（一)疑難病證源流探略
疑難病證一語的本義與引申義應(yīng)如何界定？對其進(jìn)行專門研究意義何在？歷代醫(yī)家對這一術(shù)語又進(jìn)行了怎樣的解讀？從學(xué)術(shù)研究的角度出發(fā)，很有必要對此加以深入探究，以求取得共識。
張師指出，“疑”之涵義，《辭源》、《辭�！方葬尀椤懊曰蟆�、“猶豫不定”、“是非不決”、“疑惑費(fèi)解之事”；“難”則釋為“艱難”、“不容易”、“難為”等意。因此，從字面意思講，所謂疑難病，就是癥狀紛雜、證候疑似、辨證不易、診斷難明、療效不佳的一大類疾病的總稱。
“疑難病”一詞，雖然是近代才廣泛應(yīng)用的一個(gè)概念，但古代醫(yī)家在許多醫(yī)籍中，就已廣泛應(yīng)用了與此類似的概念。
《內(nèi)經(jīng)》、《
傷寒論》、《金匱要略》等早期經(jīng)典醫(yī)籍中，對一些醫(yī)家困惑不解、療效不佳、預(yù)后不良的疾病，多斷以“難治”、“難已”、“不可治”、“不治”、“死不治”、“死”等。如《素問·王機(jī)真臟論》指出：“形氣相得，謂之可治。……形氣相失，謂之難治�！薄鹅`樞·九針十二原》曰：“疾雖久猶可畢也，言不可治者，未得其術(shù)也�！泵鞔筢t(yī)家張景岳曾明晰地論述到：“醫(yī)不貴能愈病，而貴能愈難病……病之難也，非常醫(yī)所能療�！敝赋隽艘呻y病的辨證與治療，是衡量一個(gè)醫(yī)生水平高低的重要尺度。
全國首屆疑難病學(xué)術(shù)會議指出：“疑是疑惑不解，認(rèn)識不清，診斷上難于定論；難是治療上有難度，缺乏有效的治療方法�！�
《中醫(yī)難證論治》一書前言認(rèn)為：“歷代名醫(yī)，其載譽(yù)于世，常以善治疑難之疾而揚(yáng)名。蓋疑難之疾，多為證候錯(cuò)雜，病癥重篤，變化劇速，脈癥證相矛盾，給準(zhǔn)確辨證造成困難。因此臨證處理，易于出現(xiàn)虛實(shí)失辨，寒熱失別，標(biāo)本失斷，方藥失選之誤。”
《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為在疾病的發(fā)展變化過程中，其病情復(fù)雜，治療難以取效，預(yù)后不良的病證稱為逆證、死證，與現(xiàn)代所稱之疑難病類似。主張對疑難病應(yīng)從色、脈、證、時(shí)等多方面進(jìn)行判斷。
《內(nèi)經(jīng)》所載疑難病證，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)有20余種。最主要的有：
真
心痛：《靈樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死�！�
擊仆偏枯：《素問·通評虛實(shí)論》等篇指出本病的病機(jī)為過食肥甘，痰濕閉竅阻絡(luò)，或正氣不足，外感邪風(fēng)，或因氣血不足經(jīng)絡(luò)瘀滯所致。并對其預(yù)后從舌轉(zhuǎn)動(dòng)之靈活與否判斷吉兇，從語言神志方面與痱病鑒別。
頑固性
頭痛：《靈樞·厥病》曰：“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治。”
積證：在《內(nèi)經(jīng)》中積證有肥氣、
伏梁、息賁、息積、奔豚、瘤、石瘕、腸覃等病，分別從不同角度論述了本類疾病的癥狀、辨證的疑似和治療、預(yù)后不良等內(nèi)容。
其次，對鼓脹、癲狂、
消渴、厥、痙、痹、
水腫、疝、膈、癘風(fēng)、溫?zé)岵〉鹊龋矎牟煌嵌�，論述了其診治具有疑難特點(diǎn)。
《傷寒雜病論》作為我國第一部論述多種外感疾病和內(nèi)傷雜病辨證論治的典籍，在辨治疑難病證方面，奠定了一個(gè)新的里程碑。在《傷寒論》成書以前，以當(dāng)時(shí)的認(rèn)識水平，外感病中相當(dāng)大的部分，當(dāng)屬疑難病證無疑�！督饏T要略》所載之雜病，諸如“痙、濕、暍”、“
百合狐惑陰陽毒”、“
瘧疾”、“
臟結(jié)”、“中風(fēng)歷節(jié)病”、“
胸痹心痛”、“消渴”等病中，即使現(xiàn)在也有許多病證仍屬疑難。值得指出的是，自《傷寒論》、《金匱要略》所開創(chuàng)的理論和經(jīng)驗(yàn)問世以后，使不少當(dāng)時(shí)所謂的疑難病證為之消解�？梢娨呻y病證是有一定時(shí)限性的。它常常隨著新理論新方法新方藥的創(chuàng)立和問世，一部分疑難病證的診治也就迎刃而解了。
隋代巢元方《諸病源候論》記載的1700多種病證中，內(nèi)科疾病占絕大多數(shù)，其中對消渴、水腫、
黃疸、
虛勞等疑難病證均設(shè)專篇討論，尤其對其產(chǎn)生的病因病機(jī)論述甚詳。
唐代孫思邈的《千金要方》中記載的大量民間單驗(yàn)方，如
黃連、
白頭翁、
苦參治療
痢疾，
常山、
蜀漆治瘧，
檳榔驅(qū)絳蟲，羊、鹿甲狀腺治甲狀腺腫大，牛
羊肝治夜
盲癥，
桂心烏頭蜀椒吳萸干
姜等治心痛等等，對于治療疑難病證啟發(fā)良多。
唐代王燾的又一名著《外臺秘要》中記載的驗(yàn)?zāi)颍蛱?對于診斷
糖尿病和帛浸染驗(yàn)?zāi)蚺袛帱S疸輕重，對于疑難病證診斷有一定創(chuàng)新。
宋金時(shí)代劉完素闡發(fā)火熱論，把《素問》病機(jī)十九條中屬于火熱病證的范圍予以擴(kuò)大，而其中的許多病證如啟齒瘛疭、狂、躁等皆屬疑難病證，他所倡導(dǎo)的“六氣皆從火化”及其治法，不僅為溫病學(xué)的建立立下了不朽功勛，而且對
發(fā)熱性疑難病證診治亦有指導(dǎo)意義。
張從正的攻邪論，對于疑難病證的診治頗多啟發(fā)，特別是他對汗、吐、下三法的發(fā)揮和臨床應(yīng)用，給人們治療疑難病證以新的啟迪。
張?jiān)匾耘K腑寒熱虛實(shí)來分析疾病發(fā)生與演變，探討臟腑虛實(shí)病機(jī)；又發(fā)明性味歸經(jīng)及引經(jīng)報(bào)使的理論，對于指導(dǎo)臨床各科及疑難病證的用藥，甚有參考價(jià)值。
朱震亨的“陽有余陰不足論”，又為疑難病證的診治開辟了一個(gè)新的領(lǐng)域。他所發(fā)明的“相火為元?dú)庵\”、“陰常不足”，治宜養(yǎng)陰瀉火滋陰等理論和治法，將一些當(dāng)時(shí)內(nèi)科疑難病證的診治，提高到一個(gè)新水平。他還發(fā)展了痰郁學(xué)說，倡治疑難病證應(yīng)重視治痰治郁，他認(rèn)為“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，“百病多有兼痰”、“怪病多痰”，因此對臨床一些罕見的奇怪之病，用痰病理論指導(dǎo)治療，為疑難病證的研究提出了一條新的途徑，至今仍為眾多醫(yī)家所應(yīng)用，而且確實(shí)能解決不少疑難問題。
李杲創(chuàng)立的“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點(diǎn)及其發(fā)明的升陽瀉火和甘溫除熱的用藥法度，不但為脾胃理論奠定了基礎(chǔ)，而且其理論和方藥，解決了當(dāng)時(shí)不少疑難雜證，時(shí)至今日在疑難病證的診治中也很有進(jìn)一步發(fā)掘的必要。其后人，如明代的張景岳、薛立齋等人，宗其說又有不少創(chuàng)造，在不同的時(shí)代，都為疑難病證的診治做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。
宋代醫(yī)家對疑難病證的論述比較深入細(xì)膩，尤其�？蒲芯亢蛯Ｖ龆�。陳自明的《婦人大全良方》對婦科學(xué)的進(jìn)步和婦科疑難病證多有貢獻(xiàn)。錢乙的《小兒藥證直訣》對兒科四大疑難病證（麻、痘、驚、疳)論述甚詳，其所記載的六味
地黃丸，是治療不少疑難病證的有效良方。葛可久的《十藥神書》中記載了不少治療虛勞
血證的有效方劑。
明代著名醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中根據(jù)陰陽互根觀點(diǎn)提出的“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，對于一部分疑難雜證的組方治療，起到了重要的指導(dǎo)原則作用。他還專列“雜證謨”一篇，專述一些疑難雜證的診治。
清代醫(yī)學(xué)發(fā)展較快，醫(yī)學(xué)新理論不斷產(chǎn)生，醫(yī)學(xué)著作也甚豐富。溫病大師葉天士有關(guān)溫病理論的確立及薛生白、吳鞠通、王孟英等人對這一理論的豐富和發(fā)展，使長期困擾醫(yī)師們的一些外感熱病，有了新穎的理論指導(dǎo)和理想的療效。葉天士所創(chuàng)的“久病入絡(luò)”的理論和養(yǎng)胃陰的理論，使一些久病難愈之疾，有了新的治療準(zhǔn)則，
增液湯、葉氏
養(yǎng)胃湯等眾多的方藥，化解了不少當(dāng)時(shí)的疑難病證，現(xiàn)在不少學(xué)者仍在《臨證指南醫(yī)案》等名著中尋找診治疑難病證的理法方藥，可見其影響之深遠(yuǎn)。
除此而外，清代的�？浦鞯膯柺�，使各科疑難病證的治療有了新的進(jìn)步和發(fā)展，尤其是清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》一書，對中醫(yī)理論貢獻(xiàn)良多。他有關(guān)氣滯血瘀和氣虛血瘀的理論較之前人，有不少發(fā)揮和開拓，他所創(chuàng)立的
補(bǔ)陽還五湯、
血府逐瘀湯、
通竅活血湯等幾個(gè)活血祛瘀方劑，使不少疑難病證在治療學(xué)原理上有了新的認(rèn)識，確實(shí)提高了臨床療效，給人們留下深刻的啟示。清代又一醫(yī)家唐容川對血證方面造詣?lì)H深，他在《血證論》一書中提出的止血四法，即止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血，見解獨(dú)到，對于血證中的疑難病證治療，極具指導(dǎo)意義。
