黃煌教授臨證病案:20080039慢性咽炎案

某女，26歲。體型中等，面色紅潤(rùn)細(xì)膩有光，下眼袋黑，發(fā)細(xì)稠烏黑。
初診：2008-11-22
咳嗽3月余。今年8月患急性咽炎，咳嗽至今，西藥治療無效�？人灶l繁，痰白質(zhì)稀，咽痛。自訴身體素質(zhì)好，容易惡心。咽喉暗紅，唇淡，舌紅脈弦。
處方：【1】 7X2貼
二診：2008-12-09
基本不咳嗽了,無咽痛。吃冰的東西，咳嗽了一次。遇到冷空氣也會(huì)咳嗽�，F(xiàn)在有些口干。自訴心情急躁，每天用電腦時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)常上網(wǎng)查健康資料。月經(jīng)正常。
處方：【2】 7貼
（請(qǐng)回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

【1】柴樸湯  【2】  除煩湯  

同意上方 柴樸湯加桔梗, 除煩湯加石膏

1、小柴胡湯合半夏厚樸湯加梔子、連翹
2、除煩湯加石膏

1、半夏厚樸湯合桔梗湯；
2、溫膽湯。

1.小柴胡湯加連翹、桔梗
2.丹梔逍遙

1.小柴胡湯合桔梗甘草湯合二陳湯加連翹、干姜、五味子
2.小柴胡湯合梔子連翹湯

第一方我選小青龍，但不能開七副，最多3劑。
第二方麥門冬湯化裁。

1柴樸湯加桔梗。
2八味除煩湯。

初診處方：半夏厚樸湯去生姜加梔子連翹黃芩干姜五味子�；颊甙胂捏w質(zhì)兼郁熱體質(zhì)。黃師有對(duì)郁熱體質(zhì)患者用大劑量黃芩經(jīng)驗(yàn)。
 半夏15 厚樸15  茯苓15  蘇子15
  梔子10   連翹15  黃芩20  干姜10  五味子5
二診處方：用黃師經(jīng)驗(yàn)方八味除煩湯原方�；颊哌@次表現(xiàn)為柴胡體質(zhì)。

1.半夏厚樸湯合桔梗湯加連翹、黃芩。
2.八味解郁湯。

1、除煩湯加桔梗、甘草
2、小柴胡湯加梔子、連翹

1、半夏厚樸湯合桔梗湯；2八味除煩湯

引用第1樓仆本恨人于2008-12-24 13:13發(fā)表的  :
【1】柴樸湯?????????? 【2】??除煩湯??????????????????????????

同意仆本恨人兄的意見.

   耳目一新  受益匪淺

我也同意一樓的意見

意見較一致

1半夏厚樸湯合桔梗湯
2八味除煩湯

1.柴樸湯
2.小柴胡加梔子

1小青龍湯
2八味除煩湯

1半夏厚樸湯加桔梗連翹黃芩五味子。
2溫膽湯

1、 小柴胡湯  加乾薑、五味子、桔梗
柴胡10g  黃芩12g  薑制半夏12g  黨參12g  生薑12g 、紅棗12枚、乾薑6g、五味子10g桔梗12g、甘草10
(a): 小柴胡湯是呼吸道疾病的常用方。只要病人的重要臟器(如：心、腎…)沒有受損，都可以考慮使用小柴胡湯，而後再慢慢仔細(xì)研究
(b):加乾薑6~12g、五味子5~10g：適用於感冒後，久咳不愈，吐白痰，且用抗生素?zé)o效者
(C):加桔梗6~12g、甘草3~6g(即桔梗湯：專治咽中痛)：適用於咽癢、咽中痛、咽乾、咳嗽(d): 凡治療咳嗽氣喘，柴胡不須大劑量

  
2柴樸湯加防風(fēng)、連翹、梔子、桔梗

 柴胡10g  黃芩12g  薑制半夏8g  黨參12g  生薑12g 、紅棗12枚、甘草6g茯苓15g、紫蘇梗、厚樸10g防風(fēng)6g、連翹10 g、梔子6g、桔梗6g
  
(a):柴樸湯治療急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘，亦可治重癥支氣管哮喘(激素依賴型) 適用於感染不明顯、患者精神緊張、對(duì)外界環(huán)境過敏或飲食過多即感不適

(b):加防風(fēng)、連翹治慢性支氣管炎、過敏
支氣管患者有一特點(diǎn)，稍遇風(fēng)寒，咳嗽即來
 (C): 凡治療咳嗽氣喘，柴胡不須大劑量(d): 加桔梗6~12g、甘草3~6g(即桔梗湯：專治咽中痛)：適用於咽癢、咽中痛、咽乾、咳嗽
(e):加【梔子6~12g、連翹15~30g、黃芩6~12g】→(清熱、除煩)：治療胸悶、咽痛、煩痛者、支氣管哮喘、支氣管炎伴有焦慮、失眠、胸悶、出汗
(學(xué)習(xí)黃煌著作筆記)

黃師處方，僅供參考：
【1】半夏20  厚樸12g  茯苓20g  蘇梗12g  桔梗10g  生甘草6g  梔子12g  枳殼12g 干姜6g   紅棗15g
【2】梔子10g  連翹15g  黃芩5g  制半夏10g  茯苓10g  厚樸10g  蘇梗10g  枳殼10g  7貼

請(qǐng)教斑竹：
黃師在處方【1】使用半夏厚樸湯合梔子厚樸湯合甘桔湯，請(qǐng)問使用梔子厚樸湯的指證是什么？患者并沒有出現(xiàn)“心煩腹?jié)M，起臥不安”的癥狀，同時(shí)，病史中也沒有出現(xiàn)焦慮、煩躁、失眠多夢(mèng)、胸悶腹?jié)M的表現(xiàn)。
謝謝！

半夏  桔梗  甘草（容易惡心，不是半夏體質(zhì)嗎？)怎么是柴胡呢？

該患者初診時(shí)主要是咳嗽、咽痛�？紤]患者發(fā)病過程，此處的咳嗽即喉源性咳嗽，主要問題是咽喉炎癥。初診用半夏厚樸湯、桔梗湯、梔子厚樸湯，藥連姜棗共10味，集中治療咽喉炎癥以消除患者痛苦。
其中半夏厚樸湯可以治療咽喉周圍的疾病，如扁桃體炎、支氣管炎、梅核氣、咽喉炎等。
桔梗湯治療咽痛，《傷寒論》：“少陰病，二三日咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯�！�
合用梔子厚樸湯，就是加了梔子和枳殼兩味藥。梔子主治煩熱而胸中窒，兼治黃疸、腹痛、衄血、血淋、目赤、咽喉疼痛等。此處患者整體的熱像不顯，但喉嚨暗紅，考慮到疼痛，應(yīng)是火郁之證。朱丹溪治療郁證的越鞠丸，有用到山梔子除火郁�！锻馓ッ厮帯分委熝屎硖弁�，有用梔子、黃柏等。梔子外用治療閉合性軟組織損傷效果較好，內(nèi)服治療急性水腫性胰腺炎等，可見其消除腫痛的作用比較明顯，可能只是部位的不同，藥理上值得深入研究。
枳實(shí)破氣除痞，化痰消積，軟堅(jiān)散結(jié)。《本草綱目》：“枳實(shí)、枳殼大抵其功皆能利氣，氣下則痰咳止，氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，……”此處用枳殼促進(jìn)痰液排出、下氣止咳，也可以行氣助活血，與梔子相伍去除郁熱、止痛、散結(jié)。枳殼治療化膿性炎癥伴有疼痛，應(yīng)用范圍比較廣。
黃煌教授經(jīng)常用八味除煩湯合桔梗湯，即在上藥基礎(chǔ)上加連翹、黃芩，治療咽喉炎、上呼吸道感染、食管炎等效果確切。
二診時(shí)，患者咽喉疼痛消失，咳嗽基本治愈，但患者口干、煩躁，所以去桔梗、甘草，其它藥味減量，而加少量黃芩、連翹。

這種病證比較常見， 解決患者痛苦能鼓舞士氣。從上面的分析和反饋看，大家都掌握的很好。
to 悟經(jīng)多吉 ，病人到診，我們要判斷體質(zhì)、也要看疾病，當(dāng)然這里的疾病可能是西醫(yī)名、也可能是中醫(yī)名。醫(yī)生要綜合判斷，哪里是治療疾病的切入點(diǎn)。不考慮體質(zhì)不行，不看疾病也不行。這個(gè)人體質(zhì)對(duì)疾病產(chǎn)生和轉(zhuǎn)歸影響比較小，所以治療主要是從疾病上去考慮的。
是不是我理解錯(cuò)了您的問題？歡迎討論。

請(qǐng)問劉西強(qiáng) 兄,"這個(gè)人體質(zhì)對(duì)疾病產(chǎn)生和轉(zhuǎn)歸影響比較小，所以治療主要是從疾病上去考慮的。"-----------在未經(jīng)治療之前,憑什么判斷這個(gè)人體質(zhì)對(duì)疾病產(chǎn)生和轉(zhuǎn)歸影響會(huì)比較小呢?是憑經(jīng)驗(yàn)嗎?還是有什么別的依據(jù)呢?

回樓上尊兄提問：“這個(gè)人體質(zhì)對(duì)疾病產(chǎn)生和轉(zhuǎn)歸影響比較小”，是先分析患者體質(zhì)和疾病狀況，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)做出的判斷，并非沒有考慮體質(zhì)。
此處咳嗽、咽痛，是急性感染后的變證，該現(xiàn)象并不少見，可發(fā)生于多種體質(zhì)的人群�；颊�26歲，自訴身體較好，從望診也能看到其人整體狀況良好。咽痛不甚，局部無腫脹，咳聲不重，痰白質(zhì)稀，熱像不顯，從經(jīng)驗(yàn)上可知此病尚屬輕淺。綜上判斷：取用案中治療措施——方也是經(jīng)驗(yàn)方，可以取得療效，不會(huì)因?yàn)樵摶颊唧w質(zhì)而影響療效。
如果患者為一個(gè)免疫力較差、體弱多病的老年人，咽痛經(jīng)常發(fā)作，而且多在上呼吸道感染之后。體質(zhì)、病因、病勢(shì)都發(fā)生了變化，這時(shí)就應(yīng)多從體質(zhì)上考慮，以便提高療效。
從本案可知，治療疾病時(shí)無論是針對(duì)體質(zhì)用藥，還是針對(duì)疾病用藥，前提是我們?nèi)�面分析體質(zhì)、疾病以及兩者關(guān)系,其中也必然涉及到醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)。  

謝劉兄指教

本人認(rèn)為一診方加梨皮可能效果會(huì)更好的點(diǎn),不好意思,班門弄斧了

半夏厚樸湯合桔梗湯，除煩湯

引用第8樓pingxinzhai于2008-12-24 19:45發(fā)表的  :
1柴樸湯加桔梗。
2八味除煩湯。

同意pingxinzhai的處方。

領(lǐng)教

除煩湯。

明白了

咽部充血也是應(yīng)用除煩湯很重要的指標(biāo)，在臨床上在應(yīng)用除煩湯時(shí)必看咽部是否充血，心中才有底。

學(xué)習(xí)

1banxia houpu fuling shengjiang sugeng baizhu xixin wuweizi lianqiao
2banxia houpu fuling shengjiang(2times of doses) sugeng baizhu zhizi lianshao wuweizi

本人素質(zhì)好，于環(huán)境有關(guān)，可能是寒冷刺激，造成咽喉部異性分泌增多�！舅�汽，熱氣】。使咽喉異物感，我這樣理解黃老師的用藥思路？見笑啊。