中耳的化膿性炎癥，可引起各種并發(fā)癥。感染途徑主要是直接侵蝕破壞骨質。絕大多數(shù)系慢性膽脂瘤型中耳炎急性發(fā)作所致。以男性青壯年多見。致病菌以變形桿菌、綠膿桿菌和溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌混合感染為常見。按并發(fā)癥的部位可分為顱外、顳骨內和顱內3類。顱外和顳骨內并發(fā)癥常見的有耳后骨膜下膿腫、迷路炎和面癱等；顱內并發(fā)癥常見的有腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫等。3類并發(fā)癥中以顱內并發(fā)癥最為危重，診斷和處理不當，死亡率高，是耳鼻喉科急重癥之一。
耳后骨膜下膿腫是中耳乳突炎癥向乳突外側壁擴展，穿破骨壁，在耳后骨膜下形成膿腫。
【診斷】
一、現(xiàn)代醫(yī)學
1．膿腫可壓迫耳廓向前、下、外移位，耳后溝消失，兒童尤為明顯。膿腫自然破潰后可在耳后形成瘺管或瘢痕。
2．乳突X線攝片可以顯示膽脂瘤骨質破壞腔。
3．鑒別外耳道癤引起的耳后骨膜外膿腫，該膿腫沒有反復耳溢膿病史及觸動耳廓時有疼痛。
二、中醫(yī)學
耳后骨膜下膿腫屬中醫(yī)“耳根毒”范疇。本病多因膿耳火熱邪毒熾盛，肝膽濕熱壅盛，或治療不當，膿液引流障礙，邪毒不隨膿液流出而外泄，僅困結于內，灼腐完骨，血肉腐敗，聚為癰腫而成。
1．辨證依據(jù)：膿耳并見耳后完骨紅腫疼痛、壓痛，或潰破流膿。
2．臨床證型：耳內疼痛，流膿不暢，耳后紅腫疼痛，有壓痛，甚則腫起如半球狀，耳殼常被推向前方。數(shù)天之后腫起處可變軟，穿潰流膿。全身伴見發(fā)熱，頭痛，口干，小便黃，大便秘結，舌紅苔黃燥，脈數(shù)。
【治療】
一、現(xiàn)代醫(yī)學
1．乳突單純鑿開術：骨膜下膿腫引流乳突氣房病變清理，擴大鼓竇入口，并注意有否腦板破壞感染入侵顱內或乳突尖穿破感染侵襲頸深部。
2．全身應用抗生素宜廣譜足量靜脈給藥。
3．對癥及支持療法。
二、中醫(yī)學
1．治療原則：瀉火解毒，祛瘀排膿。
2．治療方法
（1)外治：耳內清除膿痂，使引流通暢。用黃連120g，枯礬45g，甘油1000ml，冰片0．6g。先將黃連煎水兩次，濃縮為1000ml，濾過液，加入粘礬再濾，然后加入甘油、冰片，即成滴耳液。每日滴耳3～4次。耳后腫脹可用中成藥紫金錠調敷患處�；蛴眯迈r羊蹄草、芙蓉花葉搗爛外敷。
（2)內治：用蔓荊子10g，菊花15g，升麻10g，生地15g，赤芍10g，木通10g，夏枯草10g，柴胡10g，梔子10g，銀花30g，連翹15g，蒲公英30g，黃連10g，大黃10g。水煎，每日1劑，分4次服。如耳后紅腫有波動感者，改用穿山甲5g，天花粉15g，乳香5g，沒藥5g，白芷12g，赤芍15g，浙貝母15g，防風10g，當歸10g，陳皮10g，銀花30g，皂角刺10g，大黃10g，甘草5g。熱盛口苦者，加龍膽草5g，梔子10g；癰腫已潰破流膿量多者，去穿山甲、刺角刺，加桔梗、薏苡仁。水煎，每日1劑，分4次服。如潰口經(jīng)久不愈者，改用黃芪30g，皂角刺10g，銀花30g，桔梗10g，白芷10g，川芎10g，當歸15g，白芍15g，黨參30g，茯苓15g，白術15g，炙甘草10g．水煎，每日1劑，分4次服。
耳源性面癱指耳部疾病或手術損傷引起的面神經(jīng)癱瘓。急、慢性化膿性中耳炎均可并發(fā)面癱。急性化膿性中耳炎，可因細菌毒素經(jīng)面神經(jīng)鼓室乳突段骨管的先天性缺損，累及面神經(jīng)，導致面癱，發(fā)病率為1％左右；慢性膽脂瘤型中耳炎大多數(shù)系膽脂瘤侵蝕破壞面神經(jīng)骨管所致，發(fā)病率為5～6％。
【診斷】
一、現(xiàn)代醫(yī)學
1．如額紋消失，不能皺額和蹙眉，眼瞼不能閉合或閉合不全，鼻唇溝變淺，口角下垂，不能完成鼓腮、撅嘴、吹哨動作等。
2．急性化膿性中耳炎并發(fā)面癱時，常發(fā)生在耳痛，發(fā)熱，耳流膿等癥狀的同時或之后。慢性化膿性中耳炎侵蝕損傷部位多在面神經(jīng)水平段。
3．淚分泌試驗，鐙骨肌反射試驗和味覺試驗有助于判斷病變的部位。
4．電反應試驗幫助估計神經(jīng)變性程度，肌電圖用于測試面神經(jīng)功能恢復情況。
二、中醫(yī)學
耳源性面癱屬中醫(yī)“膿耳口眼喎斜”范疇。本病因膿耳失治，邪毒潛伏于里，入于耳部脈絡，邪毒與氣血搏結，致使脈絡閉塞，氣血阻滯，肌膚失于滋養(yǎng)，肌肉萎僻而致。
1．辨證依據(jù)：膿耳證并見口眼喎斜癥狀。
2．臨床證型：耳內流膿，日久不愈，突見口眼喎斜癥狀�；紓瓤诮菃沸保瑺肯蚪�，口津時時外流，不能自止，人中溝歪斜變淺，患側肌膚松弛無力，運動失靈，皺額眉不揚，眼瞼閉合不全，露出白睛。火熱邪毒壅盛者，可伴發(fā)熱，頭痛，口苦咽干，耳痛，耳膿稠黃，小便黃赤，大便秘結，舌質紅苔黃，脈弦滑數(shù)。偏氣血虛者，可見肌膚麻木，無痛感，納差，唇舌無華，脈細弱或澀。
【治療】
一、現(xiàn)代醫(yī)學
1．急性化膿性中耳炎并發(fā)面癱時，應盡早作鼓膜切開術，同時大量注射抗生素和激素類藥，控制炎癥。經(jīng)積極治療，預后良好。
2．慢性化膿性中耳炎并發(fā)面癱后，應盡早施行乳突手術，清除病灶，根據(jù)面癱時間的久暫、面神經(jīng)損傷的部位和程度，以及電診斷試驗結果，酌情施行面神經(jīng)減壓術或神經(jīng)移植術。在手術治療前后輔以腎上腺皮質激素類藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥。眼部涂眼膏或戴眼罩，以免角膜受傷。此外還可以行面部肌肉按摩、理療及針灸治療等。
二、中醫(yī)學
1．治療原則：火熱邪毒壅盛者，宜清熱解毒，活血通絡。氣血虧虛，瘀阻脈絡者，宜益氣養(yǎng)血，祛瘀通絡。
2．治療方法
（1)外治：用蓖麻仁搗爛如黃豆大，敷貼下關、頰車、地倉、太陽、陽白、聽宮等穴。每次1～2穴，各穴輪流使用，每次敷24小時�；蛴寐G子、黃芪各60g，炙甘草9g，共研末。用開水調敷患處，每日1次。
（2)針灸治療：以翳風、地倉、合谷為主穴，配用陽白、太陽、人中、承漿、頰車、下關、四白、迎香、大椎、足三里等，每日取主、配穴各1～2個，中等刺激。或用電針。氣血虛者，可用灸法。
（3)內治：火熱邪毒壅盛者，用龍膽草5g，梔子10g，黃芩12g，柴胡6g，生地20g，車前仁10g，澤瀉15g，木通10g，當歸10g，桃仁6g，金蝎6g，僵蠶10g。水煎，每日1劑，分3次服。氣血虧虛，瘀阻脈絡者，用黃芪60g，當歸15g，川芎10g，赤芍10g，桃仁6g，紅花6g，地龍10g，制白附子6g，法半夏10g，膽南星6g。水煎，每日1劑，分3次服。
耳源性迷路炎指中耳致病菌經(jīng)前庭窗、蝸窗或病理性迷路瘺管，進入內耳引起的內耳炎。臨床分為局限性迷路炎、漿液性迷路炎及化膿性迷路炎3種。臨床分類是該癥病理發(fā)展的3個階段。它們都有化膿性中耳炎史，及不同程度的眩暈及聽力減退。局限性迷路炎以膽脂瘤腐蝕破壞外半規(guī)管，形成迷路瘺管多見。此為3種迷路炎中最常見的1種。
【診斷】
1．局限性迷路炎，罹患迷路瘺管的病人除既往有耳流膿史之外，平時可無癥狀。當快速轉頭，彎腰，耳道滴藥時，可激發(fā)短暫的眩暈，偶伴惡心嘔吐。檢查時瘺管試驗可以誘發(fā)眩暈和眼球震顫，陽性率在70％左右。瘺管為肉芽所堵塞時，反應可呈假陰性。聽力檢查為傳導性或混合性耳聾。
2．漿液性迷路炎患者癥狀有眩暈，惡心嘔吐，聽力減退。檢查時可見自發(fā)性眼震及平衡失調。早期患者前庭功能亢進，眼震快相向患側，晚期功能抑制，眼震轉向健側。聽力檢查呈感音性耳聾。
3．化膿性迷路炎自覺癥狀為劇烈眩暈，耳鳴，耳聾，陣陣嘔吐，偶有輕度耳痛或頭痛。檢查自發(fā)性眼震快相向健側，患者常向健側臥，以求減輕眩暈。聽力檢查患耳全聾。病刻急性期為1～2周。急性期前庭癥狀消退后，患側聽覺和前庭功能永久性喪失�；撔悦月费装l(fā)生時要注意有無顱內并發(fā)癥體征。
【治療】
1．局限性迷路炎及漿液性迷路炎，應用抗生素控制感染。前庭癥狀好轉后，及時作乳突手術，清除病灶。手術顯微鏡下探查瘺管，瘺管表面的上皮或肉芽可以保留，或以顳筋膜修補瘺口。
2．化膿性迷路炎應臥床靜養(yǎng)，全身應用抗生素控制感染后行乳突根治術加迷路切除術。
3．對癥治療可用鎮(zhèn)靜、抗暈止吐藥。對漿液性迷路炎尚可用腎上腺皮質激素類藥物。
耳源性腦膜炎是慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作，或急性化膿性中耳炎，感染通過中耳乳突破損的骨壁或兩窗進入顱內，引起的彌漫性化膿性腦膜炎。臨床表現(xiàn)與一般化膿性m.payment-defi.com/wszg/腦膜炎多無差別。耳源性腦膜炎常先發(fā)于腦膿腫，或與腦膿腫及其他顱內并發(fā)癥共存。
【診斷】
耳源性腦膜炎癥狀典型時，出現(xiàn)化膿性腦膜炎癥狀：高熱，頭痛，頸強直，克、布氏征陽性。隨病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)畏光，噴射性嘔吐，煩躁，譫妄，抽搐，神志不清，昏睡，肢體癱瘓，腦神經(jīng)麻痹等。若不及時搶救，晚期則出現(xiàn)緩脈，血壓升高，呼吸紊亂，大小便失禁，瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，昏迷，最后因呼吸、循環(huán)中樞衰竭而死亡。
本病如何與流行性腦膜炎鑒別，須注意以下幾點：
1．耳m.payment-defi.com/rencai/源性腦膜炎有耳病史，并有中耳炎急性發(fā)作表現(xiàn)。鼓膜穿孔，流膿情況及乳突X線攝片均可佐證；流行性腦膜炎常有流行史，包括流行季節(jié)及流行地區(qū)。
2．腦脊液檢查：常規(guī)、生化都呈化膿性腦膜炎改變。耳源性腦膜炎腦脊液細菌菌種與中耳膿液培養(yǎng)結果一致；而流行性腦膜炎為腦膜炎雙球菌。
3．流行性腦膜炎�？烧业狡つw散在出血點；而耳源性腦膜炎則無。
耳源性腦膜炎有時還需注意與結核性腦膜炎鑒別。
【治療】
治療原則為全身應用足量的敏感抗生素，靜脈給藥以及鞘內注射。待病情穩(wěn)定后，及時行乳突鑿開引流術；病情進一步好轉，腦脊液檢查轉陰時，再行乳突根治術。
在腦脊液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果未出來之前，可先用大劑量青霉素靜滴，聯(lián)合應用磺胺嘧啶或氯霉素，后兩類藥易透過血腦屏障。待細菌菌種及藥敏結果出來后再調整抗生素。用藥期間應定期檢查腦脊液及血常規(guī)。腦脊液完全恢復正常后，上述用藥還應繼續(xù)10天左右，以防復發(fā)。若腦脊液遲遲不能完全恢復正常，則提示合并有其他顱內并發(fā)癥。在應用抗生素同時，還應重視支持療法。
單純乳突鑿開術中，若骨板已有破壞，應擴大直達正常腦膜為止。若無骨質破壞，亦應主動鑿開鼓室蓋、鼓竇蓋及乙狀竇骨板，檢查硬腦膜有無病變。臨床上凡疑有耳源性顱內并發(fā)癥，乳突鑿開術中均應注意此點。
乙狀竇血栓性靜脈炎是中耳、乳突感染直接擴展到乙狀竇，先引起竇壁周圍炎或形成周圍膿腫，繼而累及竇壁內膜致內膜粗糙形成壁血栓，血栓增大成為阻塞性血栓，故稱為乙狀竇血栓性靜脈炎。阻塞性血栓有兩種轉歸，一為感染繼續(xù)發(fā)展，血栓化膿形成乙狀竇膿腫；亦可發(fā)生膿性崩解，感染栓子脫落進入血流，經(jīng)血循環(huán)在肺、胸腔、肝、腦、關節(jié)及皮下軟組織等處形成遷徙性膿腫。二為感染控制，血栓機化，致竇腔部份或完全阻塞；或血管再生，恢復血運。乙狀竇血栓性靜脈炎是顱內并發(fā)癥中較多見的一種，預后良好。但若治療處理不當，可繼發(fā)其他顱內并發(fā)癥而死亡。
【診斷】
1．全身癥狀：發(fā)熱，敗血癥型弛張熱，先有畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，數(shù)小時后體溫下降到正�；蛘ｓw溫以下，常伴大量出汗，頭痛，全身不適，惡心嘔吐，脈速等全身中毒癥狀。寒戰(zhàn)和高熱每日發(fā)作1次或數(shù)日1次，小兒可有稽留熱。病程遷延，可致身體消瘦，食欲減退，進行性貧血等。膿血栓遷徙出現(xiàn)轉移部位的膿腫及相應癥狀。
2．局部癥狀：患側耳后、枕部或頸部疼痛，因感染延及乳突導血管、頸內靜脈及其附近淋巴結所致。檢查患側乳突部可有腫脹（GｒIｅｓINgｅｒ氏征)，叩痛。胸鎖乳突肌前緣深部有壓痛或觸及條索樣物。
由于抗生素的廣泛使用，以上全身和局部典型癥狀已較少見，但若病程中出現(xiàn)以上癥狀和體征，則具診斷意義。
3．耳部檢查、乳突X線攝片、腰穿時行壓頸測壓試驗（TｏBｅｙ－Aｙｅｒ試驗)、血常規(guī)和寒戰(zhàn)高熱時抽血作細菌培養(yǎng)等輔助檢查獲陽性結果，當然是診斷的重要依據(jù)，但由于各種原因，結果陰性亦不能排除診斷。若以上癥狀、體征及各種檢查均不典型時，手術探查，發(fā)現(xiàn)乙狀竇骨壁破壞，對診斷具有肯定意義。
4．鑒別診斷中要注意的是反復寒戰(zhàn)、高熱和不規(guī)則稽留熱，易誤診為傷寒、瘧疾、沙門氏菌感染等。遷徙性膿腫被認為是局部問題。
【治療】
1．手術治療：乙狀竇血栓性靜脈炎確診或懷疑有該病時，應盡早施行乳突鑿開術。術中探查乙狀竇，廣泛鑿除有病變或疑有病變的乙狀竇骨板，充分暴露竇壁至健康為止。根據(jù)病變性質采取不同方式處理。病情穩(wěn)定后行乳竇根治術。治療中亦應密切觀察病情，注意是否出現(xiàn)其他顱內外并發(fā)癥。
2．藥物治療：單發(fā)或無嚴重并發(fā)癥可保守療法治愈。給予足量合理的抗生素和抗凝藥物治療。病情嚴重、貧血者可少量多次輸血及其他對癥和支持療法。
耳源性腦膿腫指中耳乳突感染侵入顱內，引起化膿性腦炎，繼而在腦組織內形成的膿腫。多發(fā)生于鄰近中耳的顳葉和小腦。顳葉膿腫多于小腦膿腫，兩者之比為2∶1。顳葉膿腫主要通過感染破壞骨壁，直接向顱內擴展引起。小腦膿腫多由側竇病變作為中間病灶，繼發(fā)感染而形成。耳源性腦膿腫預后不佳，在顱內并發(fā)癥中死亡率最高。
【診斷】
1．
（1)初期：急性局限性腦炎癥狀，如畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心嘔吐等。嬰幼兒可以有倦怠，嗜睡，抽搐。檢查時可見頸部輕度強直，腦脊液中細胞數(shù)及蛋白含量輕度或中度升高。歷時數(shù)日。
（2)潛伏期：腦組織化膿期，此期癥狀不明顯，可以有間歇性頭痛，低熱，易激動或抑郁，食欲減退，便秘，體重減輕等。歷時數(shù)周不等。
（3)顯著期：膿腫形成并不斷擴大，癥狀明顯，主要表現(xiàn)為3類癥狀。①感染中毒癥狀：低熱，消瘦，乏力等。②顱內壓增高癥狀：持續(xù)性難以忍受的頭痛，嘔吐，緩脈，視乳頭水腫。精神改變可有抑郁，淡漠，嗜睡，萎靡；亦可為興奮，欣快，呻吟，躁動，無意識用手挖鼻，摸睪丸，不停撕紙，哭鬧，打哈欠等。③腦膿腫占位性癥狀：顳葉膿腫的病灶體征可有失語，同側偏盲，對側中樞性面癱，或上、下肢癱瘓等。顳葉膿腫出現(xiàn)定位征少而晚，且不顯著。小腦膿腫的病灶體征表現(xiàn)為同側肌張力減弱，眼球震顫，共濟失調等。檢查可見昂伯氏征陽性，指鼻試驗陽性，輪替運動障礙，中樞性眼震。
（4)終期：腦膿腫危象，表現(xiàn)為兩種情況。其一為腦疝形成，顳葉膿腫可引起小腦幕裂孔疝，表現(xiàn)為同側瞳孔散大，對側肢體偏癱，瞳孔不等大等體征；小腦膿腫可發(fā)生枕骨大孔疝，表現(xiàn)為雙側瞳孔縮小，繼而同時散大，雙側肌張力減弱或消失，呼吸變淺或突然停止。來勢較小腦幕裂孔疝兇險。其二為膿腫破裂，膿液進入腦室，引起暴發(fā)性或致死性腦室炎。以上兩種情況均為腦膿腫致死的重要原因。
2．早期診斷對病人的預后影響極大，由于該癥常伴有一種或多種顱內并發(fā)癥，加上抗生素的廣泛應用，常常會出現(xiàn)癥狀不典型，而使耳源性腦膿腫診斷更為復雜。臨床上對膽脂瘤型中耳炎急性發(fā)作，乳突根治術中發(fā)現(xiàn)鼓室蓋、側竇骨板及硬腦膜有病變，或乳突根治術后癥狀持續(xù)加重，對癥治療無效者；耳源性腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎治療后，癥狀一度好轉后又惡化，或有精神、性格方面的某些改變者，要堅持臨床動態(tài)觀察，隨時注意有腦膿腫癥狀體征的出現(xiàn)，保持警惕。
3．輔助檢查：可選用腦超聲波、腦電圖、腦血流圖、血管造影等檢查。CT或核磁共振（MＲI)掃描，對明確診斷有很高的價值。
【治療】
耳源性腦膿腫的治療以手術為主，輔以抗生素，支持及對癥治療。根據(jù)病情選擇手術時機。對腦膿腫的處理，有穿刺、切除等方法。穿刺可經(jīng)乳突術腔或經(jīng)顱骨鉆孔穿刺。在反復穿抽癥狀無好轉，多房性膿腫，有腦疝危象者，應開顱切除膿腫。
