急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時診斷相當困難，處理不當時可發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。
據(jù)估計，每一千個居民中每年將有一人會發(fā)生急性闌尾炎。一般綜合醫(yī)院統(tǒng)計，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的10－15％，仍是外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到80－90歲的高齡均可發(fā)病，但以青少年為多見，尤其是20－30歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40％。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男：女＝2～3：1。有統(tǒng)計表明，在青春期以前兩性發(fā)病率相等，成年后男性發(fā)病率有所下降。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無關。
急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)病機制卻是一個較為復雜的過程，歸納起來與下列因素有關。
（一)闌尾管腔的阻塞：闌尾的管腔狹小而細長，遠端又封閉呈一首端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎。正常情況下，闌尾腔的內(nèi)容物來自盲腸，經(jīng)闌尾壁的蠕動可以完全排出，如果不同因素使管腔發(fā)生阻塞后，這種正常排空的能力受阻。據(jù)統(tǒng)計壞疽性闌尾炎的病理中，約70－80％可發(fā)現(xiàn)闌尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在闌尾的根部，當然也可在闌尾的中段和遠段，梗阻的原因有：
1．淋巴滬泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。有人曾觀察到闌尾炎的發(fā)生與闌尾內(nèi)淋巴滬泡的數(shù)目多少有密切關系。
2．糞石阻塞：約占35％，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。糞石是闌尾腔內(nèi)由糞便、細菌及分泌物混合、濃縮而成，大多為一個，約黃豆大小。當較大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時，即可發(fā)生梗阻。
3．其它異物：約占4％，如食物中的殘渣，寄生蟲的蟲體和蟲卵，均可引起闌尾腔阻塞。
4．闌尾本身：當腹腔內(nèi)先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。
5．盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導致闌尾腔的阻塞。
闌尾管腔發(fā)生阻塞后，大量粘液在腔內(nèi)潴留，使腔內(nèi)壓力逐漸上升，過高壓力可壓迫粘膜，使其出現(xiàn)壞死及潰瘍，為細菌侵入創(chuàng)造了條件。如腔內(nèi)壓持續(xù)增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈回流受阻，靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內(nèi)細菌可滲透到腹腔。嚴重時動脈也受阻，使部分、甚至整個闌尾發(fā)生壞死。
（二)細菌感染：闌尾腔內(nèi)存在大量細菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結腸內(nèi)細菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。細菌侵入闌尾壁的方式有：
1．直接侵入：細菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展，引起化膿性感染。
2．血源性感染：細菌經(jīng)血液循環(huán)到達闌尾，兒童在上呼吸道感染時，急性闌尾炎的發(fā)病可增高。
3．鄰近感染的蔓延：闌尾周圍臟器的急性炎癥，直接蔓延波及到闌尾，可繼發(fā)性引起闌尾炎，這種途徑較為少見。
（三)神經(jīng)反射：各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞，使引流更為不暢，后者可導致闌尾的缺血、壞死，加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。
（一)類型：急性闌尾炎在病理學上大致可分為三種類型，代表著炎癥發(fā)展的不同階段。
1．急性單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點，腹腔內(nèi)少量炎性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。
2．急性化膿性（蜂窩織炎性)闌尾炎：闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍增大，腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。
3．急性穿孔性（壞疽性)闌尾炎：闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運較差的遠端部分，也可在糞石直接壓迫的局部，穿孔后或形成闌尾周圍膿腫，或并發(fā)彌蔓性腹膜炎。此時，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。
（二)結局：大致也可分成三種可能
1．炎癥消散：單純性闌尾炎經(jīng)非手術治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數(shù)病人可遺留疤痕，甚至可使管腔狹窄，成為再次發(fā)病的基礎�；撔躁@尾炎部分病人經(jīng)保守治療后，可形成局部限性膿腫，經(jīng)吸收后而愈。
2．感染局限：化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周圍，或以局限性炎性腫塊出現(xiàn)，或形成闌尾周圍膿腫。大多數(shù)病人經(jīng)治療后可完全吸收，但也有的病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴重后果。
3．感染擴散：急性闌尾炎在尚未被網(wǎng)膜包裹之前發(fā)生穿孔時，可引起彌蔓性腹膜炎，治療不當輕者可形成腹腔內(nèi)的殘余膿腫如膈下膿腫，重者可危及生命。極少病人細菌栓子可隨血流進入門靜脈引起炎癥，更進一步可在肝內(nèi)形成膿腫，病人出現(xiàn)嚴重的膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現(xiàn)象。
大多數(shù)急性闌尾炎病人不論病理類型如何，早期的臨床癥狀都很相似，診斷并無困難，大都能得到及時和正確的處理。
（一)癥狀：主要表現(xiàn)為腹部疼痛，胃腸道反應和全身反應。
1．腹痛：迫使急性闌尾炎患者即早就醫(yī)的主要原因就是腹痛，除極少數(shù)合并有橫貫性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。
（1)腹痛的部位：典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6－8小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約80％的病人具有這一特點。關于轉(zhuǎn)移性腹痛的傳統(tǒng)解釋是：發(fā)病初期的疼痛是闌尾為了排除糞石或異物，解除管腔的梗阻，管壁產(chǎn)生強烈的蠕動，反射性引起內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂的結果，因內(nèi)臟神經(jīng)不能準確的辯明疼痛的確實部位；當炎癥波及到闌尾的漿膜及其系膜時，受體神經(jīng)支配的右下腹的壁層腹膜受到刺激，疼痛的定位比較準確。臨床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左側腹部，甚至在腰部、會陰部；也有的病人無轉(zhuǎn)移性腹痛，發(fā)病一開始就是右下腹部疼痛。因此，沒有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛病史，也不能輕易地完全排除急性闌尾炎的存在。
（2)腹痛的特點：急性闌尾炎的病人腹痛多數(shù)以突發(fā)性和持續(xù)性開始的，少數(shù)可能以陣發(fā)性腹痛開始，而后逐漸加重。突然發(fā)生完全性梗阻的急性闌尾炎，發(fā)病初期就可為劇烈的陣發(fā)性腹痛，這是由于闌尾腔內(nèi)壓力增高，闌尾壁強力收縮的結果，一陣劇痛過后，可經(jīng)短暫的間歇而再次發(fā)作。腹痛的程度和特點因人而異，但與闌尾炎的病理類型關系密切，單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，而化膿性和穿孔性闌尾炎常為陣發(fā)性劇痛或跳痛。
（3)腹痛突然減輕的意義：急性闌尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全緩解，這種現(xiàn)象可能發(fā)生在兩種情況：糞石、異物被排入盲腸，闌尾腔的梗阻突然解除，腔內(nèi)壓迅速減輕，疼痛隨即緩解，表示病情好轉(zhuǎn)；另外，闌尾壁壞死、穿孔后，膿性滲出進入腹腔，闌尾腔的壓力也迅速減輕，腹痛也可隨即減輕，但腹腔內(nèi)的炎癥逐漸擴散，在短暫的緩解后，右下腹痛又會逐漸加重，這是一種暫時現(xiàn)象。因此，腹痛的突然減輕，不一定都是好轉(zhuǎn)的象征，必需結合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。
2．胃腸道的反應：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘渣和胃液，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關。約1／3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動增強的結果。盆位闌尾炎時，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至會出現(xiàn)里急后重。
3．全身反應：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37．5－38℃之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達39℃左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40℃以上。
（二)體征：急性闌尾炎腹部檢查時，常出現(xiàn)的體征有腹部壓痛，腹肌緊張和反跳痛等，這些直接的炎癥的體征是診斷闌尾炎的主要依據(jù)。另外在一部分病人還會出現(xiàn)一些間接的體征如腰大肌征等，對判斷發(fā)炎闌尾的部位有一定的幫助。
1．步態(tài)與姿勢：病人喜采取上身前彎且稍向患側傾斜的姿勢，或以右手輕扶右下腹部，減輕腹肌的動度來減輕腹痛，而且走路時步態(tài)也緩慢。這些特點，在病人就診時即可被發(fā)現(xiàn)。
2．腹部體征：有時需連續(xù)觀察，多次比較才能作出較準確的判斷。
（1)腹部外形與動度：急性闌尾炎發(fā)病數(shù)小時后，查體時就能發(fā)現(xiàn)下腹部呼吸運動稍受限，穿孔后伴彌蔓性腹膜炎時，全腹部動度可完全消失，并逐漸出現(xiàn)腹部膨脹。
（2)腹膜刺激征：包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛。盡管各病人之間腹膜刺激征在程度上有差異，但幾乎所有的病人均有腹部壓痛。
右下腹壓痛：壓痛是最常見和最重要的體征，當感染還局限于闌尾腔以內(nèi)，病人尚覺上腹部或臍周疼痛時，右下腹就有壓痛存在。感染波及到闌尾周圍組織時，右下腹壓痛的范圍也隨之擴大，壓痛的程度也加重。穿孔性闌尾炎合并彌蔓性腹膜炎時，雖然全腹都有壓痛，但仍以感染最重的右下腹最為明顯。盲腸后或腹膜后的闌尾炎，前腹壁的壓痛可能較輕。
腹肌緊張：約有70％的病人右下腹有肌緊張存在。一般認為腹肌緊張是由于感染擴散到闌尾壁以外，局部的壁層腹膜受到炎癥刺激的結果，多見于化膿性和穿孔性闌尾炎，是機體的一種不受意識支配的防御性反應。腹肌緊張常和腹部壓痛同時存在，范圍和程度上兩者也大體一致。肥胖者、多產(chǎn)婦和年老體弱的病人，因腹肌軟弱，肌緊張常不明顯。
反跳痛：急性闌尾炎的病人可出現(xiàn)反跳痛，以右下腹較常見，如取得病人的合作，右下腹反跳痛陽性，表示腹膜炎肯定存在。當闌尾的位置在腹腔的深處，壓痛和肌緊張都較輕時，而反跳痛卻明顯者，也表示腹腔深部有感染存在。
（3)右下腹壓痛點：傳統(tǒng)的教材上，對急性闌尾炎的局部壓痛點的具體位置都進行了介紹，并把局部壓痛點陽性列為闌尾炎的體征之一。雖然各作者提出的闌尾炎壓痛點都是以闌尾根部在體表的投影為基礎，由于總結的資料不盡相同，所推薦的局部壓痛點的位置也不完全一致。臨床實踐證實，各壓痛點的陽性率差異很大，因此僅靠某一壓痛點的有無來確診急性闌尾炎是不切實際的。更多的醫(yī)生相信，右下腹部固定壓痛區(qū)的存在，要比壓痛點的陽性更有診斷價值。現(xiàn)介紹常見的壓痛點如下：（圖2－62)。
①馬壓點（Mc Burney’s point)：在臍與右側髂前上棘連線的中外1/3交界處。
②蘭氏點(Lanz’s point )：在兩側髂前上棘連線的中、右1／3交界處。
③蘇氏點( Sonmeberg’s point)：在臍和右髂前上棘連線與右側腹直肌外緣相交處。
④中立點：在馬氏點和蘭氏點之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側緣處。
（4)腹部包塊：化膿性闌尾炎合并闌尾周圍組織及腸管的炎癥時，大網(wǎng)膜、小腸及其系膜與闌尾可相互粘連形成團塊；闌尾穿孔后所形成的局限性膿腫，均可在右下腹觸到包塊。炎性包塊的特點是境界不太清楚，不能活動，伴有壓痛和反跳痛。深部的炎性包塊，在病人充分配合下，仔細觸摸才能發(fā)現(xiàn)。包塊的出現(xiàn)表示感染已趨于局限化，發(fā)炎的闌尾已被大網(wǎng)膜等組織緊密的包繞，此時不宜于急診手術。
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圖2－62 闌尾根部體表投影點
A點：馬氏點 B點：蘭氏點
C點：蘇氏點 D點：中立點
3．間接體征：臨床上還可以檢查其他一些體征如羅氏征等，只要手法正確并獲得陽性結果，對闌尾炎的診斷有一定參考價值。
（1)羅氏征（又稱間接壓痛)（圖2－63)：病人仰臥位，檢查者用手掌按壓左下腹部，或沿降結腸向上腹用力推擠，如右下腹疼痛加重即為陽性；或用力的方向是朝右下腹部，出現(xiàn)同樣結果時也為陽性，迅速松去按壓力量的同時疼痛反而加重，更能說明右下腹有炎癥存在。關于陽性結果的機理，目前的解釋是：前者是因壓力將左結腸內(nèi)的氣體向右結腸傳導，最后沖擊到盲腸，并進入發(fā)炎的闌尾腔，引起疼痛加重；后者是借助于下腹部的小腸袢將壓力傳導到右下腹，使發(fā)炎的闌尾受到擠壓。關于羅氏征的臨床意義，陽性結果只能說明右下腹部有感染存在，不能判斷闌尾炎的病理類型和程度。當右下腹疼痛需要與右側輸尿管結石等疾病鑒別時，羅氏征的檢查可能有一定的幫助。
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圖2－63 羅氏征的示意圖
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圖2－64 腰大肌征的示意圖
（2)腰大肌征（圖2－64)：讓病人左側臥位，檢查者幫助病人將右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即為陽性。腰大肌征陽性，提示闌尾可能位于盲腸后或腹膜后，當下肢過伸時，可使腰大肌擠壓到發(fā)炎的闌尾。
（3)閉孔肌征（圖2－65)：病人仰臥后，當右側髖關節(jié)屈曲時被動內(nèi)旋，右下腹疼痛加重即為陽性，表示闌尾位置較低，炎癥波及到閉孔內(nèi)肌的結果：
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圖2－65 閉孔肌征的示意圖
（4)皮膚感覺過敏區(qū)（圖2－66)：少數(shù)病人在急性闌尾炎的早期，尤其是闌尾腔內(nèi)有梗阻時，右下腹壁皮膚可出現(xiàn)敏感性增高現(xiàn)象。表現(xiàn)為咳嗽、輕叩腹壁均可引起疼痛，甚至輕輕觸摸右下腹皮膚，也會感到疼痛，當闌尾穿孔后，過敏現(xiàn)象也隨之消失。過敏區(qū)皮膚的范圍是三角形分布，其邊界由右側髂棘最高點、恥骨嵴及臍三點依次連接而構成。皮膚感覺過敏區(qū)不因闌尾位置而改變，故對不典型病人的早期診斷可能有幫助。
4．肛指檢查：非特殊情況，肛指檢查應列為常規(guī)，正確的肛診有時可直接提供闌尾炎的診斷依據(jù)。盆位急性闌尾炎，直腸右側壁有明顯觸痛，甚至可觸到炎性包塊。闌尾穿孔伴盆腔膿腫時，直腸內(nèi)溫度較高，直腸前壁可膨隆并有觸病，部分病人伴有肛門括約肌松弛現(xiàn)象。未婚女性病人，肛指檢查還能除外子宮和附件的急性病變。
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圖2－66 皮膚感覺過敏區(qū)
（三)輔助檢查：包括血尿便常規(guī)，X線及腹部B超：
1．血、尿、便常規(guī)化驗：急性闌尾炎病的白細胞總數(shù)和中性白細胞有不同程度的升高，總數(shù)大多在1－2萬之間，中性約為80－85％。老年病人因反應能力差，白細胞總數(shù)增高可不顯著，但仍有中性白細胞核左移現(xiàn)象。尿常規(guī)多數(shù)病人正常，但當發(fā)炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時，尿中可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞。如尿中有大量異常成份，應進一步檢查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細胞。
2．X線檢查：胸腹透視列為常規(guī)，合并彌蔓性腹膜炎時，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時也可出現(xiàn)陽性結果：約5－6％的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數(shù)塊結石陰影，1．4％病人闌尾腔內(nèi)有積氣。
3．腹部B超檢查：病程較長者應急取行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊存在。在決定對闌尾膿腫切開引流時，B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。
（一)診斷依據(jù)：主要有以下幾點
1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應考慮到左側闌尾炎的可能。關于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時間，因人而異。但要注意約1／3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時，因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結合其他癥狀和體征綜合判斷。
2．右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征：特別是急性闌尾炎早期，自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌蔓性腹膜炎時，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時為了掌握壓痛的確實部位，應該仔細的多次和有對比的對全腹部進行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。
3．必要的輔助檢查：白細胞總數(shù)和中性白細胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側胸腔疾病減少對闌尾炎的誤診，立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術有一定幫助。
4．青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。
（二)鑒別診斷：急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當高，國內(nèi)統(tǒng)計為4－5％，國外報導高達30％。需要與闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列十幾種疾病。
1．需要與內(nèi)科急腹癥鑒別的疾病
（1)右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。
（2)急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結。
（3)局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20－30歲的青年人較多見。本病急性期時，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點，腹部體征也較廣泛，有時可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。
2．需要與婦產(chǎn)科急腹癥鑒別的疾�。�
（1)右側輸卵管妊娠：右側宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會陰和肛門部腫脹感，同時有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。
（2)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。
（3)卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔刺可抽出血性滲出。
（4)急性附件炎：右側輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。
3．需要與外科急腹癥鑒別的疾�。�
（1)潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹m.payment-defi.com/pharm/急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。
（2)急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結石聲影。
（3)急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術前很難鑒別。因此，當臨床診斷闌尾炎而手術中的闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。
（4)右側輸尿管結石：輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結石發(fā)作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結石，而尿常規(guī)有大量紅細胞。
（一)治療原則
1．急性單純性闌尾炎：條件允許時可先行中西醫(yī)相結合的非手術治療，但必須仔細觀察，如病情有發(fā)展應及時中轉(zhuǎn)手術。經(jīng)保守治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的機會很大。
2．化膿性、穿孔性闌尾炎；原則上應立即實施急診手術，切除病理性闌尾，術后應積極抗感染，預防并發(fā)癥。
3．發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，促進炎癥的盡快呼吸，待3－6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。
4．高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應和成年人闌尾炎一樣，急診手術。
（二)非手術治療：主要適應于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。
1．基礎治療：包括臥床休息，控制飲食，適當補液和對癥處理等。
2．抗菌治療：選用廣譜抗菌素（如氨芐青霉素)和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈)。
3．針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強刺激，留針30分鐘，每日二次，連續(xù)三天。
4．中藥治療：可分外敷和內(nèi)服兩種。
（1)外敷：適用于闌尾膿腫。如四黃散：大黃、黃連、黃芩和黃柏各等份，冰片適量，共研呈細末后用溫水調(diào)成糊狀，供外敷用。
（2)內(nèi)服：主要作用是清熱解毒、行氣活血及通里攻下。根據(jù)中醫(yī)辯論證治的原則，將急性闌尾炎分成三期，并各選其主要方劑。
①瘀滯期：用闌尾化瘀湯――主要成分有川棟子、延胡索、丹皮、桃仁、木香、金銀花和大黃等。
②蘊熱期：用闌尾清化湯――主要成分有金銀花、蒲公英、丹皮、大黃、川棟子、赤芍、桃紅和生甘草等。
③毒熱期：用闌尾解毒湯――主要成分有金銀花、蒲公英、大黃、冬瓜仁、丹皮、木香、川棟子和生甘草等。
（三)手術治療：主要適應于各類急性闌尾炎，反復發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3－6個月后仍有癥狀者及非手術治療無效者。
1．術前準備：術前4－6小時應禁飲食，確定手術時間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液，注意糾正水、電解質(zhì)紊亂。心和肺等主要臟器功能障礙者，應與有關科室辦同進行適當處理。
2．手術方法：以局麻下經(jīng)右下腹斜切口完成手術最為適宜，少數(shù)病人也可選擇硬膜外麻醉和全麻經(jīng)右下腹探查切口完成。主要方式為闌尾切除術（有常規(guī)法和逆行法)。粘連嚴重者也可行漿膜下切除闌尾。少數(shù)闌尾膿腫保守無效時可行切開引流，腹腔滲出多時，放置引流物。
3．術后處理：繼續(xù)支持治療，包括靜脈輸液、止痛鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，注意防治各種并發(fā)癥。
4．術后并發(fā)癥的防治：術后并發(fā)癥與m.payment-defi.com/yishi/闌尾的病理類型和手術時間的遲早有密切關系，未穿孔闌尾炎切除后，并發(fā)癥發(fā)生率僅5％，而穿孔后手術者增加到30％以上，發(fā)病后24小時和48小時后手術者，闌尾穿孔率分別為20％和70％，所以發(fā)病24小時內(nèi)，應即時切除闌尾，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。
（1)內(nèi)出血：術后24小時的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完善或血管結扎線松脫所致。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血的癥狀如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應立即輸血并再次手術止血。有時出血可能自行停止，但又繼發(fā)感染形成膿腫，也需手術引流。
（2)盆腔膿腫：穿也性闌尾炎術后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘余膿腫。盆腔膿腫最常見，大多發(fā)生在術后7－10天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見括約肌松弛，直腸前壁隆起。應及時抗炎，理療，無效時切開引流。
（3)粘連性腸梗阻：闌尾術后腸粘連的機會較多，與手術損傷、異物刺激和引流物拔出過晚有關。臨床統(tǒng)計，闌尾切除粘連性腸梗阻的發(fā)生率約為2％，為手術后粘連性腸梗阻總數(shù)的首位（占32％)。一般先行綜合的保守治療，無效時應手術。
（4)糞瘺，可發(fā)生在處理不當?shù)年@尾殘端，也可因手術粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。主要表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出，由于糞瘺形成時感染已局限于回盲部周圍，體液和營養(yǎng)丟失較輕�？上刃斜Ｊ刂委�，多數(shù)病人糞瘺可自行愈合，如病程超過了3個月仍未愈合，應按排手術。
（5)切口的并發(fā)癥：包括切口感染，慢性竇道和切口疝，三者有一定的內(nèi)在聯(lián)系。切口感染多發(fā)生在術后4－7天，也有在兩周后才出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為切口處跳痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。應立即折除縫線，引流傷口，清除壞死組織，經(jīng)敷料交換促使其愈合，或待傷口內(nèi)肉芽新鮮時二期縫合至愈。如傷口內(nèi)異物（如線頭)清除不干凈，引流不暢，可長期不愈，遺留有一處或幾處深而彎曲的肉芽創(chuàng)道，即為慢性竇道。病程可持續(xù)數(shù)月，有的甚至一年以上，傷口時好時壞。如經(jīng)保守治療3個月仍不愈合者，可再次手術切除竇道，重新縫合。感染的傷口雖已愈合，但腹膜和肌層已裂開，小腸袢和網(wǎng)膜可由切口處突出于皮下疤痕組織處，稱為切口疝。如有明顯癥狀，影響勞動，應行手術修補。
