本草求真:葉天士用石膏解析

文 / 巴窗夜雨

葉氏擅用石膏，這是筆者讀《臨證指南醫(yī)案》后的認(rèn)識，不免有點(diǎn)興奮！
歸納醫(yī)案如下：

（1)煩渴。

■ 暑
1、范 伏暑阻其氣分。煩渴�？葒I喘急。二便不爽。宜治上焦。
杏仁 石膏 炒半夏 黑梔皮 濃樸 竹茹
又 痰多咳嘔。是暑郁在上。醫(yī)家亂投沉降。所以無效。
石膏 杏仁 炒半夏 郁金 香豉 黑山梔

2、龔（六十) 暑必挾濕。二者皆傷氣分。從鼻吸而受。必先犯肺。乃上焦病。治法以辛涼微苦。氣分上焦廓清則愈。惜乎專以陶書六經(jīng)看病。仍是與風(fēng)寒先表后里之藥。致邪之在上。漫延結(jié)錮。四十余日不解。非初受六經(jīng)。不須再辨其謬。
經(jīng)云。病自上受者治其上。援引經(jīng)義以論治病。非邪僻也宗河間法。
杏仁 栝蔞皮 半夏 姜汁 白蔻仁 石膏 知母 竹瀝 秋露水煎。
又 脈神頗安。昨午發(fā)疹。先有寒戰(zhàn)。蓋此病起于濕熱。當(dāng)此無汗。肌腠氣窒。至膚間皮脫如麩。
猶未能全泄其邪。風(fēng)疹再發(fā)。乃濕因戰(zhàn)栗為解。一月以來病魔。而肌無膏澤。瘦削枯槁。古謂瘦人之病。慮涸其陰。陰液不充。補(bǔ)之以味。然腥 濁味。徒助上焦熱痰。無益培陰養(yǎng)液。況宿滯未去。腸胃氣尚窒鈍。必淡薄調(diào)理。上氣清爽。痰熱不至復(fù)聚。從來三時熱病。怕反復(fù)于病后之復(fù)。當(dāng)此九仞。幸加意留神為上。
元參心 細(xì)生地 銀花 知母 生甘草 川貝 丹皮 橘紅（鹽水炒) 竹瀝此煎藥方。只用二劑可停。未大便時。用地冬汁膏。大便后�？捎萌�才湯。

3、池 伏暑至深秋而發(fā)。頭痛煩渴少寐。
薄荷 淡竹葉 杏仁 連翹 黃芩 石膏 赤芍 木通

4、王 暑風(fēng)熱氣入肺。上熱。痰喘嗽。（暑風(fēng)傷肺)
石膏 連翹 竹葉 杏仁 桑皮 苡仁 橘紅 生甘草
又 肺氣壅遏。身熱喘咳。溺少。葦莖合葶藶大棗湯。

5、楊（女) 暑熱穢濁。阻塞肺部。氣痹腹?jié)M。宜以輕可去實。
西瓜翠衣 白通草 活水蘆根 生苡仁臨好。加入石膏末二錢。
——[卷五·暑]

6、楊 秋暑內(nèi)爍。煩渴。喜得冷凍飲料。脈右小弱者。暑傷氣分。脈必芤虛也。此非結(jié)胸癥。宜辛寒以徹里邪。
石膏 知母 濃樸 杏仁 半夏 姜汁

7、楊（二八) 暑熱必挾濕。吸氣而受。先傷于上。故仲景傷寒。先分六經(jīng)。河間溫?zé)帷ｍ毦咳�焦。大凡暑熱傷氣。濕著阻氣。肺主一身周行之氣。位高。為手太陰�?jīng)。據(jù)述病樣。面赤足冷。上脘痞塞。其為上焦受病顯著。緣平素善飲。胃中濕熱久伏。辛溫燥烈。不但肺病不合。而胃中濕熱。得燥熱錮閉。下利稀水即協(xié)熱下利。故黃連苦寒。每進(jìn)必利甚者�？嗪�以勝其辛熱藥味尚留于胃底也。然與初受之肺邪無當(dāng)。此石膏辛寒。辛先入肺。知母為味清涼。為肺之母氣。然不明肺邪。徒曰生津。焉是至理。昔孫真人未診先問。最不誤事。再據(jù)主家說及病起兩旬。從無汗泄。
經(jīng)云。暑當(dāng)汗出勿止。氣分窒塞日久。熱侵入血中�？┨祹а�。舌紅赤。不甚渴飲。上焦不解。漫延中下。此皆急清三焦。是第一章旨。故熱病之瘀熱。留絡(luò)而為遺毒。注腑腸而為洞利。便為束手無策。再論濕乃重濁之邪。熱為熏蒸之氣。熱處濕中。蒸yin之氣。上迫清竅。耳為失聰。不與少陽耳聾同例。青蒿減柴胡一等。亦是少陽本藥。且大病如大敵。選藥若選將。茍非慎重。鮮克有濟(jì)。議三焦厘清治。從河間法。（初三日)
飛滑石 生石膏 寒水石 大杏仁 炒黃竹茹 川通草 瑩白金汁 金銀花露
又 暮診。診脈后。腹胸肌腠。發(fā)現(xiàn)癮疹。氣分濕熱。原有暗泄之機(jī)。早間所談。余邪遺熱。必兼解毒者為此。下午進(jìn)藥后。診脈較大于早晨。神識亦如前。但舌赤中心甚干燥。身體捫之。熱甚于早間。此陰分亦被熱氣蒸傷。瘦人慮其液涸。然痰咯不清。養(yǎng)陰藥無往而非膩滯。議得早進(jìn)清膈一劑。而三焦熱穢之蓄。當(dāng)用紫雪丹二三匙。藉其芳香宣竅逐穢斯錮熱可解。濁痰不粘。繼此調(diào)理之方。清營分。滋胃汁。始可瞻顧。其宿垢欲去。猶在旬日之外。古人謂下不嫌遲。非臆說也。紫雪丹一錢六分。
知母 竹葉心 連翹心 炒川貝 竹瀝 犀角 元參 金汁 銀花露
又 一劑后用。
竹葉心 知母 綠豆皮 元參 鮮生地 金銀花
又 一劑后。去銀花綠豆皮。加人參麥冬。
又 初十申刻診。經(jīng)月時邪。脈形小數(shù)。小為病退。數(shù)為余熱。故皮腠麩蛻。氣血有流行之義。思食欲餐。胃中有醒豁之機(jī)。皆佳兆也。第舌赤而中心黃苔。熱蒸既久。胃津陰液俱傷。致咽物咽中若阻。溺溲尿管猶痛�？┨禎鉂�。宿垢未下。若急遽攻奪。恐真陰更涸矣。此存陰為主。而清腑兼之。故亂進(jìn)食物。便是助熱。惟清淡之味。與病不悖。自來熱病。最怕食復(fù)勞復(fù)。舉世共聞。非臆說也。
細(xì)生地 元參心 知母 炒川貝 麥冬 地骨皮 銀花露 竹瀝
又 脈癥如昨。仍議滋清陰分余熱。佐清上脘熱痰。
照昨日方去地骨皮銀花露加鹽水炒橘紅。

8、某 中惡暑厥。（暑厥) 蒼術(shù)白虎湯加滑石。

9、朱（三二) 三伏中。陰氣不生。陽氣不潛。其頭脹身痛。是暑邪初受。暑濕熱必先傷氣分。故舌白口渴身痛。早晨清爽。午夜煩蒸。狀如溫瘧。沐浴繞動血絡(luò)。宿病得時邪而來。仲景云。先治新病。后理宿病。是亦陰氣先傷。陽氣獨(dú)發(fā)也。
鮮生地 石膏 知母 元參 連翹 竹葉心 荷葉汁

10、王（三九) 雖是咳痰失血。然強(qiáng)能食。不知饑。目黃晡熱。舌心黃。已現(xiàn)暑熱客邪癥象。此先宜清理肺胃。莫因久恙而投膩補(bǔ)。
杏仁 象貝母 郁金 川通草 桑葉 石膏 橘紅 苡仁
又 晚服枇杷葉膏 早六味加阿膠麥冬。
又 阿膠 雞子黃 小生地 麥冬 桑葉 炒黑丹皮

■瘧
1、施 發(fā)熱身痛�？却�。暑濕外因。內(nèi)阻氣分。有似寒栗。皆肺病也。
竹葉 連翹 薄荷 杏仁 滑石 郁金汁
又 微寒多熱。舌心干�？曙嬰洳凰�。此屬癉瘧。治在肺經(jīng)。
杏仁 石膏 竹葉 連翹 半夏 橘紅

2、張 舌赤。煩汗不寐。肢體忽冷。乃稚年癉瘧。暑邪深入所致。
杏仁 滑石 竹葉 西瓜翠衣 知母 花粉
又 熱甚而厥。幼稚瘧癥皆然。竹葉石膏湯去人參半夏加知母。

3、丁 脈右數(shù)。左小弱。面明。夏秋伏暑。寒露后發(fā)。微寒多熱。嘔逆。身痛。蓋素有痰火。暑必挾濕。病自肺經(jīng)而起。致氣不宣化。不饑不食。頻溺短縮。乃熱在氣分。當(dāng)與溫瘧同例。忌葛柴足六經(jīng)藥。桂枝白虎湯加半夏。

4、胡 按仲景云。脈如平人。但熱無寒。骨節(jié)煩疼。微嘔而渴者。病名溫瘧。桂枝白虎湯主之。桂枝白虎湯。
蓋今年夏秋久熱�？诒俏�暑。其初暑邪輕小。不致病發(fā)。秋深氣涼外束。里熱欲出。與衛(wèi)營二氣交行。邪與二氣遇觸。斯為熱起。臨解必有微汗者。氣邪兩泄。然邪不盡。則混處氣血中矣。故圣人立法。以石膏辛寒。清氣分之伏熱。佐入桂枝。辛甘溫之輕揚(yáng)。引導(dǎo)涼藥以通營衛(wèi)。兼知母專理陽明獨(dú)勝之熱。而手太陰肺。亦得秋金肅降之司。甘草粳米和胃陰以生津。此一舉兼?zhèn)�。方下自注云。一劑知。二劑已。知者。謂病已知其對癥。已者。中病當(dāng)愈之稱耳。

5、吳 間日寒熱。目黃口渴。溫邪兼雨濕外薄為瘧。
滑石 杏仁 白蔻仁 淡黃芩 半夏 郁金
又 脈數(shù)。舌紅口渴。熱邪已入血分。
竹葉 石膏 生地 丹皮 知母 青蒿梗
又 飲食不節(jié)。腹中不和。瘧邪攻胃。
鮮首烏 烏梅肉 生鱉甲 黃芩 丹皮 草果 知母 送保和丸二錢
又 人參 生谷芽 枳實汁 茯苓 廣皮 炒半夏曲

6、朱 舌黃煩渴。身痛。心腹中熱躁。暑熱不解為瘧。經(jīng)言暑脈自虛。皆受從前疲藥之累瘁。（暑瘧)
石膏 知母 生甘草 炒粳米 麥冬 竹葉

7、馮 暑傷氣分。上焦先受。河間法至精至妙。后醫(yī)未讀其書。焉能治病臻效。邪深則瘧來日遲。
氣結(jié)必胸中混 如痞。無形之熱。漸蒸有形之痰。此消導(dǎo)發(fā)散。都是劫津。無能去邪矣。
石膏 杏仁 半夏 濃樸 知母 竹葉

8、費(fèi) 舌白渴飲。身痛嘔惡。大便不爽。診脈濡小。乃暑濕從口鼻入。濕甚生熱。四末擾中。瘧發(fā)脘痞脹痹。當(dāng)以苦辛寒清上徹邪。不可謂遺泄而病。輒與溫補(bǔ)助邪。
黃芩 知母 白蔻 郁金 蔞皮 濃樸 杏仁 半夏 姜汁 石膏
又 脈濡�？诳省Ｓ酂嵘袩�。
人參 知母 石膏 竹葉 甘草 麥冬
又 熱緩。不欲食。津液受爍。當(dāng)和胃生津。
人參 五味 知母 橘紅 炒白芍 半夏曲

9、張 瘡家濕瘧。忌用表散。蒼術(shù)白虎湯加草果。

10、某（四三) 舌白渴飲。咳嗽。寒從背起。此屬肺瘧。（肺瘧) 桂枝白虎湯加杏仁。

■溫?zé)?
1、丁 口鼻吸入熱穢。肺先受邪。氣痹不主宜通。其邪熱由中及于募原。布散營衛(wèi)。遂為寒熱。既為邪踞。自然痞悶不饑。雖邪輕未為深害。留連不已。熱蒸形消。所謂病傷。漸至于損而后已。（熱傷胃津) 桂枝白虎湯。
又 氣分之熱稍平。日久胃津消乏。不饑不欲納食。大忌香燥破氣之藥。以景岳玉女煎。多進(jìn)可效。忌食辛辣肥膩?zhàn)园�。竹葉石膏湯加鮮枸杞根皮。

2、楊 伏邪發(fā)熱。煩渴。知饑無寐。乃胃津受傷所致。擬進(jìn)竹葉石膏湯加花粉。

3、葉 熱傷氣分。用甘寒方。白虎湯加竹葉。

4、某 右脈未和。熱多口渴。若再劫胃汁。怕有脘痞不饑之事。當(dāng)清熱生津。仍佐理痰。俟邪減便可再商。
麥冬 人參 石膏 知母 粳米 竹葉 半夏

5、葉（二八) 仲景云。陰氣先傷。陽氣獨(dú)發(fā)。不寒癉熱。令人消爛肌肉。條例下不注方。但曰以飲食消息之。后賢謂甘寒生津。解煩熱是矣。今脈數(shù)。舌紫渴飲。氣分熱邪未去。漸次轉(zhuǎn)入血分。斯甘寒清氣熱中。必佐存陰。為法中之法。
生地 石膏 生甘草 知母 粳米 白芍 竹葉心

6、張 周歲內(nèi)。未得谷味精華。溫邪吸入。上焦先受。頭面頤頷腫浮。邪與氣血混處。刀針破傷經(jīng)絡(luò)。溫邪內(nèi)閉熱壅。蔓延三焦�；杳绿党�。舌刺卷縮。小溲點(diǎn)滴混濁。熱氣結(jié)錮在里。但膏連芩梔之屬。藥性直降。竟由胃達(dá)腸。而熱氣如煙如霧。原非形質(zhì)可蕩可掃。故牛黃產(chǎn)自牛腹。原從氣血而成。混處氣血之邪。藉此破其蘊(yùn)結(jié)。是得效之因由也。夫溫?zé)釙r癘。上行氣分。而漸及于血分。非如傷寒足六經(jīng)。順傳經(jīng)絡(luò)者。大抵熱氣鴟張。必熏塞經(jīng)絡(luò)內(nèi)竅。故昏躁皆里竅之欲閉。欲宣內(nèi)閉。須得芳香。氣血久郁。必致瘍毒內(nèi)攻。謹(jǐn)陳大意參末議。用紫雪丹三分。
微溫開水調(diào)服。

7、褚 溫邪中自口鼻。始而入肺。為咳喘。繼傳膻中則嗆血。乃心營肺衛(wèi)受邪。然邪在上焦。壅遏阻氣。必聚為熱。痰臭嗆渴。是欲內(nèi)閉。惜不以河間三焦立法�；蛑^傷寒主六經(jīng)�；蛑^肺癰專泄氣血。致熱無出路。胸突腹大。危期至速矣。即有對病藥餌。氣涌沸騰。勢必涌吐無余。焉望有濟(jì)。夫溫?zé)岱x濁。填塞內(nèi)竅。神識昏迷。脹悶欲絕者。須以芳香宣竅。佐牛黃金箔深入臟絡(luò)。
以搜錮閉之邪。今危篤若此。百中圖一而已。紫雪丹。

8、某 脈數(shù)右大。煩渴舌絳。溫邪。氣血兩傷。與玉女煎。（氣血兩傷)
生地 竹葉 石膏 知母 丹皮 甘草

■三消
1、計（四十) 能食善饑渴飲。日加癟瘦。心境愁郁。內(nèi)火自燃乃消癥大病。（郁火)
生地 知母 石膏 麥冬 生甘草 生白芍

2、楊（二八) 肝風(fēng)厥陽。上沖眩暈。犯胃為消。（肝陽犯胃)
石膏 知母 阿膠 細(xì)生地 生甘草 生白芍

3、胡（五七) 元陽變動為消。與河間甘露飲方。（陽動爍津) 河間甘露飲。

4、王（四五) 形瘦脈搏�？曙嬌剖�。乃三消癥也。古人謂入水無物不長。入火無物不消。河間每以益腎水制心火。除腸胃激烈之燥。濟(jì)身中津液之枯。是真治法。（腎陰虛心火亢) 玉女煎。

5、姜（五三) 經(jīng)營無有不勞心。心陽過動。而腎陰暗耗。液枯。陽愈燔灼。凡入火之物。必消爍干枯。是能食而肌肉消癟。用景岳玉女煎。

■泄瀉
1、某 秋暑穢濁。氣從吸入。寒熱如瘧。上咳痰。下洞泄。三焦蔓延。小水短赤。議芳香辟穢。分利滲濕。
藿香 濃樸 廣皮 茯苓塊 甘草 豬苓澤瀉 木瓜 滑石 檀香汁
又 進(jìn)藥稍緩。所言穢濁。非臆說矣。其陰莖囊腫。是濕熱甚而下墜入腑。與方書莖款癥有間。
議河間法。
濃樸 杏仁 滑石 寒水石 石膏 豬苓 澤瀉 絲瓜葉

2、王（氏) 頭脹。喜冷凍飲料�？葒I心中脹。泄瀉不爽。此為中暑。故止?jié)�血藥更甚。舌色白。議清上焦氣分。（中暑)
石膏 淡黃芩 炒半夏 橘紅 濃樸 杏仁

■腫脹
1、汪 腫自下起。脹及心胸。遍身肌膚赤瘰。溺無便滑。濕熱蓄水。橫漬經(jīng)隧。氣機(jī)閉塞。呻吟喘急。
濕本陰邪。下焦先受。醫(yī)用桂附 術(shù)。邪蘊(yùn)化熱。充斥三焦。以致日加兇危也。（濕熱壅塞經(jīng)隧)
川通草（一錢半) 海金沙（五錢) 黃柏皮（一錢半) 木豬苓（三錢) 生赤豆皮（一錢半) 真北細(xì)辛（一分)
又 前法腫消三四。仍以分消。
川白通草 豬苓 海金沙 生赤豆皮 葶藶子 茯苓皮 晚蠶砂
又 間日寒戰(zhàn)發(fā)熱�？曙�。此為瘧。乃病上加病。飲水結(jié)聚。以下痛脹。不敢用涌吐之法。暫與開肺氣壅遏一法。
大杏仁 蜜炒麻黃 石膏
又 濕邪留飲。發(fā)紅瘰。胸聚濁痰。消渴未已。用木防己湯。
木防己（一錢) 石膏（三錢) 杏仁（三錢) 苡仁（二錢) 飛滑石（一錢半) 寒水石（一錢半)
通草煎湯代水。

在《傷寒論》《金匱要略》中，身熱汗出而煩渴是用石膏的重要指征。葉天士臨床少用固定方劑，多取治法自行組方，但從以上暑、瘧、溫?zé)�、三消、泄瀉、腫脹醫(yī)案，我們不難發(fā)現(xiàn)，在石膏的應(yīng)用上，葉氏的思路與經(jīng)方用藥思路是吻合的，用方有白虎湯、蒼術(shù)白虎湯、桂枝白虎湯、竹葉石膏湯、桂苓甘露飲等。

（2)血證、痘、痧疹、疸、痙厥、頭痛、風(fēng)溫

■吐血
1、某 風(fēng)溫上受。吐血。（風(fēng)溫)
桑葉 薄荷 杏仁 連翹 石膏 生甘草

2、王（三五)脈右大。溫邪震絡(luò)�？忍祹а�。（溫?zé)?
桑皮 杏仁 山梔皮 花粉 大沙參 石膏

3、某 邪郁熱壅�？韧履撗�。音啞。 麻杏甘膏湯加桔梗苡仁桃仁紫菀。

4、江 積瘀在絡(luò)。動絡(luò)血逆。今年六月初。時令暴熱。熱氣吸入。首先犯肺。氣熱血涌。強(qiáng)降其血。血藥皆屬呆滯。而清空熱氣。仍蒙閉于頭髓空靈之所。諸竅痹塞。鼻窒 肉。出納之氣。都從口出。顯然肺氣郁蒸。致腦髓熱蒸。脂液自下。古稱爍物消物莫如火。但清寒直泄中下。清空之病仍然。議以氣分輕揚(yáng)。無取外散。專事內(nèi)通。醫(yī)工遇此法則。每每忽而失察。（暑熱郁肺阻竅)
連翹 牛蒡子 通草 桑葉 鮮荷葉汁 青菊花葉臨服。入生石膏末。煎一沸。

5、石（三四)先有骨痛鼓栗。每至旬日。必吐血碗許。自冬入夏皆然。近僅可仰臥。著右則咳逆不已。據(jù)說因怒勞致病。都是陽氣過動。而消渴舌翳。仍納谷如昔。姑以兩和厥陰陽明之陽。非徒泛泛見血見嗽為治。（怒勞血痹)
石膏 熟地 麥冬 知母 牛膝
又 石膏 生地 知母 丹皮 大黃 桃仁 牛膝

■衄
1、某（三四) 此熱蒸于水谷之濕。齦血鼽衄。納谷如昔。治在陽明。（濕熱胃火上蒸)
熟地 知母 石膏 元參 牛膝

■痘
1、程 見點(diǎn)若隱若現(xiàn)。神倦不寧。勢如悶伏。表里俱不宣暢。雙解固宜。再佐以芳香搜逐。使蘊(yùn)伏之毒透發(fā)為主。（見點(diǎn)悶癥) 紫雪丹。

2、周 熱閉心胞絡(luò)中。目綻�？陂_。舌縮。兩手撮空。發(fā)痙。溺通便澀。血分大傷。九日險期。按法圖幸。
勉與紫雪丹二錢。開水調(diào)緩緩下。用茶銚。倘得神蘇痙舒。方有生機(jī)。
又 神醒。舌絳紫音縮�？曙嫴灰�。心胞熱閉雖開。而在里脂液已涸。古人以心熱消渴。多系臟陰現(xiàn)癥。不可攻奪明矣。
鮮生地 竹葉心 元參 知母 銀花露 金汁 先用紫雪（一錢)

3、俞 發(fā)熱五六日來。神煩不寧。腹膨咳逆。詢知二三日前。眉間見點(diǎn)數(shù)粒。狀如麩 。隨即隱伏不見。乃毒重壅遏。悶伏景象。設(shè)或發(fā)出。亦屬重險。且甫生六月。胃乏谷氣。難進(jìn)湯藥。擬進(jìn)紫雪須少。搜其蘊(yùn)蓄之邪。使其神安再商。紫雪丹（一分)。

4、龐（二朝) 神倦腹痛。點(diǎn)粒繁瑣。地界不清。是時邪毒火兼重。急進(jìn)雙解法。使大便稍通。六腑氣宣。則痘毒外透再商。
犀角 連翹 牛蒡 酒大黃 紫草 青皮 桃仁 炒楂 木通 生石膏 荊芥 筍尖

5、錢（三朝) 雖未發(fā)齊。其點(diǎn)形繁密。色澤不潤。重險何疑。今痧未全退。尚宜清解。
犀角 生石膏 炒楂 紫草 連翹 牛蒡 赤芍 桔梗 木通

6、汪（五朝) 痘形繁瑣成片。色紫滯。乃火毒重險癥。藉身大氣旺。扶持十四險關(guān)。冀其發(fā)臭堆沙。庶幾可以圖幸。
犀角 羚羊角 桔梗 炒楂 連翹 天蟲 紫草茸 丹皮 石膏 銀花 地丁 牛蒡豬尾血 冰片
又（六朝) 雖血熱毒重。猶幸八齡體堅。急清解活血。莫令痰阻廢食。扶持堆沙�？赏�向安。照前方去石膏地丁天蟲牛蒡加川連元參土貝。

■痧疹
1、袁 溫邪痰嗽。氣喘肚膨。四日不解。防發(fā)痧。（溫邪)
連翹 山梔 牛蒡 杏仁 石膏

2、蔣 喘為肺病。脹乃肝病。因時痧寒熱未解。熱邪內(nèi)陷所致。王先生用苦辛酸法極通。然浮腫腹痛未減。得非經(jīng)腑之濕熱留著歟。
木防己 石膏 杏仁 大豆黃卷 通草 苡仁 連翹

3、譚（六歲) 溫邪時癘。觸自口鼻。穢逆游行三焦。而為麻疹。目赤鼻煤。吐蛔瀉蛔。津津汗出。而喘渴欲飲。當(dāng)與辛苦寒。劉河間法。世俗不知。僉曰發(fā)痧。但以荊防蟬殼升提。火得風(fēng) 。焰烈莫遏。津劫至變矣。（癘邪) 涼膈去硝黃加石膏牛蒡赤芍。

4、嚴(yán) 濕溫雜受。身發(fā)斑疹。飲水渴不解。夜煩不成寐。病中強(qiáng)食。反助邪威。議用涼膈疏斑方法。（濕溫)
連翹 薄荷 杏仁 郁金 枳實汁 炒牛蒡 山梔 石膏
又 舌邊赤�；枳d。早輕夜重。斑疹隱約。是溫濕已入血絡(luò)。夫心主血。邪干膻中。漸至結(jié)閉。為昏痙之危�？辔冻梁�。竟入中焦。消導(dǎo)辛溫。徒劫胃汁。皆溫邪大禁。議清疏血分輕劑以透斑。更參入芳香逐穢。以開內(nèi)竅。近代喻嘉言申明戒律。宜遵也。
犀角 玄參 連翹 銀花 石菖蒲先煎至六分。后和入雪白金汁一杯。臨服研入周少川牛黃丸一丸。

5、吳 病在暴冷而發(fā)。肌表頭面不透。是外蘊(yùn)為寒。內(nèi)伏為熱。肺病主衛(wèi)。衛(wèi)氣分兩解為是。
麻黃 石膏 牛蒡子 枳殼汁 杏仁 射干 桔梗 生甘草

■疸
1、張 脈沉。濕熱在里。郁蒸發(fā)黃。中痞惡心。便結(jié)溺赤。三焦病也。苦辛寒主之。
杏仁 石膏 半夏 姜汁 山梔 黃柏 枳實汁

■痙厥
1、唐 積勞伏暑。欲寐時。心中轟然上升。自覺神魂縹緲。此皆陽氣上冒。內(nèi)風(fēng)鼓動。所以陡然昏厥。（暑邪內(nèi)陷胞絡(luò)閉結(jié))
石膏 知母 甘草 粳米 生地 麥冬 竹葉心

2、方 熱閉神狂。因乎食復(fù)。畏人與肢筋牽動。仍屬暑病變痙。通三焦以清神明。冀有轉(zhuǎn)機(jī)。紫雪丹二錢。
又 舌欲痿。膚燥筋掣。熱劫脂液殆盡為痙。用河間甘露飲。再服紫雪丹一錢。

3、金 暑熱結(jié)聚于里。三焦交阻。上則神呆不語。牙關(guān)不開。下則少腹沖氣。小溲不利。邪結(jié)皆無形之熱閉塞。漸有痙厥之狀。昨大便既下。而現(xiàn)此象。豈是垢滯。議芳香宣竅。通解在里蘊(yùn)熱。
紫雪丹一錢五分 開水化勻三服。

4、蔡 暑濕熱。都著氣分。乃消食苦降滋血亂治。熱熾津涸。舌板成痙。究竟邪閉阻竅。勢屬不穩(wěn)。
人參 生甘草 石膏 知母 粳米

5、張 未病先有驚恐。先寒戰(zhàn)。后發(fā)熱。心中極熱。干嘔煩躁�？曙嬂�。仍不解渴。診脈小弦。舌白無胎。曾肢冷如冰。此熱邪已入厥陰肝經(jīng)。所謂熱深厥深也。病全入里。極為棘手。議用紫雪丹。
開深伏之熱結(jié)。取其芳香宣竅。冀得躁擾勢緩。方有轉(zhuǎn)機(jī)。紫雪丹二錢。

6、吳 冬月伏邪。入春病自里發(fā)。里邪原無發(fā)散之理。更誤于禁絕水谷。徒以芩連枳樸。希圖清火消食。以退其熱。殊不知胃汁再劫。肝風(fēng)掀動。變幻痙厥危 。診視舌絳。鼻竅黑煤。肌膚甲錯干燥�？视�飲水。心中疼熱。何一非肝腎陰液之盡。引水自救。風(fēng)陽內(nèi)爍。躁亂如狂。皆緣醫(yī)者未曾曉得溫邪從陰。里熱為病。清熱必以存陰為務(wù)耳。今延及一月。五液告涸。病情未為穩(wěn)當(dāng)。所恃童真。食谷多歲。錢氏謂幼科易虛易實。望其尚有生機(jī)而已。（熱邪傷陰肝風(fēng)動)
阿膠 生地 天冬 川石斛 雞子黃 元參心
又 咸潤頗安。其熱邪深入至陰之地。古云熱深厥深。內(nèi)涸若此。陰液何以上承。慮其疳蝕阻咽。故以解毒佐之。
元參心 真阿膠 真金汁 細(xì)生地 天冬 銀花露
又 胃未得谷。風(fēng)陽再熾。入暮煩躁。防其復(fù)厥。
生地 白芍 麥冬 金汁 阿膠 牡蠣 金銀花露
又 神識略蘇。常欲煩躁。皆是陰液受傷。肝風(fēng)不息。議毓陰和陽。
生地 牡蠣 阿膠 麥冬 木瓜 生白芍
又 膻中熱熾。神躁舌干。痰多咳嗆。皆火刑肺金。宜用紫雪丹一錢。

■頭痛
1、某 暑風(fēng)濕熱。混于上竅。津液無以營運(yùn)。凝滯。遂偏頭痛。舌強(qiáng)干涸。治宜清散。
連翹 石膏 生甘草 滑石 蔓荊子 羚羊角 荷梗 桑葉

■風(fēng)溫
1、楊 脈左實大。頭目如蒙。清竅不爽。此風(fēng)溫仍在上焦。擬升降法。
干荷葉 薄荷 象貝 連翹 鉤藤 生石膏末

2、秦（六三) 體質(zhì)血虛。風(fēng)溫上受。滋清不應(yīng)。氣分燥也。議清其上。（風(fēng)溫化燥熱)
石膏 生甘草 薄荷 桑葉 杏仁 連翹

■便閉
1、汪 秋暑穢濁。由吸而入。寒熱如瘧。上咳痰。下洞泄。三焦皆熱。氣不化則小便不通。擬芳香辟穢。分利滲熱。必要小溲通為主。
藿香梗 濃樸 檀香汁 廣皮 木瓜 豬苓 茯苓 澤瀉 六一散
又 昨進(jìn)分消方。熱勢略減。小便略通。所有濕熱穢濁�；焯幦�焦。非臆說矣。其陰莖囊腫。是濕熱甚而下墜入腑。與方書莖腫款癥有間。議河間法。
飛滑石 石膏 寒水石 大杏仁 濃樸 豬苓 澤瀉 絲瓜葉
又 川連 淡黃芩 生白芍 枳實 六一散 廣皮白 生谷芽

2、陳 暑熱不得解散。壅腫癃閉。宜通六腑。已現(xiàn)痙厥。非輕小癥。
防己 茯苓皮 豬苓 通草 海金沙 苡仁
又 經(jīng)腑窒熱不通。治在氣分。三焦之病何疑。
滑石 石膏 寒水石 豬苓 澤瀉 蠶砂湯煎藥。
又 定三焦分消。
葶藶 杏仁 濃樸 大腹皮 豬苓 澤瀉 海金沙煎湯。

石膏治療血證、痘、痧疹、疸，在《傷寒論》《金匱要略》中沒有記載，葉天士能活用麻杏石甘湯治療咳吐膿血，活用石膏治療咳血、吐血、痘、痧疹、疸，值得稱道！關(guān)于石膏的應(yīng)用，因為瘟疫流行，明清兩代醫(yī)家積累了豐富的臨床經(jīng)驗，如明代繆希雍，清代余霖都擅用石膏，這充分說明經(jīng)驗是從臨床上來的，不是讀古圣賢書讀出來的！
石膏治療痙厥、頭痛、風(fēng)溫、便閉，可參《傷寒論》《金匱要略》中白虎湯條文“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之[219] 。”令筆者意外的是，葉氏醫(yī)案分別從“腹?jié)M”“身重”“難以轉(zhuǎn)側(cè)”“口不仁”“面垢”“譫語”多個角度詳細(xì)而生動地印證了這一條文，所以葉氏醫(yī)案在這里倒像開啟了一扇通往東漢的小窗，令筆者一睹東漢溫�。≌l說東漢無溫病�。�

（3)麻杏石甘湯

治療咳嗽、失音、鼻、耳、腫脹，醫(yī)案詳見《葉天士用麻黃解析》一文。
此類疾病的治療，葉氏雖用麻杏石甘湯，但多無成方，石膏隨證配伍。其實此種套路，用經(jīng)方如麻杏石甘湯、小柴胡加石膏湯、小青龍加石膏湯、麥門冬湯等也就對付了。

（4)痰

某 夏至節(jié)。兩關(guān)脈弦長。五火燔燎。而肝陽胃陽尤甚。動怒抽掣為肝病。食辛香濃味即病至。
胃病使然。痰火根深。非頃刻可掃除。惟靜養(yǎng)勿恚忿。薄味以清里。此病發(fā)之勢必緩。由漸加功議藥。乃近理治法。
羚羊角 犀角 川連 郁金 山梔 北秦皮 牛黃 膽星 橘紅 生石膏 寒水石 金箔方諸水法丸。竹葉燈心湯送。

此案以經(jīng)方思路來看，正是大柴胡湯證，可合黃連、梔子厚樸湯。

（5)木防己湯治痹

1、杜（三三) 溫暖開泄。驟冷外加。風(fēng)寒濕三氣交傷為痹。游走上下為楚。邪入經(jīng)隧。雖汗不解。貴乎宣通。
桂枝 杏仁 滑石 石膏 川萆 漢防己 苡仁 通草
又 經(jīng)脈通而痛痹減。絡(luò)中虛則痿弱無力。周身汗出。陽泄已多。豈可再用苦辛以傷陽泄氣乎。內(nèi)經(jīng)以筋緩為陽明脈虛。當(dāng)宗此旨。
黃芪 防風(fēng) 白術(shù) 茯苓 炙草 桂枝 當(dāng)歸 白芍 苡仁
又 大凡邪中于經(jīng)為痹。邪中于絡(luò)為痿。今痹痛全止。行走痿弱無力。經(jīng)脈受傷。陽氣不為護(hù)持。法當(dāng)溫養(yǎng)通補(bǔ)。經(jīng)旨春夏養(yǎng)陽。重在扶培生氣耳。

2、周 痛勢流走而腫。后感外邪。參藥不可與也。從行痹治。（行痹)
羌活 木防己 石膏 生甘草 海桐皮 杏仁

3、某（氏) 風(fēng)濕發(fā)熱。萃于經(jīng)脈。腫痛游走。病名行痹。世俗呼為歷節(jié)風(fēng)是也。
桂枝 羌活 石膏 甘草 杏仁 防風(fēng)
又 行痹。腹中痛便難。不知饑。
栝蔞皮 紫菀 杏仁 郁金 半夏 山梔 桑枝

4、汪 冬月溫暖。真氣未得潛藏。邪乘內(nèi)虛而伏。因驚蟄節(jié)。春陽內(nèi)動。伏氣乃發(fā)。初受風(fēng)寒。已從熱化。兼以夜坐不眠。身中陽氣。亦為泄越。醫(yī)者但執(zhí)風(fēng)寒濕三邪合成為痹。不曉病隨時變之理。羌防葛根。再泄其陽。必致增劇矣。焉望痛緩。議用仲景木防己湯法。
木防己 石膏 桂枝 片姜黃 杏仁 桑枝
又 氣中伏邪得宣。右肢痹痛已緩。血分留熱壅著。左肢痛勢未衰。足微腫。體質(zhì)陰虛。仍以宣通輕劑。
羚羊角 桂枝木 片姜黃 花粉 木防己 杏仁 桑皮

5、顧 濕熱流著。四肢痹痛。
川桂枝 木防己 蠶砂 石膏 杏仁 威靈仙

6、金 風(fēng)濕熱走痛。二便不通。此痹癥也。
杏仁 木防己 寒水石 郁金 生石膏 木通

7、王 身半以上屬陽。風(fēng)濕雨露從上而受。流入經(jīng)絡(luò)。與氣血交混。遂為痹痛。經(jīng)月來。外邪已變火化。攻散諸法。不能取效。急宜宣通清解。毋使布及流注。
防己 姜黃 蠶砂 杏仁 石膏 滑石

8、毛（氏) 風(fēng)濕相搏。一身腫痛。周行之氣血為邪阻蔽。仿仲景木防己湯法。
木防己 石膏 杏仁 川桂枝 威靈仙 羌活

9、吳（氏) 風(fēng)濕化熱。蒸于經(jīng)絡(luò)。周身痹痛。舌干咽燥。津液不得升降。營衛(wèi)不肯宣通。怕延中痿。
生石膏 杏仁 川桂枝 苡仁 木防己
又 石膏 杏仁 木防己 炒半夏 橘紅 黑山梔 姜汁 竹瀝

10、石 脈數(shù)右大。溫漸化熱。灼及經(jīng)絡(luò)。氣血交阻。而為痹痛。陽邪主動。自為游走。陽動化風(fēng)。肉腠浮腫。俗諺稱為白虎歷節(jié)之謂。
川桂枝 木防己 杏仁 生石膏 花粉 郁金
又 照前方去郁金加寒水石晚蠶砂通草。
又 脈大已減。右數(shù)象未平。痛緩什七。肌膚甲錯。發(fā)癢。腹微滿。大便不通。陽明之氣未化。熱未盡去。陰已先虛。不可過劑。
麻仁 鮮生地 川斛 丹皮 寒水石 鉤藤

葉氏用木防己湯之法非同《金匱要略》之木防己湯，而似遵循白虎加桂枝湯條文，“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之[4.4]” ，該方劑中，桂枝、石膏是治療身疼痛藥物，配伍的木防己則是一味祛風(fēng)濕止痛的藥物。石氏一案提到“脈數(shù)右大。溫漸化熱。灼及經(jīng)絡(luò)。氣血交阻。而為痹痛。陽邪主動。自為游走。陽動化風(fēng)。肉腠浮腫。俗諺稱為白虎歷節(jié)之謂”，葉氏認(rèn)為該方是治療歷節(jié)風(fēng)的。

（6)小青龍湯去麻黃細(xì)辛加石膏治咳喘

■哮
朱（五一) 宿哮咳喘。遇勞發(fā)。小青龍去麻辛加糖炒石膏。

■咳嗽
范（嫗)久咳涎沫。欲嘔。長夏反加寒熱。不思食。病起嗔怒。氣塞上沖。不能著枕。顯然肝逆犯胃沖肺。此皆疏泄失司。為郁勞之癥。故滋膩甘藥。下咽欲嘔矣。小青龍去麻辛甘加石膏。

■痰飲
1、徐（氏) 痰飲上吐。喘不得臥。乃溫邪阻蔽肺氣。氣不下降。壅滯不能著右。議用宣通。開氣分方法。
小青龍去細(xì)辛麻黃加苡仁白糖炒石膏。

2、沈（嫗) 冬溫。陽不潛伏。伏飲上泛。仲景云。脈沉屬飲。面色鮮明為飲。飲家咳甚。當(dāng)治其飲。不當(dāng)治咳。緣高年下焦根蒂已虛。因溫暖氣泄。不主收藏。飲邪上擾乘肺。肺氣不降。一身之氣交阻。
熏灼不休。絡(luò)血上沸。
經(jīng)云。不得臥。臥則喘甚痹塞。乃肺氣之逆亂也。若以見病圖病。昧于色診候氣。必致由咳變幻。腹腫脹滿。漸不可挽。明眼醫(yī)者。勿得忽為泛泛可也。茲就管見。略述大意。議開太陽。以使飲濁下趨。仍無礙于冬溫。從仲景小青龍越婢合法。
杏仁 茯苓 苡仁 炒半夏 桂枝木 石膏 白芍 炙草

3、方（氏) 冷暖失和。飲泛氣逆。為浮腫喘咳。腹脹。臥則沖嗆。議用越婢方。
石膏 杏仁 桂枝 炒半夏 茯苓 炙草

4、某 形盛面亮。脈沉弦。此屬痰飲內(nèi)聚。暮夜屬陰。喘不得臥。仲景謂飲家而咳。當(dāng)治其飲。不當(dāng)治咳。今胸滿腹脹。小水不利。當(dāng)開太陽以導(dǎo)飲逆。小青龍去麻辛合越婢。
桂枝 半夏 干姜 五味 杏仁 石膏 茯苓 白芍

5、某 服三拗湯。音出喘緩�？梢娍嗪�沉降之謬。素多嘔逆下血。中焦必虛。而痰飲留伏顯然。議治其飲。
桂枝湯去甘草加杏仁茯苓苡仁糖炒石膏。

6、汪（氏) 支脈結(jié)飲。阻氣喘脹。入脅則痛。厥逆為眩。
茯苓 桂枝 半夏 杏仁 郁金 糖炒石膏

■產(chǎn)后
1、程 脈沉。喘咳浮腫。鼻竅黑。唇舌赤。渴飲則脹急。大便解而不爽。此秋風(fēng)燥化。上傷肺氣。氣壅不降。水谷湯飲之濕。痹阻經(jīng)隧。最多坐不得臥之慮。法宜開通太陽之里。用仲景越婢小青龍合方。若畏產(chǎn)后久虛。以補(bǔ)溫暖。斯客氣散漫。三焦皆累。閉塞告危矣。（燥傷肺氣水氣痹阻)
桂枝木 杏仁 生白芍 石膏 茯苓 炙草 干姜 五味
小青龍湯去麻黃細(xì)辛加石膏是葉氏常用的處方套路，似《金匱要略》木防己湯法。然而《金匱要略》木防己湯之喘，是心原性哮喘，非小青龍湯之支氣管哮喘。葉氏對木防己湯、小青龍湯的理解，與經(jīng)典條文不同，他用木防己湯是循白虎加石膏湯之法，用小青龍湯則循木防己湯之法。

通過以上歸納，筆者認(rèn)識到葉天士擅長用石膏，其對石膏的應(yīng)用范圍已超出張仲景所敘，這也是因為清代溫病流行客觀提供了大量臨床實踐機(jī)會。但是單純的明清醫(yī)家積累的經(jīng)驗還是離散的，還必須上升到方劑層面，尤其是需要上升到東漢方法論層面，一旦這些藥物應(yīng)用經(jīng)驗為經(jīng)方所吸收，必將拓展石膏類方的臨床。

石膏主治身熱汗出而煩渴，脈滑數(shù)或浮大、洪大者。在此之外，從葉氏醫(yī)案歸納如下指征供參考：
1、頭昏腦熱，神倦不寧。
2、食不甘味，強(qiáng)食不知饑，或消谷善饑。
3、面赤；面垢；肌膚捫之熱甚；早晨清爽，午夜煩蒸；目黃晡熱。
4、身重不能轉(zhuǎn)側(cè)；腹脹脘痞，心腹中熱躁；大便不爽，大便燥，泄瀉不爽；小便短赤。
5、面浮，肢腫，陰囊腫；身痛；
6、皮膚疹點(diǎn)密布成片，色澤不潤、紫滯。
7、唇赤，舌紅赤，舌白，舌心干，舌黃，舌干咽燥，舌絳紫音縮，舌縮，舌強(qiáng)干涸。

石膏是一味抗過敏的要藥，即便舌淡紅潤，亦有配伍石膏同用可能。經(jīng)方沙龍上的jszyxby文章《一則耐人尋味的案例》 ，一間質(zhì)性肺炎，兩肺纖維化，合并糖尿病高血壓的61歲女病人，舌質(zhì)紫，苔中厚白膩偏干用石膏30~40克，每次停用石膏后，病人反而不舒服，值得思考。
－－－－－－－－－－－贊！
－－－－－－－－－－－難得好帖，眼前一亮。
－－－－－－－－－－－這么多案例啊, 好!
－－－－－－－－－－－我個人比較欣賞葉天士,用藥非常注意細(xì)節(jié).
感謝分享
－－－－－－－－－－－好好學(xué)習(xí)，體會！