨證：病人已絕經(jīng)，腎氣虧虛，天癸將竭，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，易見(jiàn)陰虛陽(yáng)亢之征，故有面烘汗出，煩躁多怒，失眠多夢(mèng)，口干舌燥等癥。更由臟腑失調(diào)，心肝陰虛，陽(yáng)亢火旺，心脈失養(yǎng)而致心悸怔忡、胸痹心痛。
治則：養(yǎng)陰清熱，柔肝疏肝，安神寧心，心肝同治。
處方：養(yǎng)肝益心湯加減：何首烏25克、生地25克、生白芍15克、柏子仁15克、丹參15克、知母15克、茯苓克、炒棗仁25克、香附10克、郁金10克、生龍牡各克。水煎服，日進(jìn)1劑。
3月28日復(fù)診，服藥6劑，心悸煩熱、心前區(qū)痛減輕，頭眩、失眠諸癥大見(jiàn)好轉(zhuǎn)。偶有心悸、心痛小作，但極輕微。血壓似有波動(dòng)偏高，舌紅少津，脈弦偶見(jiàn)結(jié)象，此陰虛陽(yáng)亢之勢(shì)未平。原方加石決明25克、鉤藤25克，隨證加減，病情日漸好轉(zhuǎn)。先后治療2月有余，諸癥消失，舌轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，脈弦滑無(wú)結(jié)脈。多次復(fù)查心電圖，提示T波低平，室早未見(jiàn)。囑將湯劑改膏劑，繼續(xù)治療3個(gè)月，諸癥穩(wěn)定，心悸心痛未復(fù)發(fā)，復(fù)查心電圖，提示T波已經(jīng)正常。停藥觀察半年，一切良好。
按語(yǔ)：本案由于婦人經(jīng)絕期，心肝陰虛，陽(yáng)亢火旺，心脈失養(yǎng)而病心悸心痛。擬養(yǎng)肝益心湯，方中何首烏、生地、柏子仁滋陰柔肝，安神寧心；生白芍合知母益陰清熱，緩急平肝；丹參伍炒棗仁養(yǎng)血活血，安神益心；香附配郁金疏肝理氣，活血定痛；生龍牡與茯苓同用專于收斂浮越之陽(yáng)而寧心定悸。諸藥合湊，養(yǎng)肝益心，清熱安神而治胸痹心痛、心悸不寐等。
�。�4)溫補(bǔ)腎陽(yáng)、交通心腎、回陽(yáng)復(fù)脈法胸痹心痛病延日久，由宗氣虧虛漸致心陽(yáng)虛微，進(jìn)一步發(fā)展損及腎之元陽(yáng)�；蚰昀夏I虛，陽(yáng)氣不足，心陽(yáng)失助，導(dǎo)致心腎陽(yáng)氣虛衰，此為胸痹心痛重證，癥見(jiàn)心痛徹背，背痛徹心，短氣不續(xù)，四肢不溫，甚則汗出肢冷，唇青舌紫。脈微細(xì)欲絕，或見(jiàn)結(jié)代，治當(dāng)急溫腎陽(yáng)，交通心腎，回陽(yáng)復(fù)脈，以防亡陽(yáng)厥脫，擬回陽(yáng)復(fù)脈湯加減（紅參、炮附子、桂枝、丹參、炙甘草)。見(jiàn)厥逆肢冷汗出者，加干姜、煅龍牡：
心痛甚者加檀香、元胡，或失笑散，含服速效救心丸。
病案舉例：真心痛（冠心病，心梗陳某，男，55歲，1985年10月7日初診，病志號(hào)病史與主癥：患冠心病，心前區(qū)悶痛，反復(fù)發(fā)作3年余，曾服中、西藥治療，時(shí)緩時(shí)急，病未穩(wěn)定。1個(gè)月前在夜睡中突然左胸劇痛而醒，痛徹左肩背，伴有汗出短氣。頭眩乏力，當(dāng)即去醫(yī)院，診為“心肌梗塞”而住院。經(jīng)搶救。
病情漸緩解，仍有胸悶短氣，心前區(qū)時(shí)有刺痛如錐。心電圖提示：前間壁心肌梗塞，ST段抬高。谷草轉(zhuǎn)氨酶單位)，血壓12，／SkPa（90／60mrnI婦)。入院后經(jīng)中西藥治療配合吸氧，病情仍未穩(wěn)定而邀診。視病人精神萎靡不振，語(yǔ)言無(wú)力，面色觥白不華，舌質(zhì)暗赤有紫氣，苔白膩，舌下絡(luò)脈淡紫細(xì)長(zhǎng)，脈沉弦細(xì)。
辨證：病人素有胸痹心痛史。今突然心前區(qū)劇痛如刺如錐，心痛徹背，背痛徹心，且伴有心痛短氣，汗出乏力，舌暗赤有紫氣，苔白膩，舌下絡(luò)脈淡紫細(xì)長(zhǎng)，脈沉弦細(xì)。屬真心痛急發(fā)漸緩，胸陽(yáng)不振，痰瘀痹阻之證。
治則：益氣活血，通陽(yáng)宣痹。
處方：①先舌下含服速效救心丸6粒，日3次。②繼服湯劑：紅參15克、黃芪30克、清半夏10克、當(dāng)歸15克、川芎10克、瓜蔞20克、薤白15克，水煎服。日進(jìn)2劑，晝夜服之。
10月15日復(fù)診，按上法治之，當(dāng)即心痛緩解，心前區(qū)舒暢，進(jìn)湯劑后，病情逐漸好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定。昨日復(fù)查心電圖，汀段已轉(zhuǎn)低平，谷草轉(zhuǎn)氨酶及血壓均轉(zhuǎn)正常。舌質(zhì)紅潤(rùn)，苔白薄，脈象沉細(xì)。原方加麥冬15克、黃精20克、丹參克、桂枝10克，水煎服，日進(jìn)1劑，并停用其他一切藥物。
10月22日三診，病情逐漸穩(wěn)定，心前區(qū)已無(wú)不適之感，飲食二便正常，病人已能下床活動(dòng)，生活完全自理。舌淡紅潤(rùn)，舌下絡(luò)脈暗紅細(xì)短，脈來(lái)弱滑。
同年12月25日，病情穩(wěn)定而出院。囑服生脈散加丹參、三七約2個(gè)月，多次復(fù)查心電圖已轉(zhuǎn)正常，并已恢復(fù)工作。隨訪半年，一切良好�！ �。
按語(yǔ)：本案系冠心病、急性前間壁心肌梗塞。屬真心痛急發(fā)漸緩階段，發(fā)病已過(guò)兩候。臨床經(jīng)驗(yàn)所見(jiàn)，冠心病急性心肌梗塞者，常見(jiàn)舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩或黃膩，舌下絡(luò)脈淡紫細(xì)長(zhǎng)。其見(jiàn)黃膩苔應(yīng)注意痰熱濁邪與血瘀互阻心脈。癥見(jiàn)惡心、嘔逆、腹脹、便秘者，當(dāng)用清化痰熱、化瘀宣痹之法，如橘枳姜湯合丹參飲加減。本案苔白而膩，舌下絡(luò)脈淡紫細(xì)長(zhǎng)，脈沉弦細(xì)，證非熱痰所致，乃痰瘀互阻，氣血虧虛，胸陽(yáng)不振之候。故用益氣活血、通陽(yáng)宣痹之法。方中紅參、黃芪旨在益氣，使氣壯血行；當(dāng)歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血，以通血脈；瓜蔞、薤白、半夏、桂枝等，溫通心陽(yáng)，宣痹行氣，化痰降逆；更加麥冬、黃精滋補(bǔ)陰液，鼓動(dòng)心脈，以助氣血生化之源；末用生脈散合丹參、三七益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，鞏固療效，以收全功。諸藥合用，變通加減，故收桴鼓之效。
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－－－－－－－－－－－學(xué)習(xí)了 沒(méi)想到我這么年輕也得這種毛病 以后遠(yuǎn)離yin邪多積善積德 感謝老師發(fā)帖 可是加
木香 香附
陳皮屬于什么情況
