外科學
嚴仲瑜
chapter1 無菌術
滅菌（物理) —— 殺滅一切活的微生物
消毒（化學) —— 抗菌 殺滅病原微生物和有害微生物
不要求殺滅所有微生物
操作規(guī)則
滅菌有毒法（手術器械/物品)
高壓蒸氣法
煮沸法
火燒法
藥物浸泡法
甲醛蒸氣重熏法
刷手、臂上10cm
手術區(qū)消毒、切口周圍15cm、清潔中心 外，感染傷口，外 內(nèi)。
chapter2 水電平衡
一、體液－水分＋溶質(zhì)（電解質(zhì)和非電解質(zhì))
體液平衡－合量分布組成處于相對恒定狀態(tài)（動態(tài)平衡)
體液的合量：成年男占體重60%，女性50%，兒童80%。
體液：C內(nèi)液（40%)
C外液（20%)——血漿5%， 組織間液（15%（功能性 C外液 ，無功能性C外液)
二、體液平衡的調(diào)節(jié)
（一)水的平衡：腎臟調(diào)節(jié)
（二)電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié)
1、鈉 正常值 142－145mmo1/L
2、鉀 （1)98%在cell內(nèi) （2)cell外液中量少但重要 3.5~5.5mmo1/L
（3)腎對K＋的調(diào)節(jié)能力很低
3、Cl－、HCO3－ （1)相互增減、代償作用
（2)[HCO3－]為儲堿，調(diào)節(jié)酸堿平衡
三、水、電的質(zhì)代謝失調(diào)
（一)脫水
1、高滲性脫水（原發(fā)性脫水)
（1)缺水>缺鈉 血清Ｎa＋ cell外液是高滲
（2)病因，大量出汗水分攝入不足
（3)體液容易變化，細胞內(nèi)液
（4)臨床表現(xiàn)
（5)治療：（1)飲水（2)靜入5%G或0.45%GS
2、低滲性脫水（慢性脫水，繼發(fā)性缺水)
（1)缺鈉＞缺水 血清Ｎa＋ cell外液低滲 cell水腫
（2)病因：①液體丟失 ② 飲用大量白開水
（3)體液容量變化：cell外液 cell內(nèi)液
（4)臨床表現(xiàn)：①早期130-140 mmo1/L
②中期120-130 mmo1/L
③重度〈120 mmo1/L
（5)治療：①輕中度缺鈉 5%GNS 200t+日需量2000t
②重度3%-5%Nacl
3、等滲性脫水（急性脫水，混合性脫水)
（1)外科最常用，失水二失鈉，血清Na+,滲透壓均在正常范圍
（2)病因：消化液大量丟失（腸梗阻、腹膜炎、嘔吐)
（3)體液改變
（4)臨床表現(xiàn)
（5)治療：平衡鹽溶液3000、5000t
（二)低鉀白痕
1、血清鉀＜3.5 mmo1/L
2、病因：（1)攝入不足——長期禁食
（2)損失過多——胃腸造瘺、嘔吐、利尿劑和堿中毒
（3)分布異�！�葡萄糖+胰島素輸入
3、臨床表現(xiàn)：
缺K+三聯(lián)征 （1)神態(tài)淡漠，肌肉無力
（2)腹脹，腸鳴音減弱
（3)心音低沉，T波低平，U波
4、治療：（1)爭取口服
（2)見尿補K+
補K+ （3)濃度適宜
（4)滴入勿快
（5)控制總量
高鉀血癥
（1)血清K+ ＞5.5mmo1/L
（2)表現(xiàn)：乏力軟癱、心搏緩、T波高尖
低鈣血癥
1、血鈣＜2 mmo1/L（8mg/dl)
2、病因：急性胰腺炎，腸瘺，甲旁功能不全
3、N-M興奮性↑ 口指尖麻木 手足抽搦 Chwstek sign(+) Trouseau sign(+)
4、治療：補Ca2+
酸堿平衡維持
正常血液弱堿性：PH為7.35-7.45
1、血液緩沖系統(tǒng)：Hco3-:H2 co3=20：1
2、肺的調(diào)節(jié)：CO2排出加快或減慢
3、腎的調(diào)節(jié)：H+的排出
代酸
1、病因：腹膜炎、休克、腸瘺、腸梗阻等
2、表現(xiàn)：呼吸深快，呼氣帶酮味、面部潮紅、常伴脫水癥狀
3、治療：（1)糾正脫水
（2)CO2、CP＜35vol/dl、HCO3-＜10mmol/l時 堿性
溶液靜注（NaHco3 、THAM)
代堿
1、病因：幽門梗阻，輸入堿液，低K+血癥，利尿藥（低a－，低K＋堿中毒)
2、表現(xiàn)：手足抽搐，堿性尿或反常性酸性尿
CO2 CP 游離G2+ ↓ PH值 HCO5
3、治療：輸入NS，5%GNS，補K＋
（四)呼酸
呼吸道梗阻，肺氣腫，肺炎，肺外傷，解決通氣
（五)呼堿
過度通氣或ARDS前兆，減少CO2排出，呼吸機
陰離子間障，PO43－ 3 SO42－ 5
chapter3 輸血
自身輸血
血液成分制劑：血液成分制品
輸血反應：1、發(fā)熱反應：致熱源引起，緩滴退熱
2、過敏反應：過敏體質(zhì)，抗過敏
3、溶血反應：血型不符
表現(xiàn)：（1)輸入10余ml以后，寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，腰痛
（2)血紅蛋白尿，少尿，無尿，急性腎衰
（3)溶血性黃疸（4)遲發(fā)性溶血，輸血后1—2W
治療：停輸，保腎（Hb溶解結(jié)晶，防腎小管栓塞)抗休克
chapter4 休克（shock)
一、概念：有效循環(huán)血容易 組織血流不足 cell代謝紊亂
cell功能受損
二、分類：（一)低血容易性休克
出血性休克，失血性休克
（二)感性性休克 高動力型（高排低阻型，暖休克)
低動力型（低排高阻型，冷休克)
三、常用指標：存在休克 SBP<90mmHg 脈壓<20mmHg
早期休克<30ml/h <休克糾正，少尿<400t/24h，無尿<100t/24h
中心靜脈壓（CVP)，5~10cmH2O
CVP<5cmH2O,血容量不足，CVP>15cmH2O心功能不全
肺毛細血楔壓（PCWP)
chapter5 麻醉（anethesia)
心腦肺復蘇 CPR CPCR
chapter6 腫瘤
一、發(fā)病：肺、胃、乳、肝、腸—城市，胃、肝、肺、食、腸—農(nóng)村
二、分類：按組織學分化程度，有無浸潤生長或轉(zhuǎn)移
三、病因：職業(yè)—石棉、放射、苯
生物因素—病毒、細菌（胃、肝、淋巴瘤、鼻咽)
生活方式—煙葉（肺、胰、膀胱、腎)、硝酸鹽、真菌（胃、肝)、灰黃毒素、黃曲霉等。
四、指標：堿性磷酸E（AKP)：肝Ca、骨肉瘤，阻黃
LDH：肝Ca及惡性淋巴瘤
癌胚抗原（CEA)：結(jié)腸、胃、肺、乳Ca
2胚胎抗原（AFP)：肝Ca，內(nèi)胚胎瘤
chapter7 外科營養(yǎng)
需要量 能量：104.6KJ（25KCal)/Kg.d
蛋白質(zhì)：18/kg.d~氮量 0.15g/kg.d
（一)腸外營養(yǎng)（PN) 葡萄糖
脂肪乳劑10%，脂乳含熱量4.18KJ（1Kcal/ml)
復方氨基酸溶液
電解質(zhì)、維生素、微量元素、復合營養(yǎng)液（3L袋)
并發(fā)癥：技術性：血、氣胸、空氣栓塞
代謝性：電解質(zhì)紊亂，高血糖、低血糖
高滲性非酮性昏迷，血糖濃度＞40mmo/Ll
高滲性利尿：水：組織內(nèi) 血管內(nèi) 排出
cell脫水 N cell受提，昏迷
感染性：導管感染
（二)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)
符合生理過程、促進肝、腸粘膜功能
濃度：24%供能4.18Kg(1kcal/ml)
輸入：口、鼻飼、空腸
并發(fā)癥：誤吸，腹脹腹瀉
適應癥：胃腸功能正常攝入不是者，胃腸功能不良，消化道瘺,胃腸功能正常，但其它臟器不正常。
Chapter8 外感
膿毒癥——有全身炎癥反應表現(xiàn)，如體溫呼吸、循環(huán)改變的外科感染
膿毒綜合征——
全身炎性反應綜征：體溫＞38℃或＜36℃ 心率＞90次/分
呼吸＞20次/分 PaO2＜32mmng
WBC計數(shù)：＞12×109/L或＜4×109/C
或未成熟粒cell＜10%
丹毒：網(wǎng)狀淋巴管炎(皮內(nèi)) 蜂窩織炎：淋巴結(jié)炎 癤 癰等
破傷風：破傷風桿菌、外毒素、注射毒素自動免役
臨時治療：被動免疫TAT
臨床癥狀：全身癥狀、頭暈、乏力
抽搐肌肉及順序
Chapter9 多器官功能不全綜合征
（mlatiple oraan dysfuntion syndrome MODS)
心衰 ARF ARDS 肺衰
外周循環(huán)休克、腦、胃腸、應激性潰瘍
Chapter10 燒傷（Burn)
嚴重性分度：輕、中 重度
燒傷面積估算：新九分法、手掌法
燒傷深度：I°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°燒傷
燒傷的病生：1、滲出期（休克期)
2、感深期（傷后2—3周)
3、修復期：I°、淺Ⅱ°自愈 植皮融合修復
治療：體液療法，傷后24h，1%Ⅱ°、Ⅲ°需補1.5ml/kg，BW晶膠=2：1，另加基礎水5%GDD200ml
Chapter11 頸部疾病
一、甲狀腺的應用解剖
二、甲狀腺素的分泌和調(diào)節(jié)
三、甲狀腺腺瘤
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多發(fā)結(jié)節(jié)，小囊性變或囊內(nèi)出血，甲狀腺制劑有一定效用，手術適應癥：繼發(fā)甲亢，惡變，壓迫癥狀
四、甲狀腺功能亢進
（一)主要癥狀：
（二)診斷：T3、T4、TSH
治療；藥物、放射性碘131，手術,術前準備口服碘劑。硫氯嘧啶類藥物、普奈洛爾（心得安)
手術單：麻醉、頸叢、全麻、
手術中：甲狀腺外、內(nèi)被膜間：甲上A—緊貼甲（防喉上N)
甲下A—運離甲（防喉返N)
切除80~90%
合并癥：誤咽—喉二N內(nèi) 聲低—喉上N外支
聲嘶—喉返N 窒息
五、甲狀腺Ca
乳頭狀腺Ca：30—45y 低惡
濾泡狀腺Ca： 50y左右 中惡
血行轉(zhuǎn)移肺、肝 骨33%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10%
未分化Ca： 70y 高惡
髓樣Ca：降鈣素分泌cell →血鈣↓
六、慢性淋巴性甲狀腺類（喬本氏病Hashimoto甲狀腺炎)
自身免疫�。�30—50歲
診斷：抗甲狀腺球Pr抗體（TG) 抗甲狀腺微粒體抗體（TM)
治療：除外并存惡性病變，包括淋巴瘤，長期服用甲狀腺制劑有效。
七、甲狀旁腺元進
反饋調(diào)節(jié)
Ca2+↓ Ca2+↑
甲狀旁腺素（PTH，升鈣素) 刺激↑ 抑制↓
抗甲狀旁腺素（降鈣素) 抑制↓ 刺激↑
原發(fā)性甲旁亢：單發(fā)腺瘤80%，旁腺Ca 1%
多發(fā)性增生12%
臨床表現(xiàn)：尿路結(jié)石——堿性尿，鈣鹽結(jié)石
骨質(zhì)疏松——脫鈣
手術切除腫瘤，增生時留1/4
Chapter12 乳腺疾病
急性乳腺炎
（一)病因：乳汁淤積——吸乳 細菌入侵——皮損，乳頭凹陷
（二)治療：使用藥物
禁用：
2.乳腺囊性增生病與乳Ca鑒別，除外惡變，雌H拮抗
3.乳腺纖維腺瘤 15←20—25y→30＋
4.乳管內(nèi)乳頭狀瘤，40—45y，惡變率6—8%
5．乳腺Ca：局部，Cooper 1ig，“酒窩征*”
淋巴質(zhì)堵塞：“桂皮征”
淋巴引流: 月國窩→鎖骨下→鎖骨上
胸骨旁
乳房間
深組→肝（腹直肌鞘，肝鐮狀韌帶)
血行轉(zhuǎn)移，肺 骨 肝
發(fā)�。�45-55Y 城市女性首位
體檢：
診斷：鉬靶、針吸、冷凍
TNM分期：0-2cm-5cm T0 T1 T2
只要有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即為II期
類性乳Ca：先放療再手術
治療：趨勢，改良根治術+綜合治療
保乳，前哨啉巴結(jié)
內(nèi)分泌：ER、PR 三苯氯胺2年以上
chapter 13 腹外疝
一、病因：腹壁強度降低，
腹內(nèi)壓上升，咳嗽，便秘、排尿困難三大因素
腹水、妊娠等
二、解剖：疝囊、頸、體,疝環(huán)、直疝三角
三、類型：易復型，難復型，嵌頓型，絞窄型
滑動疝、腸壁疝、逆行性嵌頓疝，Litter疝（Meckell憩室)
四、鑒別：直疝、斜疝：（40-50y以上的多產(chǎn)婦)
五、治療：非手術－1歲以內(nèi)，體弱者，疝帶
手術治療趨勢：Bassini Shouldice Mcvay成形術
無張力 腹腔鏡
嵌頓疝的治療：無絞窄－還納，防止腸道梗阻
有絞窄－切除
Chapter14 腹部損傷 （abslominal injury)
銳器傷－是否穿透腹壁，決定是否開腹
鈍器傷－首先是診斷
實質(zhì)性臟器 空腔性臟器
診斷：實驗室－WBC Hb 淀粉E
X-ray－氣體
治療： 脾一切 結(jié)腸－造瘺 肝－縫 小腸－縫 切吻
胰－縫切，引流
Chapter15 腸梗阻（intestinal obstmcfion)
腸內(nèi)容物不能順利通過腸道
病因：（一)機械性腸梗阻：
1、腸腔填塞，息肉腸套疊、膽石、糞塊、糞石
2、腸本身病變 腫瘤 閉鎖
3、腸外的壓迫：粘連、疝、腫瘤
發(fā)病機理：單純性腸梗阻
完全性腸梗阻
絞窄性腸梗阻
高位、中位、低位梗阻
閉袢性腸梗阻
診斷：（1)癥狀：腹痛，腹脹，嘔吐，停止排便排氣
（2)要求：有無梗阻？機械性或麻痹性 單純性或絞窄性
高位或低位 完全或不完全 原因：
（3)體征：手術麻痹、蠕動波、嵌頓疝、腹痛、壓痛、腸鳴音、直腸指診
（4)影響學：①氣液平面②環(huán)狀皺襞，結(jié)腸袋，中心或四周
（3)機械性或麻痹性（4)環(huán)狀套疊、彈簧狀，杯狀套疊（5)腸扭轉(zhuǎn)
（二)絞窄性腸梗阻m.payment-defi.com
持續(xù)陣發(fā)加重的腹痛，腹脹不對稱，WBC計數(shù)↑
發(fā)現(xiàn)血性液：嘔吐物排出物或腹腔穿刺液
X線不是弧立，腫大的腸袢
治療：（1)胃腸減壓
靜脈輸液：糾正水、電解質(zhì)紊亂
（2)手術方式：粘連切除或松解
梗阻腸道遠端吻合
腸道造瘺
（三)粘連性腸梗阻：手術，炎癥或創(chuàng)傷史
多為單純性，少數(shù)為狹窄性的
（四)腸套疊：腹痛，血便、腫塊 X線彈簧狀、杯口狀
（五)腸扭轉(zhuǎn)：多見于青壯年伴飽食后運動史
乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于老年，多有便秘
X線 鳥嘴樣
多需手術治療，非手術療法，可試行結(jié)腸扭轉(zhuǎn)
腸膜A梗塞 癥狀體征不明顯，但WBC↑↑
蛔蟲性腸梗阻：好發(fā)于兒童，腹脹不明顯，腹肌不緊張
Chapter 16 門靜脈高壓癥
一、解剖生理：13-24cmH2o
門V和腔V的交通支有4支：
二、病理：90%肝類后肝硬化
脾腫大，脾亢－全血（WBC PTC↓)
交通支擴張－胃底下曲張V出血
腹水 門V高壓↑，淋巴生成↑、毛細血管濾過壓↑
低Pr白癥、膠體滲透壓↓
醛固酮 ↑
肝功能分級（Child分級)
A B C
白清（白pr) >35 30-35 <30 反應最低近情況
腹水 無 少易控 多難控
三、治療：（1)消化道出血最常見的并發(fā)癥
手術治療：分流術和斷流術
斷流-不影響入肝血流 分流—降低門V壓
Chapter17 肝ca（HCC及繼發(fā)二種)
肝區(qū)癥狀：AFP≥400ug/L BUS（B超)
肝切除 肝A灌注化療 －栓塞療法
Chepter 18 膽道疾病
解剖生理：膽囊三角（Calot三角)
MRCP 可顯示整個膽道系統(tǒng)的影響
PTC 經(jīng)皮肝膽道造影
PTCD 經(jīng)皮肝膽道引流
一、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC)
Charcot’s 三聯(lián)征：上腹劇痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸
Reyonld’s 五聯(lián)征：三聯(lián)+休克+神經(jīng)精神癥狀
膽囊管結(jié)石 壓迫膽總管 Mirizzi綜合癥
↓↓
膽囊炎 膽管炎、黃疸 ←嵌入肝總管
二、膽囊Ca
（一)病因：1、膽囊結(jié)石－70%－98%并存
2、腫瘤樣息肉－膽囊息內(nèi)樣病變之一
腫瘤性息內(nèi)－腺瘤，腺ca
非腫瘤性息肉:炎性息肉,膽固醇息肉
（二)臨床表現(xiàn)：1、膽囊炎或結(jié)石樣癥狀2、影像學
（三)治療：手術切除
頸后差，1年存活率，結(jié)石息內(nèi)，瓷化膽囊處理
三、膽管ca：
肝門膽管ca ：上1/3段占50-75%
中、下各占10-20%
臨床表現(xiàn)：無痛性黃疸
皮膚鞏膜黃染瘙癢
治療：切除：上段不易切 姑息－解除梗阻
Roax－en－y U形管 介入支架管
Chepter 19 胰腺疾�。�
解剖生理：共同通道－85%主胰管與膽總管匯合開口于十二指腸乳頭
膽結(jié)石、蛔蟲、乳頭水腫→胰腺炎
外分泌－消化E 內(nèi)分泌－胰島素
一、急性胰腺炎（一)梗阻－膽石 共同開口，飲酒
抑制－膽汁,十二指腸液逆流入胰腺,胰液外溢,胰原激活
（二)病理：
血淀粉E：500u/dl
尿淀粉E：300u/dl
（三)表現(xiàn)重癥胰腺炎－血性腹水，休克 酸中毒
WBC>16×107/C 血糖↑>11.1mmo1/l 血鈣↓<1.87 mmo1/l
（四)治療：非手術治療－生長抑素，胃腸減壓，禁食
手術治療－（1)合并感染（2)膽源性胰腺炎
并發(fā)癥：胰腺假囊腫、胰腺膿腫
↓↓
慢慢吸收 手術m.payment-defi.com
二、胰腺內(nèi)分泌瘤
（一)胰島素瘤：
95%為良性，whipple三聯(lián)癥：禁食后低血糖，補充葡萄糖后緩解，血糖<2.8mm（50mg/dL)
手術切除
（二)胃素瘤 卓一艾氏綜合癥（ZoUinger－Ellison Syndrome)
頑固性腹瀉與潰瘍
部分腫瘤可分布在胰腺外
Chapter 20 血管疾病
一、血栓閉塞性脈管炎（Buergen病)
（一)病因:吸煙、寒冷、性h
（二)癥狀：患肢怕冷，溫度低，皮蒼白
間隙跛行－肢體,疼痛
足背，脛后a搏動弱－消失
踝肱指數(shù)－動脈壓之比 N>1.0 >0.5<1缺血
二、下肢靜脈曲張
Trendelenburg Test （大隱V瓣通暢試驗): Ⅰ°: 韌帶,瓣膜功能 Ⅱ°<30°充盈,交通瓣膜功能
Perthes Test（深V通暢試驗) 運動后淺V狀況
Pratt Test 判斷交通支瓣膜功能
Chepter21 動脈瘤
腹主a瘤 周圍a瘤，假性a瘤(夾層a瘤)
Chapter22 上道化道出
