上次課主要講了厥陰病的提綱證。“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。 (326)"這個(gè)證候是寒邪郁遏厥陰相火，厥陰相火郁極乃發(fā)，相火上沖，因此就出現(xiàn)了心中疼熱，氣上撞心的臨床表現(xiàn)。消渴是厥陰郁火傷津的表現(xiàn)。饑是厥陰郁火橫逆犯胃，所以他有一種煩餓的感覺(jué)，不是胃有熱則消谷善饑嗎？不欲食呢，是厥陰陰寒未退，陰寒犯脾，陰寒運(yùn)化失司，所以不欲食，這個(gè)證候，熱是真熱，寒是真寒，所以不能看到他有消渴，氣上撞心，心中疼熱，而當(dāng)做一個(gè)實(shí)熱癥狀，用苦寒瀉下藥。用苦寒瀉下藥以后，必然更助下寒，更傷脾陽(yáng)，而出現(xiàn)下利不止的變證。
對(duì)于厥陰病來(lái)說(shuō)，因?yàn)樗清e(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，或寒或熱，或虛或?qū)�，或寒熱錯(cuò)雜，或厥熱進(jìn)退，它具有兩極轉(zhuǎn)化的這樣一個(gè)特點(diǎn)。因此，用一個(gè)上熱下寒證候 做為一個(gè)厥陰病的提綱，能夠代表厥陰病這種兩極轉(zhuǎn)化、錯(cuò)綜復(fù)雜的特征，這就可以了。我們對(duì)一個(gè)提綱證，不能求其全。
上節(jié)課的后半節(jié)課，講了臟厥與蛔厥。臟厥和蛔厥，它們都有煩躁，既然是厥，也都有手足厥冷，所以要進(jìn)行鑒別。對(duì)于臟厥來(lái)說(shuō)，它的成因是由于心腎真陽(yáng)衰微，在少陰病的基礎(chǔ)上，邪氣進(jìn)一步傳厥陰，而厥陰心包和厥陰肝的相火也衰竭，也就是人體五臟六腑的真陽(yáng)都虛衰，而造成了厥冷，這才叫臟厥。臟厥，是內(nèi)臟真陽(yáng)衰微造成的厥冷，因此它的臨床癥狀除了手足厥冷以外，還有全身皮膚的發(fā)涼，這應(yīng)當(dāng)是一個(gè)外感病，寒邪傷陽(yáng)，或者真陽(yáng)衰微的證候，發(fā)展到中末期的一種表現(xiàn)。預(yù)后不良。所以仲景并沒(méi)有提出他的治法。正因?yàn)檎骊?yáng)衰微，正不勝邪，所以有“躁無(wú)暫安時(shí)”，這種肢體躁動(dòng)不寧的危重證的臨床特征。
仲景在這里講臟厥，主要是和蛔厥相鑒別。所謂蛔厥，在診斷上，(1) 有吐蛔史，(2) 時(shí)煩時(shí)止。得食而煩，須臾復(fù)止。以便育和臟厥的躁無(wú)暫安時(shí)相鑒別。對(duì)于蛔厥證來(lái)說(shuō)，病人首先有上熱下寒，所以蛔蟲(chóng)才上擾。按照張仲景的解釋?zhuān)嗽诔燥埖臅r(shí)候，蛔蟲(chóng)聞到了飲食的香味就擾動(dòng)，所以人就煩，隨后蛔蟲(chóng)安靜了，人就不煩了。按照我的分析， 這是病人在熱病后，體內(nèi)寒熱失調(diào)，胃腸蠕動(dòng)的機(jī)能發(fā)生了紊亂，或者異常，當(dāng)見(jiàn)到飯之后，唾液開(kāi)始分泌，胃腸開(kāi)始蠕動(dòng)，消化液開(kāi)始分泌，但是由于胃腸蠕動(dòng)機(jī)能有些失調(diào)，所以見(jiàn)到飲食之后的這種條件反射，就有些紊亂，人就感到一種嘈雜、一種心煩，這么一種感覺(jué)。治療用烏梅丸，或者烏梅湯，清上溫下，對(duì)于調(diào)整這種胃腸功能的失調(diào)，有很好的療效。
烏梅丸既可以治蛔厥，又可以治我們剛才提到，第326條的厥陰病提綱所談到的消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食的證候。又可以治久利。所以我們現(xiàn)在就來(lái)分析分析烏梅丸這張方子。
講義191頁(yè)，烏梅丸的方義： 從長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，體察到蛔蟲(chóng)也得酸則靜，得苦則下，得辛則伏的特性。所以要治療蛔蟲(chóng)病，酸味的藥，苦味的藥，辛味的藥要并用。農(nóng)村有些小孩肚子疼，家長(zhǎng)認(rèn)為肯定是蛔蟲(chóng)，就給孩子熱上一碗醋來(lái)喝，把醋溫?zé)崃�，給孩子喝上一碗，特別是山西人，家家都備有醋，各種各樣的醋，喝上半碗醋，肚子不疼了，那就是蛔得酸則靜。有的時(shí)候，小孩蛔蟲(chóng)肚子疼，家長(zhǎng)給煮上一碗花椒水喝，當(dāng)然麻麻的也不好喝，喝完肚子不疼了，這就是蛔得辛則伏。當(dāng)然沒(méi)有人用苦藥來(lái)給孩子治蛔蟲(chóng)病。孩子不愛(ài)喝。所以用醋是取它的酸，用花椒煮水喝是取它的辛。
烏梅丸這張方子，烏梅和醋是酸的，醋泡烏梅，川椒、桂枝、干姜、附子、細(xì)辛這幾個(gè)藥是辣的，辛味的；而黃連和黃柏是苦味的。幾乎涵蓋了治療蛔蟲(chóng)病的所有的味，酸苦辛所有的味，它再配合上當(dāng)歸、人參，這 是氣血雙補(bǔ)，米飯，他是用的蒸之五斗米下，最后做這個(gè)藥丸的時(shí)候，把米飯也和藥混和在一起，做為一個(gè)附形劑，是藥的成份之一。還有蜂蜜，這幾個(gè)藥是補(bǔ)養(yǎng)氣血的。從祛蛔的角度來(lái)說(shuō)， 它實(shí)際上是給蛔蟲(chóng)一個(gè)誘餌，像我們劉渡舟老師說(shuō)，你既然要祛蛔，給它個(gè)誘餌，就像我們釣魚(yú)一樣，有個(gè)誘餌才能把魚(yú)釣上來(lái)。有回蟲(chóng)病就會(huì)有氣血兩虛，所以我覺(jué)得用這些藥是在補(bǔ)益氣血，是扶正的，扶正以祛邪，這是我們從祛蛔的角度來(lái)說(shuō)。
烏梅丸、烏梅湯這張方子，又可以治久利。久利是什么情況呢？ 就是長(zhǎng)期的慢性的腹瀉，這種證候，你覺(jué)得他有一點(diǎn)輕度的里急，你用一點(diǎn)清熱藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一用清熱藥，他拉的更厲害了。你覺(jué)得他是虛寒，你用溫補(bǔ)藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一用溫補(bǔ)藥，他下重得更厲害。光用涼藥不行，光用熱藥不行，人比較消瘦，你用補(bǔ)藥，它整個(gè)肚子都脹，光用補(bǔ)藥不行，你給他用行氣藥，用行氣藥他業(yè)拉，也不行。這就提示了種種久利是虛實(shí)兼見(jiàn)，寒熱混雜的。而烏梅丸這張方子，它正是寒熱同調(diào)，攻補(bǔ)兼施，它用黃連黃柏清熱，是針對(duì)熱象，它用干姜、附子、細(xì)辛、川椒，還有桂枝來(lái)散寒祛寒。而且這些藥里頭，大多是辛味的。辛還可以疏通氣郁，因?yàn)槁愿篂a的病人，常常伴有肝氣的疏泄失調(diào)，而肝氣的疏泄失調(diào)，肝氣郁結(jié)，也最容易犯脾，也最容易出現(xiàn)下利。有的人就是一生氣就拉肚子，你說(shuō)這種腹瀉是寒是熱？其實(shí)寒熱都有，虛實(shí)都有，在這里頭，他用了疏氣的藥，疏肝的藥，實(shí)際上也是防止肝郁克脾土。這慢性腹瀉，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼見(jiàn)，又有氣郁，所以要用一些疏肝解郁的藥。
當(dāng)歸養(yǎng)肝血，人參補(bǔ)陰補(bǔ)氣，這是針對(duì)氣血不足的。烏梅酸收以養(yǎng)肝之體，實(shí)際上很多慢性腹瀉，都有一種過(guò)敏的成份，這是我從另外一個(gè)角度，而不是從中醫(yī)傳統(tǒng)的角度來(lái)談，這種過(guò)敏性結(jié)腸炎，你再用烏梅、防風(fēng)、蒿本這類(lèi)祛風(fēng)藥，防風(fēng)和槁本是散的、是祛風(fēng)的，你光用祛風(fēng)藥，耗散得太厲害，你要用烏梅的酸收，有收有散， 在客觀上它可以對(duì)過(guò)敏性結(jié)腸炎有很好的調(diào)整作用。在這里是用烏梅酸收來(lái)養(yǎng)肝之體，對(duì)于寒熱錯(cuò)雜、氣血兩虛、肝郁氣滯所造成的久利，用烏梅丸常�？梢匀〉茂熜А．�(dāng)然我們今天沒(méi)有烏梅丸，就用烏梅湯了，用烏梅湯常�？梢匀〉茂熜�。
我們?cè)谟玫臅r(shí)候，這些藥并不全用，你可以根據(jù)具體的病證情況來(lái)選擇應(yīng)用。如果我們用于治療蛔厥，或者治療膽道蛔蟲(chóng)證，我們?cè)谟脼趺吠璧臅r(shí)候，要加使君子、苦楝根皮這些祛蛔的藥。而治久利的時(shí)候，就不需要用這些藥。
烏梅丸既可以治蛔厥，又可以治久利，久利也罷，蛔厥也罷，他它們的臨床表現(xiàn)完全不同，為什么都可以用烏梅丸、烏梅湯來(lái)治療呢？就是因?yàn)樗鼈儾C(jī)是一樣的。這就是抓病機(jī)，活用經(jīng)方。這個(gè)用方的思路，我以前曾經(jīng)多次提到，我們從小建中湯適應(yīng)證的時(shí)候就提到，小建中湯的適應(yīng)證：“傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。”一個(gè)是腹中拘急疼痛，一個(gè)是心中悸而煩，都可以用小建中湯，是因?yàn)樗鼈儾C(jī)是一樣的，都是氣血兩虛。用小建中湯就可以益氣養(yǎng)血、溫中補(bǔ)虛，這就是抓病機(jī)用方。我們現(xiàn)在講的烏梅丸既治蛔厥，又治膽道蛔蟲(chóng)證，又治久利，也是因?yàn)樗鼈冊(cè)诓C(jī)是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼見(jiàn)。這個(gè)用方思路，是我們特別應(yīng)當(dāng)注意學(xué)習(xí)的。
有許多老的大夫，他高明就高明在他會(huì)抓病機(jī)。把這個(gè)古方應(yīng)用的范圍大大的擴(kuò)大了。
寒熱錯(cuò)雜證（上熱下寒證)的第二條，359條，講義192頁(yè)：”傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。 ”傷寒，一個(gè)外感病，本，是原來(lái)，原來(lái)是個(gè)什么證候呢？是虛寒性的下利。這個(gè)病的來(lái)路，原本來(lái)自于虛寒性的下利，醫(yī)復(fù)吐下之，醫(yī)生反而用了催吐和瀉下的方法，這就造成了寒格，就是寒邪的阻隔，寒邪阻隔于中焦，上面有嘔吐，下面有下利，更逆吐下， 就是使吐下更逆，也就是使吐下更嚴(yán)重。這個(gè)時(shí)候，我們首先想到的，下利肯定是虛寒性的，而這個(gè)嘔吐呢，也很可能是胃寒的嘔吐，如果是虛寒性的下利，又伴有胃寒的嘔吐的話(huà)，那么嘔吐的臨床表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)是什么呢？ 應(yīng)當(dāng)是朝食暮吐，暮食朝吐。這就是脾胃虛寒，上下皆寒的證候，這時(shí)候用什么方子治療？下寒的下利，脾寒的下利，我們用理中湯。上面胃寒的嘔吐，我們加丁香和吳茱萸，溫胃散寒，降逆止嘔，遮方子叫什么？叫丁萸理中湯。是《醫(yī)宗金鑒》的一張名方。用于治療脾胃兩寒的嘔吐和下利。
朝食暮吐，暮食朝吐，我們以前多次提到過(guò)，這是胃家虛寒，腐熟無(wú)權(quán)的一種表現(xiàn)。可是我們現(xiàn)在看到的這個(gè)病人，他是若食入口即吐，他是隨吃隨吐，因此這就不是胃寒，而是胃熱，火性急，熱性的下利。火性急，暴注下迫，所以就有里急，胃熱氣逆的嘔吐，火性急，火性上沿，所以隨吃隨吐。所以現(xiàn)在看到的359條，張仲景所描述的這個(gè)病案，下面是虛寒性的下利，毫無(wú)問(wèn)題，由于寒邪阻隔在中焦，上熱不得下達(dá)，而出現(xiàn)了胃熱氣逆的嘔吐，這就形成了上熱下寒證，就不能用丁萸理中湯了，那就用干姜黃芩黃連人參湯來(lái)治療。干姜黃芩黃連人參湯，它是用黃芩、黃連來(lái)清胃熱，這兩個(gè)藥也是苦的，苦可以降，清胃熱降胃氣，治嘔吐；用干姜和人參，這正是半個(gè)理中湯，或者說(shuō)是半個(gè)四君子湯，不過(guò)四君子湯是后世的方子，它益脾氣、溫脾陽(yáng)、散下寒，是個(gè)很好的清胃溫脾、清上溫下的一張方子。這又是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的代表方。
我們說(shuō)在《傷寒論》中，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的方劑不少。在這方面，張仲景的組方成就也很高。我們回憶一下， 我們已經(jīng)學(xué)過(guò)的寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的方子，它們都有什么特點(diǎn)？首先是
(1)瀉心湯類(lèi)。 半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯。
它們是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，但是偏于和中消痞。那么多方子都是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，你得把握它的一個(gè)特點(diǎn)呀！我們就從這些方子中的特點(diǎn)，來(lái)學(xué)習(xí)他的組方思路。
(2) 烏梅丸，我們剛剛學(xué)過(guò)的。它是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，偏于酸收驅(qū)蛔。
它有偏于和的，有偏于收的。實(shí)際上是在調(diào)整氣的運(yùn)動(dòng)。
(3) 干姜黃芩黃連人參湯，也就市我們現(xiàn)在正講的這個(gè)方子，它是偏于苦降止嘔。因?yàn)樗奶攸c(diǎn)是食入口即吐，隨吃隨吐。所以用它來(lái)止嘔，它是偏于降。
(4) 麻黃升麻湯，這張方子藥物比較子雜，證候比較奇特，現(xiàn)在臨床應(yīng)用極少。所以我不準(zhǔn)備具體講這條原文，但是它的組方上，有它的特色。麻黃升麻湯寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，它偏于辛散祛邪。
寒熱并用，攻補(bǔ)兼施是這類(lèi)方子的共同特點(diǎn)，但是在這個(gè)前提下，這個(gè)方子的作用傾向，都有特點(diǎn)。瀉心湯類(lèi)偏于和，烏梅丸偏于收，干姜黃芩黃連人參湯偏于降，麻黃升麻湯偏于散。你看它的組方，他注重調(diào)整全身的氣機(jī)，那你就根據(jù)你的具體病人，是氣逆的，你就寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，偏于降；是氣郁的，你就寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，偏于散；是氣耗散而不能內(nèi)收的，那寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，你要偏于收；如果清陽(yáng)不升的，《傷寒論》沒(méi)有這種方子，那你還是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，那你就應(yīng)當(dāng)偏于升陽(yáng)，李東垣的升陽(yáng)散火湯，可不可以屬于這一類(lèi)？大家可以琢磨琢磨。
我們剛才提到了麻黃升麻湯，這個(gè)原文，我們下去自己看一看，這個(gè)證候，看看原文就可以了。但這個(gè)證候在臨床上幾乎很少見(jiàn)。這個(gè)方子應(yīng)用的報(bào)導(dǎo)也很少。麻黃升麻湯在治法上，它有發(fā)熱郁陽(yáng)、清上溫下的作用。所以它是屬于散的。在藥物組成上，我們要注意，他這里用了“分”做衡重單位�！�麻黃二兩半，去節(jié)，升麻一兩一分，當(dāng)歸一兩一分，知母十八銖”，這個(gè)分，在漢代，做為計(jì)量單位的話(huà)，沒(méi)有，所以張仲景寫(xiě)書(shū)，絕對(duì)不會(huì)在他的方中寫(xiě)出用分來(lái)做為衡重單位的。在晉朝以后，在銖和兩之間，加了一個(gè)分，怎么加的呢？是六銖等于一分，四分等于一兩。 24銖等于一兩。
我們以前曾經(jīng)提到過(guò)，根據(jù)班固《漢書(shū)．律歷制》的記載，也根據(jù)出土文物的實(shí)際考察，漢代的一斤等于250克，斤和兩之間是16進(jìn)制，1兩等于15.625克，銖和兩之間是24進(jìn)制，1銖等于0.65克，銖和分之間是6進(jìn)制，6銖等于1分。因此，一分等于3.9克。所以我們看到《傷寒論》和《金匱要略》以分做為計(jì)量的時(shí)候，千萬(wàn)不要把它當(dāng)成是宋朝以后那個(gè)斤、兩、錢(qián)、分、厘的那個(gè)分。這兩個(gè)概念不是一回事。我已經(jīng)遇到這個(gè)事情，也一個(gè)信息中心，它統(tǒng)計(jì)古代用藥藥量的規(guī)律，它就把唐代以前的那部份的分，當(dāng)作后世的錢(qián)、分、厘的分來(lái)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果說(shuō)怎么古人用藥的藥量怪怪的，不適合實(shí)際應(yīng)用。我一看他的原因，是把兩個(gè)分給混淆了。這里的分，等于3.9克，這個(gè)我在這里特殊的提一下。顯然易見(jiàn)，仲景是不會(huì)把分作為衡重的單位的，在《金匱要略》里，有不少方子在劑量上出現(xiàn)了以分作為衡重單位，那顯然是經(jīng)過(guò)晉朝以后的人給他改的。
關(guān)于厥陰病的寒熱錯(cuò)雜證（上熱下寒)，我們就談這么多了。重點(diǎn)是烏梅丸證和干姜黃芩黃連人參湯證 。我現(xiàn)在想問(wèn)大家一個(gè)問(wèn)題，黃連湯是不是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的？ 還記得嗎？黃連湯。黃芩湯是不是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的？黃芩湯，溫病學(xué)家很重視它的組方成就，盡管黃芩湯就是黃芩、芍藥兩個(gè)主要藥。黃芩湯，它不是寒熱并用，它是清熱的。黃連湯是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，它治療胸中有熱，胃中有邪氣、腹中痛，欲嘔吐。那是我們?cè)谔?yáng)病篇講了瀉心湯的適應(yīng)證以后，為了和瀉心湯適應(yīng)證的上熱下寒 相鑒別的時(shí)候提到的。所以要把黃芩湯和黃連湯分別開(kāi)。
下面我們看厥陰病篇的第三節(jié)， 辨厥熱勝?gòu)?fù)證。 我們?cè)谥v厥陰病概說(shuō)時(shí)提到一段話(huà)：“厥陰病，寒邪郁遏厥陰相火，相火郁極乃發(fā)，相火暴發(fā)，陽(yáng)有余便是火。”于是乎就出現(xiàn)了陽(yáng)復(fù)太過(guò)的一些熱證。我們也提到了當(dāng)厥陰陽(yáng)氣的恢復(fù)，如果是時(shí)進(jìn)時(shí)退的話(huà)，那就出現(xiàn)厥熱勝?gòu)?fù)證，或者叫厥熱進(jìn)退證。陽(yáng)氣恢復(fù)占優(yōu)勢(shì)，也就是說(shuō)相火暴發(fā)占優(yōu)勢(shì)，病人就出現(xiàn)發(fā)熱，陽(yáng)氣衰退，病人又出現(xiàn)了厥冷和下利，因?yàn)槭裁茨�？，�?yáng)氣衰退的話(huà)，陰寒邪氣就占了優(yōu)勢(shì)，所以病人又出現(xiàn)了厥冷和下利。
我們下面講的這些條文， 就是以厥冷、下利和發(fā)熱天數(shù)的多少來(lái)鑒別，這個(gè)病人是陽(yáng)氣恢復(fù)占優(yōu)勢(shì)呢？還是陽(yáng)氣衰退占優(yōu)勢(shì)。以此來(lái)判斷他的預(yù)后�？丛�331條：“傷寒先厥，后發(fā)熱而利者，必自止，見(jiàn)厥復(fù)利。這條文我們應(yīng)當(dāng)這樣讀，”“傷寒，先厥而利者”，這是寒邪盛，陽(yáng)氣退的表現(xiàn)，所以有厥而利下者，后發(fā)熱，后來(lái)出現(xiàn)了發(fā)熱，見(jiàn)到發(fā)熱以后，手腳就不涼了，這和少陰病陰盛格陽(yáng)是不同的，這個(gè)發(fā)熱是厥陰陽(yáng)氣恢復(fù)，陽(yáng)熱占優(yōu)勢(shì)，所以見(jiàn)到發(fā)熱，見(jiàn)到發(fā)熱他手腳就不涼了，手腳不涼了，這種虛寒下利必自止。見(jiàn)厥復(fù)利。見(jiàn)厥，那是陽(yáng)氣退，陽(yáng)氣一退，虛寒下利又出現(xiàn)了。這一條就提示了仲景將要用厥利和發(fā)熱的時(shí)間長(zhǎng)短的比較，來(lái)談陽(yáng)氣的進(jìn)和退的問(wèn)題。
原文336條：“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過(guò)五日，以熱五日，故知自愈。”
“傷寒病，厥五日，熱亦五日”，天數(shù)是相等的，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。到第六天，手腳不發(fā)涼，那提示了這是陽(yáng)氣的恢復(fù)占優(yōu)勢(shì)，陽(yáng)復(fù)保持住了，所以這個(gè)病就可以自己好了。厥終不過(guò)五日，以熱五日，故知自愈。厥冷沒(méi)有超過(guò)五天，而這個(gè)發(fā)熱，陽(yáng)氣恢復(fù)呢，保持了五天以上，所以這個(gè)病就好了。
原文342條：“傷寒，厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也。 "
傷寒，厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，這顯然陽(yáng)氣的恢復(fù)不占優(yōu)勢(shì)，而陰寒邪氣占優(yōu)勢(shì)，其病為進(jìn)，這個(gè)病是加重了，是發(fā)展了，為什么？ 寒多熱少，陽(yáng)氣退，故為進(jìn)也。陽(yáng)氣衰退了，病情當(dāng)然加重了，文字寫(xiě)得非常通順，一讀就明白。
原文334條：“傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止，若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。 "
傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止。一個(gè)外感病，先有厥冷和下利，這是陽(yáng)氣虛，陰寒盛，隨后出現(xiàn)了發(fā)熱，這是陽(yáng)氣復(fù)，陽(yáng)氣恢復(fù)以后，這種虛寒性的下利就會(huì)停止。這種厥冷也會(huì)消失。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。下利停止以后，出現(xiàn)了發(fā)熱，伴隨著發(fā)熱，又出現(xiàn)了汗出，又出現(xiàn)了咽痛，仲景把它叫做喉痹，痹是什么意思？痹是疼痛又伴有不通的證候。在古代，這個(gè)痹的含義比較廣泛，比方說(shuō)，咽喉疼痛，呼吸不利，吞咽困難的叫喉痹；胸痛、呼吸困難的叫胸痹；心前區(qū)疼，心慌心跳，有憋氣的叫心痹；脅痛，氣機(jī)不暢的叫肝痹；胃脘脹滿(mǎn)疼痛，肚子脹滿(mǎn)疼痛，可以叫腸痹；少腹疼痛，小便不利的可以叫做胞痹；關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利的，那叫風(fēng)寒濕痹；所以痹字就是疼痛又伴有氣血不利；氣機(jī)不暢的證候。這里的喉痹，就是指咽喉疼痛，呼吸和吞咽不暢。這個(gè)汗出咽痛形成的喉痹，是怎么回事呢？這是陽(yáng)復(fù)太過(guò)，陽(yáng)盛則熱，陽(yáng)熱上傷陽(yáng)絡(luò)的表現(xiàn)。這是我們?cè)诟耪f(shuō)中已經(jīng)提過(guò)的。人體的機(jī)能活動(dòng)常常也一個(gè)慣性，本來(lái)寒邪郁遏厥陰相火，厥陰相火祛寒邪外出，厥陰相火暴發(fā)，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，陽(yáng)氣恢復(fù)到適可而止的地步，陰寒退卻了，這個(gè)病就好了。問(wèn)題是恢復(fù)到適可而止的地步之后，它陽(yáng)氣的恢復(fù)又繼續(xù)往前發(fā)展，按照慣性繼續(xù)往前發(fā)展，這樣的話(huà)，就導(dǎo)致了陽(yáng)熱有余，陽(yáng)有余便是火，反而形成了熱證。這就由一個(gè)寒證轉(zhuǎn)成了熱證。當(dāng)然由寒能夠轉(zhuǎn)熱，這必須是在心腎真陽(yáng)不衰的基礎(chǔ)上，僅僅是寒邪郁遏厥陰的相火，才能夠由寒轉(zhuǎn)熱，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)。如果這個(gè)厥陰病是由少陰心腎真陽(yáng)虛衰兒傳來(lái)的話(huà)，那是沒(méi)有這種陽(yáng)復(fù)的機(jī)轉(zhuǎn)的。機(jī)體的這種陽(yáng)復(fù)的慣性，就像我們一個(gè)運(yùn)動(dòng)員，在參加比賽之前，運(yùn)動(dòng)量很大，積極參加訓(xùn)練，所以機(jī)體代謝旺盛，飯量也多，吃得多，吃的質(zhì)量也好，增強(qiáng)體能，比賽完了，拿到冠軍了，讓他去休息一個(gè)月，好這一休息，不運(yùn)動(dòng)了，可是食欲還是那么好，吸收機(jī)能還是那么好，這一個(gè)月體重一下增加了20公斤有的是。為什么？你說(shuō)不運(yùn)動(dòng)了，可是他消化機(jī)能還是個(gè)慣性，還是那么好。所以現(xiàn)在這個(gè)病陽(yáng)氣恢復(fù)了，恢復(fù)到適可而止的地步，它按照它的慣性發(fā)展，它繼續(xù)恢復(fù)得太過(guò)頭了，太過(guò)頭就出現(xiàn)了陽(yáng)熱盛的證候。
接著往下看，“發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止” ，這個(gè)發(fā)熱是陽(yáng)氣恢復(fù)，這個(gè)無(wú)汗，它是指的沒(méi)有出現(xiàn)陽(yáng)復(fù)太過(guò)，陽(yáng)熱逼迫津液外越的汗出，和上面的反汗出來(lái)對(duì)照的，而這種虛寒性的下利，它就會(huì)停止�！�若不止”，如果說(shuō)已經(jīng)出現(xiàn)了發(fā)熱，下利還在下利，這個(gè)下利的性質(zhì)就發(fā)生了變化。原來(lái)是虛寒的下利，現(xiàn)在發(fā)熱以后，陽(yáng)氣已經(jīng)恢復(fù)了，還在下利，這個(gè)想利就已經(jīng)是熱傷陰絡(luò)，熱迫血行，于是乎就出現(xiàn)了大便膿血。這是陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)的表現(xiàn)。陽(yáng)復(fù)太過(guò)，是陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)的表現(xiàn)�！�便膿血者，其喉不痹”，如果陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)，出現(xiàn)了大便膿血，那就不會(huì)出現(xiàn)汗出和喉痹。為什么呢？這個(gè)熱它傷了陰液的話(huà)，傷了絡(luò)脈的話(huà)，它總是有一個(gè)傾向，它不能既傷上又傷下，傷了上面不傷下面，傷了下面不傷上面，這是厥陰太過(guò)的第二個(gè)證候。第一個(gè)是汗出喉痹，第二個(gè)是大便膿血。
現(xiàn)在看341條，"傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日" ，這明顯的是厥少熱多，陽(yáng)氣的恢復(fù)占優(yōu)勢(shì)，”其病當(dāng)愈“，這個(gè)病當(dāng)然會(huì)好。”四日至七日熱不止者“，沒(méi)想到從第四天開(kāi)始的第七天，熱不除，這就是陽(yáng)復(fù)太過(guò)的表現(xiàn)。于是乎”必便膿血“，這還是陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)。陽(yáng)復(fù)太過(guò)所出現(xiàn)的第二個(gè)證候。
現(xiàn)在看332條，"傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當(dāng)不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈�？直醽�(lái)出而復(fù)去也。后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿。 ”
傷寒始發(fā)熱六日，記住，開(kāi)始有六天是發(fā)熱，這是陽(yáng)氣的恢復(fù)占優(yōu)勢(shì)，厥反九日而利， 厥冷和下利九天，那說(shuō)明陰寒邪氣盛，凡厥利者，當(dāng)不能食，凡是見(jiàn)到厥冷和下利的，這是真陽(yáng)衰微，陰寒內(nèi)盛，那應(yīng)當(dāng)不能消化飲食，不能食，今反能食者，結(jié)果病人現(xiàn)在呢，本來(lái)是有厥冷有下利的虛寒現(xiàn)象，反而有食欲，還能夠吃，恐為除中，怕就怕的是除中。除中是什么證候？講義上的詞解說(shuō)，指胃氣垂絕，而反能食的反�，F(xiàn)象。除就是消除，中就是中氣，除中這個(gè)證狀，是指的中氣在敗絕之前，中氣敗絕前，引食自救的回光返照現(xiàn)象。其實(shí)一個(gè)生命將要終結(jié)的時(shí)候，他殘存的能量常常會(huì)發(fā)露無(wú)遺。我們上次講吃了白通加豬膽汁以后，脈暴出者死，那就是病人臨終前的回光返照現(xiàn)象�，F(xiàn)在講的這個(gè)除中，本來(lái)是一派虛寒證的前提下，應(yīng)當(dāng)食欲低下，吃得很少，結(jié)果他反而出現(xiàn)了能吃，甚至還吃得比較多。這個(gè)要特別提高警惕，會(huì)不會(huì)是中氣消除之前回光返照的一種現(xiàn)象。有些情況下，病人吃上一碗米飯，吃上一碗餃子，幾個(gè)小時(shí)以后病人就死了。
我小時(shí)候有一個(gè)極深的印象， 我三舅媽?zhuān)菚r(shí)候才二十八、九歲，在我小不點(diǎn)的時(shí)候，我覺(jué)得我三舅媽特別漂亮，結(jié)果她得了肺結(jié)核，空洞型肺結(jié)核大咯血，人逐漸逐漸消瘦，長(zhǎng)期臥床不起，“老怕傷寒少怕癆”，你想那是五十幾年前的事情，那個(gè)時(shí)候少怕癆的問(wèn)題沒(méi)有解決。今天抗結(jié)核藥當(dāng)然廣泛的應(yīng)用，“少怕癆” 的問(wèn)題基本問(wèn)題不大了。那個(gè)時(shí)候是不行的。我三舅，就是我媽媽的三弟，有一天突然跑到我家給我媽媽說(shuō)，“姐姐，她要好了！”我媽媽說(shuō)，你憑什么說(shuō)她要好了？因?yàn)閖我媽媽心里有數(shù)，知道這個(gè)弟媳婦的生命時(shí)間不太長(zhǎng)了。說(shuō)她一直不能夠吃飯，因?yàn)樗L(zhǎng)期臥床，褥瘡都好幾塊，都好不了。說(shuō)她一直不能吃飯，她現(xiàn)在要吃餃子，要吃羊肉餃子。我媽媽說(shuō)，老三，你給她包餃子吃了嗎？他說(shuō)：吃了，包了。吃了多少？吃了一碗。我媽媽說(shuō)，你趕快給她準(zhǔn)備后事。我那三舅當(dāng)時(shí)目瞪口呆，給我的印象特深刻。他說(shuō)，她已經(jīng)能坐起來(lái)了，又說(shuō)話(huà)了，又能吃飯了，怎么要準(zhǔn)備后事？ 我媽媽當(dāng)時(shí)說(shuō)了一句話(huà)， 這句話(huà)我怎么也想不起來(lái)，她是說(shuō)的當(dāng)?shù)氐囊环N民間的話(huà)，實(shí)際上就是除中。第二天的晚上，我三舅媽就去世了。當(dāng)時(shí)才29歲，留下兩個(gè)小男孩。所以給我的印象極其深刻。等我后來(lái)學(xué)醫(yī)，學(xué)到除中這個(gè)詞的時(shí)候，我一下子就想到了那個(gè)非常典型的病例。
其實(shí)我們?cè)诓》靠吹降呐R終的病人，不管那個(gè)病人，臨終前都有回光返照的現(xiàn)象，這個(gè)現(xiàn)象有的是多言多語(yǔ)，有的是食欲突然旺盛，有的是一直臥床不起，突然有了精神了，能夠下地了，遇到這種情況，在全身癥狀沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)的情況下，突然也一些多言多語(yǔ)，有了食欲，我們要提高警惕。不要說(shuō)，你看病人好了。你們外地的家屬走吧！外地的家屬剛離開(kāi)北京，病人就沒(méi)有了。所以這種情況我們要特別注意。
這樣一個(gè)虛寒性的厥冷和下利的病人， 你怕他是除中，怎么辦呢？ "食以索餅" ,食就是給他吃，索就是條索，餅是什么意思呢？餅的意思，“餅，并也。溲面使合并也”餅從食從并，合并的意思。溲就是加上水之后，把松散的面粉合在一起(揉成面團(tuán))。所以溲面使合并也。這就叫餅。我們今天，餅成了一個(gè)專(zhuān)指的，把面食做成片狀的食品叫餅，如餅干，烙餅，實(shí)際上古代不是，你只要把面和成面團(tuán)，這就叫餅。和成面團(tuán)以后怎么吃呢？蒸著吃的叫蒸餅，那不就是我們的饅頭嗎？饅頭古代叫蒸餅。煮著吃的叫湯餅，那不就是我們的面片湯嗎？古代叫蒸餅。索餅是什么意思？那就是做成條索狀的面食，那不就是面條嗎？
有一本書(shū)上說(shuō)，像今天北方的炒餅，這樣一個(gè)危重的病人，你怕他是除中，你給他吃今天北方的炒餅，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)炒餅不好消化呀，那病人一吃完馬上就死了，那病人家屬還不找你算帳呀。所以這里的索餅是稀軟的面條湯，給他吃完稀軟的面條湯以后，看看他的反應(yīng)怎么樣？你千萬(wàn)不要給他吃不好消化的食物。所以我那個(gè)三舅就犯了個(gè)大錯(cuò)誤，我那三舅媽臨終前回光返照，出現(xiàn)了除中，你不要給她吃羊肉餃子，吃完她絕對(duì)不能消化，唯一的一點(diǎn)正氣，來(lái)消化這點(diǎn)羊肉餃子，那肯定她是死亡，促進(jìn)她死亡。所以我媽媽就說(shuō)，趕快給她準(zhǔn)備后事。你要是給她吃一點(diǎn)稀稀的面條湯，也許給她調(diào)養(yǎng)調(diào)養(yǎng)胃氣，還能多活半天。所以“食以索餅” ,給她吃一點(diǎn)稀軟的面條湯，看看他的反應(yīng)，“不發(fā)熱者，知胃氣尚在”，這個(gè)不發(fā)熱是指沒(méi)有出現(xiàn)突然的發(fā)熱，而是慢慢慢慢的發(fā)熱 ，這提示了這個(gè)能食是胃氣在的反應(yīng)，而不是除中，是陽(yáng)氣恢復(fù)的反應(yīng)，“必愈”，這就會(huì)好了。在一派陰寒證的前提下，出現(xiàn)了能食，給他稍稍的吃一點(diǎn)稀面條湯，這病人沒(méi)有出現(xiàn)暴熱，而是熱慢慢慢慢的出現(xiàn)了。這提示了這個(gè)能食是胃陽(yáng)的恢復(fù)，是陽(yáng)氣的恢復(fù)，那這個(gè)病就會(huì)好�！�恐暴熱來(lái)而復(fù)醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)去也”，怕的是吃完這碗面條湯以后，突然發(fā)熱，這個(gè)熱也突然退掉，那正是真陽(yáng)發(fā)露無(wú)遺，真陽(yáng)在消亡之前的回光返照的反應(yīng)，這就像我們?cè)谥v白通加豬膽汁湯的時(shí)候提到“脈暴出者死” 意思是一樣的。
"后三日脈之”， 吃完這碗稀面條湯以后，又過(guò)了三天，你去檢查他，這個(gè)脈之是指的檢查病人，“其熱續(xù)在者”，你看這個(gè)熱呢，從吃完這個(gè)稀面條湯以后，不是指的那個(gè)暴熱來(lái)而復(fù)去，而是慢慢慢慢出現(xiàn)這種熱，持續(xù)又存在了三天，“期之旦日夜半愈”，就寄希望于第二天的夜半，到了半夜，這個(gè)病人就好了。為什么這樣呢？“所以然者”，之所以是這樣，然就是這樣，“本發(fā)熱六日”，本就是原來(lái)，原來(lái)有六天發(fā)熱，厥反九日，結(jié)果后來(lái)厥冷和下利有九天，現(xiàn)在吃完這碗稀面條湯以后，"復(fù)發(fā)熱三日"，這三天，并前六天，合起來(lái)也是九天，“與厥相應(yīng)”，發(fā)熱的天數(shù)和厥冷的天數(shù)是一樣的。"故期之旦日夜半愈"，就是這個(gè)發(fā)熱持續(xù)到第九天結(jié)束的時(shí)候，沒(méi)有再出現(xiàn)厥冷，沒(méi)有再出現(xiàn)下利，那就是陰陽(yáng)相平衡了，陽(yáng)復(fù)而陰退了，病就會(huì)好了，“后三日脈之而脈數(shù)”，結(jié)果吃完這碗碗稀面條湯以后，又過(guò)了三天，你去檢查他，不僅脈數(shù)，“其熱不罷”，我們?cè)谥v陽(yáng)復(fù)太過(guò)的時(shí)候，不是提到第四個(gè)證候，有熱不罷、熱不止嗎？這就是這個(gè)其熱不罷，持續(xù)高熱，持續(xù)發(fā)熱不退，“此為熱氣有余” ，這正是陽(yáng)復(fù)太過(guò)，熱氣有余的表現(xiàn)，“必發(fā)癰膿。” 陽(yáng)熱泛于肌膚，而導(dǎo)致了身發(fā)癰膿。
到此為止， 關(guān)于厥陰陽(yáng)復(fù)太過(guò)的四種表現(xiàn)，我們都談到了。
陽(yáng)熱上傷陽(yáng)絡(luò)：出現(xiàn)汗出、咽中痛、喉痹。
陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)：出現(xiàn)大便膿血。
陽(yáng)熱泛溢肌膚：出現(xiàn)身發(fā)癰膿，全身皮膚多處化膿性的感染病灶。
陽(yáng)熱太過(guò)：出現(xiàn)其熱不罷。
對(duì)于厥陰陽(yáng)復(fù)太過(guò)出現(xiàn)的這四種情況，我們都應(yīng)當(dāng)按照熱證來(lái)治療，而且是真正的熱證來(lái)治療。熱利的可以用白頭翁湯來(lái)治療，熱證的咽喉疼痛，可以參考甘草湯、桔梗湯來(lái)治療，身發(fā)癰膿的，《傷寒論》沒(méi)有方子，用后世的真人活命飲來(lái)治療，其熱不罷的，那我們用了這些清熱的方劑以后，來(lái)看看他的熱退不退。
仲景怕讀者不知道除中是什么，所以在333條舉了一個(gè)除中的例子，"傷寒脈遲，六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒"你看，這里的脈遲是主寒，"今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，必死。"本來(lái)脈遲是寒盛的證候，用了黃芩湯來(lái)清熱，這就是寒上加寒，一派陰寒內(nèi)盛的證候，他不能夠消谷引食，所以當(dāng)不能食，結(jié)果他反常的出現(xiàn)了能食，這正是胃氣敗絕之前，回光返照的一種現(xiàn)象，那這個(gè)病絕對(duì)預(yù)后不好，所以他舉了這么個(gè)例子來(lái)說(shuō)明除中的預(yù)后之差。同時(shí)也提示對(duì)傷寒病來(lái)說(shuō)，用寒涼的藥，一定要特別特別的謹(jǐn)慎。反過(guò)來(lái)對(duì)溫?zé)岵?lái)說(shuō)，用溫?zé)岬乃幰欢ㄒ貏e特別的謹(jǐn)慎。
我們現(xiàn)在要討論的是《傷寒論》中，神乎其神地講到了厥熱勝?gòu)?fù)，熱幾天，冷幾天，這是仲景客觀觀察到的證候呢？還是仲景只不過(guò)舉熱和厥的天數(shù)的對(duì)比，來(lái)說(shuō)明陽(yáng)氣時(shí)進(jìn)時(shí)退呢？到現(xiàn)在沒(méi)有定論，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在在臨床上看不到什么樣的病，能夠是發(fā)燒幾天，厥冷下利幾天，又發(fā)燒幾天，又厥冷下利幾天，我們今天在臨床上看不到，所以有人說(shuō)，這是在古代存在的，今天已經(jīng)消亡的一種傳染病，但是我們沒(méi)有更多的依據(jù)。有人就說(shuō)，這是仲景在理論上用厥熱天數(shù)的對(duì)比，來(lái)描述人體陽(yáng)氣的時(shí)進(jìn)時(shí)退，可是我們有一個(gè)習(xí)慣(認(rèn)識(shí))，就是仲景這些事情都來(lái)自于臨床，他不是假設(shè)的東西，而是一個(gè)真實(shí)的東西，所以對(duì)厥陰病的厥熱勝?gòu)?fù)證，厥熱進(jìn)退證，到底是怎么回事，還有待我們?cè)谧慕窈罄^續(xù)研究和探討。
六經(jīng)病都有發(fā)熱，
太陽(yáng)病的發(fā)熱，是發(fā)熱惡寒同時(shí)并見(jiàn)， 它的熱型特征是什么呢？翕翕發(fā)熱惡風(fēng)寒，這是太陽(yáng)病發(fā)熱的特征。
陽(yáng)明病的發(fā)熱是“但熱不寒”，這是個(gè)前提，一旦邪入陽(yáng)明，但熱不寒，這是陽(yáng)明病發(fā)熱。如果是胃熱彌漫的話(huà)，它是熱結(jié)在里，表里俱熱，這是陽(yáng)明病的熱型。但熱不寒，胃熱彌漫者，熱結(jié)在里，表里俱熱。調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證是蒸蒸發(fā)熱， 大承氣湯的適應(yīng)證是日晡所發(fā)潮熱。
少陽(yáng)病，也以發(fā)熱為主要特征，它的熱型有兩個(gè)：邪在經(jīng)則往來(lái)寒熱；邪在腑，就是發(fā)熱。或者是嘔吐而發(fā)熱，或者是偏頭疼而發(fā)熱。
對(duì)太陰病來(lái)說(shuō)， 太陰，中陽(yáng)不足，邪入太陰，不能出現(xiàn)全身的發(fā)熱， 充其量只能出現(xiàn)手足自溫，所以才有“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，此為系在太陰”這樣的話(huà)，所以太陰病沒(méi)有全身的發(fā)熱，因?yàn)橹嘘?yáng)不足，抗邪無(wú)力，他表現(xiàn)不了全身的發(fā)熱。
對(duì)少陰病來(lái)說(shuō)，它是心腎陰陽(yáng)俱衰，而又以腎陽(yáng)虛衰為主的，具有全身性正氣衰微的證候，在一般情況下，它沒(méi)有發(fā)熱。一旦發(fā)展到真陽(yáng)衰微，陰盛格陽(yáng)的時(shí)候，它在一派陽(yáng)衰陰盛的前提下，出現(xiàn)身熱反不惡寒，因此這個(gè)發(fā)熱是真寒假熱，里寒外熱，原文是里寒外熱，我們后世說(shuō)真寒假熱，這是少陰發(fā)熱的特征。
厥陰病，它的熱型是厥熱進(jìn)退，厥熱勝?gòu)?fù)。
六經(jīng)病是辨外感病的，外感病就以發(fā)熱為主要特征，這就是我們歸納的六經(jīng)病的發(fā)熱的特點(diǎn)。
今天的課就講到這。
