[內(nèi)容提要]
�。ㄒ�)體溫
1.體溫測定法 口測法的正常值為36.3~C—37.2~C.口測法溫度雖較可靠，但對(duì)嬰幼兒及神識(shí)障礙者則不宜使用。肛測法的正常值為36.5t—37.7~C，適用于小兒及神志不清病人。腋測法的正常值為36~C—37~C，較安全、方便，不易發(fā)生交叉感染。
正常人在24h內(nèi)體溫略有波動(dòng)，一般相差不超過1℃。低熱為37.4~C-38~C，中度發(fā)熱為38.1t—39~C，高熱為39.1cC—41吧，超高熱為41~C以上。體溫低于正常，稱為體溫過低；見于休克、慢性消耗性疾病、年老體弱、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下等。
2.體溫測量誤差的原因
�。�1)測得體溫較實(shí)際為低的有：①消瘦、病情嚴(yán)重及神志障礙的病人測體溫時(shí)不能將體溫計(jì)夾緊，使體溫計(jì)沒有上升到實(shí)際的高度，以致檢測結(jié)果低于病人的實(shí)際體溫。②體溫計(jì)附近有使局部體溫變冷的物體如冰袋等。
�。�2)測得體溫較實(shí)際為高的有：①檢查前未將體溫計(jì)的汞柱甩到36℃以下，致使檢測的結(jié)果高于實(shí)際情況。②體溫計(jì)附近有使局部體溫增高的物體如熱水袋等。醫(yī)學(xué),全 在線.提 供m.payment-defi.com③檢測前以熱水漱口或以熱毛巾擦拭腋部等情況，可使檢測結(jié)果高于被檢者的體溫。
（二)脈搏
脈搏能反映心率、心律、心臟收縮力和動(dòng)脈管壁狀態(tài)。
1.速率 又稱脈率。正常成人在安靜狀態(tài)下頻率為60-100次／分。病理狀態(tài)下，脈率增快見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心力衰竭、休克、心肌炎等；脈率減慢見于顱壓增高、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯等，或服用強(qiáng)心甙、鈣拮抗劑、p—阻滯劑等藥。
2.節(jié)律 脈搏的節(jié)律是心搏節(jié)律的反映，正常人脈搏節(jié)律規(guī)整。某些正常兒童、青少年和成年人，表現(xiàn)為吸氣時(shí)脈搏增快，呼氣時(shí)減慢，稱為呼吸性竇性心律不齊，屬生理現(xiàn)象。心房顫動(dòng)和過早搏動(dòng)時(shí)，脈律皆不整齊。心房顫動(dòng)時(shí)脈搏完全無規(guī)律，且同時(shí)有脈搏強(qiáng)弱不一和脈搏短絀，稱為脈搏絕對(duì)不齊。
3.緊張度 與動(dòng)脈收縮壓高低有關(guān)。觸診脈搏時(shí)，以近端的手指按壓橈動(dòng)脈，并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，近端手指完全阻斷動(dòng)脈所需的壓力，即為脈搏的緊張度。
4.強(qiáng)弱 脈搏的強(qiáng)弱決定于心搏出量、脈壓和周圍血管阻力大小。洪脈見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。細(xì)脈見于心功能不全、主動(dòng)脈瓣狹窄等。
5.動(dòng)脈壁的彈性 檢查時(shí)醫(yī)師用一手壓迫動(dòng)脈使其血流阻斷，則其遠(yuǎn)端動(dòng)脈管壁之搏動(dòng)不能觸及。若仍能觸及，則提示動(dòng)脈硬化。
（三)血壓
動(dòng)脈血壓簡稱血壓，是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值，稱為平均動(dòng)脈壓，粗略估計(jì)，平均動(dòng)脈壓大約等于舒張壓加1／3脈壓。
1.血壓正常標(biāo)準(zhǔn) 1999年世界衛(wèi)生組織（WHO)和國際高血壓學(xué)會(huì)所確定的血壓水平的定義和分類規(guī)定：理想血壓為收縮壓<120mmltg，舒張壓<80mmHg；正常血壓為收縮壓<130mmHg，舒張壓<85mmHg；正常血壓高值為收縮壓130—139mmHg，舒張壓85- 89mmHg.收縮壓≥140mmHg和（或)舒張壓≥90mmHg，即為高血壓。正常脈壓為：30- 40mmHg.
2.血壓異常的臨床意義 收縮壓主要取決于心肌收縮力的大小和心搏出量的多少，舒張壓主要取決于外周血管阻力。
�。�1)高血壓：主要見于高血壓病（亦稱原發(fā)性高血壓)；如因腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、顱內(nèi)壓增高等所致血壓增高，稱繼發(fā)性高血壓。
�。�2)低血壓：血壓低于90／60mmHg時(shí)，稱為低血壓。常見于休克、心肌梗死、心功能不全、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，也可見于極度衰弱的病人。
�。�3)脈壓異常：脈壓>40mmHg稱為脈壓增大；見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢能癥、嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化等。脈壓<30mmHg稱為脈壓減��；見于主動(dòng)脈瓣狹窄、心力衰竭、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等；
�。ㄋ�)發(fā)育與體型
人體生命過程的發(fā)展變化，總稱發(fā)育。正常發(fā)育與種族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等內(nèi)外因素均有密切關(guān)系。一般判斷成人正常的指標(biāo)為：醫(yī)學(xué),全 在線.提 供m.payment-defi.com胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度（指距)約等于身高，身體上部長度（頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的距離)
與下部長度（恥骨聯(lián)合上緣至足底的距離)也大致相等。
體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等。臨床上把正常人的體型分為均勻型、矮胖型和瘦長型3種。正常人多為均勻型；高血壓病患者中，矮胖型多見；瘦長型（無力型)可見于肺結(jié)核等慢性消耗性疾病。
�。ㄎ�)營養(yǎng)
營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況來綜合判斷的。
1.營養(yǎng)良好 患者皮膚粘膜紅潤，彈性良好，皮下脂肪豐滿，肌肉結(jié)實(shí)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩平坦，肩胛部和臀部肌肉豐滿。
指甲、毛發(fā)
2.營養(yǎng)不良 皮膚粘膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤，毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。
營養(yǎng)不良主要由攝食不足和消耗增多所致，常見原因如下：①攝食障礙：多見于食管、胃腸道的病變，神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎等內(nèi)臟病變引起嚴(yán)重的惡心、嘔吐等。②消化障礙：由于胃、腸、胰腺、肝、膽疾患引起的消化液或酶的生成減少，影響消化和吸收所致。③消耗增多：由于神經(jīng)體質(zhì)因素，活動(dòng)性結(jié)核、惡性腫瘤、代謝疾�。ㄈ�糖尿病)和某些內(nèi)分泌疾�。ㄈ缂谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)、產(chǎn)后垂體功能減退癥)等，引起熱量、脂肪和蛋白質(zhì)消耗過多。
長期消耗增多、體重減輕到低于標(biāo)準(zhǔn)體重的90％時(shí)稱為消瘦。極度消瘦者稱惡病質(zhì)。
3.營養(yǎng)中等 介于上述兩者之間。
4.肥胖 是機(jī)體脂肪細(xì)胞數(shù)增加或體積肥大導(dǎo)致體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上的病理狀態(tài)。其原因主要由于攝食過多、攝人量超過消耗量，內(nèi)分泌、家族遺傳、生活方式與運(yùn)動(dòng)、精神因素等皆有影響。體重指數(shù)[體重（ks)／身高（m2)]超過25，常被作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。
單純性肥胖時(shí)，全身脂肪分布均勻，多為遺傳傾向。繼發(fā)性肥胖一般由內(nèi)分泌疾病引起，見于肥胖性生殖無能綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，以及成年型糖尿病、胰島細(xì)胞瘤、功能性低血糖癥等。
（六)意識(shí)狀態(tài)
檢查意識(shí)狀態(tài)，主要檢查病人對(duì)周圍環(huán)境和對(duì)自身所處狀況的認(rèn)識(shí)能力。檢查者可通過與病人交談來了解其思維、反應(yīng)、情感活動(dòng)、定向力（即對(duì)時(shí)間、人物、地點(diǎn)的判斷)等，同時(shí)作痛覺試驗(yàn)（如重壓患者眶上緣)、瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、腱反射等來加以判斷。
�。ㄆ�)面容與表情
面容是指面部的面貌與氣色；表現(xiàn)在面部或姿態(tài)上的思想感情，稱為表情。
常見的典型面容有：①急性（熱)病容：面色潮紅，表情煩躁或倦�。怀Ｒ娪诩毙詿岵�，如大葉性肺炎、瘧疾等。②慢性病容：容顏憔悴，面色晦暗，目光無神，表情抑郁；多見于慢性消耗性疾病，如肝硬變、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。③甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，呈驚恐貌，興奮不安。④粘液性水腫面容：面色蒼白，瞼厚面寬，顏面浮腫，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉發(fā)稀疏，舌色淡、胖大。見于甲狀腺功能減退癥。
⑤二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。⑥傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無欲狀態(tài)。見于傷寒、腦炎等高熱衰弱病人。⑦苦笑面容：發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。見于破傷風(fēng)。⑧滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.payment-defi.com常伴痤瘡和小須。見于庫欣綜合征及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者。⑨肢端肥大癥面容：頭顱增大，臉面變長，下頜增大，向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。⑩脫水面容：眼窩凹陷，鼻梁、顴骨突起，唇干、皮膚干燥、松弛而無光澤，表情遲鈍。常見于嚴(yán)重嘔吐或腹瀉而丟失大量體液的病人。
�。ò�)體位與步態(tài)
1.體位 是指休息狀態(tài)時(shí)身體所處的位置。被動(dòng)體位病人不能隨意調(diào)整或變換體位，需別人幫助才能改變體位，見于極度衰弱或意識(shí)喪失的病人。
強(qiáng)迫體位是病人為了減輕疾病的痛苦，被迫采取某種體位。①強(qiáng)迫仰臥位見于急性腹膜炎等。②強(qiáng)迫俯臥位常見于脊柱疾病。強(qiáng)迫側(cè)臥位見于胸膜炎及大量胸腔積液。③強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸)見于心肺功能不全的病人。④強(qiáng)迫蹲位見于發(fā)紺型先天性心臟病。⑤強(qiáng)迫停立位見于心絞痛。⑥輾轉(zhuǎn)體位見于膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等。⑦角弓反張位見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。
2.步態(tài) 即走路時(shí)的姿態(tài)。偏癱步態(tài)多見于腦血管疾病的后遺癥。剪刀式步態(tài)見于先天性痙攣性癱瘓、腦性癱瘓等病人+醉酒步態(tài)見于小腦疾患、酒精中毒或巴比妥中毒�；艔埐綉B(tài)見于震顫性麻痹�？玳摬綉B(tài)見于腓總神經(jīng)麻痹。蹣跚步態(tài)見于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等。
�。ň�)皮膚檢查
1.皮膚彈性 與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。彈性減弱時(shí)皺折平復(fù)緩慢，見于長期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的病人。
2.皮膚的顏色 與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺體分泌情況有關(guān)。
�。�1)發(fā)紅：生理情況下皮膚發(fā)紅見于飲酒、日曬、情緒激動(dòng)等；病理情況下見于發(fā)熱性疾病。一氧化碳中毒病人的皮膚、粘膜則呈櫻桃紅色。
�。�2)蒼白：皮膚粘膜蒼白可由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所引起，常見于寒冷、驚恐、休克或虛脫等。肢端蒼白見于雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。
（3)黃染：皮膚粘膜發(fā)黃稱為黃染，主要見于黃疸。也可因過多食用胡蘿卜、南瓜、橘子等食物，或長期服用帶有黃顏色的藥物，如阿的平、呋喃類等。
�。�4)發(fā)紺：是皮膚粘膜呈青紫色。主要因單位容積血液中還原血紅蛋白增多（>50S／L)
所致。①中心性發(fā)紺常因心、肺疾病致動(dòng)脈血氧飽和度降低而引起。②周圍性發(fā)紺是由于周圍循環(huán)血流障礙所致。③中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺并存者，稱為混合性發(fā)紺。
�。�5)色素沉著：由于黑色素增多，以致部分或全身皮膚色澤加深，稱為色素沉著。全身性色素沉著多見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，有時(shí)也見于肝硬變、肝癌晚期等。
�。�6)色素脫失：白斑是一種發(fā)生于口腔、外生殖器粘膜的白色斑片，包括良性粘膜白斑及在病理上有非典型增生性粘膜白斑，為癌前期病變。白化癥是酪氨酸酶的功能缺欠或無功能所致，臨床表現(xiàn)為皮膚、毛發(fā)及虹膜色素缺乏。
3.出汗 出汗增多，如風(fēng)濕熱、結(jié)核病、甲亢、佝僂病等。盜汗（夜間睡后出汗)見于肺結(jié)核活動(dòng)期；冷汗（手腳皮膚發(fā)涼、大汗淋漓)見于休克與虛脫；皮膚異常干燥，見于維生素A缺乏癥、粘液性水腫、硬皮病和脫水等。
4.皮疹 常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過敏反應(yīng)。斑疹只是局部皮膚發(fā)紅，一般不高出皮膚。見于麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。玫瑰疹多出現(xiàn)于胸腹部，對(duì)傷寒或副傷寒具有診斷意義。丘疹見于藥物疹、麻疹、。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.payment-defi.com猩紅熱及濕疹等。斑丘疹，見于風(fēng)疹、猩紅熱及濕疹等。蕁麻疹又稱風(fēng)團(tuán)塊，為真皮淺層局限性暫時(shí)性水腫。見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏。
5.紫癜 由于皮膚或粘膜下出血所致�？梢员憩F(xiàn)為瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑和血腫。皮膚粘膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病，以及工業(yè)毒物或藥物中毒等。
6.蜘蛛痣 是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，故稱為蜘蛛痣。
蜘蛛痣出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū)。蜘蛛痣的發(fā)生一般認(rèn)為與雌激素增多有關(guān)。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時(shí)。健康婦女在妊娠期間、月經(jīng)前或月經(jīng)期也可偶爾出現(xiàn)蜘蛛痣。
7.皮下結(jié)節(jié) 多為風(fēng)濕小結(jié)、豬絳蟲囊蚴結(jié)節(jié)。如沿末梢動(dòng)脈分布，可為結(jié)節(jié)多動(dòng)脈炎。Osler小結(jié)，見于感染性心內(nèi)膜炎。
8.水腫 皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙液體潴留過多，稱為水腫。輕度水腫單靠視診不易發(fā)現(xiàn)，一般體重增加5ks后方可發(fā)現(xiàn)。如以手指按壓發(fā)生凹陷不能很快恢復(fù)者，稱為凹陷性水腫。全身性水腫常見于腎炎、心功能不全和肝硬變等；局限性水腫可見于局部炎癥、外傷、靜脈或淋巴回流受阻。粘液性水腫及象皮腫指壓后無組織凹陷。
9.皮下氣腫 氣體進(jìn)人皮下組織，稱為皮下氣腫；F臨床見于肺部外傷或肢體有產(chǎn)氣桿菌感染等。
10.毛發(fā) 病理性毛發(fā)脫落常見的原因有：頭部皮膚疾�。喝�脂溢性皮炎、斑禿；某些發(fā)熱性疾病后：如傷寒可致彌漫性脫發(fā)。某些內(nèi)分泌疾患如甲狀腺功能減退癥、垂體前葉功能減退等。如過量的放射線影響、某些抗癌藥物（如環(huán)磷酰胺等)的使用。
腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素者，女性病人除一般體毛增多外，還可呈男性體毛分布，生長胡須。
（十)淺表淋巴結(jié)檢查
檢查某部淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)使該部皮膚和肌肉松弛，以利于觸摸。
1.局限性淋巴結(jié)腫大 見于：①非特異性淋巴結(jié)炎；②淋巴結(jié)結(jié)核；③惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器腫瘤（胃癌、肝癌等)轉(zhuǎn)移；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌等)轉(zhuǎn)移；鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)；乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。
2.全身淋巴結(jié)腫大 見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過敏反應(yīng)。
[基本概念簡釋]
1.血壓——?jiǎng)用}血壓簡稱血壓，是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。
2.平均動(dòng)脈壓——為一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值，稱為平均動(dòng)脈壓。
3.巨人癥——身體在發(fā)育成熟前因腦垂體前葉功能亢進(jìn)導(dǎo)致體格異常高大稱為巨人癥。
4.侏儒癥——由于垂體功能減退，導(dǎo)致體格異常矮小稱為侏儒癥。
5.呆小癥——小兒患甲狀腺功能減低，導(dǎo)致體格矮小，智力低下，稱為呆小癥。
6.肥胖——由于多種因素所致體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上的病理狀態(tài)。體重指數(shù)[體重／身高（m2)]超過25，常被作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。
7.發(fā)紺——由于單位容積血液中還原血紅蛋白增多，舌、唇、耳廓、面頰和指端皮膚粘膜呈青紫色表現(xiàn)稱為發(fā)紺。
8.脈搏絕對(duì)不齊——心房顫動(dòng)時(shí)脈搏完全無規(guī)律，且同時(shí)有脈搏強(qiáng)弱不一和脈搏短絀，稱為脈搏絕對(duì)不齊。
9.脫落脈——Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，某些心房激動(dòng)不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落，脈律也不規(guī)則，稱為脫落脈。
[重點(diǎn)問題解答]
1.3種體溫測量方法的比較 口溫和腋溫的測定可以用口表，而肛溫測定則應(yīng)用肛表。
口溫和肛溫的測定都是測定粘膜的溫度，測定時(shí)間均為5min；而腋溫是測定皮膚的溫度，測定時(shí)間為10血n.由于肛溫和口溫測定時(shí)，體溫表更接近機(jī)體深部，故更接近深部溫度，體溫的參考值較高；而腋溫測定的是表層皮膚的溫度，它代表的是表層溫度，故參考值較低。每種測定方法均有自己的參考值，應(yīng)當(dāng)以每種測定方法的參考值來判斷是否正常，醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.payment-defi.com而不能以測定腋溫加上0.3℃—0.5C來代替口溫。3種測定方法以肛溫最準(zhǔn)確，因?yàn)樗罱咏鼨C(jī)體深部；口溫次之；腋溫最不準(zhǔn)確。所以當(dāng)腋溫測定結(jié)果不能判斷病人是否發(fā)熱時(shí)，可以改測口溫或肛溫來確定。3種方法中以腋溫最為方便、也不容易引起交叉感染，肛溫最不方便。臨床上，住院的病人，應(yīng)當(dāng)每人有自己的體溫表，以免引起交叉感染；門診病人，因醫(yī)師不可能準(zhǔn)備更多的體溫表，為防止交叉感染以測腋溫為好。
嬰幼兒和意識(shí)障礙的病人因不能配合，鼻塞、呼吸困難者因常用口呼吸，均不能使用口測法。嬰幼兒和意識(shí)障礙的病人因不能用上臂夾緊體溫表，故也不能使用腋測法。
呈男性體毛分布，生長胡須。
（十)淺表淋巴結(jié)檢查
檢查某部淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)使該部皮膚和肌肉松弛，以利于觸摸。
1.局限性淋巴結(jié)腫大 見于：①非特異性淋巴結(jié)炎；②淋巴結(jié)結(jié)核；③惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器腫瘤（胃癌、肝癌等)轉(zhuǎn)移；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌等)轉(zhuǎn)移；鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)；乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。
2.全身淋巴結(jié)腫大 見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過敏反應(yīng)。
[基本概念簡釋]
1.血壓——?jiǎng)用}血壓簡稱血壓，是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。
2.平均動(dòng)脈壓——為一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓的平均值，稱為平均動(dòng)脈壓。
3.巨人癥——身體在發(fā)育成熟前因腦垂體前葉功能亢進(jìn)導(dǎo)致體格異常高大稱為巨人癥。
4.侏儒癥——由于垂體功能減退，導(dǎo)致體格異常矮小稱為侏儒癥。
5.呆小癥——小兒患甲狀腺功能減低，導(dǎo)致體格矮小，智力低下，稱為呆小癥。
6.肥胖——由于多種因素所致體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上的病理狀態(tài)。體重指數(shù)[體重／身高（m2)]超過25，常被作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。
7.發(fā)紺——由于單位容積血液中還原血紅蛋白增多，舌、唇、耳廓、面頰和指端皮膚粘膜呈青紫色表現(xiàn)稱為發(fā)紺。
8.脈搏絕對(duì)不齊——心房顫動(dòng)時(shí)脈搏完全無規(guī)律，且同時(shí)有脈搏強(qiáng)弱不一和脈搏短絀，稱為脈搏絕對(duì)不齊。
9.脫落脈——Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，某些心房激動(dòng)不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落，脈律也不規(guī)則，稱為脫落脈。
[重點(diǎn)問題解答]
1.3種體溫測量方法的比較 口溫和腋溫的測定可以用口表，而肛溫測定則應(yīng)用肛表。
口溫和肛溫的測定都是測定粘膜的溫度，測定時(shí)間均為5min；而腋溫是測定皮膚的溫度，測定時(shí)間為10血n.由于肛溫和口溫測定時(shí)，體溫表更接近機(jī)體深部，故更接近深部溫度，體溫的參考值較高；而腋溫測定的是表層皮膚的溫度，它代表的是表層溫度，故參考值較低。每種測定方法均有自己的參考值，應(yīng)當(dāng)以每種測定方法的參考值來判斷是否正常，醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.payment-defi.com而不能以測定腋溫加上0.3℃～0.5C來代替口溫。3種測定方法以肛溫最準(zhǔn)確，因?yàn)樗罱咏鼨C(jī)體深部；口溫次之；腋溫最不準(zhǔn)確。所以當(dāng)腋溫測定結(jié)果不能判斷病人是否發(fā)熱時(shí)，可以改測口溫或肛溫來確定。3種方法中以腋溫最為方便、也不容易引起交叉感染，肛溫最不方便。臨床上，住院的病人，應(yīng)當(dāng)每人有自己的體溫表，以免引起交叉感染；門診病人，因醫(yī)師不可能準(zhǔn)備更多的體溫表，為防止交叉感染以測腋溫為好。
嬰幼兒和意識(shí)障礙的病人因不能配合，鼻塞、呼吸困難者因常用口呼吸，均不能使用口測法。嬰幼兒和意識(shí)障礙的病人因不能用上臂夾緊體溫表，故也不能使用腋測法。
2.動(dòng)脈硬化的確定 檢查時(shí)醫(yī)師用一手壓迫動(dòng)脈使其血流阻斷，則其遠(yuǎn)端動(dòng)脈管壁之搏動(dòng)不能觸及。若仍能觸及，則提示動(dòng)脈硬化。引起這一現(xiàn)象的原因是正常人動(dòng)脈管壁光滑、柔軟而有彈性，當(dāng)檢查者用力壓迫血管壁時(shí)，上下兩層光滑、柔軟而有彈性的血管內(nèi)壁緊貼在一起，互相之間沒有縫隙，從而阻斷血流，遠(yuǎn)端不能觸及脈搏。動(dòng)脈硬化時(shí)，血管內(nèi)壁不光滑且彈性差，用力加壓時(shí)，上下兩層不光滑而彈性差的血管內(nèi)壁不能緊貼在一起，互相之間有縫隙，血流仍能通過縫隙，故遠(yuǎn)端能觸及脈搏。
3.脈壓異常的病因
�。�1)脈壓增大：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢能癥、嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化等。
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，舒張期主動(dòng)脈內(nèi)的血液反流到左心室引起主動(dòng)脈內(nèi)的舒張壓明顯降低；此時(shí)，左心室除接受來自左心房的血液外，還多接受來自主動(dòng)脈的血液，故左心室舒張末期容量增加，根據(jù)Frank—Starling機(jī)制（肌肉收縮強(qiáng)度和作功能力隨前負(fù)荷——初長度的增加而增加；超過最適水平，收縮效果將隨前負(fù)荷——初長度的繼續(xù)增加而降低)，將引起左心室收縮力增加即動(dòng)脈收縮壓增高。舒張壓明顯降低以及收縮壓增高，故脈壓增大。
高血壓時(shí)收縮壓和舒張壓均可升高，部分病人主要表現(xiàn)為收縮壓增高明顯，而舒張壓增高不明顯或根本不增高，這種病人可以導(dǎo)致脈壓增大。
主動(dòng)脈硬化時(shí)，近心端動(dòng)脈的彈性差，左心室收縮時(shí)高壓的動(dòng)脈血流不能使大動(dòng)脈血管明顯擴(kuò)張，只能將血液排向小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，從而導(dǎo)致收縮壓明顯增高。舒張期，大動(dòng)脈的彈性回縮（舒張壓高低的決定因素)差故舒張壓并不增高。
甲狀腺功能亢進(jìn)癥者基礎(chǔ)代謝率明顯增高，心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增加，引起收縮壓增高。甲狀腺功能亢進(jìn)癥者產(chǎn)熱增加，必然引起散熱加強(qiáng)，機(jī)體通過擴(kuò)張外周小血管來散熱，外周小血管擴(kuò)張導(dǎo)致外周阻力降低，由于舒張壓主要取決于外周血管阻力故舒張壓降低。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.payment-defi.com貧血病人因?yàn)檠褐醒t蛋白和紅細(xì)胞降低、攜帶氧的能力降低，機(jī)體通過增加心排血量來代償以滿足機(jī)體代謝的需要。心排血量增加收縮壓增高。貧血的情況下，組織處于缺氧狀態(tài)，缺氧部位的小動(dòng)脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張，外周阻力降低，從而導(dǎo)致舒張壓降低。
（2)脈壓減�。阂娪谥鲃�(dòng)脈瓣狹窄、心力衰竭、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等。
主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，左心室收縮所排出的血液減少，主動(dòng)脈內(nèi)收縮壓降低，故脈壓降低。
心力衰竭時(shí)心排血量減少，主動(dòng)脈內(nèi)收縮壓降低，故脈壓降低。
低血壓時(shí)收縮壓和舒張壓均可降低，但以收縮壓降低最明顯，故脈壓可降低。
心包積液、縮窄性心包炎都可導(dǎo)致心室舒張受限，舒張末期左心室內(nèi)血容量減少，心排血量減少，導(dǎo)致收縮壓降低。故它們均可導(dǎo)致脈壓減小。
4.發(fā)紺的病因 發(fā)紺是皮膚粘膜呈青紫色。發(fā)紺既是癥狀也是體征。發(fā)紺的部位常見為舌、唇、耳廓、面頰和指端。主要因?yàn)閱挝蝗莘e血液中還原血紅蛋白增多（>50g／L)所致；廣義的發(fā)紺也包括少數(shù)由異常血紅蛋白衍化物（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白)所致的皮膚、粘膜青紫現(xiàn)象。
�。�1)血液中還原血紅蛋白增多：健康人血液中血紅蛋白約150s／L.正常動(dòng)脈血氧飽和度為95％-98％，動(dòng)脈血內(nèi)還原血紅蛋白一般僅為3.0-7.5s／乙靜脈血氧飽和度為64％- 88％，還原血紅蛋白為18—54S／L.毛細(xì)血管血液的還原血紅蛋白含量一般是動(dòng)脈與靜脈還原血紅蛋白的平均值，一般在11.5—31/L，此時(shí)并不發(fā)紺。只有當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)血液中還原血紅蛋白的含量超過50曠l時(shí)，才出現(xiàn)發(fā)紺，此時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度一般都低于75％-85％。
由于發(fā)紺直接取決于毛細(xì)血管血液的還原血紅蛋白的絕對(duì)值，故引起的原因可以有：①動(dòng)脈血還原血紅蛋白增加：又稱為中心性發(fā)紺。如發(fā)紺型先天性心臟病因有右到左的分流，嚴(yán)重肺部疾病引起氧和二氧化碳的交換障礙。②靜脈血還原血紅蛋白的含量增高：又稱為周圍性發(fā)紺。多見于充血性心力衰竭、休克以及在低溫環(huán)境下血管過度收縮，均可導(dǎo)致局部血流緩慢，周圍組織大量攝取毛細(xì)血管中的氧，局部出現(xiàn)發(fā)紺。由于外周的血液供應(yīng)更差，回流更容易發(fā)生障礙，故發(fā)紺主要表現(xiàn)在肢體的末梢部位與下垂部分。③血紅蛋白總量增加：血紅蛋白為1502／L時(shí)，只要有1／3及以上的血紅蛋白為還原血紅蛋白，就可以引起發(fā)紺。如果血紅蛋白增加到200s／L，只要有1／4及以上的血紅蛋白為還原血紅蛋白，就可以引起發(fā)紺。
而且紅細(xì)胞增多還可引起血液粘滯度增加，血液在毛細(xì)血管內(nèi)的流速減慢、組織攝氧增加，也能加重發(fā)紺的形成。反之，當(dāng)血紅蛋白≤50s／L時(shí)，即使動(dòng)脈血氧飽和度明顯降低或有很高比例的還原血紅蛋白，也不足以發(fā)紺，故嚴(yán)重貧血者不易出現(xiàn)發(fā)紺。
�。�2)異常血紅蛋白：血液中出現(xiàn)高鐵血紅蛋白或硫化血紅蛋白等異常血紅蛋白所致的發(fā)紺，稱為化學(xué)性發(fā)紺。此類變性血紅蛋白都已失去攜氧能力。因這類血紅蛋白衍化物的顏色遠(yuǎn)較還原血紅蛋白為深，血液中含有15—20s／L高鐵血紅蛋白或5s／l硫化血紅蛋白，就足以產(chǎn)生紫紺。
5.水腫的病因 皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙液體潴留過多，稱為水腫。輕度水腫單靠視診不易發(fā)現(xiàn)，一般體重增加5Ls后方可發(fā)現(xiàn)。如以手指按壓發(fā)生凹陷不能很快恢復(fù)者，稱為凹陷性水腫。全身性水腫常見于腎炎、心功能不全和肝硬變等；局限性水腫可見于局部炎癥、外傷、靜脈或淋巴回流受阻。粘液性水腫及象皮腫指壓后無組織凹陷。
正常人體重的60％是水。其中約5／8在細(xì)胞內(nèi)，稱為細(xì)胞內(nèi)液；3／8在細(xì)胞外，稱為細(xì)胞外液。細(xì)胞外液中約有1／5在血管內(nèi)，即血漿的水分：其余4／5為組織液和各種腔室（如腦脊液等)內(nèi)液體的水分。組織液存在于組織、細(xì)胞的間隙內(nèi)，絕大部分呈膠凍狀，不能自由流動(dòng)，其原因是內(nèi)含膠原纖維和透明質(zhì)酸基質(zhì)。只有極少部分組織液呈液態(tài)，可以自由流動(dòng)。正常情況下，流經(jīng)毛細(xì)血管的血漿約有0.5％在毛細(xì)血管動(dòng)脈端以濾過的方式進(jìn)入組織間隙，其中約90％在靜脈端被重吸收回血液，約10％進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，成為淋巴液。液體通過毛細(xì)血管壁的濾過和重吸收取決于4個(gè)因素：毛細(xì)血管血壓、組織液靜水壓、血漿膠體滲透壓和組織液膠體滲透壓。這4者中1種或以上因素發(fā)生改變，都可使4者之間的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，發(fā)生組織液生成過多或重吸收減少，組織間隙就可以有過多的液體潴留，形成水腫。
（1)毛細(xì)血管通透性增加：在炎癥、缺氧、化學(xué)物、毒素、有補(bǔ)體參與的抗原—抗體復(fù)合物等特殊物質(zhì)的作用下，使毛細(xì)血管壁的完整性遭到破壞，血漿中的白蛋白等進(jìn)入組織間隙，導(dǎo)致組織水腫。如急性腎小球腎炎。
�。�2)毛細(xì)血管內(nèi)血壓增高：主要見于靜脈端的壓力增高，導(dǎo)致組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管障礙。如左心衰導(dǎo)致肺靜脈壓增高，可導(dǎo)致肺水腫；右心衰導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓增高可導(dǎo)致全身水腫，又因下肢位置低靜脈壓更高，故直立者水腫首先出現(xiàn)在下肢。
（3)血漿膠體滲透壓降低：各種原因所致的血漿蛋白降低，尤其是白蛋白降低，可使血漿膠體滲透壓降低，使組織間隙的水分不易回到毛細(xì)血管內(nèi)而引起水腫。常見的疾病如肝硬化、腎病綜合征。
�。�4)淋巴回流受阻：如絲蟲病。
（5)激素異常引起鈉、水潴留：如肝硬化所致的繼發(fā)性醛固酮增高等。
6.局限性淋巴結(jié)腫大與淋巴引流
�。�1)非特異性淋巴結(jié)炎：頜下淋巴結(jié)收納顏面和口腔的淋巴液，故頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔內(nèi)炎癥所致。頸前淋巴結(jié)收納喉、甲狀腺、氣管頸段的淋巴管，頸外側(cè)淋巴結(jié)收納頸部和乳突、鼻咽部、舌、喉、氣管等處的淋巴管；再加上臨床上扁桃體等咽部感染常見，故頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁桃腺炎等急、慢性炎癥所致。上肢的淋巴管都注入腋淋巴結(jié)，故上肢的炎癥常引起腋窩淋巴結(jié)腫大。下肢的淋巴管都注入腹股溝淋巴結(jié)，故下肢炎癥常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。
�。�2)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴腫結(jié)大乳房外側(cè)部及上部的淋巴管都注入腋下，而內(nèi)側(cè)淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)，乳房內(nèi)下部的淋巴管可至膈上，故乳腺癌時(shí)常引起腋下淋巴結(jié)腫大。咽后淋巴結(jié)在鼻咽部后方，收納鼻腔、鼻竇、鼻咽部、咽鼓管等處的淋巴管，而咽后淋巴結(jié)又與頸外側(cè)深淋巴結(jié)相連，故鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)。
由于胸導(dǎo)管收集兩下肢、盆腹部（體壁和臟器)、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢、左半頭頸部的淋巴，故腹腔癌腫可經(jīng)胸導(dǎo)管，出胸廓上口達(dá)頸根部，呈弓狀彎曲，最后注入左靜脈角。由于癌腫易于沿淋巴管轉(zhuǎn)移，故左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.payment-defi.com多為腹腔臟器腫瘤（胃癌、肝癌等)轉(zhuǎn)移。右淋巴導(dǎo)管收集右上肢、右半頭頸部、右肺、右半心、右半胸壁、肝右葉上面和部分膈的淋巴，最后注入右靜脈角，故右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌等)轉(zhuǎn)移。由上述分析不難看出，左側(cè)的肺癌也可轉(zhuǎn)移到左鎖骨上窩引起淋巴結(jié)腫大。
[難點(diǎn)釋疑]
1.脈律不齊與脈律絕對(duì)不齊的區(qū)別 脈律快慢不一或有間歇，稱為脈律不齊，常見于過早搏動(dòng)；如在脈律不齊的基礎(chǔ)上還同時(shí)有脈搏的強(qiáng)弱不一和脈搏短絀（脈率少于心率)，則稱為脈律絕對(duì)不齊，是心房顫動(dòng)時(shí)的脈搏特點(diǎn)。
2.黃染與黃疸的區(qū)別 皮膚粘膜發(fā)黃稱為黃染。黃疸由于多種原因?qū)е履懠t素代謝障礙致血中膽紅素濃度增高，滲入組織，使鞏膜、粘膜和皮膚等發(fā)生黃染。故黃疸的病人可以說是黃染，但黃染者不都是黃疽。黃疸血清膽紅素濃度一定升高，而黃染者不——定升高。黃疸可以分為肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸3種。
由過多食用胡蘿卜、橘子汁等使原蘿卜素在血中含量增加，可出現(xiàn)手掌、足底皮膚發(fā)黃，可稱為黃染；這種黃染一般不發(fā)生鞏膜和口腔粘膜的黃染。長期服用阿的平、呋喃類等藥可使皮膚發(fā)黃，嚴(yán)重者可表現(xiàn)鞏膜黃染，也可稱為黃染；但這種黃染以角膜緣周圍最明顯，離角膜緣越遠(yuǎn)，黃染越淺，這是這種黃染與黃疸鑒別的重要依據(jù)。
3.皮疹與出血點(diǎn)的區(qū)別 皮疹是由于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過敏反應(yīng)所致，如傷寒所致的玫瑰疹，藥物過敏所致的蕁麻疹。出血點(diǎn)是由于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染等疾病導(dǎo)致皮膚或粘膜下出血。出血點(diǎn)壓之不褪色，而皮疹點(diǎn)壓之褪色；出血點(diǎn)時(shí)皮膚不高出皮面，而皮疹可以高出皮面。此外，由于小紅痣與出血點(diǎn)均壓之不褪色，故出血點(diǎn)應(yīng)與小紅痣?yún)^(qū)別；小紅痣高出皮面而出血點(diǎn)不高出皮面，小紅痣光亮而出血點(diǎn)不光亮。
4.水腫與皮下氣腫的區(qū)別 皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙液體潴留過多時(shí)稱為水腫。
氣體存積于皮下，稱為皮下氣腫。皮下氣腫時(shí)外觀腫脹如同水腫，指壓后可呈凹陷，但去掉壓力后則迅速恢復(fù)原形。水腫時(shí)，以手指按壓也可發(fā)生凹陷但不能很快恢復(fù)。皮下氣腫時(shí)用力按壓有一種柔軟帶彈性的振動(dòng)感，即觸診有捻發(fā)感或握雪感；用聽診器體件壓皮下氣腫部位時(shí)，可從聽診器聽到多個(gè)微小的“喳喳”樣的聲音，即皮下捻發(fā)音。
