2012/1/26診病人85歲男，平時(shí)大便不暢且易
感冒，常自服瀉下藥和解表藥。
病人春節(jié)多食了一些魚(yú)、肉類(lèi)及少喝了一點(diǎn)酒，前天右眼下眼瞼
水腫，今天右眼上下眼瞼皆水腫如
桃、睜不開(kāi)眼，眼瞼皮色光亮微紅不疼，胸悶氣短，口渴欲飲，小便不利，腹中有腸鳴流水音漉漉作響，舌淡紅苔黃、脈關(guān)尺沉。
辨證：
柴胡甘草瀉心湯證
治法：清解少陽(yáng)溫補(bǔ)太陰
方藥：
甘草瀉心湯加柴胡
牡蠣 處方：
黃芩18
黃連12
半夏12
黨參18
干
姜12
炙甘草24 柴胡24 煅牡蠣18
大棗8個(gè)
三劑水煎煮，日一劑分二次溫服
注：甘草瀉心湯證的主癥是心下痞、
嘔吐下利或
狐惑病咽喉粘膜潰瘍，為何眼瞼水腫辨為甘草瀉心湯證呢？其實(shí)這是以病機(jī)為辨的。甘草瀉心湯證的病機(jī)是
胃強(qiáng)脾弱。胃強(qiáng)則熱、則渴，則氣滯
脘痞，則熱熏于官竅而口腔潰瘍（眼瞼水腫)；脾弱則氣不化飲、則下利，則腹中腸鳴（流水音漉漉作響)，則小便不利。
2012/1/28復(fù)診
病人上下眼瞼水腫全消退，上眼瞼皮色微呈黑褐色、下眼瞼皮色如常，胸悶氣短及小便不利亦有所好轉(zhuǎn)。病人家屬述服藥后，昨天眼瞼水腫消退約3/4。
原方再予二劑。
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用
五苓散會(huì)不會(huì)有效呢？為何要加柴胡和牡蠣？
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終于盼到李老師的醫(yī)案了��！方中沒(méi)有利水的藥物而腫消，真是奇跡�；颊叱霈F(xiàn)眼瞼水腫，是不是因?yàn)檫^(guò)敏呢？不知怎樣和真武湯鑒別？
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請(qǐng)問(wèn)有誰(shuí)用過(guò)甘草瀉心湯治療過(guò)宮頸糜爛，效果如何？
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蘭天:用五苓散會(huì)不會(huì)有效呢？為何要加柴胡和牡蠣？
?(2012-01-28 21:35)?700)this.width=700;" >
五苓散證也有嘔吐下利者，也有心下痞者，也有口渴者，也有小便不利者，但其病機(jī)為厥陰與太陰不和，病變是蓄水，沒(méi)有陽(yáng)熱傷胃，故沒(méi)有胃中虛，也沒(méi)有官竅炎熱病變，而有脈浮或有汗出，或有氣上沖，故不與芩連清熱，亦不與參草棗補(bǔ)中，而與
桂枝通陽(yáng)，與苓術(shù)
澤瀉利水。甘草瀉心湯證是少陽(yáng)與太陰不和，病變是痰飲，是少陽(yáng)邪熱傷耗太陰，故有胃中虛，或有官竅炎熱病變，而沒(méi)有脈浮，沒(méi)有汗出，沒(méi)有氣上沖，故與芩連清少陽(yáng)，姜夏溫太陰，參草棗補(bǔ)中。加柴胡是因?yàn)橛行貝灇舛�，恐為少�?yáng)郁熱所致。胸悶氣短若是水氣上沖所致，則不當(dāng)有苔黃。加牡蠣亦是化飲，牡蠣化少陽(yáng)熱飲。
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aflas:終于盼到李老師的醫(yī)案了�。》街袥](méi)有利水的藥物而腫消，真是奇跡�；颊叱霈F(xiàn)眼瞼水腫，是不是因?yàn)檫^(guò)敏呢？不知怎樣和真武湯鑒別？?(2012-01-28 22:18)?700)this.width=700;" >
單個(gè)眼瞼水腫，西醫(yī)認(rèn)為是過(guò)敏。
真武湯證也有下利，或有嘔吐，也有小便不利，但是沒(méi)有口渴。其病機(jī)是少陰氣衰，故無(wú)陽(yáng)熱之渴。甘草瀉心湯證少陽(yáng)強(qiáng)而太陰弱，乃為少陽(yáng)熱耗太陰，致使太陰脾弱，脾弱失運(yùn)則病水氣，是陽(yáng)強(qiáng)陰弱之病。真武湯證是陽(yáng)衰陰弱之病，亦病水氣，其表現(xiàn)有四肢沉重或振振欲僻地，乃陰陽(yáng)俱不足、正氣衰弱不能支持之象。
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問(wèn)李老師好！
為什么不直接用柴胡桂枝
干姜湯。
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木子長(zhǎng)大:問(wèn)李老師好！
為什么不直接用柴胡桂枝干姜湯。?(2012-01-29 07:19)?700)this.width=700;" >
“
膽熱脾寒”
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李國(guó)棟:五苓散證也有嘔吐下利者，也有心下痞者，也有口渴者，也有小便不利者，但其病機(jī)為厥陰與太陰不和，病變是蓄水，沒(méi)有陽(yáng)熱傷胃，故沒(méi)有胃中虛，也沒(méi)有官竅炎熱病變，而有脈浮或有汗出，或 ..?(2012-01-29 06:24)?700)this.width=700;" >
學(xué)習(xí)了
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木子長(zhǎng)大:問(wèn)李老師好！
為什么不直接用柴胡桂枝干姜湯。?(2012-01-29 07:19)?700)this.width=700;" >
柴胡桂枝干姜湯證，在《
傷寒論》是傷寒病“已發(fā)汗而復(fù)下之”所導(dǎo)致的“胸脅滿(mǎn)微結(jié)”，微結(jié)者當(dāng)有微痛。結(jié)痛偏于上或者偏于外者（如四肢拘急、腹部拘急疼痛)屬于桂枝證。此案患者常服瀉下藥，可能是導(dǎo)致胸悶氣短并眼瞼水腫的潛在原因。但是患者沒(méi)有結(jié)痛癥，沒(méi)有惡寒、身疼、骨節(jié)疼、汗出、氣上沖、
心悸等桂枝證，故沒(méi)有用桂枝；患者口渴不甚，
瓜蔞根證似不充分，故沒(méi)有用瓜蔞根�？紤]到患者常服瀉下藥，必胃中虛，且無(wú)結(jié)痛，故以甘草瀉心湯法補(bǔ)中祛邪，并加柴胡牡蠣以適應(yīng)病癥特點(diǎn)。
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一個(gè)宅人:小柴胡合瀉心湯加牡蠣?(2012-01-29 08:38)?700)this.width=700;" >
也可以說(shuō)是小柴胡合瀉心湯加牡蠣。不過(guò)需要清楚甘草瀉心湯方之甘草用量最大。
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甘草瀉心湯，論壇中有黃仕沛先生治療皮膚病的經(jīng)驗(yàn)，不過(guò)，在臨床中還沒(méi)有使用過(guò)，對(duì)其中的病機(jī)理解還不深入。李老師這樣的病案分析，更加容易能夠把一些深?yuàn)W的基礎(chǔ)理論講得通俗易懂，引起大家的共鳴
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此水腫實(shí)際上還是因“痞”而起，只是痞塞之處不是表現(xiàn)在“心下”，而是表現(xiàn)在眼瞼。病理應(yīng)是少陽(yáng)熱郁于上而陽(yáng)氣不得下，太陰寒阻于下而陰氣不得上，于是出現(xiàn)痞塞不通的狀態(tài)。病人本為偏熱體質(zhì)，故大便經(jīng)常不暢，而常服瀉藥（
蘆薈類(lèi))，必寒下傷胃，造成胃中虛，邪氣客于胃中，腹中“漉漉作響”。故與甘草瀉心湯，以姜夏溫胃祛邪，以草參棗補(bǔ)虛，以達(dá)祛邪復(fù)正之目標(biāo)；眼瞼水腫，皮色光亮微紅，并據(jù)苔黃而渴、胸悶氣短，斷為少陽(yáng)郁熱，故以芩連清熱，柴胡解郁，牡蠣化飲，使邪去正復(fù)，陰陽(yáng)得和，上下得通，水腫乃消。
甘草瀉心湯治療舌上生瘡（潰瘍)、牙齦漫腫而痛以及皮膚病等，也是這個(gè)道理。
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故與芩連清少陽(yáng)，加柴胡是因?yàn)橛行貝灇舛�，恐為少�?yáng)郁熱所致。請(qǐng)先生指點(diǎn)柴胡和芩連在清少陽(yáng)郁熱上有何不同？謝謝！
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以芩連清熱，柴胡解郁，牡蠣化飲，使邪去正復(fù)，陰陽(yáng)得和，上下得通，水腫乃消！
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剛剛看清了一點(diǎn)點(diǎn)，太殺腦細(xì)胞了！
以下引自《傷寒五十論》：談
半夏瀉心湯證的寒熱錯(cuò)雜
《傷寒論》中149條的半夏瀉心湯證，第157條的
生姜瀉心湯證，第158條的甘草瀉心湯證，傷寒學(xué)者均以為是屬于寒熱錯(cuò)雜，脾胃升降失司，氣機(jī)痞塞于中所致的心下痞證。對(duì)此，多無(wú)質(zhì)疑。但是，如果在此基礎(chǔ)上再進(jìn)一步求之，何謂寒熱錯(cuò)雜？寒熱之邪錯(cuò)雜于何處？是在脾還是在胃？筆者對(duì)此談?wù)剛�(gè)人不成熟的看法。
首先需明白，心下痞汪的成因，尤其是上述三個(gè)瀉心湯汪的心下痞的成因，是脾與胃的升降之機(jī)不利所致。脾主升，胃主降，中焦氣機(jī)調(diào)和。若脾之升與胃之降二個(gè)方面失調(diào)，則氣機(jī)痞塞于中，出現(xiàn)心下痞證。換言之，心下痞證的成因關(guān)系著脾和胃二個(gè)方面，所以我們?cè)谡J(rèn)識(shí)半夏瀉心湯證、
生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證的寒熱錯(cuò)雜之情時(shí)，既不能離開(kāi)脾，亦不能離開(kāi)胃，非單純責(zé)于脾之不升或單純歸咨于胃之不降，而應(yīng)該同時(shí)考慮。在認(rèn)識(shí)寒熱之邪錯(cuò)雜于中時(shí)也應(yīng)如此。在人體五臟六腑之中，是不存在著寒與熱兩種性質(zhì)截然相反的邪氣同時(shí)共存于同一臟或同一腑中。肺熱就不存在肺寒，肝熱就不會(huì)同時(shí)又有肝寒，余臟皆此。因此，首先應(yīng)明了，所謂“寒熱錯(cuò)雜于中”，絕不是寒與熱兩種邪氣同時(shí)存在于脾或胃，而是寒與熱兩種邪分別存在于脾和胃，存在于不網(wǎng)的臟腑之中。對(duì)于半夏瀉心湯證等三個(gè)瀉心湯證來(lái)說(shuō)，所謂“寒熱錯(cuò)雜于中”，不是脾寒
胃熱，就是
胃寒脾熱。以藥測(cè)證，是研究傷寒學(xué)的一大方法。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三方中，均有辛熱之干姜和苦寒之黃芩黃連。仲景用于姜溫中補(bǔ)脾陽(yáng)（見(jiàn)理中湯)、以黃芩黃連清胃熱（見(jiàn)
大黃連瀉心湯和瀉心湯等)。所以、所謂半夏瀉心湯類(lèi)的寒熱錯(cuò)雜心下痞，實(shí)際上是脾寒與胃熱兩個(gè)方面的錯(cuò)雜。脾寒則清陽(yáng)不升而
腹瀉下利，胃熱不降則嘔，脾胃升降之機(jī)失司則氣機(jī)痞塞于中，心下痞乃成。因而寒熱錯(cuò)雜的心下痞證的臨床表現(xiàn)為上見(jiàn)嘔，中見(jiàn)痞，下見(jiàn)利。只不過(guò)嘔明顯者．乃半夏瀉心證；下利較重者，甘草瀉心湯證；干噫食臭，脅下水氣，腹中雷鳴者，為生姜瀉心湯證。
由是使我聯(lián)想到，在習(xí)慣上一般常將脾胃同論，如脾胃虛寒，這是因?yàn)槠⑽柑摵谂R床所見(jiàn)者多，但不等于說(shuō)脾虛寒與胃虛寒相等同，或脾虛寒與胃虛寒必同時(shí)存在。脾虛寒不等于胃虛寒，反之亦然。脾寒則以下利為主，治以理中湯類(lèi)；胃寒以嘔吐為主，治以
吳茱萸湯類(lèi)。脾與胃兩者同屬中焦，一陰一陽(yáng)，一升一降，故其病治各異。筆者在臨床實(shí)踐中，凡遇病人自覺(jué)胃脘中灼熱，欲食涼0此胃熱之候)，然而食涼后腹中不適，或脹或泄（此脾虛寒之候)，其證多屬半夏瀉心湯類(lèi)證候。可見(jiàn)舌紅苔膩質(zhì)嫩，脈弦。典型病人尚可見(jiàn)胃脘部堵寒不通，腸鳴便泄。這類(lèi)病人又常被西醫(yī)診為“
慢性胃炎”（以淺表性慢性胃炎和萎縮性胃炎多見(jiàn))。此類(lèi)胃病，從四診看，既有寒象，亦有熱候，故其治療如不得法，實(shí)為棘手。若能通曉仲景半夏瀉心湯類(lèi)方寒溫并咐之冶，多能獲得滿(mǎn)意療效。
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甘草瀉心湯證的病機(jī)是胃強(qiáng)脾弱。胃強(qiáng)則熱、則渴，則氣滯脘痞，則熱熏于官竅而口腔潰瘍（眼瞼水腫)；脾弱則氣不化飲、則下利，則腹中腸鳴（流水音漉漉作響)，則小便不利。
高�。�
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不知李老師還有"牡蠣"使用的醫(yī)案嗎?可否整理一至二個(gè)發(fā)上來(lái)，讓我們加深一點(diǎn)理解。
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效點(diǎn)的切入尤關(guān)鍵，是否是唯一切入點(diǎn)？
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李國(guó)棟:五苓散證也有嘔吐下利者，也有心下痞者，也有口渴者，也有小便不利者，但其病機(jī)為厥陰與太陰不和，病變是蓄水，沒(méi)有陽(yáng)熱傷胃，故沒(méi)有胃中虛，也沒(méi)有官竅炎熱病變，而有脈浮或有汗出，或 ..?(2012-01-29 06:24)?700)this.width=700;" >
精彩解惑！！謝謝~~
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